空腸および回腸憩室

　　空腸憩室は通常獲得性であり、腹内圧の上昇に関連しています。通常、小腸運動の変化が伴い、進行性系統性硬化症、内臓病、神経変性疾患などが原因で、小腸平滑筋の萎縮と繊維化が引き起こされ、これにより腸壁が嚢状に拡張し、薄弱な筋層から粘膜下層に突出します。内臓神経変性疾患は小腸の運動調節不全を引き起こし、腸腔内の高圧を生じさせ、大動脈が筋層の薄弱部に突出して憩室が形成され、時には麻痺性腸閉塞を引き起こします。Krishnamurthy（1983年）は組織学研究を行い、患者の空腸および回腸の筋層内の筋細胞の数が減少し、退行性変化や繊維化が見られ、一部の間質神経叢内の神経細胞および突起も退行性変化を示していることを発見し、この病気は系統性筋硬化症が小腸に現れる可能性があると提案しました。

　　空腸憩室の一般的な合併症には以下のようなものがあります：

　　１、腸梗塞

　　最も重要な合併症であり、腸梗塞の原因は様々です。小さな憩室が内翻し、腸套叠の起点となります。大きな憩室は憩室捻転を起こし、慢性憩室炎が近くの小腸の腸壁を肥厚・歪曲させることで、急性腸梗塞を引き起こすことがあります。憩室内の内容物が長期間溜まると、巨大な結石が形成され、腸腔に滑り込んで腸道を塞ぐことがあります。临床上は他の原因による腸梗塞と区別が難しく、多くの場合、剖腹手術後に診断されます。

　　２、消化管出血

　　空腸憩室出血は、消化管出血の重要な原因の1つであり、出血者は空腸憩室の合併症の5％～29％を占めます。憩室出血の方法は様々で、急性発作性の大量の嘔血や鲜血便、慢性間歇性の黒い便やコーヒー状の物を嘔吐することがあります。出血の前に、消化管の症状が一定期間続くことがあります。憩室出血の原因には：

　　１、憩室炎や憩室内の潰瘍が形成され、憩室壁の血管が破裂し、出血が発生します。

　　２、憩室内の細菌が過剰繁殖し、腸機能が乱れ、蠕動が亢進し、憩室内の粘膜を損傷します。

　　３、憩室内の結石が動き、粘膜を損傷し、憩室出血は消化性潰瘍出血と誤診されることがよくあります。腸内血管種や平滑筋腫、結腸炎などがあります。したがって、60歳以上の消化管出血の老年患者に対しては、本症の存在可能性を考慮する必要があります。

　　３、憩室穿孔

　　筋層を含まない薄壁憩室は、憩室炎や憩室潰瘍が発生すると穿孔を併発しやすく、腸内の異物が憩室内に滑り込み薄壁を突き破って穿孔することがあります。腹部の閉塞性圧傷時には、腸腔内圧が急激に高まり、憩室穿孔を引き起こすことがあります。穿孔後、限局性または拡散性の腹膜炎に発展することが多く、消化性潰瘍孔や盲腸炎穿孔と混同されることがあります。診断時には、区別する必要があります。

　　４、気腹と小腸壁気腫瘍

　　少数の症例では、憩室穿孔後も腹膜炎が発生せず自発性気腹を呈します。多発憩室の腸管の動力機能障害により、目的なく不規則な強い蠕動が生じ、薄壁憩室の小さな穿孔が発生し、腸腔内のガスが穿孔を通じて腹腔に容易に溢れ出します。腸内ガスの溢出により、腸腔内圧が低下し、穿孔部位の憩室壁が萎縮または閉じ込められ、小肠内容物や便が腹腔に流入するのを阻止します。患者には膨腹胀満、腹痛、腹部不快、嘔吐などの症状が見られます。腹部のX線写真では、横隔膜下の遊離ガスが示されます。穿孔部位が腸系膜の両葉の間に隠れている場合、溢れた腸内ガスは腸壁と腸系膜の間に限定され、腸壁外気腫瘍となります。時には粘膜及び粘膜下層に限られて穿孔する場合があり、これにより浆膜下腸壁気腫瘍が形成されます。

