結腸類癌

　　一、病理生理

　　大腸類癌のうち68％が右半大腸に位置しており、そのうち盲腸が50％を占めます。右半大腸、盲腸、盲腸、空腸は中腸から起源しており、その類癌細胞の型は65％が親銀性（argentaffin）で、35％が嗜銀性（argyrophil）です。親銀細胞と嗜銀細胞の違いは、前者が5-HTを分泌し、後者は他の機能的な活性物質を分泌することです。したがって、中腸から起源する右半大腸の類癌は、進行期や肝転移を伴う場合に類癌症候群を引き起こすことがあります。これは、類癌の親銀細胞の5-HT分泌量が体の分解能力を超えたためであり、この時血中の5-HTレベルは正常を上回り、体内で5-HTが分解されると、24時間尿の5-ヒドロキシインドアセチル酸（5-HIAA）量も増加します。後腸から来た左半大腸と直腸の類癌細胞は非親銀性で、5-HTを分泌しません。したがって、進行期の直腸類癌で肝転移を伴う場合でも、類癌症候群を引き起こしません。

　　1、組織学的起源：大腸類癌の発生は、多くの学者が内胚層のKulchitsky細胞から来ると考えられています。WilliamsとSandlerの分類法によると、大腸類癌は後腸から来た亜群に属します。大腸類癌の報告が年々増加するにつれて、発生部位も内胚層上皮の分布範囲を超えそうにあります。さらに、瘤細胞の細胞質内に神経内分泌粒が存在し、一部の瘤細胞が機能的な5-ヒドロキシ色氨酸（この物質は正常中枢神経系の神経伝達物質5-ヒドロキシ色氨酸の機能と同じです）を産生するため、最近の資料では大腸類癌は神経内胚層から起源し、神経内分泌腫瘍に属するという見方が強まっています。

　　2、肉眼形态：大腸類癌は粘膜の深部に多く見られ、球形または扁豆形で、腸腔に向かって結節状またはポリープ状に突起し、広基で無茎で、少数が茎を持つ。体積は小さく、直径は一般的に1.5cm以下で、数センチメートル以上のものも時々見られます。腫瘍は硬く、境界が明確で、表面には正常な粘膜が被覆しており、少数では潰瘍が発生し、脐のくぼみのような外観を呈します。断面は灰黄色または白色で、境界が明確です。一部の症例では粘膜下の局所的な肥厚のみが見られ、または広基のポリープ状に腸腔に隆起しています。大腸類癌は多発することが多く、腫瘍の表面に被覆された粘膜は一般的に良好で、粘膜の潰瘍や出血は腺癌よりも少ないです。直腸類癌は多発現象は少なく、腫瘍の直径は通常1cm未満で、動きが良く、1cm以上の腫瘍は腸腔に突き出し、蕈状の腫物を形成し、潰瘍を伴い、時には腸管狭窄が発生します。節状やポリープ状が多く見られます。

　　3、組織形態：結腸癌の細胞形態も分化の高さに差があります。典型的な類癌は分化が良い細胞から成り立っており、この細胞は小さくて多角形、卵形または低円筒状で、細胞質は中程度、嗜酸性で、核は円形または卵形で、染色が浅く、細胞中央に位置し、明らかな核仁がなく、核分裂象は稀です。核形と細胞形は比較的一貫しており、しばしば巣状、索状、腺管状に並んでいます。一つの腫瘍体の中で、腫瘍細胞は一つの並び方が現れることもありますし、上記の3つの形式が同時に存在することもあります。電子顕微鏡下では、腫瘍細胞の細胞質内に球形的な神経内分泌粒が見られます。これらの神経内分泌粒には中央に位置するまたは偏位にある異なる電子密度と形態の核心があり、核心の周りを膜が取り囲み、核心と膜の間には異なる幅の空間があります。分泌粒の形態と大きさは非常に異なり、結腸類癌の分泌粒の直径は100～300nmが一般的です。

