空肠、回肠憩室

　　空肠憩室常为获得性，与腹内压增加有关。通常伴有小肠运动的改变，如进行性系统性硬化症、内脏病和神经病变，可导致小肠平滑肌萎缩和纤维化，从而使肠壁囊性扩张，从薄弱的肌层疝入黏膜下层。内脏神经病变引起小肠动力失调，致肠腔内高压，在大血管进入肌层薄弱处疝入而产生憩室，有时造成麻痹性肠梗阻。Krishnamurthy(1983)Были проведены исследования морфологии тканей, выявлено, что в мышечном слое тонкой и подвздошной кишки пациентов количество мышечных клеток уменьшается и они подвергаются дегенерации или фиброзу, в некоторых интернейральных нервных сплетениях神经元 и дендриты также проявляют дегенеративные изменения, поэтому предложено, что это состояние может быть проявлением системной склеродермии в тонком кишечнике.

　　Частые осложнения дивертикулов тощей кишки включают следующие несколько видов:

　　Одно. Кишечная непроходимость

　　Это самая частая осложнение, причины образования кишечной непроходимости различны. Маленький дивертикул может инвертироваться и стать началом кишечной непроходимости, большая дивертикулярная киста может развиваться дивертикулярный tors, хронический дивертикулит может привести к утолщению и изгибу стенки тонкого кишечника, что может привести к острой кишечной непроходимости. Долгое время накопление содержимого в дивертикуле может привести к образованию дивертикулярного камня, огромный камень может упасть в кишечник и заблокировать его. Клинически его трудно дифференцировать от кишечной непроходимости, вызываемой другими причинами, часто диагностируется только после лапаротомии.

　　Два. Кровотечение из пищеварительного тракта

　　Кровотечение из дивертикула тощей кишки является одним из важнейших причин кровотечения из пищеварительного тракта, среди пациентов с осложнениями дивертикулов тощей кишки составляет5%～29Процент кровотечения из дивертикула очень различается, у некоторых пациентов наблюдается острая атака с обильным кровавым рвотой или鲜血ными стулами, у других呈 хронической интермиттирующей темной стулом или рвотой кофейного цвета. Перед кровотечением может наблюдаться некоторое время симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Причина кровотечения из дивертикула может быть:

　　1Инфекция дивертикулита или язвы в дивертикуле приводит к разрыву сосудов стенки дивертикула и кровотечению.

　　2Дивертикулярная микрофлора чрезмерно растет, что приводит к дисфункции кишечника, усиленному сокращению и повреждению слизистой оболочки дивертикула.

　　3Дивертикулярный камень перемещается в дивертикуле, повреждает слизистую оболочку, кровотечение из дивертикула часто ошибочно диагностируется как кровотечение из язвы, гемангиома или фиброма толстой кишки и т.д. Поэтому, для6Для пациентов старше 0 лет с кровотечением из пищеварительного тракта, следует учитывать возможность наличия этого состояния.

　　Три. Перфорация дивертикула

　　Тонкостенные дивертикулы без мышечного слоя легко могут развить дивертикулит или дивертикулярную язву, что также может привести к перфорации. В肠道 может проникнуть инородное тело, проткнув тонкостенную дивертикулярную стенку, что также может привести к перфорации. При закрытом давлении на живот внутрикишечное давление внезапно увеличивается, что также может привести к перфорации дивертикула. После перфорации может развиться ограниченный или диффузный перитонит, что часто приводит к混淆 с перфорацией язвы или аппендицита. При диагностике следует учитывать дифференциальную диагностику.

　　Четыре. Пневмоторакс и газовая киста小肠овой стенки

　　В少数病例中，憩室穿孔后尚未形成腹膜炎，而表现为自发性气腹。由于多发憩室的肠管动力功能紊乱，产生无目的和不规则的强蠕动，导致薄壁憩室小的穿孔。肠腔内气体很容易地经穿孔溢入腹腔，肠气的溢出使肠腔内压下降，穿孔处憩室壁萎陷或闭合，从而阻止小肠内容物或粪便流入腹腔。患者可能有腹胀、腹痛、腹部不适及恶心呕吐等症状。腹部X线摄片显示膈下游离气体。如果穿孔处隐匿于肠系膜两叶之间，溢出的肠气局限于肠壁与肠系膜之间，为肠壁外气囊肿。偶穿孔仅累及黏膜及黏膜下层，则形成浆膜下肠壁气囊肿。

