結腸・直腸損傷

　　一、結腸損傷

　　空洞器官損傷に該当し、結腸が破裂すると腸内容物が腹膜に刺激され腹膜炎を引き起こします。これらは他の空洞器官の破裂の臨床症状と一致しますが、結腸内容物の腹膜への刺激が軽いため、結腸損傷の臨床症状と所見は緩やかに進行し、しばしば適切な診断や治療が受けられません。結腸損傷の臨床症状は、損傷の程度、部位、損傷後の受診時間、他の臓器の損傷の有無によって決まります。

　　二、穿透性結腸損傷

　　主に損傷後の腹痛が見られ、腹膜炎の症状があります。または開放傷から糞様の腸内容物が流出します。非穿透性結腸損傷では、症状が複雑で、腹痛が一般的な症状です。少数の結腸損傷患者では、損傷時には腹痛の症状がなく、左半側結腸の損傷が多いです。左側結腸の内容物が乾燥し、破裂後の腸内容物が腹腔に入りにくく、腹膜への刺激が小さいためです。遅発性結腸破裂の患者では、腹痛の症状が一時的に改善した後、再び現れます。他の臓器の損傷と合併している場合、早期に休克が見られます。腹腔外結腸損傷の早期では、腹痛や腹膜炎の症状が明らかではありません。腹腔後隙感染が明らかな場合、側腹部や腰部後部に圧痛があり、時には皮下気腫が触れます。嘔吐も一般的な症状です。低位結腸損傷では、便血やジャム状の便が見られます。体温の上昇は腹膜炎の後期の症状です。

　　三、結腸鏡

　　引き起こす結腸損傷は、検査中に患者が突然激しい腹痛を発症し、それに続いて腹膜炎の症状が現れます。バリウム灌腸による結腸穿孔では、激しい腹痛の他に、患者の一般状態が悪化し、X線透視でバリウムが腹腔に入るのが見られます。

　　1、体表に傷口があるかどうかによって開放性損傷と閉塞性損傷に分けられます。

　　（1）開放性損傷：腹部や腰部背部に傷口があり、刃傷や銃創がよく見られます。

　　（2）閉鎖性損傷：体表に傷口はなく、圧迫傷などの鈍性暴力が原因です。

　　2、傷口が腹腔と通じているかどうかによって腹腔内損傷と腹膜外損傷に分けられます。

　　（1）腹腔内損傷：結腸の傷口が腹腔と通じ、腸内容物が腹腔に入ります。腹膜炎の症状があります。盲腸、橫結腸、乙状結腸の破裂や昇降結腸の腹腔内部分の損傷がよく見られます。

　　（2）腹腔外損傷：昇降結腸の一部が腹腔外に位置し、損傷後腸内容物が腹腔後隙の緩やかな結合組織間に入ります。一旦感染すると拡散しやすく、明らかな腹膜炎の症状は見られません。腰部や背部の刃傷でよく見られます。

　　四、開放性損傷

　　患者は開放性傷口の部位、弾道または刃の方向、腹膜炎の表現に基づいて簡単に診断することができます。腹部の開放性損傷はほとんどが刺創傷であり、ほぼ全ての腹内臓器損傷を伴っており、これらの患者のほとんどは剖腹探査が必要です。後腰部の刺創傷で、便のような腸内容物が流出する場合、大腸損傷の診断ができます。閉鎖性大腸損傷の診断は難しく、他の臓器損傷を伴うことが多いです。傷後、進行性の弥漫性腹膜炎と中毒性ショックが発生し、または間接的な暴力による下腹部の痛みが進行し、腹膜炎と横隔膜下の遊離ガスが見られる場合、大腸損傷の可能性を考慮する必要があります。医源性大腸損傷の診断は比較的簡単であり、大腸鏡検査中に患者が腹痛や腹膜炎の症状を呈した場合、大腸損傷の診断ができます。

　　五、大腸損傷があるかどうかの判断

　　これは臨床における一つの難問であり、明確な腹膜炎刺激症状や直腸出血がある場合、早期に手術的探査を行うことが重要です。腹部平片では時々遊離ガスが見られ、腹膜後のガス貯積、単側の腰大筋の画像が消失し、麻痺性腸閉塞が見られます。骨盤や腰椎の骨折は大腸損傷の可能性を示します。腹腔灌洗は有用な診断方法であり、腹部平片を撮影した後に灌洗を行い、X線診断に影響を与えないようにします。抽出された灌洗液は血球、細菌またはアミラーゼの検査を受けるべきであり、1項以上の異常が見られた場合、手術的探査を考慮する必要があります。