　　4、組織化学の特徴：結腸類癌の病理組織化学検査方法は主に銀沈着(argentaffin)染色であり、銀沈着染色では細胞質内に黒い粒が見られます。異なる部位の類癌は銀染色に対する反応も異なり、後腸に発生する類癌では細胞質の粒が大きく、円形で大きさが一貫しています。一部は銀沈着染色が陽性です。直腸類癌の銀沈着染色は約55％が陰性ですが、28％が陽性反応を示します。

　　5、免疫組織化学の特徴：最も感度の高い免疫組織化学標識物は嗜铬素(chromogranin)であり、この標識物の陽性表現は組織学的な形態以外で類癌の診断において最も信頼できる根拠です。他の標識物、例えば神経特異的酵素(NSE)や角質蛋白(cytokeratin)などの陽性表現も類癌の診断に対して補佐的な意味があります。免疫組織化学の結果、中腸類癌の90％が5-ヒドロキシ色氨酸陽性であり、後腸類癌の90％がパンクリン陽性です。直腸類癌ではcytokeratin、NSE、chromograninA、synaptophysinが陽性になることが示されます。

　　6、結腸類癌の性質の確定は、主にその生物学的行動に基づいており、組織学的な形態ではありません。多くの結腸類癌は、成長がゆっくりで病期が長いにもかかわらず、悪性腫瘍の浸潤性成長の特性を持ち、癌組織は局所の管壁を浸潤破壊し、周囲の組織に侵襲し、リンパ管、血管に侵入し、局所のリンパ節や遠隔器官の転移を形成します。血液転移は通常肝臓に転移巣を形成し、次に肺です。転移率は原発巣の大きさと原発腫瘍の部位に関連しています。1cm以上の原発腫瘍では、50％以上が転移し、2cm以上ではほぼ全てが局所リンパ節や肝内転移を伴います。結腸類癌の転移率は最も高く、52％～72％に達し、手術時には多くが局所リンパ節や肝転移があり、予後が悪です；直腸類癌の転移率は17％～35％です。類癌、特に分化が良い類癌の転移巣は、他の悪性腫瘍の転移癌よりも成長が遅く、転移があっても数年間生き延びることができます。したがって、多くの類癌の症例、特に転移があった症例において、手術治療は良い効果を得ることができます。

　　二、病理学的なタイプ

　　1、Williamsは、胚発生学と血液供給に基づいて、消化管の類癌を分類します：

　　（1）前腸類癌：胃、十二指腸の1、2段、膵臓を含みます。

　　（2）中腸類癌：十二指腸の3、4段、空腸、回腸、盲腸、升腸を含みます。

　　（3）後腸類癌：左半結腸と直腸を含みます。

　　2、銀染色反応の違いに基づいて、類癌を親銀性と非親銀性の2つのカテゴリーに分類します。前腸の類癌細胞は多くのホルモンを生成しますが、量が少ないため、臨床的に症状が少ないことがあります。中腸の類癌細胞は5-ヒドロキシ色胺など多くの物質を分泌し、肝臓の代謝能力を超えるため、特に肝転移がある場合、類癌症候群の症状がよく見られます。後腸の類癌細胞は多くのペプチドを分泌し、類癌症候群の表現は少ないです。

　　3、病理学的なタイプに基づいて、類癌を典型的な類癌と非典型的な類癌に分類します。非典型的な類癌は低分化型で、多くの悪性行動を示唆することが多いです。典型的な類癌の予後は非典型的な類癌よりも明らかに良いです。

