结肠息肉和息肉病

　　第一部分: причины развития

　　1、 диета длительное время употребление высокожировой, высокобелковой, низкофибровой пищи значительно увеличивает incidence of колоректальных полипов, а употребление свежих фруктов и овощей и витамина С уменьшает incidence of полипов.

　　2、 нарушение обмена желчи после гастродуоденальной гастропанкреатэктомии и手术后 удаления желчного пузыря изменяется поток и время排出 желчи, увеличивается содержание желчных кислот в толстой кишке. Эксперименты показывают, что желчные кислоты и их метаболиты, такие как дезоксихолат и lithocholate, обладают способностью вызывать образование аденоматозных полипов или малигнизацию слизистой оболочки толстой кишки.

　　3、 генетические факторы в患者ах с раком толстой и прямой кишки, около10％ пациентов имеют семейный анамнез рака. Таким же образом, если у членов семьи есть аденомы полипов, вероятность развития колоректальных полипов у других членов семьи значительно увеличивается, особенно у пациентов с семейной息肉опатией, которая имеет明显的 семейную наследственность. Кроме того, пациенты, страдающие раком в других частях тела, таким как рак желудочно-кишечного тракта, рак молочной железы, рак матки и рак мочевого пузыря, имеют значительно более высокий риск развития колоректальных полипов.

　　4、 хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки является主要原因, вызывающим развитие воспалительных полипов, наиболее часто встречается при хроническом язвенном колите, болезни Крона, амебиазе, гельминтозе и туберкулезе кишечника, также встречается в месте анастомоза после операции на толстой кишке.

　　5、 генетическая аномалия генетическая полипоз может быть связана с5связан с потерей функции и отсутствием аллеля супрессора опухолей, называемого APC (adenomatous polyposis coli). В норме этот аллель должен действовать совместно, чтобы подавлять рост опухоли, и когда ген отсутствует или мутагенез,抑制作用 на опухоль исчезает,从而导致 развитие аденоматозной息肉опатии толстой и прямой кишки и малигнизация.

　　Второй раздел: патогенез

　　1、 колоректальные полипы

　　（1）Аденомы: по данным патологоанатомических исследований в США, среди населения22%～61％ можно обнаружить аденомы. В соответствии с данными фиброэзофагогастродуоденоскопии у населения без семейного анамнеза, индивидуального анамнеза или симптомов,25%～41％. По данным эпидемиологических данных иммигрантов, incidence of adenomas увеличивается. Это указывает на то, что изменения в окружающей среде и образе жизни связаны. incidence of adenomas больше у мужчин, чем у женщин, и увеличивается с возрастом. По данным патологоанатомических исследований,50 лет и младше incidence of adenomas составляет17%.50~59Лет35%.60~69лет составляет56%.70 лет и старше достигает63％. Обычно считается, что рак толстой и прямой кишки возникает из аденоматических полипов, их вероятность малигнизации составляет1.4%～9.2％, удаление может уменьшить риск развития рака толстой и прямой кишки.

　　2、 патологическая морфология

　　（1）Раннее классификация: ранние аденомы толстой и прямой кишки можно разделить на4типов:

　　①Маленькая плоская аденома: это трубчатая аденома подобного изображения, измененная слизистая оболочка утолщена, а атипичная эпителиальная ткань охватывает пораженный участок слизистой оболочки, распространяется вокруг, но не вертикально вниз.

　　②Маленькая凹陷性腺ома: это трубчатая аденома структуры, которая может занимать всю слизистую оболочку.

　　③ микроскопические аденомы: это трубчатые аденомы, которые можно обнаружить только под микроскопом и занимают весь аденовый канал.

　　④ “зубчатые” аденомы: аденомы, имеющие изображение как增生ных полипов, так и трубчатых аденом, около2/3Тumor объем меньше1см.

　　（2）. Классификация по степени зрелости: с патологической точки зрения делятся на3тип:

　　① трубчатые аденомы: также называются аденоидными полипами или полипоидными аденами, имеют полушаровидную или эллиптическую форму, гладкую или сегментированную поверхность, розовый или серо-розовый цвет, на поверхности могут быть гиперемия, отек и эрозия. Диаметр полипа от1см, от5см, в большинстве случаев обнаруженных в клинике1см и выше, крупные часто имеют стебель, несколько (15％) с широким основанием или без стебля.

　　② ворсинчатые аденомы: также называются乳头ными аденами, занимают10%～20%. Обычно объем较大, в основном широкое основание или более широкое основание, с стеблем多为较小, частота мутации30% ~40%.

