Polipi del colon e poliposi

　　一、发病原因

　　1、饮食性因素长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发生率减少。

　　2、胆汁代谢紊乱胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。

　　3、遗传因素在结直肠癌患者中，约有10％的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。

　　4、肠道炎性疾病结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。

　　5、基因异常家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC(adenomatouspolyposiscoli)的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。

　　二、发病机制

　　1、结肠息肉

　　（1）腺瘤：根据美国的尸检资料，人群22％～61％可发现腺瘤。根据纤维肠镜对一般人群无家族史、个人史或无症状者检查为25％～41％。从移民流行病资料看腺瘤发生率增多。说明环境及生活习惯改变有关。腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前腺瘤发生率为17％.50～59Anni di età sono35％.60～69岁则为56％.70岁以上者达63％。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4％～9.2％，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。

　　2、病理形态

　　（1）早期分类：结直肠腺瘤的早期者可分为4个类型：

　　①小扁平腺瘤：是管状腺瘤样图像，病变黏膜增厚，异形上皮累及黏膜患部，向周围延伸，而不向底部垂直延伸。

　　②小凹陷腺瘤：即黏膜凹隐区呈管状腺瘤结构，可占据整个黏膜层。

　　③微小腺瘤：即仅在光镜下可发现的累及整个腺管的管状腺瘤。

　　④“锯齿状”腺瘤：腺瘤具有增生性息肉及管状腺瘤两种图像者，约2/3瘤体小于1cm。

　　（2）.成熟期分类：从病理上分为3类：

　　①管状腺瘤：又称腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，为半球形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状，色粉红或灰红，表面可有充血、水肿和糜烂。息肉直径小自1cm，大至5cm，在临床发现的大多在1cm以上，大者多有蒂，少数(15％)广蒂或无蒂。

　　②绒毛状腺瘤：又有称乳头状腺瘤，占10％～20％。一般体积较大，大多为广基或基底较宽，有蒂者多较小，癌变率30％～40％.

　　③管状绒毛状腺瘤成分比例相似，但可见腺瘤表面部分光滑，部分粗糙，体积较大。

　　2、幼年性息肉及息肉病：幼年性息肉(juvenilepolyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常见于幼儿，但成人亦可见，大多在10岁以下，70％以上为单发，但亦可多发(一般为3或4个)，60％发生于距肛门直肠10cm以内。浙江海宁县2次成人普查中幼年性息肉占全部息肉的6.2％～7.2％，息肉外观多呈圆形球状，有蒂表面光滑粉红色，表面可见糜烂，有污秽渗出物被覆，切面可见大小不等潴留性囊腔，充以黏液，镜下检为腺管排列分散，有腺管高度扩大成囊，内衬扁平上皮，内有脱落上皮及炎症细胞等，间质丰富，有大量炎症充血。

　　3、炎性息肉(inflammatorypolyps)：有明显感染，非新生物性，伴溃疡及退变，包括Crohn病或溃疡性结肠炎等。炎性息肉可归纳为2类：

　　（1）多个或单个息肉由炎症间质或肉芽组织与增生上皮所组成；

　　（2）与黏膜炎症疾病有关又称假性息肉，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等，该类疾病病灶周围呈息肉表现，也可发生在肠道手术吻合口部位线结或溃疡边缘的炎性息肉。

　　1、贫血：由于息肉表面糜烂，溃疡或炎症，致肠道出血，病人可表现排咖啡色便、黑便或便血，有的病人少量多次出血，血红蛋白下降到5g，成为就诊的主要原因。

　　2、恶变：血吸虫病、Crohn病形成的炎症性息肉以及家族性息肉病等均与结肠癌变度有关，据Weedon统计，Crohn的结直肠癌发生率比对照人群高20倍。在血吸虫病流行区大肠癌的发病率也较高。1882Cripps描述了家族性息肉的恶变可转，经过Hauser研究和文献整理基本肯定了息肉病的恶变倾向。

　　più della metà dei polipi non hanno sintomi clinici, sono spesso scoperti durante la sorveglianza di massa o l'autopsia, o quando si verificano complicanze, i sintomi possono essere riassunti come segue:

　　1、sintomi di stimolazione intestinale:diarrea o aumento del numero di evacuazioni, nei casi gravi può verificarsi squilibrio idroelettrolitico, se ci sono infezioni possono verificarsi feci mucose e sanguinolente.