　　4、結腸類癌の組織学的構造は4つの型に分類できます：

　　（1）腺型：癌細胞は条索状に互いに連結し、腺管状や腺泡状、菊形团状、帯状などに囲まれます。細胞は多くが低円筒状です。

　　（2）条索型：癌細胞は実体型の条索を形成し、または二重の細胞条索が平行に並んで帯状に見えます。索間には少ない結合組織が存在し、間質反応は硬癌のように明確です。

　　（3）実体型：癌細胞は大小一致する多角形の腫瘍細胞からなる実体の巣状の塊を形成し、巣間は少量の毛細血管を含む結合組織で分けられています。

　　（4）混合型：上記の3つのタイプは任意に混在することができます。

　　5、転移経路：結腸類癌は他の部位の類癌と比較して転移率が非常に高いです。結腸に見つかる類癌は、他の部位よりも大きく、平均直径は4.9cmです。部分的原因として、右半結腸の腸腔が大きく、早期に発見しにくいことがあります。転移部位は、地域リンパ節が最も多く、次に肝臓、肺、卵巣です。手術では、約60％が局部的リンパ節または肝臓に転移しています。

　　1、発作性皮膚潮紅：胸部以上、顔面、頸部、上胸部などに一般的に発生します。散在で境界がはっきりした皮膚の片状の潮紅が現れ、通常2～5分間持続し、自発的に消えることがあります。時間が長く続く場合（数時間など）は、紫紅色に変わり、局部的な腫脹、心拍数の増加、血圧の低下などが起こります。皮膚の潮紅は、情緒の高ぶり、過労、または食事により引き起こされ、類癌症候群で最も一般的な症状の1つです。

　　2、下痢：下痢は通常柔らかい便や水様便で、1日5～6回、最も多い場合は20～30回になります。重症の場合、電解質のバランスが崩れます。下痢は一時的な腹痛とともに、時には他の症状と同時に発生することがあります。一部の人々は食後や朝に下痢が発生します。

　　3、繊維組織増生による症状：繊維組織増生は通常腹膜や内膜炎、例えば右心内膜（三尖弁、肺動脈弁）、胸膜、心包膜や一部の小動脈の外膜などに発生します。

　　4、喘息：通常下痢や発作性皮膚赤みとともに発生し、一般的には約10分間続きます。これと気管平滑筋収縮が関連しています。

　　一、一般的な症状

　　1、ほとんどの類癌は腫瘍が小さい場合には明らかな症状がなく、臨床的には偶然に発見されることが多いです。腫瘍が一定の大きさに達したり、特殊な部位に発生すると、通常腸の機能障害や腹痛や程度の異なる塞栓症状が引き起こされます。盲腸の類癌は盲腸炎の症状があり、臨床的には盲腸炎と誤診され手術されることが多いです。直腸の類癌は結腸類癌よりも早く出血や粘液血便や排便の習慣の変化が現れることがありますが、これらの症状は同部位の大腸腺癌が引き起こす症状と明らかな違いはありません。したがって、臨床的には正確な診断が難しいです。

　　2、大腸類癌は一般的な大腸腺癌の症状に加えて、少数の症例では腫瘍の大きさに関係なく、類癌症候群と呼ばれる特定の症候群が発生することがあります。類癌症候群の有無を観察・研究することは、手術前の診断や治療法の決定に一定の助けとなります。

　　二、類癌症候群

　　1、発作性皮膚赤み：一般的には胸部以上に発生し、例えば顔面、首、上胸部などに見られます。散在の明確な境界を持つ皮膚の片状赤みが現れ、一般的には2～5分間続きます。自然に消えることがありますが、時間が長く続く場合（数時間など）は紫赤色になり、局部的な腫れや心拍数の増加、血圧の低下などが見られます。皮膚赤みは通常感情の高ぶり、過労や食事によって引き起こされ、類癌症候群で最も一般的な症状の1つです。

　　2、下痢：下痢は通常柔らかい便や水様便で、1日5～6回、最も多い場合は20～30回になります。重症の場合、皮膚赤みや電解質のバランスが崩れ、下痢は一時的な腹痛とともに、時には他の症状と同時に発生することがあります。一部の人々は食後や朝に下痢が発生します。