　　小肠憩室因其开口大、引流好、常无症状，空肠憩室约60%无症状，多在行上消化道造影时发现，有时可表现为轻度消化不良的症状，恶心、饭后上腹部不适、胀满、肠鸣或胀气，但这都不是特异的症状，常在发生并发症以后才诊断出小肠憩室，憩室的并发症有憩室炎、出血、穿孔或梗阻；尤其是空肠憩室，可导致盲襻综合征，引起吸收障碍和巨细胞性贫血。

　　憩室炎常由异物或结石引起，可有急性发作，但很少能诊断，穿孔较少见，末段回肠憩室穿孔可被误诊为阑尾穿孔，穿孔后可形成局限性脓肿、肠内瘘或弥漫性腹膜炎，出血是较为常见的并发症，多为小量慢性出血，反复发作的大出血少见，常需急症手术，但往往误为溃疡病出血，术中探查应注意寻找有无小肠憩室，认真确定出血的来源，合并肠梗阻时则有阵发性腹部绞痛等症状，肠梗阻可由憩室所在的肠襻扭转、套叠所引起，憩室成为套叠的起始部，也可由憩室炎或穿孔后形成的炎性粘连所引起，也常需手术治疗，此外，憩室也有合并气囊肿，恶变的报道。

　　小肠憩室病还可引起盲襻综合征，而有吸收障碍，出现慢性腹泻、脂肪性腹泻、贫血、营养不良、体重下降等，有报道在小肠憩室病中吸收不良综合征的发生率高达50%, в норме, в空腹状态下，空肠是无菌的，而在空肠憩室病时，可以培养出多种细菌，当小肠正常的蠕动受到干扰时，食物停滞，不能向远侧快速持续移动，肠内细菌就会繁殖；憩室内容物的流动性也差、食糜积存、腐败，为细菌增殖提供了良好条件，小肠内细菌过度繁殖就可产生慢性腹泻、脂肪泻、吸收障碍、营养不良、贫血等，发生脂肪泻主要与胆盐有关，增殖的细菌几乎可将全部肠内的结合胆盐分解成非结合胆盐，缺乏结合胆盐，脂类不能形成细小的微胶粒状态，而脂肪只有形成微胶粒才能溶于水，才容易被小肠绒毛络住，吸收入上皮细胞，非结合胆盐对脂肪没有这种作用，使脂肪不能被吸收而产生脂肪泻，同时，细菌对脂肪酸作用的产物还可造成病人水泻，发生水和电解质的代谢紊乱，一部分慢性腹泻病人，可表现出周围神经症状或合并肌病，小肠内细菌过度繁殖，对碳水化物正常代谢也有干扰，对蛋白的吸收也有影响，或者是细菌利用了食物中的蛋白，因此病人可合并低蛋白血症，细菌过度生长还影响了维生素的吸收，尤其是维生素B12Витамин B12Проблемы с абсорбцией, возможно, не связаны с подавлением функции абсорбции эпителия тонкой кишки бактериальными毒素ами, а с недостатком витамина B12Все они используются бактериями, и некоторые экспериментальные исследования показывают, что даже при недостатке витамина B12При связывании с фактором внутреннего фактора, бактерии также могут конкурировать, захватывать витамин B12Таким образом, болезнь дивертикулов тонкой кишки может сочетаться с мегалобластной анемией.

　　Дивертикулы тонкой и толстой кишки необходимо предотвращать повышение внутрикишечного давления, например, при кишечной непроходимости, лечении胃肠ной减压кой: откачивание газа и жидкости, накопившихся в верхних отделах кишечной непроходимости, снижение внутрикишечного напряжения, улучшение кровообращения в стенке кишки, уменьшение общих симптомов интоксикации, улучшение функции дыхания и кровообращения.

　　Клиническая диагностика дивертикулов тонкой и толстой кишки может быть проведена следующими методами:

　　1Общий осмотр:В отсутствие кровотечения и воспаления, гематокрит, уровень гемоглобина и количество лейкоцитов в норме, тест на скрытую кровь в кале отрицателен.

