Polipos do cólon e polipose do cólon

　　一、发病原因

　　1、饮食性因素长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发生率减少。

　　2、胆汁代谢紊乱胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。

　　3、遗传因素在结直肠癌患者中，约有10％的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。

　　4、肠道炎性疾病结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。

　　5、基因异常家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC(adenomatouspolyposiscoli)的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。

　　二、发病机制

　　1、结肠息肉

　　(1）腺瘤：根据美国的尸检资料，人群22％～61％可发现腺瘤。根据纤维肠镜对一般人群无家族史、个人史或无症状者检查为25％～41％。从移民流行病资料看腺瘤发生率增多。说明环境及生活习惯改变有关。腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前腺瘤发生率为17％.50～59Anos de idade são35％.60～69岁则为56％.70岁以上者达63％。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4％～9.2％，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。

　　2、病理形态

　　(1）早期分类：结直肠腺瘤的早期者可分为4个类型：

　　①小扁平腺瘤：是管状腺瘤样图像，病变黏膜增厚，异形上皮累及黏膜患部，向周围延伸，而不向底部垂直延伸。

　　②小凹陷腺瘤：即黏膜凹隐区呈管状腺瘤结构，可占据整个黏膜层。

　　2/31

　　(23

　　15115

　　10％～2340％.

　　21073461026.2％～7.2

　　32

　　(1

　　(2

　　1Devido ao esfregar da superfície dos pólipos, úlcera ou inflamação, resultando em hemorragia intestinal, os pacientes podem exibir fezes café com leite, fezes negras ou sangue nas fezes, alguns pacientes podem hemorragiar várias vezes em pequenas quantidades, e a hemoglobina pode cair para5g, tornando-se a principal razão para consulta.

　　2A schistossomose, a doença de Crohn, as pólipos inflamatórias e as doenças de pólipos familiares estão todas relacionadas com a metaplasia do câncer de cólon, de acordo com as estatísticas de Weedon, a taxa de ocorrência de câncer de cólon no grupo de Crohn é mais alta do que no grupo de controle.20 vezes. A taxa de incidência de câncer de cólon é também alta nas áreas endêmicas de schistossomose.1882Em 1941, Cripps descreveu que a metaplasia das pólipos familiares é reversível, e os estudos de Hauser e a compilação de literaturas confirmaram basicamente a tendência de metaplasia das pólipos.

　　Mais de metade dos pólipos não apresentam sintomas clínicos, geralmente são detectados por triagem ou autópsia, ou são detectados apenas quando ocorrem complicações, e os sintomas são resumidos da seguinte forma:

　　1Sintomas de estímulo intestinal:diarréia ou aumento da frequência de defecação, em casos graves, pode haver desequilíbrio de eletrólitos e água, e pode haver fezes mucosas com sangue em caso de infecção.

　　2Sangramento intestinal:pode ser sangramento de diferentes graus, como: sangramento de pólipos no segmento inferior do reto pode ser observado como manchas de sangue no cocô, sangramento de pólipos altos geralmente é sangue misturado no cocô ou coágulos, e os que sangram em grande quantidade podem defecar sangue ou coágulos diretamente, também podem haver gotas de sangue após a defecação.

　　3Íleo ou obstrução intestinal associada:causados pelo próprio息肉, até mesmo o息肉 pode cair pela abertura do ânus, geralmente observado em crianças, pode cair sozinho ou recuar.

　　4Sinais:A inspeção abdominal pode tocar em tumores associados a dor, a maioria dos quais pertence a íleus, sons intestinais intensos, etc., também pode não haver sinais abdominais claros, os pacientes com doença de pigmentação do息肉 podem ver mucosa oral, lábios, redor da boca, redor do ânus e manchas pigmentadas nas palmas das mãos e plantas dos pés.