　　2、emorragia fecale:può essere emorragia fecale di diverso grado, come: l'emorragia da polipi del segmento inferiore del retto è visibile come tracce di sangue nelle feci, l'emorragia da polipi superiori è spesso emorragia mista di sangue o coaguli nelle feci, l'emorragia in grandi quantità può essere sangue fresco o coaguli nelle feci, e ci sono anche emorragie dopo la defecazione.

　　3、intussuscezione o ostruzione intestinale:è causato dal polipo stesso, persino il polipo può fuoriuscire dall'ano, è spesso visto nei bambini, può cadere da solo o restringersi.

　　4、segni:L'esame addominale può toccare i massi con dolore, la maggior parte dei quali appartengono ai raggomitolamenti intestinali, il suono intestinale è intenso, anche se possono non esserci segni addominali, i pazienti con malattia di polipo nero possono vedere la mucosa orale, le labbra, la regione periorale, la regione anale e le dita delle mani e dei piedi con pigmentazione macchiata.

　　Anche se gli adenomi possono verificarsi emorragie o emorragie leggere, spesso possono essere asintomatici, e il test di occulto fecale regolare (FOB) può rilevare positivi, e per questi pazienti una fibrocolonscopia o una radiografia a risonanza magnetica con bario e aerei possono raggiungere la diagnosi di adenomi a stadio di occulto, tuttavia non tutti gli adenomi verificano o hanno emorragie leggere.1/3～1/2I adenomi non hanno emorragia, e la sorveglianza sequenziale dei fattori di rischio ad alto rischio e i loro piani ottimizzati possono compensare le carenze della sorveglianza FOB.

　　1、i principi di gestione della poliposi adenomatosa familiare sono: rimuovere le lesioni intestinali prima che i polipi si trasformino in cancro, e condurre una ricerca e una sorveglianza di massa dei membri della famiglia. La registrazione accurata della genealogia è molto importante per la scoperta dei gruppi a rischio. Per i figli della famiglia, è necessario effettuare esami del colon-retto regolarmente dopo l'inizio dell'adolescenza, generalmente ogni sei mesi circa1esame colonscopico sigmoideo, fino a40 anni, se fino a quel punto non ci sono polipi nel colon-retto, la probabilità di sviluppare polipi è relativamente bassa. Tuttavia, è importante notare che in pochi casi i pazienti60 anni ancora possono sviluppare la poliposi. Inoltre, è necessario effettuare controlli regolari dell'apparato digerente superiore, specialmente nella regione periampollare duodenale, per escludere la possibilità di polipi nel duodeno e nella regione periampollare.

　　2Negli ultimi anni, molti autori hanno scoperto che i pazienti senza sintomi clinici possono essere rilevati attraverso la detezione delle mutazioni del gene APC, con una precisione del 100%100％. Questo metodo evita il dolore della colonscopia regolare, fornendo una diagnosi precoce per i pazienti con poliposi adenomatosa familiare.1nuovo metodo.

　. 　1、test di occulto fecale (FOBT)

　　La loro percentuale complessiva di rilevamento dei polipi è relativamente bassa, negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi metodi di rilevamento FOB, come Zhen Shu e altri1991Annuali utilizzo del metodo di agglutinazione indiretta inversa del sangue occulto nelle feci (RPHA-FOBT) ed il valutazione del rischio computazionale, combinati per la sorveglianza del cancro del colon-retto nella popolazione, hanno scoperto che il metodo RPHA ha una alta sensibilità e specificità, e ha una certa capacità di rilevamento delle polipi del colon-retto.21.1％)，息肉大小与出血关系密切，直径>1cm的息肉出血检出率达43.5％，恶性倾向大的腺瘤FOB阳性率增加，管状，管状绒毛状和绒毛状腺瘤的RPHA-FOB阳性率依次为17.8％.30.0％45.5％.