　　2Бактериальная культура:Если есть жиры и витамин B12Метаболические нарушения требуют бактериальной культуры содержимого тонкой кишки.

　　3Двойное рентгенологическое исследование тонкой кишки с использованием газа и бариевой взвеси

　　Рентгенография тонкой кишки имеет высокую диагностическую точность, ввести катетер до изгиба двенадцатиперстной и тощей кишки, через катетер ввести50% (W/V) суспензия300 до400 мл, после того как бариевая взвесь достигнет отделов толстой кишки, ввести适量的 воздуха и внутримышечно анальгетик, легкими движениями надавливать на各组 тонкой кишки, необходимо использовать различные позиции для выполнения процедуры, чтобы бариевая взвесь могла заполнить дивертикулы различных направлений, контрастные дивертикулы на стороне брыжейки тонкой кишки呈圆形 или овальной袋оподобной тенью, с гладкими и整齐ыми краями, имеющими различной ширины отверстия, ведущие в кишку, в больших дивертикулах можно наблюдать газ, жидкость и бариевую взвесь3Срезовый уровень, при встрече с широкими дивертикулами можно наблюдать, как контрастное вещество свободно перемещается между дивертикулом и кишкой, что является специфическим рентгенологическим признаком этого состояния.

　　4Радиоизотопное сканирование для диагностики

　　Для случаев с сопутствующим кровотечением из ЖКТ можно использовать99Диагностика с использованием мТс-эритроцитного сканирования, инъекция через вену99mTc маркерами эритроцитов550～740MBq, немедленно использовать γ-камеру или систему SPECT с1кадров/5мин с скоростью采集 изображений до30мин, затем1через2через6через1мл/мин, при этом маркеры эритроцитов随 кровотоком поступают в просвет кишки и образуют аномальное радиационное скопление, этот метод может выполнять локализацию кровотечения и непрерывное динамическое наблюдение.24～36внутренние повторные изображения в течение75%～97%, определение места кровотечения с помощью этого метода у пациентов с кровотечением в верхнем отделе тонкой кишки может указывать на диагноз этого состояния.

　　5Выборочная ангиография верхней мезентериальной артерии

　　Технически высококачественная ангиография имеет большую ценность для диагностики массивных кровотечений, скорость кровотечения >0,5мл/мин, проникая в просвет кишки, контрастное вещество четко показывает место кровотечения, даже可以直接显示病变的性质.

　　6Фиброэнтероскопия

　　Некоторые авторы рекомендуют проводить фиброэнтероскопию для прямого визуального наблюдения за заболеваниями тонкой кишки, что имеет высокую вероятность диагностики, но это технически сложное занятие, которое требует дальнейшего расширения использования.

　　Пациенты с дивертикулами тонкой и тощей кишки должны есть продукты, содержащие много белка и других питательных веществ, таких как постное мясо, говядина, грибы, инжир, sesame, и т.д. Кроме того, продукты для профилактики и лечения слабости включают黑木耳, ямс, кориандр, зелень, горький перец, перец, сливы, кваши, корень кудрявого корня, фенхель, лыжи, гусь, баранина, инжир и т.д.

　　Если дивертикул очень мал и не имеет симптомов, лечение не требуется. Если есть жировой диарея или анемия, можно сначала использовать витамин B12и пероральное лечение антибиотиками, при неэффективности препаратов или при осложнениях, таких как перфорация дивертикула, кровотечение, обструкция и т.д., требуется хирургическое вмешательство, удаление дивертикула. Если только дивертикул инверсируется, в будущем может развиться инверсия кишки, и этот метод уже редко используется. Одиночные небольшие дивертикулы можно удалить только с дивертикуlectомией, но в процессе операции часто необходимо удалять дивертикул вместе с частью тонкой кишки. Дивертикулы, обнаруженные в процессе операции, часто больше, чем обнаруженные на рентгенологическом исследовании, если множественные дивертикулы рассеяны по всему тонкому кишечнику и их невозможно удалить полностью, то можно удалить отдел кишечника, содержащий большой дивертикул, а мелкие дивертикулы не обрабатывать. Удаление тонкой кишки50%, при этом концевая часть тощей кишки и илеоцекальный клапан сохраняются, что предотвращает развитие недостаточности питания.