　　Embora os adenomas possam sangrar ou sangrar em pequena quantidade, eles muitas vezes são assintomáticos, e o teste de ocultação de sangue nas fezes (FOB) regular pode detectar positivos, e para esses pacientes, realizar uma colonoscopia fibrosa ou radiografia de bário e gas para alcançar o diagnóstico de adenomas em estágio de ocultação de sangue não é necessário, no entanto, não todos os adenomas ocorrem ou sangram em pequena quantidade1/3～1/2Os adenomas não sangram, e a triagem sequencial dos fatores de risco de alto risco e seus planos otimizados podem compensar a deficiência da triagem por FOB.

　　1Os princípios básicos de tratamento da polipose adenomática familiar são a excisão do intestino danificado antes da transformação em câncer e a realização de triagem e acompanhamento de familiares. O registro cuidadoso da genealogia é muito importante para a descoberta de grupos de alto risco. Para os filhos da família, é recomendável realizar exames de cólon e retto regularmente após o início da puberdade, geralmente a cada seis meses1exame de colono sigmoide, até40 anos, se até este momento não houver pólipos no cólon e no reto, a chance de desenvolver pólipos é relativamente baixa. No entanto, é importante notar que uma pequena porcentagem de pacientes60 anos ainda podem desenvolver polipose. Além disso, deve-se realizar exames periódicos do trato gastrointestinal superior, especialmente ao redor da ampola de Duodeno, para excluir a possibilidade de pólipos no duodeno e ao redor da ampola.

　　2nos últimos anos, muitos autores descobriram que pacientes sem sintomas clínicos apresentam mutações no gene APC, com precisão que pode alcançar100%. Este método evita a dor da colonoscopia periódica, proporcionando a detecção precoce de pacientes com polipose adenomática familiar.1nova via.

　. 　1teste de ocultação de sangue nas fezes (FOBT)

　　A taxa total de detecção de pólipos é relativamente baixa, nos últimos anos, desenvolveram-se novos métodos de detecção de FOB, como o estudo de Zheng Shu e outros1991ano, o teste de ocultação de sangue nas fezes (RPHA-A técnica RPHA (Reagente de Hemaglutinação Indireta Inversa) e a avaliação de risco por computador, quando aplicadas conjuntamente na triagem de câncer de cólon em populações, demonstraram alta sensibilidade e especificidade, esta técnica tem uma certa taxa de detecção de pólipos no cólon e no reto (21.1％)，o tamanho do pólipo está estreitamente relacionado ao sangramento, o diâmetro >1cm a taxa de detecção de hemorragia de pólipos é43.5％，adenomas com alta tendência maligna aumentam a taxa de positividade do FOB, os adenomas tubulares, tubulares vilosos e vilosos RPHA-a taxa de positividade do FOB é依次为17.8％.30.0％45.5％.

　　2、detecção de marcadores tumorais

　　por exemplo, usar anticorpos monoclonais e técnicas de imunohistoquímica para determinar o MC no tecido tumoral3CA19-9CEA, CA50 antigenos tumorais relacionados; medir o conteúdo de DNA do tecido tumoral ou analisar o nível de DNA haploide usando citômetro de fluxo ou espectrofotômetro microscópico, essas anomalias são consideradas relacionadas ao desenvolvimento de câncer, algumas anomalias aparecem antes das mudanças morfológicas, podem ser usadas para monitorar a progressão do câncer e a recorrência precoce, mas atualmente, a detecção de adenomas ainda está principalmente em estágio de pesquisa, a aplicação clínica em larga escala ainda está para ser observada.

　　3、palpação retal

　　de distância do ânus7～8cm é o método mais simples e confiável para examinar o intestino inferior, o toque de nódulo duro é um indicador confiável da maldição do pólipo, mas se o pólipo estiver localizado em uma posição alta, a palpação retal não pode ser tocada frequentemente.

　　4、exame sigmoidoscópico

　　é o método mais importante para examinar pólipos de cólon e reto em baixa posição, geralmente pode complementar o uso do método de bário em contraste.