　　六、腹膜外直腸損傷

　　診断はより難しく、重篤な骨盆損傷は通常、大量の軟部組織損傷および直腸損傷を合併しており、通常の肛门指诊は非常に重要です。必要に応じて、直腸鏡または乙状結腸鏡検査を行い、血性液体の流出や損傷部位を見つけることができます。

　　腹腔感染と感染性ショックは結腸損傷の主な合併症です：

　　1、腹腔感染症：急性胆嚢炎および胆道感染、細菌性肝膿瘍、急性腹膜炎、急性膵炎の二次性細菌感染などが含まれます。通常は腸菌科細菌、リンゴ球菌属、ブドウ球菌属などの厌氧菌の混合感染です。

　　2、感染性ショック：また、外科の頻繁に見られ、治療が難しい一種のショックとして知られています。敗血症は感染に続いて急性の臓器機能障害が発生し、発熱、寒気、心拍数の増加、意識の変化、白血球の増加などが临床表现されます。本質的には病原微生物が体に侵入し、炎症性因子が大量に放出され、全身的な効果を引き起こすものです。これらの臨床所見は全身炎症反応症候群(SIRS)と呼ばれます。重篤な敗血症が進行し、循環機能不全を合併した場合、感染性ショックであり、中毒性ショック、内毒素性ショックまたは敗血症ショックと呼ばれます。

　　一、症状

　　1、腹痛と嘔吐：結腸、直腸の穿孔または大規模な損傷、腸管内の便が腹腔に溢れた後、腹痛と嘔吐が始まります。痛みはまず穿孔部に限定されますが、その後全腹部に拡散し、弥漫性腹膜炎となり、全腹部の痛みが生じます。

　　2、腹膜炎刺激症状：腹部の圧痛、筋緊張および反跳痛。穿孔または破裂部位の痛みが最も明らかです。

　　3、腸鳴音が弱くなるまたは消失します。

　　4、直腸指検：直腸低位損傷では、損傷部位が空洞の感覚を呈し、指套に血痕が見られます。結腸損傷では血痕がほとんどありません。

　　5、結腸損傷は空洞臓器損傷に分類され、結腸が破裂すると腸内容物が溢れ出し、腹膜を刺激して腹膜炎を引き起こします。これは他の空洞臓器の破裂時の临床表现と一致しますが、結腸内容物の腹膜への刺激は軽いため、結腸損傷の临床症状と所見は緩やかに進行し、迅速な診断と治療が受けられないことが多く、注意が必要です。結腸損傷の临床表现は、損傷の程度、部位、診療開始時の時間及び他の臓器損傷の有無によって決まります。

　　6、貫通性結腸損傷は主に傷後の腹痛を示し、腹膜炎の表現があり、または開放性傷口から粪様の腸内容物が流出します。非貫通性結腸損傷は症状が複雑で、腹痛は一般的な症状ですが、少数の結腸損傷患者は損傷時には腹痛症状がなく、特に左半側の結腸損傷が多く見られます。左側の結腸内容物は乾固しており、破裂後の腸内容物は腹腔に入りにくく、腹膜への刺激が小さいためです。遅発性結腸破裂の患者は、腹痛症状が一時的に改善した後も再発することがあります。他の臓器損傷を合併している場合、早期にショックが発生し、腹膜外結腸損傷の早期では腹痛や腹膜炎の症状が明確ではありません。腹膜後間隙の感染が明確になると、側腹壁や腰部に圧痛があり、時には皮下気腫が触れることがあります。嘔気や嘔吐も一般的な症状です。低位結腸損傷では、便血やジャム状便が見られ、発熱は腹膜炎の後期の表現です。

　　二、分類

　　1、体表に傷口があるかどうかによって開放性損傷と閉塞性損傷に分けられます。

　　(1)開放性損傷：腹部または腰部背部に傷口があり、主に刀刺傷や銃弾傷が多く見られます。

　　(2)閉塞性損傷：体表には傷口がなく、ほとんどが钝性の衝撃力によって引き起こされます。例えば圧迫傷などが該当します。

　　2、傷口が腹腔と通じているかどうかによって腹腔内損傷と腹膜外損傷に分けられます。

　　(1)腹腔内損傷：結腸の傷口が腹腔と通じ、腸内容物が腹腔に入り、腹膜炎の表現があります。盲腸、橫結腸、乙状結腸の破裂や上昇、下降結腸の腹腔内部分の損傷が多く見られます。

　　(2)腹膜外損傷：上昇、下降結腸の一部は腹膜外に位置し、損傷後、腸内容物が腹膜後間隙の繊維結合組織間に流入し、一旦感染すると拡散しやすくなります。腹膜炎の明確な表現はありません。腰背部の刀刺傷に多く見られます。

