急性肠系膜上静脉血栓形成

　　一、発病原因

　　腸系膜上静脈血栓形成は原発性と続発性の2種類に分けられます。前者は原因が不明で、発病率は10％～20％です。これらの患者は、過去に周囲静脈炎、遊走性静脈炎などに罹患したことがあります。後者は以下に続発することが多いです：

　　1、肝硬変や肝外の圧迫が門脈の充血と血液の停滞を引き起こします。

　　2、腹腔内の感染症、例えば化膿性盲腸炎、骨盤炎などです。

　　3、真性赤血球症や口服避妊薬などによる血液の凝固状態が高くなるような血液疾患です。

　　4、腹部外傷や手術による傷害が重篤で、休克的合併が多いです。

　　5、腹腔内の悪性腫瘍が腸系膜静脈の血流を圧迫して遮断します。

　　6、先天性の凝固機能異常、例えば遺伝性抗凝固酵素Ⅲ欠乏症、遺伝性タンパク質C欠乏症、遺伝性タンパク質S欠乏症など、これは若い患者に多く見られ、過去に深部静脈血栓形成の既往歴があります。

　　二、発病機序

　　静脈血栓形成後、血栓は遠近端に拡大することができます。受累した腸領域の静脈回腸が完全に塞がれた場合、腸管は充血浮腫し、粘膜下に点状出血が見られ、次第に膜状出血に広がり、最終的には腸管の出血性壊死が発生します。大量の血液が腸壁や腸系膜から腸腔や腹腔に漏れ出し、血容量の減少、血液の濃縮、心肺機能の衰竭などが引き起こされます。さらに、静脈の急激な閉塞は、反射的に内臓動脈の収縮や血栓形成を促進し、腸壊死の進行を加速させます。静脈血栓形成はほとんどが空腸や回腸の静脈に限定され、全ての小腸の壊死を引き起こすことは少ないです。しかし、血栓は再形成しやすく、再発しやすいため、時には複数の手術が必要です。

　　1、腸管壊死はこの病気の重篤な合併症です。血栓は遠近端に拡大することができます。受累した腸領域の静脈回腸が完全に塞がれた場合、腸管は充血浮腫し、粘膜下に点状出血が見られ、次第に膜状出血に広がり、最終的には腸管の出血性壊死が発生し、大量の血液が腸壁や腸系膜から腸腔や腹腔に漏れ出し、血容量の減少、血液の濃縮、心肺機能の衰竭などが引き起こされます。さらに、静脈の急激な閉塞は、反射的に内臓動脈の収縮や血栓形成を促進し、腸壊死の進行を加速させます。静脈血栓形成はほとんどが空腸や回腸の静脈に限定され、全ての小腸の壊死を引き起こすことは少ないです。しかし、血栓は再形成しやすく、再発しやすいため、時には複数の手術が必要です。

　　2、腸管壊死は腸閉塞によく見られます。蛔虫の塊、胆石、糞便、または他の異物などが腸腔を塞ぎ、腸閉塞と呼ばれ、単純性の機械性腸梗塞です。よくあるのは、蛔虫が塊を形成し、局所の腸管収縮を引き起こして腸腔を塞ぎます。最も多いのは子供で、農村では発病率が高いです。臨床症状は、お腹のあたりの頻発性の腹痛と嘔吐で、蛔虫を便に排泄したり、嘔吐したりする歴史があります。

　　1、全体的な腹痛

　　早期には軽い全体的な腹痛や腹部の不快が見られ、便秘や下痢があり、約27％の患者では腹痛が30日以上続くことがあります。腹部検査では、劇的な腹痛が見られますが、症状は軽いです。

　　2、全腹膜炎

　　病気の進行に伴い、静脈血の逆流が阻害され、腸機能が重篤に障害されると、急激な劇的な腹痛が発生し、嘔吐、下痢や血便が見られます。血便は動脈閉塞よりもより多く見られます。検査では、明らかな腹膜炎刺激症状が見られ、腸音が弱くなったり消えたりし、体温が上昇し、腹腔穿刺で血液性の液体が抽出できます。