　　③ трубчато-ворсинчатые аденомы компонентный состав аналогичен, но на поверхности аденомы можно увидеть часть гладкую, часть неровную, объем较大.

　　2полипы и полипозная болезнь: juvenile polyps (juvenile polyps) также называются врожденными полипами, полипами накопления или juvenile adenomas, часто встречаются у детей, но также могут встречаться у взрослых, в основном в10лет,7более 0% являются единичными, но также могут быть множественными (в основном3или4штук),60% развиваются на расстоянии10см. В Хaining County провинции Цзецзян2в普查е среди взрослых, juvenile polyps занимают6.2%～7.2％. Внешне полипы часто呈 круглыми или шаровидными, имеют стебель с гладкой и розовой поверхностью, на которой видны эрозии и грязевые экскреты, поперечный разрез показывает полости различного размера, заполненные слизью, под микроскопом можно увидеть, что аденовые каналы расположены рассеяно, некоторые из них значительно расширяются в виде кист, внутренняя оболочка из плоских эпителиальных клеток, в них содержатся омертвевшие эпителиальные клетки и клетки воспаления, богатый интерстиций, с большим количеством воспалительных и гиперемированных элементов.

　　3воспалительные полипы (inflammatory polyps): имеют выраженное инфицирование, не злокачественные, сопровождаются язвами и дегенерацией, включают болезнь Крона или язвенный колит и т.д. Воспалительные полипы можно разделить на2тип:

　　（1Из них состоят из воспалительных интерстициальных или грануляционных тканей и разрастающейся эпителиальной ткани;

　　（2Связаны с заболеваниями слизистой оболочки, такими как язвенный колит, болезнь Крона, шистосомные гранулемы и т.д., в которых вокруг очага заболевания наблюдается полипозное образование, также может наблюдаться воспалительный полип в области шва после операции на кишечнике или на краях язвы.

　　1анемия:Из-за эрозии, язв или воспаления поверхности полипов, может наблюдаться кровотечение из кишечника, и пациенты могут проявлять такие симптомы, как выделение кофейного цвета или черного кала, или кровавого кала, у некоторых пациентов может наблюдаться кровотечение небольшими порциями несколько раз, и уровень гемоглобина может снизиться до5g, что становится主要原因 для обращения к врачу.

　　2мутация:Шистосомоз, болезнь Крона, воспалительные полипы и семейная полипозная болезнь связаны с раком толстой кишки. Согласно статистике Weedon, частота возникновения колоректального рака у пациентов с болезнью Крона выше, чем у контрольной группы.2в 100 раз. В районах с распространением шистосомоза, также высоки показатели заболеваемости раком толстой кишки.1882Год Cripps описал, что мутация полипов может быть обратимой, и исследования Hauser и систематизация литературы基本上证实了息肉病的恶变倾向。

　　Какие типичные симптомы у колопротеза и полипоза?

　　1Более половины полипов не имеют клинических симптомов, часто обнаруживаются при普查е или патологоанатомическом исследовании, или при развитии осложнений, обобщенные симптомы следующие:Симптомы раздражения кишечника:

　　2Диарея или увеличение частоты дефекации, у пациентов с тяжелыми случаями может развиться失衡 электролитов и воды, при инфицировании могут наблюдаться слизисто-кровяные каловые массы.Кровотечение из прямой кишки:

　　3Это может быть разной степени кровотечение, например: кровотечение из полипов в нижнем отделе прямой кишки можно увидеть в виде следа крови на кале, кровотечение из высоких полипов часто встречается в виде крови или тромбов в кале, у пациентов с量大可以直接排便鲜血或血块， также может быть капельная кровь после дефекации.Кишечная обструкция или伴随肠梗阻:

　　4Это связано с самим полипом, и даже может наблюдаться выпадение полипа из анального отверстия, это часто встречается у детей, и полип может выпасть сам или retract.Симптомы:

　　При осмотре живота можно感触 кисты с болью, обычно это кишечные петли, которые слипаются, и усиленный кишечный шум, также могут отсутствовать明显的 симптомы живота, у пациентов с меланоцитарным полипозом можно увидеть изменения на слизистой оболочке рта, губах, вокруг рта, вокруг ануса и на ладонях и подошвах рук.1/3–1/2Аденомы не всегда кровоточат, но их можно выявить с помощью регулярного анализа скрытой крови в кале (FOB), и для таких пациентов дальнейшее исследование с помощью колоноскопии или рентгенологического исследования с использованием бария может достигнуть стадии диагностики аденомы. Однако не все аденомы кровоточат или имеют малое количество скрытой крови.