　　5、radiografia de bário

　　difícil detectar pólipos pequenos, especialmente para pólipos no segmento inferior do reto, a radiografia de bário em contraste duplo pode aumentar a taxa de detecção de pólipos e reduzir a chance de erro de diagnóstico devido a bolhas no lúmen intestinal, a colonoscopia sigmoidoscópica detecta pólipos > 0.5cm de pacientes, deve ser realizada uma radiografia de bário e exame de colonoscopia com fibroscopia no cólon proximal, geralmente pode detectar lesões colônicas simultâneas, a sensibilidade do bário simples para pólipos intestinais proximais é menor do que a do bário em contraste duplo, portanto, para pacientes com adenomas detectados por colonoscopia sigmoidoscópica, deve ser feita uma inspeção adicional, primeiro optando por colonoscopia com fibroscopia, se não for possível examinar todo o cólon, então optar por exame de bário em contraste duplo.

　　6、exame de colonoscopia com fibroscopia

　　é o método mais preciso e confiável para diagnosticar pólipos de cólon e reto, para os operadores técnicos habilidosos9％acima podem alcançar o apêndice ileal, podem fazer uma estimativa sobre se o pólipo é cancerígeno ou não, segundo relatos, a pintura de corante endoscópico pode detectar adenomas tubulares e adenomas vilosos, no exterior, recentemente, muitos relatos sobre os critérios de exame de colonoscopia com fibroscopia, alguns relatos40 anos de idade na população10％～25％Pólipos assintomáticos detectados por endoscopia, e muitos pólipos localizados6Fora do alcance do colono sigmoidoscópico, portanto, para qualquer paciente com pólipos detectados por colonoscopia sigmoidoscópica ou com recidiva após a cirurgia de remoção de pólipos, deve ser realizada uma colonoscopia completa para detectar tumores simultâneos ou pólipos simultâneos a tempo, aproximadamente metade dos pólipos e cânceres são diagnosticados por radiografia de bário e gas, portanto, antes da cirurgia de câncer de cólon e reto, deve ser realizada uma colonoscopia com fibroscopia para promover a detecção de tumores simultâneos e reduzir a taxa de câncer de cólon e reto primário e adenoma de câncer de câncer de cólon e reto. Atualmente, no exterior, alguém sugere que todos os pacientes que passaram por cirurgia de remoção de adenoma devem realizar inspeções de colonoscopia com fibroscopia a longo prazo e periódica, mas alguns não concordam, acreditando que o risco de morte por câncer de um único adenoma pequeno é muito baixo.

　　7、结肠超声

　　是将结肠内逆行灌液后用超声对结直肠连续经腹超声的一种方法，该法敏感，经济，可靠，无副作用，报告可详细检查结直肠各段，检出大多数息肉及癌，有报道对>0.7cm的息肉敏感性为91％，无假阳性。

　　摄入富含钙的食物包括牛奶和其他乳制品，还有花椰菜；适当摄入一些动物肝脏、蛋黄、鱼和添有维生素D的乳制品等；多吃水果、蔬菜和全谷。多吃富含维生素的食物。人体内维生素含量是否充足，与人们的健康与否紧密相连，息息相关。平时还要不要吃大鱼、大肉、过于油腻之品，以免中焦受遏，运化不利，营养反而不足。

　　一、治疗

　　由于息肉的性质难从肉眼判断，故一般发现后应手术摘除或切取作病理学诊断，由于所在部位息肉或腺瘤大小、个数、有蒂或无蒂及息肉性质不同而选择不同治疗方案：

　　1、手术方法

　　(1）圈套凝切法：先吸净周围附着息肉的黏液和粪水，抽出并注入空气以置换肠道内可能含有的氢气、甲烷等，以防电灼时发生爆炸，近息肉张开圈套丝，避免套圈过于贴近肠壁，损伤肠壁致死穿孔，套入后抽紧套丝，根据蒂的粗细选择不同的电流功率，切割勿过快，切割慢止血完善。

　　(2）活检钳凝切法：对0.5cm的广基病灶，用活检钳全部咬住，上提使基底呈幕状的狭细假蒂，随后通电流凝固数秒钟，局部呈灰白色即可将活检钳咬紧拉下组织送病理检查。

　　(3）电凝器灼除法：多为0.5cm以下的病灶，多属良性，对钳切不能切除者，可以电凝止血器接触后以凝固电流烧灼切除。但勿过深以免穿孔或迟发性穿孔，后者可发生于术后2～7dia.

