結腸ポリープとポリポーシス

　　一、発病原因

　　1、食事要因長期にわたって高脂肪、高タンパク質、低繊維性の食事を摂取する人は、結腸直腸ポリープの発生率が明らかに高くなります。一方、新鮮な果物や野菜、ビタミンCを多く摂取する人は、ポリープの発生率が低くなります。

　　2、胆汁代謝異常胃十二指腸潰瘍の手術後や胆嚢切除術後の患者では、胆汁の流れや排出時間が変わります。大腸内の胆汁酸の含有量が増加します。実験では、胆汁酸やその代謝物であるデオキシ胆汁酸、石胆酸が、結腸粘膜に腺腫性ポリープや癌化を引き起こす作用があることが示されています。

　　3、遺伝的要因結腸がん患者の約10％が、家族でのがん歴があります。同様に、家族の一員が腺腫性ポリープを患っている場合、他のメンバーが結腸ポリープを発症する可能性が明らかに高くなります。特に家族性ポリポーシスは明らかな家族遺伝性を持ちます。また、他の部位の癌（消化器癌、乳癌、子宮癌、膀胱癌など）を患ったことがある患者では、結腸ポリープの発生率も明らかに高くなります。

　　4、腸炎性疾病による結腸粘膜の慢性炎症変化が、炎症性ポリープの発生の主な原因です。特に慢性潰瘍性結腸炎、クローン病、アミバ腸炎、腸血吸虫病、腸結核などが多く見られます。また、結腸手術後の吻合部にも見られます。

　　5、APC（腺瘤性息肉病结肠）という名前の等位抑癌遺伝子が第5対染色体の長腕に存在し、その機能が失われたり欠けていることが、家族性ポリポーシスの発生に関連している可能性があります。通常、この等位遺伝子は同時に機能し、腫瘍の成長を抑制する必要がありますが、この遺伝子が欠けているかまたは変異している場合、腫瘍の抑制効果が失われ、結腸直腸腺腫瘍性ポリープ病や癌化が発生します。

　　二、発症機構

　　1、大腸息肉

　　（1）腺腫：アメリカの解剖学的資料によると、人口の22％～61％が腺腫を持っています。家族歴、個人歴または症状がない一般の人々に対する内視鏡検査では、25％～41％が腺腫を持っています。移民の流行病学資料によると、腺腫の発生率が増加しています。これは環境や生活習慣の変化に関連しています。腺腫の発生は男性が女性よりも多く、年齢とともに増加します。解剖学的資料によると、50歳以前の腺腫の発生率は17％、50～59歳は35％、60～69歳は56％、70歳以上は63％に達します。一般的に大腸癌は腺腫性腫瘍から発生し、癌化率は1.4％～9.2％です。摘出することで大腸癌の発生リスクを減少させることができます。

　　2、病理形態

　　（1）早期分類：結腸直腸腺腫の早期のものは4つのタイプに分けられます：

　　①小扁平腺腫：管状腺腫の画像であり、変化した粘膜が肥厚し、異形上皮が粘膜の患部に及び、周囲に拡がりながら底部に垂直に拡がりません。

　　②小凹陷腺腫：粘膜の凹み部分が管状腺腫の構造を持っているもので、粘膜の全体を占めることができます。

　　③微小腺腫：光学的顕微鏡でしか見られないが、全体の腺管に及ぶ管状腺腫です。

　　④「鋸歯状」腺腫：腺腫が増生性腫瘍および管状腺腫の2つの画像を持っている場合、約2/3の腫瘍が1cm未満です。

　　（2）成熟期分類：病理学的に3つのカテゴリーに分けられます：

　　①管状腺腫：腺腫性息肉または腫瘍性腺腫と呼ばれ、半球形または卵形で、表面が滑らかまたは葉状に分かれており、ピンク色または灰緑色です。表面には充血、腫脹、糜爛が見られます。腫瘍の直径は小さいものは1cmから、大きいものは5cmまでで、臨床的に発見されるのはほとんど1cm以上です。大きなものは柄があり、少数（15％）が広基または柄がないことがあります。

　　②绒毛状腺腫：乳頭状腺腫とも呼ばれますが、10％～20％を占めています。一般的に大きさが大きく、ほとんどが広基または基底が広いです。柄がある場合は小さいことが多いです。癌化率は30％～40％です。