　　1Основные принципы лечения семейной аденоматозной полипозной болезни заключаются в удалении пораженного отдела кишки до развития рака и проведении скрининга и наблюдения за членами семьи. Важно тщательно регистрировать генеалогическое древо для обнаружения высокого риска среди населения. Дети в семье должны проходить регулярные колоноскопии после начала полового созревания, примерно каждые полгода.1Следующие исследования сигмовидной кишки, до40 лет, если к этому времени в толстой и прямой кишке еще не было полипов, шансов развития полипов становится меньше. Однако следует отметить, что в редких случаях у пациентов60 лет может развиваться полипоз. Кроме того, необходимо регулярно проверять верхние отделы желудочно-кишечного тракта, особенно okolokolиковую область, чтобы исключить возможность полипов в двенадцатиперстной кишке и вокруг ampulla of Vater.

　　2В последние годы, многие авторы обнаружили пациентов без клинических симптомов, у которых была выявлена мутация гена APC, точность可以达到100%. Этот метод avoids регулярного проведения колоноскопии и предоставляет возможность раннего обнаружения семейной аденоматозной полипозной болезни.1Новый путь.

　. 　1Тест на скрытую кровь в кале (FOBT)

　　Общий уровень обнаружения полипов низкий, в последние годы были разработаны новые методы FOB для detections.1991В годовом отчете указывается использование метода обратной индиректной агглютинации для анализа скрытой крови в кале (RPHA-Метод RPHA (Рефлекторная пептидазная гельминтозная агглютинация) и оценка риска с использованием компьютера, совместно проведенные скрининговые исследования на предмет рака толстой кишки среди населения, показали высокую чувствительность и специфичность этого метода для обнаружения полипов в толстой кишке.21.1％)，息肉大小与出血关系密切，直径>1cm的息肉出血检出率达43.5％，恶性倾向大的腺瘤FOB阳性率增加，管状，管状绒毛状和绒毛状腺瘤的RPHA-FOB阳性率依次为17.8%.30.0％45.5%.

　　2、肿瘤标记物检测

　　例如应用单克隆抗体和免疫组化技术测定肿瘤组织中MC3，CA19-9，CEA，CA50等肿瘤相关抗原；利用流式细胞仪或显微分光光度仪测定肿瘤组织DNA含量或分析DNA倍体水平等，这些指标的异常被认为与癌发生有关，有的指标出现在形态学改变之前，可用于早期癌变，癌进展和早期复发的监测，但目前对腺瘤检测仍主要在研究阶段，临床广泛应用的前景有待观察。

　　3、直肠指检

　　是检查距肛7–8cm以内下肠最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标，但如息肉部位较高则直肠指诊常不能触及。

　　4、乙状结肠镜检

　　是检查低位结直肠息肉的最主要方法，与钡剂灌肠法使用常可取长补短。

　　5、钡剂灌肠造影

　　不易检出较小息肉，对低位尤其直肠下段息肉不易显示，双重对比气钡造影可提高对息肉检出率，且可减少因肠腔内气泡引起的误诊，乙状结肠镜发现息肉>0.5cm的病人，需进一步行钡灌肠和纤维结肠镜检查近端结肠，往往可发现同时伴有的结肠病变，单对比钡灌肠对近端肠息肉的敏感性，较双重对比为低，故凡乙状结肠镜发现腺瘤的患者应进一步检查，首先选用纤维结肠镜，如无法查完全结肠，则再选用双重对比钡剂灌肠检查。

　　6、纤维结肠镜检查

　　是当前诊断结直肠息肉最确切可靠的方法，操作技术熟练者90％以上可达回盲部，能对息肉是否癌变作出一定估计，据报道经内镜涂抹染料可发现管状腺瘤和绒毛状腺瘤，近年国外方面对纤维结肠镜的检查指征报道较多，有报道40岁以上人群中有10%～25%用内镜发现无症状息肉，并发现大量的息肉位在6За пределами可达范围之外的乙状结肠镜，因此对于乙状结肠镜检查发现的任何息肉患者，或息肉切除术后复发的患者，应进行全结肠镜检查，以便及时发现同时性癌或同时性息肉，约半数的息肉和癌被气钡灌肠漏诊，因此应对结直肠癌术前行纤维结肠镜检查全结肠，以促使发现同时性肿瘤，减少早期异时癌和腺瘤癌变的发生率，目前国外有人主张凡曾经过腺瘤切除的患者都应进行长期，周期性的纤维结肠镜检查，但有人不赞成，认为仅单个小腺瘤的患者术后死于癌的危险是很低的。