　　2、肿瘤标记物检测

　　例如应用单克隆抗体和免疫组化技术测定肿瘤组织中MC3，CA19-9，CEA，CA50等肿瘤相关抗原；利用流式细胞仪或显微分光光度仪测定肿瘤组织DNA含量或分析DNA倍体水平等，这些指标的异常被认为与癌发生有关，有的指标出现在形态学改变之前，可用于早期癌变，癌进展和早期复发的监测，但目前对腺瘤检测仍主要在研究阶段，临床广泛应用的前景有待观察。

　　3、直肠指检

　　是检查距肛7～8cm以内下肠最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标，但如息肉部位较高则直肠指诊常不能触及。

　　4、乙状结肠镜检

　　是检查低位结直肠息肉的最主要方法，与钡剂灌肠法使用常可取长补短。

　　5、钡剂灌肠造影

　　不易检出较小息肉，对低位尤其直肠下段息肉不易显示，双重对比气钡造影可提高对息肉检出率，且可减少因肠腔内气泡引起的误诊，乙状结肠镜发现息肉>0.5cm的病人，需进一步行钡灌肠和纤维结肠镜检查近端结肠，往往可发现同时伴有的结肠病变，单对比钡灌肠对近端肠息肉的敏感性，较双重对比为低，故凡乙状结肠镜发现腺瘤的患者应进一步检查，首先选用纤维结肠镜，如无法查完全结肠，则再选用双重对比钡剂灌肠检查。

　　6、纤维结肠镜检查

　　是当前诊断结直肠息肉最确切可靠的方法，操作技术熟练者9％以上可达回盲部，能对息肉是否癌变作出一定估计，据报道经内镜涂抹染料可发现管状腺瘤和绒毛状腺oma，近年来国外对纤维结肠镜检查的指征报道较多，有报道40岁以上人群中存在10％～25％ di polipi scoperti senza sintomi tramite endoscopia, e scoperti un gran numero di polipi situati6Al di fuori della portata del colonscopio sigmoide, quindi per qualsiasi paziente con polipi rilevati durante la colonscopia sigmoide o con recidiva dopo la resezione dei polipi, è necessario eseguire una colonscopia completa per rilevare tempestivamente il cancro concomitante o i polipi concomitanti, circa la metà dei polipi e dei carcinomi vengono diagnosticati con la colonscopia a bario e aria, di conseguenza, prima dell'intervento di carcinoma del colon-retto, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa del colon completo per promuovere la scoperta di tumori concomitanti, ridurre la frequenza di cancro secondario precoce e la trasformazione di adenomi in cancro, al momento, qualcuno all'estero sostiene che tutti i pazienti che hanno subito la resezione di adenomi dovrebbero sottoporsi a colonscopie fibrose a lungo termine e periodiche, ma qualcun altro non è d'accordo, ritenendo che il rischio di morte per cancro in pazienti con un singolo adenoma piccolo è molto basso.

　　7, colonscopia

　　è un metodo che utilizza l'ultrasuono per la colonscopia retrograda del colon-retto dopo l'infusione di liquido nel colon, un metodo sensibile, economico, affidabile, senza effetti collaterali, il rapporto può esaminare dettagliatamente ogni sezione del colon-retto, rilevare la maggior parte dei polipi e dei tumori, ci sono rapporti che per > 0.7La sensibilità dei polipi di 1 cm è91%, senza falsi positivi.

　　Assumere cibi ricchi di calcio come latte e altri prodotti lattiero-caseari, broccoli; assumere una quantità adeguata di fegato animale, uova, pesce e prodotti lattiero-caseari arricchiti di vitamina D; mangiare più frutta, verdura e cereali integrali. Mangiare più cibi ricchi di vitamine. Il contenuto di vitamine nel corpo è strettamente correlato alla salute delle persone, strettamente correlato. Di solito non mangiare pesce grande, carne, cibi grassi e grassi, al fine di evitare che il centro dello stomaco sia represso, la trasformazione e la trasformazione non siano favorevoli, e la nutrizione sia insufficiente.