　　3、開放性損傷患者は、開放性傷口の部位、弾道または刀刺傷の方向及び腹膜炎の表現に基づいて簡単に診断ができます。腹部の開放性損傷はほとんどが貫通傷で、腹内臓器損傷がほぼ全てであり、これらの患者のほとんどは腹腔鏡検査が必要です。後腰部の刀刺傷の場合、粪様の腸内容物が傷口から流出し、結腸損傷の診断ができます。閉塞性結腸損傷の診断は難しく、他の臓器損傷が多く伴います。傷後、進行性の拡散性腹膜炎と中毒性ショックが急速に発生し、または間接的な暴力により下腹部の痛みが進行し腹膜炎となり、横隔下に遊離气体がある場合、結腸損傷があると考えられます。医源性結腸損傷の診断は比較的簡単で、結腸鏡検査中に患者が腹痛や腹膜炎の表現を呈すと、結腸損傷の診断ができます。

　　4、結腸損傷の有無を判断することは臨床的に難しいですが、明らかな腹膜刺激症状や直腸出血がある場合は、早期に手術検査を行う必要があります。腹部平片では、時には遊離ガスが見られ、後腹膜腔にガスが蓄積し、片側の腰大筋の画像が消失し、麻痺性腸閉塞が見られます。骨盤や腰椎の骨折は大腸損傷の可能性を示します。腹腔灌洗は有用な診断方法であり、腹部平片を撮影した後に灌洗を行い、X線診断に影響を与えないようにします。抽出された灌洗液は血液細胞、細菌、アミラーゼの検査を受ける必要があり、1項以上の異常が見られた場合は手術検査を考慮します。

　　5、腹膜外の直腸損傷は診断が難しいです。比較的重篤な骨盤損傷は通常、多くの軟組織損傷と直腸損傷を合併しており、通常の肛门指诊は非常に重要です。必要に応じて、直腸鏡や乙状結腸鏡検査を行い、血液が流れるとともに損傷部位が発見できます。

　　結腸直腸損傷の術後合併症をどのように予防するか：

　　一、造口の近端が捻転

　　造口部の結腸の位置が適切でないため、捻転が発生し、術後の排泄物の排出が難しく、狭窄が引き起こされます。予防：

　　1、結腸直腸損傷の手術中は、結腸帯を腹壁側に置く必要があります；

　　2、造口の結腸襻は十分に自由に動かさなくてはなりません。外置は緊張を避ける必要があります。処置：軽度の捻転で、指で拡張し、造口の近くに粗い柔らかいゴムチューブを置いて近端を支え、排泄物を排出させることができます。重篤な捻転で血流障害が発生し、結腸壊死や腹膜炎が発生した場合は、再手術を行い、造口を再作成します。

　　二、造口が縮小

　　1、造口または処置された結腸の上端と下端が十分に自由に動かないです。

　　2、造口が皮膚の外に3cm未満です。

　　3、造口が外に露出している部分が長いものの、血流が悪いため、術後に壊死と縮小が発生しました。

　　4、造口と腹壁の各層の縫合固定がしっかりしていなかったため、縫合糸が外れています。

　　5、腸襻式造口を使用し、結腸が周囲と粘连していない状態で支柱のガラス棒を取り外し、造口が縮小しました。治療：軽度の縮小で、周囲に粘连が形成されている場合、排泄物が傷口に汚染する可能性がありますが、まず観察することができます。縮小が腹腔内に至り腹膜炎を引き起こす場合は、緊急手術を行い、壊死した腸襻を切除し、近端の活動段の結腸に新しい造口を作ります。

　　三、造口の側の小腸が脱出

　　造口部の周囲の筋肉が過剰に分離している場合、結腸が腹膜、腹外斜筋膜と層を重ねて密に縫合されていないため、術後の腸機能回復後に小腸の不規則な蠕動が造口の側から脱出することがあります。これは乙状結腸の外置や造口に特に多いです。発生した場合は、すぐに小腸を腹腔に戻し、結腸を再び縫合固定します。

　　四、乙状結腸内疝

　　乙状結腸が外に置かれたり、造口が設置された場合、乙状結腸とその周辺の壁層腹膜が縫合固定されていないため、術後に小腸の蠕動が回復すると、小腸が乙状結腸の外側の間隙から骨盤に脱出し、内疝を引き起こすことがある。さらに、腸閉塞や緊縮性腸壊死が発生することがある。明確な診断が得られた後は、できるだけ早く手術を行い、小腸を再位に戻す。小腸が閉塞し壊死している場合は、腸切除吻合術を行い、術中に結腸の周囲の間隙を縫合し、再び内疝が形成されないようにする。