　　7колоноскопия

　　является методом, при котором колоноскопическое исследование проводят с использованием ультразвука для исследования толстой и прямой кишки в течение продолжительного времени, этот метод чувствителен, дешев, надежен, без побочных эффектов, отчет может подробно проверять все отделы толстой и прямой кишки, выявлять большинство полипов и рака, сообщается, что для >0.7сантиметровых полипов чувствительность составляет91%, без ложноположительных результатов.

　　Включает потребление продуктов, богатых кальцием, включая молоко и другие молочные продукты, а также цветную капусту;适量 потреблять некоторые продукты животного происхождения, желтки, рыбу и молочные продукты, обогащенные витамином D, и т.д.; есть больше фруктов, овощей и цельного зерна. Есть больше продуктов, богатых витаминами. Наличие витаминов в организме紧密相连 с здоровьем людей, напрямую. В повседневной жизни также не следует есть больших рыб, мяса, слишком жирных продуктов, чтобы избежать затруднения转运, что может привести к недостатку питания.

　　1. Лечение

　　Поскольку природу полипов трудно определить визуально, поэтому обычно после обнаружения следует удалить их хирургическим путем или взять на гистологическое исследование, в зависимости от местоположения полипов или аденом, размера, количества, наличия или отсутствия хвостов и свойств полипов выбирается различный план лечения:

　　1и методы операции

　　（1Метод коагуляции кольцевым лигированием: сначала удалите周围的 слизь и кал息肉, выньте и впрысните воздух для замены кишечника, содержащего возможные водород, метан и т.д., чтобы предотвратить взрыв при электрокоагуляции, подведите圈 к息肉у, избегая чрезмерного приближения к стенке кишечника, чтобы не повредить стенку кишечника и вызвать смертельную перфорацию, после введения затяните线圈, выберите разную мощность тока в зависимости от толщины хвоста, не резать слишком быстро, резать медленно,止血完善.

　　（2Метод коагуляции活检 щипцами: для 0.5сантиметровых участков с широким основанием, охватывающих活检 щипцами полностью, поднимите их, чтобы основание呈 занавесообразной узкой фальшивой стебель, затем пропустите ток несколько секунд, местно посветлело, можно плотно зажать活检 щипцами и удалить ткань для патологического исследования.

　　（3Метод коагуляции электрокоагулятора: обычно 0.5область, обычно доброкачественная, для тех, кто не может быть удален с помощью щипцов, можно использовать электрокоагулятор для остановки кровотечения, чтобы остановить кровотечение с помощью коагулирующего тока. Но не слишком глубоко, чтобы избежать перфорации или отложенной перфорации,后者 может возникнуть после операции2–7дней.

　　（4Хирургическое лечение: хирургическое лечение полипов и полипоза обычно включает: местное удаление, удаление стенки кишечника, удаление кишечного сегмента, частичное или полное удаление толстой кишки и прямой кишки. В зависимости от количества полипов, наличия или отсутствия хвостов и местоположения: 1) один полип с хвостом можно удалить с помощью кольцевого лигирования, электрокоагуляции (коагуляции) или лигирования. У больших полипов трудно удалить их с помощью кольцевого лигирования или разреза, можно также выбрать удаление стенки кишечника или кишечного сегмента. 2) у полипов без хвостов или широких хвостов, расположенных ниже брюшной складки, выполняется местное удаление, выше складки - разрез стенки кишечника, включая базальную стенку кишечника, и удаление кишечного сегмента или удаление кишечного сегмента. 3) аденоматоз, включая семейный и несемейный, болезни Gardner и Turcot,均有众多的肠瘤，易癌变且发生年龄早，如家族性腺瘤病一般50岁以前均全部癌变，故主张诊断为此病者全结肠直肠切除、回肠造瘘，但给较年轻患者带来终身的生活不便，故有人主张作全结肠切除回肠直肠吻合。留下的直肠是否为癌变来源，StMark资料25年随访仅6.5％发生直肠癌，且多为早期，故术后严密随访确属必要。近来有人主张作直肠部分切除外加残留直肠的黏膜剥离，保留下段直肠肌管，回肠与直肠下段直接吻合。总之保留肛门功能，虽给手术增加一些难度，但能避免终生性回肠造瘘是可以的，也易于被患者所接受。

　　2、手术选择

　　（1）内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉：有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套摘除，无蒂息肉小的可电灼摘除，大的可黏膜下注生理盐水。圈套电灼摘除后常见并发症为术后出血，0.1％～0.2%.