　　3、繊維組織増生による症状：繊維組織増生は通常腹膜や内膜炎、例えば右心内膜（三尖弁、肺動脈弁）、胸膜、心包膜や一部の小動脈の外膜などに発生します。これらの変化により、類癌患者には相应的な症状と徴候が現れ、三尖弁や肺動脈の雑音、胸痛などが見られます。

　　4、喘息：通常下痢や発作性皮膚赤みとともに発生し、一般的には約10分間続きます。これと気管平滑筋収縮が関連しています。

　　結腸類癌の予防方法はどうすればよいですか？

　　1、結腸類癌：それは成長が遅く、悪性度が低く、経過が長い悪性腫瘍です。一般的に予後が良いです。長期間腫瘍を持ち続けることができます。結腸類癌の予後は、原発部位、侵犯深度、腫瘍の大きさ、リンパ節や肝臓への転移の有無、診断時の症状、手術方法などに依存します。台湾の陳さんによる31例の結腸類癌報告では、流式細胞学方法で非倍数体腫瘍の臨床予後が悪いことを証明しました。また、P53が結腸類癌で発現することは患者の予後が悪いことを示唆し、これは後期類癌の潜在的な指標と考えられています。一般的には、患者の死因は類癌危篤症や類癌が心臓に及び心不全、休克、液体と電解質の損失、極端な栄養不良などです。したがって、典型的な類癌症候群を持つ患者の予後は、症候群を持たない患者よりも悪いことが多いです。

　　2、結腸類癌：の予後は他の消化器系に比べて悪く、5年生存率は33％～52％です。予後は手術時の転移の有無に関連しており、転移がない場合の5年生存率は77％、局所リンパ節転移がある場合は65％、遠隔リンパ節転移がある場合は17％に低下します。直腸類癌の予後は結腸癌よりも良いです。一般的に5年生存率は80％以上です。

　　一、尿5-ヒドロキシインドレアセト酸の測定

　　正常な尿液中の5-ヒドロキシインドレアセト酸は2～9mgで、その量が50mgを超えると類癌症候群の診断に役立ちます。個別の排出量は2000mgに達する場合があります。

　　二、組織病理学的検査

　　類癌の光鏡下的特徴は：

　　（1）類癌細胞核の形、大きさ、染色は比較的一貫しています。分裂象は少なく、異形は小さく、核仁は突出していません。

　　（2）類癌細胞の細胞質は透明または嗜酸性の細粒状で、銀染色または親銀染色反応が可能です。

　　（3）類癌細胞は多角形または類円形で、特別な絹織状、輪状、菊花状、鹿角状の実性の巣状または腺様の構造に並んでいます。細胞間は均等に隔てられ、整然と並んでいます。

　　（4）類癌の間質にはしばしば繊維組織の増生があり、類癌症候群を持つ場合、間質繊維組織の増生がさらに明確です。

　　三、気バリウム二重造影

　　原発灶の位置診断には高い価値があります。検査により、腫瘍の部位を明確にし、多発灶を発見することができます。気バリウム二重対比検査では、腫瘍の直径を発見できます。

　　（1）腫瘤型：多数の結節が融合しています。

　　（2）ポリープ型：充填欠損様の変化があります。

　　（3）浸潤型：腸段が浸潤狭窄しています。

　　（4）腸閉塞型：バリウムが通過されません。

　　四、結腸鏡検査

　　結腸類癌を疑う患者には、通常行われるべきです。結腸鏡検査は、結腸内の病変を診断する最も効果的で、最も安全で、最も信頼性の高い方法です。ほとんどの早期病変は、結腸鏡検査で発見できます。結腸鏡下では、結腸類癌は半球形で茎がないポリープ状に腸腔内に隆起し、壁が硬く、表面の粘膜は大部分が滑らかで、灰白色で、中央部には奇形の凹みがあり、その周辺には粘膜の充血や腫脹、浅い潰瘍や潰瘍があり、結腸癌と誤診しやすいです。結腸鏡は、直視で病変の状況を観察するだけでなく、生検を行い病理学的検査を行うこともできます。