　　③管状绒毛状腺腫の成分比は似ていますが、腺腫の表面部分が滑らかで、部分が荒粗糙で、大きさも大きいことがあります。

　　2、幼年性息肉及息肉病：幼年性息肉（じゅねんせいいしはし）は、先天性息肉、滞留性息肉または幼年性腺腫と呼ばれ、幼児に多く見られますが、成人でも見られます。ほとんどが10歳以下で、70％以上が単発ですが、複数（通常3または4個）の場合もあります。60％は肛门から10cm以内に発生します。浙江省海寧市の2回の成人調査では、幼年性息肉は全ての腫瘍の6.2％から7.2％を占めています。腫瘍の外観は、円形の球状で、柄があり表面が滑らかでピンク色です。表面には糜爛があり、汚れた分泌物が被覆されています。断面では、大きさが異なる滞留性の嚢胞があり、粘液で満たされています。顕微鏡検査では、腺管が分散に配置されており、腺管が高度に拡大して嚢胞化していることが見られます。内腔には扁平上皮および炎症細胞などがあります。間質は豊富で、多くの炎症と充血があります。

　　3、炎症性腫瘍（inflammatory polyps）：明らかな感染があり、新生物性でないもので、潰瘍と退行とともに、クローン病や潰瘍性大腸炎などが含まれます。炎症性腫瘍は2つのカテゴリーに分類できます：

　　（1）多個または単一の腫瘍は炎症間質や肉芽組織と増殖上皮から構成されています；

　　（2）粘膜炎症疾患に関連しており、偽性腫瘍とも呼ばれます。例えば、潰瘍性大腸炎、クローン病、血吸虫性肉芽腫など、これらの疾患の病変周囲には腫瘍的な所見があり、また、腸の手術吻合部の縫合部や潰瘍の周囲に炎症性腫瘍が発生することもあります。

　　1、貧血：腫瘍の表面が糜爛、潰瘍、または炎症を伴い、腸出血が発生します。患者はコーヒー色の便、黒便、または便血を排出し、一部の患者では少量の出血が何度も発生し、ヘモグロビンが5gまで低下し、診療の主な原因となります。

　　2、悪性化：血吸虫病やクローン病で形成される炎症性腫瘍、家族性腫瘍病などは大腸癌の発生と関連しており、Weedonの統計によると、クローン病の大腸癌の発生率は対照群よりも20倍高いです。血吸虫病の流行地域では大腸癌の発生率も高いです。1882年にCrippsが家族性腫瘍の悪性化が転換可能であることを記述し、Hauserの研究と文献の整理により、息肉病の悪性化傾向が基本的に確認されました。

　　半数以上の腫瘍は症状がなく、通常は大規模な検診や解剖検査で発見されます。または、合併症が発生した場合に初めて発見されます。その症状を以下にまとめます：

　　1、腸の刺激症状：下痢や排便回数の増加があり、重症の場合は水分や電解質のバランスが崩れることがあります。感染がある場合には粘液血便が見られます。

　　2、便血：異なる程度の便血が見られます。例えば、下段の腸息肉からの出血では便に血が混ざる場合があります。高位の腫瘍からの出血では、便の中に血液や血塊が混ざることが多く、出血量が多い場合には血や血塊が直接排泄されることもあります。また、排泄後の少量の出血もあります。

　　3、腸套叠または腸閉塞：これは腫瘍自体によるもので、腸の出口から腫瘍が脱出することもあります。これは特に子供に見られ、自分で落ちたり縮むことがあります。

　　4、徴候：腹部検査では触れることができる腫瘤があり圧痛を伴い、ほとんどが套叠腸襻に属します。腸音が強まり、明らかな腹部の徴候がなくても、黒斑腫瘍病の患者では口腔粘膜、口唇、口の周囲、肛門の周囲及び両手の指の掌と足の底に斑点状の色素沈着があります。

　　腺腫は出血や軽い出血が発生する可能性がありますが、多くの場合、症状は見られません。定期的な便隠血試験（FOB）で陽性が発見できることがあります。このような患者に対して、さらに細い大腸鏡検査やX線の気嚢造影を行うことで、隠血の段階で腺腫を診断することができますが、すべての腺腫が出血を伴うか、軽い出血を伴うというわけではありません。3分の1から2分の1の腺腫は出血を伴わず、リスク要因の連続的なスクリーニングと最適化されたプランを組み合わせることで、FOBスクリーニングの不足を補うことができます。