　　小腸憩室は、開口が大きく、引流が良く、通常無症状であるため、空腸憩室の約60％は無症状で、多くは上消化道の造影時に発見されます。時には軽い消化不良の症状、嘔吐、食後の上腹部の不快、満腹感、腸鳴音や膨満感が見られますが、これらは特異的な症状ではありません。通常、合併症が発生してから診断されます。憩室の合併症には憩室炎、出血、穿孔または梗塞があります。特に空腸憩室は、盲腸症候群を引き起こし、吸収障害や巨細胞性貧血を引き起こすことがあります。

　　憩室炎は異物や結石によって引き起こされ、急性発作が起こることがありますが、診断が難しい場合が多く、穿孔は少ないです。末段回腸憩室の穿孔は盲腸穿孔と誤診されることがあります。穿孔後は局所性膿瘍、腸内瘻管、または弥漫性腹膜炎が形成されることがあります。出血は比較的よく見られ、ほとんどが小さな慢性出血ですが、大出血が反復するのは稀で、通常緊急手術が必要です。しかし、しばしば潰瘍病の出血と誤診されます。手術中は小肠憩室の有無を確認し、出血の原因を慎重に特定する必要があります。合併した腸閉塞では、発作性の腹部劇痛などの症状が見られます。腸閉塞は憩室が位置する腸袢の捻轉や套疎によって引き起こされ、憩室が套疎の起点となることもあります。また、憩室炎や穿孔後の炎症性粘连によって引き起こされることもあります。これらもよく手術が必要です。さらに、憩室は気腫瘍を合併することもあります。悪性化の報告もあります。

　　小腸憩室病は盲腸袢症候群を引き起こすことがあり、吸収障害が発生し、慢性下痢、脂肪性下痢、貧血、栄養不良、体重減少などが見られます。小肠憩室病における吸収不良症候群の発症率は50％に達することが報告されています。正常人では空腹時の空腸は無菌ですが、空腸憩室病では多種の細菌が培養できます。小肠の通常の蠕動が妨げられると、食物が停滞し、遠位に迅速かつ連続的に移動することができず、腸内の細菌が増殖します。憩室内容物の流動性も悪く、食糧が積まれ、腐敗し、細菌の増殖に適した良好な条件を提供します。小肠内の細菌が過剰増殖すると、慢性下痢、脂肪性下痢、吸収障害、栄養不良、貧血などが生じます。脂肪性下痢は胆汁酸に関連しており、増殖した細菌はほぼすべての腸内の結合胆汁酸を非結合胆汁酸に分解します。結合胆汁酸が不足すると、脂質が微小なミセル状に形成されず、脂肪は水に溶けにくくなり、小肠の毛包絡織が脂肪を取り込み、上皮細胞に吸収されることができません。非結合胆汁酸は脂肪に対してこのような作用をせず、脂肪が吸収されずに脂肪性下痢を引き起こします。また、細菌が脂肪酸に対する作用の生成物が病人に水性下痢を引き起こし、水分と電解質の代謝紊亂を引き起こします。一部の慢性下痢患者は、周囲神経症状や筋炎を合併することがあります。小肠内の細菌が過剰増殖すると、炭水化物の正常代謝にも干渉し、タンパク質の吸収にも影響を与えます。細菌は食物中のタンパク質を利用することもあります。したがって、患者は低タンパク血症を合併することがあります。細菌の過剰増殖はビタミンの吸収にも影響を与え、特にビタミンB12に影響を与えます。ビタミンB12の吸収障害は、腸粘膜の吸収機能が細菌毒素によって抑制されている可能性ではなく、ビタミンB12が細菌によって利用されている可能性があります。ある実験研究によれば、ビタミンB12が内因子と結合している場合でも、細菌が競争し、ビタミンB12を奪取することができるため、小肠憩室病は巨赤血球性貧血を合併することができます。

　　空腸、回腸憩室は、腸内圧の上昇を予防する必要があります。 例えば、腸閉塞、消化器の減圧治療： 消化器の減圧で閉塞の上端に蓄積したガスと液体を吸引し、 腸内の張力を低下させ、腸壁の血流を改善し、 全身中毒症状を軽減し、呼吸機能、循環機能を改善する効果があります。