　　五、超音波検査とCTスキャン

　　変化の範囲、浸潤の深さ、転移の有無、手術範囲の推定に重要な価値がありますが、類癌の定性診断にはあまり役立ちません。

　　六、成長抑止ホルモン受容体闪烁掃描

　　腫瘍の直径について

　　通常の状況では：患者が手術の後、特に食事は淡白で消化しやすい、栄養バランスの良いものを選ぶ必要があります。病状が改善すると、徐々に通常の食事に戻ります。大根、玉ねぎ、青葱、野菜、ビール、羊肉などが風邪を引きやすく、不快な臭いを発生させ、自分自身に不快を与えるため、できるだけ少なく食べるか食べないようにします。毎朝一杯の冷水を飲み、排便を促進し、または人工肛门に少しだけ生理食塩水を注入し、排便を引き起こします。適切な運動も排便を調整するのに役立ちます。

　　一、治療

　　1、結腸類癌が診断された場合、手術療法が主な治療方法となります。肝転移がある場合は切除を目指し、それができない場合は肝動脈結縮術または塞栓術を行い、類癌症候群に対してある程度の緩和効果があります。結腸類癌が出血し、周辺の臓器が圧迫されている場合、緊急の手術が必要です。現在一般的に使用されている方法は内視鏡下切除術で、粘膜下の腫瘍が電気凝固切除に難しい場合、まず腫瘍の局所に生理食塩水を注射し、腫瘍を隆起させ「粘膜剥離切除」を行います。腫瘍の直径が2cm以上、悪性化が疑われるまたは内視鏡摘出ができない場合は外科切除を行い、腫瘍の上・下から各5cmの腸管とリンパ節を含む範囲で切除します。残存する可能性のある他の腫瘍を慎重に探し、切除します。手術の機会を失ったまたは広範囲にわたる転移がある患者に対しては、単純な短路手術を行い、狭窄を解除し、数年間生き延びることができます。大部分の腫瘍を姑息的に切除できた場合でも、患者の寿命を延ばす助けになります。類癌症候群（CS）がない疑わしい類癌の患者に対して、手術前に5-HIAAを測定し、術後の再発転移や進行を判断する手助けになります。結腸類癌では、可能な限り根治切除術を行い、転移率が高いため、一部の症例では拡大根治術が必要です。広範囲にわたる転移があり、完全に切除できない場合は、手術を諦めるべきではありません。転移癌組織をできるだけ切除することを目指し、癌組織を通過する切端で問題ありません。このような姑息切除療法を受けた後、症状が顕著に軽減し、患者は数年間生き延びることができます。オクトレオチドを残留病巣に使用する報告もありますが、効果は観察中です。肝転移の症灶に対して、楔形切除または肝の一部または葉の切除が可能です。切除できない場合は、肝動脈結縮術または肝動脈塞栓術を選択し、肝転移の症灶を縮小し、類癌症候群を緩和することができます。塞栓術は繰り返し可能で、手術に耐えられない患者に特に適しています。