　　(4Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico de pólipos e息肉病一般包括：局部切除、肠壁切除、肠段切除、次全结肠或全结肠直肠切除。根据息肉的数量、是否有蒂及所在部位而定：①有蒂单个作内腔镜下圈套、电灼(凝)或结扎摘除。对于体积较大者，不易行圈套切除或切开摘除，亦可选择肠壁、肠段切除。②无蒂或广蒂者，位于腹腔反折以下者作局部切除，反折以上者切开肠壁包括基底部肠壁一并切除或肠段切除。③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner与Turcot病均有众多的肠瘤，易癌变且发生年龄早，如家族性腺瘤病一般50 anos antes de que todos se tornem câncer, portanto, é recomendado que todos os diagnósticos de doença sejam ressecção total do cólon e reto, ileostomia, mas isso traz inconvenientes de vida permanentes para os pacientes mais jovens, portanto, alguém sugere que se faça a ressecção total do cólon e a anastomose ileorectal. Se o retal remanescente é a fonte de câncer, StMark dados25ano de seguimento apenas6.5% desenvolvem câncer de reto, e a maioria é precoce, portanto, o seguimento pós-operatório rigoroso é necessário. Recentemente, alguém sugeriu que se faça a cirurgia de ressecção parcial do reto mais a desbridamento da mucosa do reto residual, preservando o músculo do reto inferior, e a anastomose direta do íleo com o retal final. Em resumo, preservar a função anal, embora isso aumente um pouco a dificuldade da cirurgia, pode evitar a fistula ileal de vida toda e é fácil de ser aceito pelos pacientes.

　　2, escolha cirúrgica

　　(1）ressecção endoscópica de pólipos com haste e sem haste: os pólipos com haste são removidos ao mesmo tempo que a colonoscopia, os pólipos sem haste pequenos podem ser removidos por electrocoagulação, e os grandes podem ser injetados com soro fisiológico submucoso. As complicações comuns após a remoção por eletrocoagulação são sangramento pós-operatório, 0.1% ~ 0.2％.

　　(2）pós-cirúrgico1～3ano de seguimento1vezes, incluindo aqueles com adenoma de progressão in situ de câncer e hiperplasia atípica grave. Devido ao percurso vascular do adenoma polipose através da camada muscular mucosa, aqueles com câncer de hiperplasia atípica grave também são limitados à mucosa e não há metástase linfática.

　　(3）pólipos com haste podem ser removidos por anel. O tratamento dos pólipos sem haste é: ①

　　(4）ressecção cirúrgica: >2cm de adenoma de base papilar amplo não deve ser removido em pedaços por colonoscopia, deve ser removido cirurgicamente. Aqueles que não podem ser removidos por endoscopia acima da fenda peritoneal devem ser tratados diretamente conforme o câncer de cólon e reto, pois esses pacientes têm1/3acima com metástase invasiva de câncer; aqueles que podem ser removidos por endoscopia, devem ser submetidos a exames patológicos detalhados após a ressecção, e se for encontrado câncer infiltrativo, deve ser submetido a cirurgia radical novamente. Aqueles localizados abaixo da fenda peritoneal podem ser removidos localmente por anuscopia ou por esfoleto.

　　(5princípio de tratamento do adenoma câncer:

　　① câncer in situ limitado à camada mucosa: é consensual que a ressecção local é suficiente, mas precisa ser confirmado pelo patológico.