　　（2）术后1–3年随访1次，包括对进展性腺瘤原位癌者，或高度不典型增生。因腺瘤息肉淋巴管贯穿黏膜肌层，故伴重度不典型增生癌变者，均限于黏膜而无淋巴结转移。

　　（3）有蒂息肉可圈套切除。无蒂息肉的处理为：①

　　（4）手术切除：>2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于腹膜反折以上不能经内镜切下者，应直接按结直肠癌手术处理，因此类患者有1/3以上伴浸润性癌变；能经内镜切除者，切除后须仔细进行病理检查，发现浸润癌时宜再行根治术。位于腹膜反折以下者可经肛或经骶行局部切除。

　　（5）腺瘤癌变的处理原则：

　　①癌变局限于黏膜层的原位癌：一致认为采用局部切除即可，但需病理证实。

　　②恶性息肉：为腺瘤伴癌浸润，侵及黏膜及黏膜下，结肠镜下切除易残留及淋巴结转移，因此主张证实为恶性者应再手术。小的扁平者可先行息肉切除，在内镜检查时如疑为恶性，需手术切除，故在内镜摘除时在局部注入Indiaink，待病理确诊后，为进一步手术中作标记。恶性瘤摘除后3–6个月随访，有复发则再手术切除肠段。

　　③浸润癌：癌变穿透黏膜下层时，处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的危险度。Nivation综合文献347例浸润癌，总的淋巴结转移率9％, 其中无蒂腺瘤恶性变的转移率15％ рака metastазирует, рак остается6％.7.8％ рака остается в вене или капсуле аденомы, среди которых рак оставлен2.3％.3%, а рак проникает в шею и основание, вероятность метастазирования лимфатических узлов составляет20%.

　　⑤ малигнизация аденомы проникает в мышечный слой: как правило, независимо от степени дифференциации необходимо выполнять радикальную операцию. Но есть сообщения, что T24-я стадия нижней части прямой кишки местная резекция и лучевая терапия, эффективность удовлетворительна.

　　第二节：Прогноз

　　1и полипоз имеет明显的 тенденцию к малигнизации. Lockhart-Mummcry предсказал «каждый полипоз, если его оставят естественным образом развиваться, в конце концов, произойдет малигнизация. Основные полипы в основном локализуются в прямой и сигмовидной кишке, максимальный диаметр4см, все уже имеют малигнизацию. У пациентов с обострением симптомов при обращении к врачу риск малигнизации36% (Hullsiek) или73% (Dukes). Считается, что тенденция к малигнизации связана с увеличением чувствительности к канцерогенам в результате мутаций генов.

　　2и продолжительность病程呈正相关. Muto статистика59случаев пациентов с малигнизацией,病程5лет и младше риск малигнизации составляет12.7%.5–10лет病程者达到41.8%.10лет и выше риск малигнизации выше(45.4%). В этой группе случаев у пациентов с病程4случаев2лет после

　　3и малигнизация, и возраст связаны. Это заболевание в основном встречается2лет около10лет до4лет发病者较少。Малигнизация в основном наблюдается3лет после10–20лет. После анализа крупной группы случаев Dukes считал, что от возникновения до диагностики малигнизации в среднем проходит8–15Год. По возрастным группам анализ: малигнизация19лет29%.20~29Лет38%.30~39Лет82%.50~59Лет92%.

　　4и полипозы, часто сопровождающиеся малигнизацией, многоцентровые случаи, часто малигнизация прямой и сигмовидной кишки. При клиническом биопсии следует обратить внимание на эти черты.

　　Простые полипозы после операции или коагуляции оставляют часть толстой кишки с тенденцией к рецидивирующим полипам, вновь образованные полипы называются «рецидивирующими полипами». Jackman в56случаев при последующем наблюдении после операции выявлено70% могут развиваться рецидивирующие полипы, среди которых12.5% развивается в рак, в последние годы рекомендуется делать полную резекцию толстой кишки. Но до1962Год, также сообщалось в мире10Пример: случай самопроизвольного регресса простых полипов, механизмы которого неясны.