　　Primo, trattamento

　　Poiché la natura dei polipi è difficile da giudicare con gli occhi, di solito dopo la scoperta devono essere rimossi chirurgicamente o prelevati per diagnosi istologica, la scelta del trattamento dipende dalla posizione, dimensione, numero, presenza di peduncolo o non, e natura dei polipi o adenomi:

　　1, metodo chirurgico

　　（1Metodo di escissione a cerchio con pinzetta: prima aspirare il muco e le feci attaccati ai polipi circostanti, estrarre e iniettare aria per sostituire l'idrogeno, il metano e altri gas possibili nel tratto intestinale, per prevenire l'esplosione durante l'elettrocoagulazione, avvicinare il filo del cerchio vicino al polipo, evitare che il cerchio sia troppo vicino alla parete intestinale, danneggiare la parete intestinale e causare perforazione letale, dopo averlo inserito, tirare il filo del cerchio, scegliere la potenza di corrente diversa in base alla larghezza del peduncolo, tagliare lentamente, fermare il sangue perfettamente.

　　（2Metodo di escissione con pinzetta di biopsia: per 0.5cm di lesioni con base ampia, usare pinzette biopsia per mordere interamente, sollevare per fare la base a tenda di falso peduncolo, poi passare corrente per coagulare per alcuni secondi, quando la parte locale diventa grigia bianca, è possibile mordere saldamente la pinzetta e trascinare il tessuto per l'esame istologico.

　　（3Metodo di escissione con elettrocoagulatore: di solito 0.5lesioni di meno di 1 cm, la maggior parte è benigna, per quelli che non possono essere escisi con pinzetta, possono essere escisi con elettrocoagulazione per arrestare il sangue a contatto, ma non troppo profondamente per evitare la perforazione o la perforazione tardiva, che può verificarsi dopo il trattamento2～7giorni.

　　（4La chirurgia: la chirurgia per polipi e poliposi include generalmente: escissione locale, escissione della parete intestinale, escissione del tratto intestinale, resezione del colon destro o del colon-retto completo. Dipende dal numero di polipi, dalla presenza di peduncolo e dalla loro posizione: ① singoli con peduncolo, eseguire escissione endoscopica a cerchio, incisione e escissione con eletrocoagulazione (sbriciolamento) o lisi. Per quelli di grandi dimensioni, non è facile eseguire escissione a cerchio o escissione con incisione, può anche essere scelta l'escissione della parete intestinale o del tratto intestinale. ② Senza peduncolo o con peduncolo largo, quelli situati sotto la flessura addominale devono essere escisi localmente, quelli sopra la flessura devono essere escisi la parete intestinale inclusa la parete intestinale basale o escissione del tratto intestinale. ③ Adenomatosi, inclusa la adenomatosi familiare, non familiare, le malattie di Gardner e Turcot, hanno molti polipi intestinali, facilmente cancerogeni e con insorgenza precoce, come l'adenomatosi familiare di solito50岁以前均全部癌变，故主张诊断为此病者全结肠直肠切除、回肠造瘘，但给较年轻患者带来终身的生活不便，故有人主张作全结肠切除回肠直肠吻合。留下的直肠是否为癌变来源，StMark资料25年随访仅6.5％发生直肠癌，且多为早期，故术后严密随访确属必要。近来有人主张作直肠部分切除外加残留直肠的黏膜剥离，保留下段直肠肌管，回肠与直肠下段直接吻合。总之保留肛门功能，虽给手术增加一些难度，但能避免终生性回肠造瘘是可以的，也易于被患者所接受。

　　2、手术选择

　　（1）内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉：有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套摘除，无蒂息肉小的可电灼摘除，大的可黏膜下注生理盐水。圈套电灼摘除后常见并发症为术后出血，0.1％～0.2％.