　　②息肉 maligno: é adenoma com invasão de câncer, invadindo a mucosa e a submucosa, a ressecção endoscópica é fácil de deixar resíduos e metástase linfática, portanto, é recomendado que os casos confirmados como malignos devam ser submetidos a cirurgia novamente. Os pequenos planos podem ser removidos primeiro, e se houver suspeita de malignidade durante a inspeção endoscópica, deve ser removido cirurgicamente, portanto, durante a remoção endoscópica, deve ser injetado localmente Indiaink, aguardando o diagnóstico patológico para marcar para a cirurgia subsequente. Após a remoção do tumor maligno3～6mês de seguimento, se houver recidiva, o segmento intestinal será removido cirurgicamente novamente.

　　③ câncer infiltrativo: quando a metástase do câncer penetra na camada submucosa, as opiniões sobre o tratamento são diversas. A escolha do método cirúrgico depende principalmente do risco de metástase e recidiva do câncer. A Nivation sintetiza a literatura347exemplo de câncer infiltrativo, taxa total de metástase de linfonodos9％, onde a taxa de metástase de adenoma adenoma inofensivo é maligno15％ da taxa de metástase é6％.7.8％, dos quais o câncer permanece2.3％.3％, enquanto o câncer entra na base do pescoço e na base, a taxa de metástase linfática é20％.

　　⑤ Câncer de adenoma invadindo a camada muscular: geralmente, independentemente da diferenciação, é necessário fazer cirurgia radical. Mas também alguém relatou, T2Estágio inferior do câncer de reto é excisão local mais radioterapia, efeito satisfatório.

　　Dois, prognóstico

　　1e a polipose tem uma tendência clara de desenvolvimento de câncer. Lockhart-Mummcry previu 'cada paciente de polipose, se desenvolver naturalmente, eventualmente desenvolverá câncer. A polipose simples está principalmente distribuída no reto e cólon sigmoide, o diâmetro máximo do polip é4cm, todos já têm câncer. A taxa de câncer é36％(Hullsiek) ou73％(Dukes). A tendência de câncer é considerada estar relacionada ao aumento da sensibilidade das variantes genéticas aos fatores carcinogênicos.

　　2e a taxa de câncer da polipose está positivamente correlacionada com a duração da doença. Muto estatísticas59Casos de pacientes com câncer, doença,5Anos dentro da taxa de câncer é12.7％.5～10Anos de doença, a taxa de câncer é41.8％.10Anos de doença, a taxa de câncer é mais alta(45.4％). Este grupo de casos tem4Casos2Anos ainda não foi encontrado câncer.

　　3e a idade de desenvolvimento do câncer estão relacionadas. A doença é mais comum após2Anos ao redor da idade de desenvolvimento,10Anos,4Anos após o desenvolvimento de doenças são menos comuns. A idade de desenvolvimento do câncer é geralmente antes de3Anos após os10～20 anos. Após análise de grandes grupos de casos pelo Dukes, acredita-se que a média do intervalo entre a doença e o diagnóstico de câncer é8～15Anos. Analisando por grupo etário: a taxa de câncer é19Anos de idade são29％.20～29Anos de idade são38％.30～39Anos de idade são82％.50～59Anos de idade são92％.

　　4e os casos de polipose que desenvolvem câncer, os casos multicêntricos são mais comuns, e os casos de câncer de reto e cólon sigmoide são mais comuns. No biópsia clínica, deve-se prestar atenção a essas características.

　　A polipose simples tem uma tendência a reformar-se em mucosa intestinal residual no cólon após o tratamento cirúrgico ou crioterapia, e os pólipos reformados são chamados de 'pólipos recorrentes'. Jackman em56Exames de seguimento pós-operatório encontraram70％ podem desenvolver pólipos recorrentes, dos quais12.5％ desenvolvem câncer, nos últimos anos é mais recomendado fazer coleta total do cólon. Mas até1962Ano, também foram relatados no mundo.10Exemplo de caso de regressão espontânea de polipose simples, cujo mecanismo não está claro.