　　1、家族性腺腫性ポリープ症の処理の基本原則は、ポリープが癌化する前に病変した腸管を切除し、家族メンバーに対する普查とフォローアップを行うことです。家系図の詳細な記録は、高リスク集団の発見に非常に重要です。家族の子供は、青春期の始めから定期的に大腸直腸癌の検査を受けるべきであり、一般的には半年に1度、乙状結腸鏡検査を行い、40歳まで続けます。40歳までに大腸直腸癌のポリープが見つからない場合、ポリープが再発する可能性は非常に低くなりますが、60歳以降に非常に少数の患者がポリープ症を発症することもあります。また、上消化道も定期的に検査を受けるべきであり、特に十二指腸の周囲や十二指腸嚢がんの可能性を除外するために重要です。

　　2、近年、多くの研究者がAPC遺伝子変異の検出により、症状がない患者で精度が100％に達する方法を発見しました。この方法は、定期的な大腸鏡検査の苦痛を避け、家族性腺腫性ポリープ症の早期発見に新しい道を開きました。

　. 　1、便隠血試験（FOBT）

　　総合的なポリープ検出率は低く、近年、新しいFOB検出法が開発されました。1991年、鄭樹らは、逆間接血凝法の便潜血試験（RPHA-FOBT）およびコンピュータによるリスク評価を組み合わせて、大腸癌のスクリーニングを行い、RPHA法の感度と特異度が高いことを発見しました。この方法は大腸ポリープに対して一定の検出率（21.1％）があります。ポリープの大きさと出血との関係が密接であり、直径1cm以上のポリープの出血検出率は43.5％に達し、悪性傾向の高い腺腫のFOB陽性率が増加し、管状、管状粘液性、粘液性腺腫のRPHA-FOB陽性率はそれぞれ17.8％、30.0％、45.5％です。

　　2、腫瘍マーカー検出

　　例えば、単克隆抗体と免疫組織化学技術を使用して、腫瘍組織中のMC3、CA19-9、CEA、CA50などの腫瘍関連抗原を測定し、流式細胞計や顕微分光光度計を使用して、腫瘍組織のDNA含有量を測定したり、DNA倍体レベルを分析するなど、これらの指標の異常は癌発生に関連していると考えられています。これらの指標は、形態学的な変化よりも前に現れることがあり、早期癌変、癌の進行、早期再発の監視に使用できますが、現在のところ、腺腫の検出は主に研究段階であり、臨床的には広範囲にわたる応用の可能性はまだ観察待ちです。

　　3、直肠指検

　　肛門から7～8cm以内の下腸を最も簡単で信頼性の高い方法として用いられています。硬結がポリープの悪性化の信頼性の高い指標ですが、ポリープの位置が高い場合には直肠指诊で触れないことがあります。

　　4、乙状結腸鏡検査

　　低位結腸と直腸のポリープを検査する最も主要な方法であり、バリウム灌腸法と併用することで相互補完することができます。

　　5、バリウム灌腸造影

　　小さなポリープは検出しにくく、特に低位や直腸下段のポリープは見にくいです。重複対比気膚バリウム造影はポリープの検出率を向上させ、内腔内の泡が原因で誤診を減少させます。乙状結腸鏡で0.5cm以上のポリープを発見した患者は、近位結腸をさらにバリウム灌腸と繊維結腸鏡検査を受ける必要があります。これにより、同時に存在する結腸の病変が見つかることが多く、単対比バリウム灌腸は重複対比に比べて近位結腸のポリープに対する感度が低いため、乙状結腸鏡で腺腫を発見した患者は、まず繊維結腸鏡検査を行い、全結腸を完全に検査することができない場合は、重複対比バリウム灌腸検査を選択します。

　　6、繊維結腸鏡検査

　　これは現在、結腸と直腸のポリープを最も正確かつ信頼性の高い方法として用いられています。技術が熟練した操作者では90％以上が回盲部に達し、ポリープが癌化していないかをある程度推定できます。報告によると、内視鏡で塗布された染色剤により、管状腺腫瘤や毛様腺腫瘤が発見できるとされています。近年、国外では繊維結腸鏡の検査指征に関する報告が多く、40歳以上の人口の10％から25％が内視鏡で無症状のポリープを発見し、多くのポリープが60cmの乙状結腸鏡の可視範囲外に位置していることが報告されています。したがって、乙状結腸鏡で発見されたどんなポリープでも、またはポリープ切除術後の再発患者に対して、全結腸鏡検査を行うことが重要です。これにより、同時癌や同時ポリープを早期に発見し、約半数のポリープや癌が気膚灌腸で診断されていないため、これに対処するために、結腸癌手術前の繊維結腸鏡検査を全結腸で行うことが推奨されています。同時に、早期の同時癌や腺腫癌の発生率を減少させることもできます。現在、国外では、腺腫切除を受けたすべての患者が長期で周期的な繊維結腸鏡検査を受けるべきだという主張がありますが、一部の人々は賛成しないと考え、単一の小腺腫の患者が癌に死ぬリスクは非常に低いと述べています。