　　五、造口粘膜の脱出

　　1、造口の結腸が腹壁外に長く露出している。

　　1、造口が狭窄し、術後部分塞栓、または術後の便秘により強く排便する必要があり、長期間続くと粘膜が緩み、脱出し、少数の脱出は10cm以上になる。

　　灌洗液から白血球、細菌、またはアミラーゼの検査を行い、1項以上の異常が見られる場合は、手術探査を考慮する：

　　1、診断性腹腔穿刺：簡単で簡単に行えるが、臓器損傷がある場合、陽性率は一般的に90％以上である。穿刺物の性質に応じて、空腔臓器の破裂がないかを判断できるが、結腸損傷の診断には特異性がない。また、腹膜穿孔が陰性の場合、腹内臓器損傷を除外することができない。

　　2、診断性腹腔灌洗：閉塞性腹部外傷に対して高い診断価値があり、診断率は95％に達する。診断性腹腔穿刺と同様に、結腸損傷の有無を判断するには特異性がない。

　　3、腹部X線検査：一部の患者では、横隔膜下の遊離ガスが見られ、結腸の損傷に対する診断に役立つ。異物の症例では、位置を特定するのに役立つ。

　　4、腹腔鏡検査：腹内臓器の損傷状況を直接確認できる。結腸の損傷部位、程度、および周辺臓器との関係を特定し、90％以上の正確率で早期診断に価値がある。

　　（1）飽和脂肪やコレステロールが豊富な食品を少なめに食べないまたは食べない。
　　（1）飽和脂肪やコレステロールが豊富な食品を少なめに食べないまたは食べない。これには、豚油、牛油、鶏油、羊油、脂身、動物の内臓、魚卵、イカ、タコ、卵黄、およびパーム油やココナッツ油などが含まれる。
　　（2）植物油（亜麻仁油、大豆油、芝麻油、菜種油など）は、1人1日あたり20～30グラム程度、約2～3カップに制限。
　　（3）揚げ物を食べないまたは少なめに。
　　（4）オリーブオイルやマグロなどの単不飽和脂肪酸を含む食品を適量摂取。
　　（5）調理中に動物性食品や植物油を過度に加熱しないように。
　　（6）食物繊維の摂取を増やす。大腸癌の予防に効果的な食物繊維の摂取は、大腸癌の発症率を低下させる。その理由は、食物繊維が強い吸水性を持っているため、便の体積を増やし、便を成形し、排便を促進し、腸内の発癌物質の濃度を低下させるため、大腸癌の発症リスクを減少させることになる。

　　1、一期缝合修復術 この手術は操作が簡単で、2回の手術は必要ありません。入院期間が短く、傷員の心理的な負担が少なく、合併症が少なく、経済的にも良いです。しかし、腸の準備ができていない結腸の修復術では、瘻が発生する可能性があるため、患者の選択は厳しく行われます。

　　2、一期切除吻合術 この術式の適応症は一期缝合修復術と基本的に同じですが、結腸の傷口が大きく、缝合修復が難しい場合があり、缝合修復術後に缝合口漏れや腸狭窄が発生する可能性がある場合、または近接する結腸に複数の裂傷がある場合には、一期切除吻合術を行うことが適しています。特に右半結腸、他の内臓損傷がない患者に適しています。

　　3、損傷した腸管の缝合修復外置術 損傷した結腸を一期缝合修復後、その腸襲を腹腔外に置き、手術後6～14日、缝合修復部が癒着した後、再手術を行い腹腔内に戻します。腸が切断されていないため、戻しやすいです。この手術式は選択できる治療方法の一つであり、缝合修復が信頼できないと疑われる場合や、元々腸外置を行う予定だった場合に適しています。この方法の効果は議論の余地があり、報告される成功率に大きな差があります。この方法は依然として2回の手術が必要ですが、成功すれば腸外置造口を避けることができます。文献報告では、59％の患者が結腸造口を避けたとされています。失敗した場合には、ベッドサイドで即座に切開し外置造口に変更することができます。初期の造口と同じです。傷員に追加の負担やリスクはありません。欠点は外置修復部が簡単に裂けること、手術後の外置腸段の処理が厄介であり、外置腸襲の湿気と清潔を保つために入院期間が延びます。

　　4、腸段切除、両端に造口または近端に造口、遠端を閉鎖することは特に合併損傷、局所的な腸段の血流不足および壊死、腹腔の汚染が明らかな場合に最適な方法です。損傷した腸段を切除し、両断端に腸造口術を行います。遠端が腹腔外に提挙できない場合には、残端を閉鎖します（Hartmann手術）。

　　5、結腸鏡による腸穿孔の治療は、明らかな腹膜炎がある場合には緊急の剖腹手術が必要であり、手術を遅延すると合併症が増加します。多くの場合、結腸がきれいで、変化または変化に近い腸段が穿孔している場合、患者の一般的な状態が良い場合には、腸段を切除し一期吻合を行うことができます。正常な腸穿孔では一期缝合修復を行います。