　　（2）术后1～3年随访1次，包括对进展性腺瘤原位癌者，或高度不典型增生。因腺瘤息肉淋巴管贯穿黏膜肌层，故伴重度不典型增生癌变者，均限于黏膜而无淋巴结转移。

　　（3）有蒂息肉可圈套切除。无蒂息肉的处理为：①

　　（4）手术切除：>2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于腹膜反折以上不能经内镜切下者，应直接按结直肠癌手术处理，因此类患者有1/3以上伴浸润性癌变；能经内镜切除者，切除后须仔细进行病理检查，发现浸润癌时宜再行根治术。位于腹膜反折以下者可经肛或经骶行局部切除。

　　（5）腺瘤癌变的处理原则：

　　①癌变局限于黏膜层的原位癌：一致认为采用局部切除即可，但需病理证实。

　　②恶性息肉：为腺瘤伴癌浸润，侵及黏膜及黏膜下，结肠镜下切除易残留及淋巴结转移，因此主张证实为恶性者应再手术。小的扁平者可先行息肉切除，在内镜检查时如疑为恶性，需手术切除，故在内镜摘除时在局部注入Indiaink，待病理确诊后，为进一步手术中作标记。恶性瘤摘除后3～6个月随访，有复发则再手术切除肠段。

　　③浸润癌：癌变穿透黏膜下层时，处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的风险度。Nivation综合文献347例浸润癌，总的淋巴结转移率9％中无蒂腺瘤发生恶变转移率15％, il cancro residuo6％.7.8％, tra cui il cancro residuo2.3％.3％, mentre il cancro entra nella gola, la quota di metastasi linfatica è20％.

　　⑤Il cancro adenomatoso invasivo alla muscolatura: si ritiene che sia necessario eseguire l'intervento di resezione radicale indipendentemente dal grado di differenziazione. Ma qualcuno ha riportato che T2La resezione locale del cancro del retto inferiore in fase I e la radioterapia hanno un'efficacia soddisfacente.

　　Secondo, la prognosi

　　1e la poliposi ha una tendenza明显的 al cancro. Lockhart-Mummcry ha profetizzato 'ogni paziente con poliposi, se lasciato svilupparsi naturalmente, alla fine svilupperà il cancro. La poliposi solitaria è principalmente distribuita nel retto e nel colon sigmoide, il diametro massimo del polipo è4cm, tutti hanno avuto il cancro. Il tasso di cancro è36％(Hullsiek) o73％(Dukes). Si ritiene che la tendenza al cancro sia legata all'aumento della sensibilità dei mutazioni geniche ai fattori cancerogeni.

　　2e la durata della malattia e il tasso di cancro della poliposi sono positivamente correlati. Muto ha statisticamente59Casi di situazione del cancro dei pazienti, la durata della malattia5Anni entro cui il tasso di cancro è12.7％.5～10Anni di malattia raggiunge41.8％.10Anni di malattia, il tasso di cancro è più alto(45.4％). Questo gruppo di casi ha4Casi2Anni non è stata ancora scoperta la trasformazione in cancro.

　　3e il cancro e l'età sono correlati. La malattia è più comune dopo2Anni circa la diagnosi,10Anni,4Anni dopo la diagnosi è minore. L'età del cancro è generalmente prima di3Anni dopo, è più presto rispetto alla gente comune10～20Anni. Dopo l'analisi del grande gruppo di casi da parte di Dukes, è stato ritenuto che dallo sviluppo alla diagnosi del cancro, la media è di8～15Anni. Analisi per gruppi di età: il tasso di cancro è19Anni di età sono29％.20～29Anni di età sono38％.30～39Anni di età sono82％.50～59Anni di età sono92％.

　　4e i casi di poliposi che hanno sviluppato il cancro, quelli con insorgenza multicentrica sono più comuni, quelli con cancro al retto e al colon sigmoide sono più comuni. Durante la biopsia clinica, si dovrebbe prestare attenzione a queste caratteristiche.

　　La poliposi solitaria ha la tendenza a formare polipi ricorrenti sulla mucosa del grande intestino residua dopo il trattamento chirurgico o elettrocoagulazione, i polipi ricformati vengono chiamati 'polipi ricorrenti'. Jackman ha notato che56Casi trovati durante il follow-up postoperatorio,7％ possono sviluppare polipi ricorrenti, tra cui12.5％ sono diventati cancro, negli ultimi anni si sostiene spesso la colonscissione totale. Ma fino a1962Anno, nel mondo sono stati anche riportati10Casi di regressione spontanea della poliposi solitaria non chiaro il meccanismo.