　　7、結腸超音波

　　これは結腸に逆行性に灌流を行った後、結腸と直腸に経腹超音波を連続して用いる方法です。この方法は感度が高く、経済的で信頼性が高く、副作用がありません。報告書は結腸と直腸の各部分を詳細に検査し、ほとんどのポリープや癌を検出します。>0.7cmのポリープに対する感度は91％で、偽陽性はありません。

　　カルシウムが豊富な食品にはミルクや乳製品、カリフラワーなどがあります。また、動物の肝臓、卵黄、魚やビタミンDを含む乳製品なども適切な量を摂取してください。果物、野菜、全粒穀物を多く摂取し、ビタミンが豊富な食品を多く摂取してください。体内のビタミン量が十分かどうかは、人々の健康状態と密接に関連しています。また、大魚や大肉、過度に油っぽい食品は食べないようにし、中焦が詰まらず、運化が不利にならないようにしてください。

　　一、治療

　　瘜肉の性質は肉眼で難しく判断ができませんので、発見後は手術摘出または病理学的診断のための切取を行うことが一般的です。位置する部位の瘜肉や腺腫の大きさ、個数、蒂の有無及び瘜肉の性質が異なるため、異なる治療法を選択します：

　　1、手術方法

　　（1）絞り込み凝固切除法：周囲の瘜肉に附着している粘液や便水を吸引し、空気を抽出し注入して、電灼時に爆発を防ぐために腸内に存在する可能性のある水素、メタンなどを置き換えます。近くの瘜肉を広げ、套筒を腸壁に近づけすぎないようにして、腸壁に損傷を与えないようにします。套筒を套入後、套筒の絞りを締め、蒂の太さに応じて異なる電流パワーを選択し、切除は速やかに行わないようにし、止血を完璧に行います。

　　（2）バイオプシー钳凝固切除法：0.5cmの広基病灶には、バイオプシー钳で完全に挟んで引き上げ、底が幕のような狭い仮蒂となるようにし、その後数秒間通電凝固を行い、局所が灰白色になったらバイオプシー钳をしっかりと引き下ろし、組織を病理検査に送ります。

　　（3）電凝器焼灼法：0.5cm以下の病灶が多く、良性が多いです。切除できない場合は、電凝止血器を接触し、凝固電流で焼灼切除します。ただし、穿孔や遅発性穿孔を避けるために深くしないようにしてください。後者は術後2～7日間に発生することがあります。

　　（4）手術療法：瘜肉および瘜肉病の手術療法は一般的に以下の通りです：局所切除、腸壁切除、腸断切除、次全結腸または全結腸直腸切除。瘜肉の数、蒂の有無及び所在部位に応じて決定されます：①蒂のある単一瘜肉は内視鏡下で絞り込み、電灼（凝固）または結び手摘出を行います。大きさが大きい場合、絞り込み切除や開切摘出が難しいため、腸壁または腸断切除を選択することもあります。②蒂のないまたは広い蒂のものは、腹腔反折以下の場所で局所切除を行い、反折以上の場所では腸壁を切開し、基底部の腸壁を含めて切除または腸断切除を行います。③腺腫病、家族性および非家族性、GardnerおよびTurcot病ともに多くの腸腫瘍があり、がん化しやすく早期に発症するため、家族性腺腫病では一般的に50歳までに全てががん化するため、この病気の診断を受けた場合、全結腸直腸切除、回腸造口を行うことが推奨されますが、若年層の患者には生涯にわたる生活の不便をもたらすため、全結腸切除と回腸直腸吻合を行うことも提案されています。残された直腸ががん化の源かどうか、StMarkデータによると25年間のフォローアップでは、直肠癌が6.5％発生しており、多くは早期です。したがって、術後の厳重なフォローアップは必要です。最近、直腸部分切除と残留直腸の粘膜剥離を行い、下段直腸の筋管を保護し、回腸と直腸下段を直接吻合することを提唱しています。つまり、肛门機能を保持することは、手術が難しくなることもありますが、生涯にわたる回腸造口を避けることができますし、患者により受け入れやすくなります。

　　2、手術の選択

　　（1）内視鏡下に茎を持つ腫瘍及び茎を持たない腫瘍を切除する：茎を持つ腫瘍は内視鏡検査時に一括して圈套摘除を行い、茎を持たない腫瘍は小さい場合は電気焼灼摘除、大きい場合は粘膜下に生理食塩水注入。圈套電気焼灼摘除後の一般的な合併症は術後出血で、0.1％～0.2％。