　　空腸、回腸憩室の臨床診断は、以下の方法で検査できます：

　　1、通常の検査：出血や炎症がない場合、血球比容、 ヘモグロビンレベル、白血球計数は正常範囲内にあり、 便の隠血検査は陰性です。

　　2、細菌培養：脂肪やビタミンB12の代謝障害がある場合、 小腸内容物の細菌培養が必要です。

　　3、小腸のガスバリウム双重造影検査

　　小腸造影は高い確診率を持っており、 検査カテーテルを十二指腸と空腸の曲がりに挿入し、 50％(W/V)の混濁液300～400mlを導管から注入します。 バリウムが回腸盲腸部に到達した後、適量の空気を注入し、 筋肉注射で解痉薬を投与し、各小腸を分節ごとに軽く圧迫します。 様々な体位を用いて操作を行い、バリウムが異なる方向に開口する憩室に充填されるようにします。 画像化された憩室は小腸系膜側に円形または卵形の袋状の陰影を呈し、 縁が整って滑らかです。 これらの憩室は幅広い開口を通じて腸腔に通じ、 大きな憩室の内腔ではガス、液体、バリウムの3層の平面が見られます。 開口が広い憩室では、造影剤が憩室と腸腔の間で自由に出入りすることが見られ、 これは本症特有のX線造影所見です。

　　4、核素画像診断

　　並行した消化管出血の症例では、 99mTc標記赤血球の画像診断が用いられます。 静脈内に99mTc標記赤血球550～740MBqを注入し、 γ線カメラまたはSPECTシステムで1フレーム/5分の速度で 30分間画像を撮影し、その後1時間、2時間にわたって 腹部の前後位および側位の画像を撮影します。 必要に応じて6時間後に遅延画像を撮影します。 腸壁の動脈出血量が0、1ml/minのとき、 標記赤血球は血液とともに腸腔に流入し、異常な放射線集積現象を形成します。 この方法は出血の定位および連続的な動的観察が可能で、 24～36時間以内に複数回の画像撮影を行うと、 陽性診断率は75％～97％に達します。 この方法で出血部位を確認し、 空腸上段に定在すると、本症の診断を示唆することができます。

　　5、選択的腸系膜上動脈造影

　　技術が優れた血管造影検査は、大量の出血例に対して非常に価値があります。出血速度が0.5ml/minを超え、腸腔内に拡散した比較剤が出血部位を明確に示し、場合によっては病变の性質を直接示すことができます。

　　6、ファイバー小腸鏡検査

　　一部の著者は、ファイバー小腸鏡検査を推奨し、小腸内の病気を直視観察することができ、高い診断率があります。ただし、この技術は専門性が高いため、さらに普及させる必要があります。

　　小腸、回腸憩室の患者は、たんぱく質が豊富な食品、例えば、瘦畜肉、牛肉、キノコ、大枣、亜麻仁などを摂取する必要があります。また、虚証の予防と治療に適した食品には、木茸、山薬、香菜、ねぎ、茄子、蒟蒻、茨菰、蓮根、胡椒、荔枝、鶏肉、羊肉、無花果などがあります。

　　小腸憩室が小さく、症状がない場合、治療は必要ありません。脂肪便や貧血が合併している場合、まずビタミンB12と口服抗生物質を投与し、薬が効かない場合や憩室炎穿孔、出血、梗塞などの合併症がある場合、手術を必要とします。憩室を切除します。憩室を内翻させるだけの場合、今後腸套叠が発生する可能性があります。現在はほとんど使用されていません。単発の小さな憩室は憩室切除だけで十分ですが、手術では憩室と局所の小腸をともに切除することが多くあります。手術で見つかる憩室はX線造影よりも多く、小腸の各部分に散らばる多発憩室が広範囲に切除できない場合、大きな憩室を持つ腸の部分を切除し、小さい憩室は処置しません。小腸の50％を切除し、回腸末段と回盲嚢を残すことで、栄養障害が発生しません。