　　2、化学療法化学療法は一般的に効果が低く、広範囲の転移、手術切除ができないまたは緩和切除を行う患者に主に使用されます。CSを持たない患者に対して複合化学療法が時々効果を示すことがあります。常用薬には、5-フッウラジン、ストレプトゾシン（STZ）、カモスチン（BCNU）、ロモスチン（CCNU）、ドキサルビシン（ADM）、メトトレキサート（MTX）、シクロホスファミド、メトキサラト（マリラン）およびダカバズ（ナイトレンイミダゾール、DTIC）があります。特に5-フッウラジンとストレプトゾシンまたは5-フッウラジンとロモスチン（CCNU）が効果的です。残念ながら、化学療法に比較的敏感な腫瘍では、化学療法中に重篤な場合には致命的なCS発作が発生することがあります。したがって、活動的なCS患者は化学療法を避けるべきです。また、術前化学療法を3～9ヶ月行い、皮膚内肝動脈カテーテル内栓塞化学療法を行い、数週間後に肝動脈および他の側支循環を結扎することで、CSを持つ患者に対して良好な効果が得られるとされています。化学療法に使用されるセロトニン、α-アドレナリンおよびアンジオテンシン拮抗薬や阻害薬が効果的であれば、長期の個別化学療法計画を立てることができます。用量は標準化学療法用量よりも低く、副作用を減らすために使用されます。治療前のアドレナリンテストが陽性で、治療後のアドレナリンテストが陰性になることで効果が示されます。初期治療計画は病院で決定し、その後外来治療および随访に移行します。

　　3、放射線治療は肝転移病灶に対して一定の効果があり、骨転移による痛みを緩和することもできます。常用量は4000～4500Gyです。

　　4、類癌症候群および他の並行症の治療は、症状および重症度に応じて、個々の患者に応じて行われます。高タンパク質食事、烟酸およびビタミンの補給が推奨されます。甲氧明および血管収縮能を慎用する低血圧および休克の重症患者以外、アドレナリン類薬物は禁忌とされ、すべての血管収縮剤も禁忌です。モノアミン酸化酵素阻害剤および交感神経様薬物は厳しく制限され、内源性カテコラミンの放出を阻害し、喫煙を避け、物理的な刺激や精神的な緊張を避けます。患者が非常に低いリスクの手術を受けた場合でも、麻酔は慎重に行われなければなりません。他に、抗セロトニンおよび抗アンジオテンシン阻害薬を準備し、スルホンエーテル、バフロンおよび一酸化窒素（笑気）を使用して、リスクを顕著に減少させることができます。アンフェタミン系製剤、リオペラミンなど、下痢を効果的に制御するためには、適切な抗胆碱薬を使用することが有効です。成長抑止ホルモンおよびインターフェロンは、顔の赤みを軽減し、下痢を軽減し、転移性類癌に対して一定の効果があります。脂肪便および吸収不良を改善するためには、脂肪分解酵素製剤も使用できます。胆汁性吸収不良の場合は、コレステラミン（消胆胺）を使用することができます。手術中には、プラスチック微球に含まれた90Yiを肝動脈に注射し、そのベータ線を利用してCSを効果的に制御できます。

　　二、予後

　　1、結腸類癌は成長が遅く、悪性度が低く、病期が長い悪性腫瘍です。一般的には予後が良いことで知られており、長期にわたって腫瘍を持ちつつ生存することができます。結腸類癌の予後は原発部位、浸潤深度、腫瘍の大きさ、リンパ節や肝臓への転移の有無、診断時の症状、手術方法などによって決まります。台湾の陳氏が報告した31例の結腸類癌では、流式細胞学方法で非二倍体腫瘍の臨床予後が悪いことを証明しました。また、P53が結腸類癌で発現していることが報告されており、患者の予後が悪いとされています。これは後期類癌の潜在的な指標とされています。一般的には、患者の死因は類癌の危機や類癌が心臓に影響を与え心不全、休克、液体と電解質の損失、極端な栄養不良などです。したがって、典型的な類癌症候群を持つ患者の予後は、症候群を持たない患者よりも悪いことが多いです。

　　2、結腸類癌の予後は他の消化器系に比べて悪く、5年生存率は33％～52％です。予後は手術時の転移の有無に関連しており、転移が無い場合の5年生存率は77％、局所リンパ節転移がある場合は65％、遠隔リンパ節転移がある場合は17％に低下します。直腸類癌の予後は大腸がんよりも良いです。一般的には5年生存率が80％以上です。