　　（2）術後1～3年ごとにフォローアップを行い、進行性腺腫原位癌や高度不典型増生を含む。腺腫腫瘍は粘膜筋層にリンパ管が通過しているため、重度不典型増生に伴う癌変は粘膜に限られ、リンパ節転移がない。

　　（3）茎を持つ腫瘍は圈套切除が可能。茎を持たない腫瘍の処理は次の通り：①

　　（4）手術切除：>2cmの毛状広基腺腫は内視鏡下分块切除が適していないため、手術切除が適切。腹膜反折以上に位置するもので内視鏡で切除できない場合、結腸癌として直接手術を行うべきであり、その患者の3分の1以上が浸潤癌を伴っている；内視鏡で切除できる場合、切除後は精査的な病理検査を行い、浸潤癌が見つかった場合には再発根拠切除を行う。腹膜反折以下に位置する場合、肛門または臀部から局所切除が可能。

　　（5）腺腫癌変の処理原則：

　　①粘膜層に限定された癌変の原位癌：局所切除のみが適切と一致しているが、病理学的確認が必要。

　　②悪性腫瘍：腺腫に癌が浸潤しているため、粘膜及び粘膜下に侵襲し、内視鏡下切除では残留しやすいし、リンパ節転移も多く、そのため、悪性と確認された場合には再手術を行うべきと主張される。小さな扁平なものはまず腫瘍切除を行い、内視鏡検査中に悪性と疑われる場合には手術切除を行うため、内視鏡摘除時に局所にIndiainkを注入し、病理診断が確定した後、さらなる手術のための標識として用いる。悪性腫瘍摘除後の3～6ヶ月間のフォローアップでは、再発があれば再手術切除を行う。

　　③浸潤癌：癌が粘膜下層に侵襲した場合、処理意見が一致しない。手術方法の選択は主に癌の転移及び再発の危険度に依存する。Nivation総文献347例の浸潤癌を統計、全体のリンパ節転移率は9％、茎を持たない腺腫が悪性化した転移率は15％、癌残留は6％。茎を持つ腺腫の転移率は7.8％、その中で癌残留は2.3％。癌が茎または腺腫の頭部に限られている場合、リンパ節転移率は3％、がんが頸部や基部に進行した場合、リンパ節転移率は20％。

　　⑤腺腫癌が筋層に浸潤：どのような分化であれ、根絶手術が必要とされています。しかし、T2期の下段直腸癌に対して局所切除と放射線療法を併用し、効果が良好であると報告されています。

　　二、予後

　　1、ポリープ症は明らかな癌化傾向があります。Lockhart-Mummcryは「どのポリープ症も自然に進行すると癌化する」と予言しました。単純性ポリープ症は主に直腸と乙状結腸に分布し、最大のポリープ直径は4cmで、すべて癌化しています。症状が悪化し、診療を受ける際の癌化率は36％（Hullsiek）または73％（Dukes）です。癌化の傾向は、発癌因子に対する遺伝子変異による感受性の上昇と考えられています。

　　2、病期の長さとポリープ症の癌化率は正相関関係があります。Mutoは59例の患者の癌化状況を統計し、5年以内の病期の癌化率は12.7％、5～10年間の病期の癌化率は41.8％、10年以上の病期の癌化率はさらに高くなります（45.4％）。このグループの症例には20年後に癌化が見つからなかった4例があります。

　　3、癌化と年齢には関係があります。この病気は20歳頃に発症することが多く、10歳以前、40歳以降に発症するのは少ないです。癌化はほぼ30歳以降で、平均して10～20年早く発症します。Dukesは大規模な症例集を分析した後、発症から癌化までの平均期間は8～15年であると考えました。年齢層別に分析すると、癌化率は19歳未満が29％、20～29歳が38％、30～39歳が82％、50～59歳が92％です。

　　4、ポリープ症が癌化した場合、多中心性が多く、直腸と乙状結腸の癌化が多いです。臨床検査時にはこれらの特徴に注意してください。

　　単純性ポリープ症は手術や電気焼灼後、大腸粘膜に残存する部分が再発性ポリープを形成する傾向があります。再発性ポリープは「再発性ポリープ」と呼ばれます。Jackmanは56例の術後観察で、70％が再発性ポリープを呈示し、そのうち12.5％が癌化しました。近年は大腸全切除が推奨されていますが、1962年までには世界中で10例の単純性ポリープ症が自発的に退行した症例が報告されています。そのメカニズムは不明です。