　　1、良い生活習慣を身につけ、喫煙や飲酒を制限します。喫煙については、世界保健機関が予言しています。もし誰も煙草を吸わないようになったら、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされています。次に、飲酒を過度にしないことも重要です。煙草と酒は非常に酸性的な物質であり、長期的に喫煙や飲酒を続ける人は、酸性的な体質になりやすくなります。

　　2、塩分と辛い食べ物は過度に食べないで、過熱や過冷、過期や変質した食べ物は食べないでください。また、高齢者や体弱者、あるいは遺伝性の病気の遺伝因子を持つ人々は、防がん食品やアルカリ性食品を適量食べ、良い精神状態を維持してください。

　　一、血液検査

　　1、白血球数が顕著に上昇します。

　　2、ヘモグロビンと赤血球比容が上昇し、血液が濃縮していることを示唆します。

　　3、血清リン、アミラーゼ及びクレアチニンリン酸キナーゼが上昇しますが、特異性に欠けます。

　　4、血清乳酸の陽性率は85.1％から91.4％に達しますが、通常動脈性欠血や腸壊死後に現れるため、本症の早期診断にはあまり役立ちません。

　　二、血液ガス分析

　　PHが低下し、SBが低下し、BEが負の値を示し、二酸化炭素結合力が低下し、代謝性アシドーシスの発生を示唆します。

　　三、X線検査

　　1、腹部平画像：大腸や小腸のガス溜まりや気液平面を示します。

　　2、CTスキャン：門脈系の血栓形成を示すことができ、正確率は90％以上です。

　　3、選択的門静脈血栓造影：動脈造影は本症の間接的な所見を提供するだけでなく、選択的門静脈血栓造影の静脈相は診断に大きな意味があります。少数の患者では門脈や門静脈血栓形成が見られ、多くの場合は静脈相の遅延または静脈相がないことが特徴です。

　　四、彩色多普勒

　　門脈内の血栓がある場合、門脈内の血栓を早期に発見できるが、特に門脈内の血栓がある場合、陽性率は100％に達します。しかし、彩色多普勒超声波は腸内のガスの干渉を受けやすく、検査者の技術と経験が高いことを要求します。

　　五、腹腔穿刺

　　血液性の液体が抽出できる。

　　異なる症状に応じて、異なる食事の要求があります。具体的には医師に尋ねて、具体的な病気に応じた食事基準を設定してください。患者の食事は軽やかで消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く食べ、食事のバランスを取って、栄養が十分になるように注意してください。さらに、患者は辛い、油っこい、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　一、非外科的治療

　　1、血栓溶解と抗凝固：急性腸系膜静脈血栓形成が診断された場合、直ちに抗凝固療法を開始します。発病時間が1週間未満の場合は同時に血栓溶解療法を施しますが、1週間以上の場合は抗凝固療法を主に行います。血栓形成の初期段階では保存療法を行い、肝素（2.5～4.0）×10^4U/dを静脈または皮下注射で投与します。尿血栓溶酶（60～120）×10^4U/dまたは除去エントラム10U/dを静脈点滴で投与し、良い効果が得られます。保存療法を行う場合、抗凝固療法の期間は2週間以内に制限し、血栓溶解療法の期間は5～7日とします。投与中は患者の血小板と活性化部分凝血激酶時間を監視し、投与前の2～2.5倍に制限します。肝素を中止した後も、3ヶ月間はワーファリンを経口投与し、高凝固状態がある場合は一生抗凝固療法を継続します。

　　2、血容量補充：輸血とバランス液を投与し、存在する重篤な循環血容量不足を是正します。

　　3、胃腸减压：

　　4、抗感染：大剂量の広範囲抗生物質を投与し、術後まで継続します。

　　保存治療中は症状と徴候の変化を厳重に観察し、患者が明らかに改善しないか、腸壊死の兆候が現れた場合、直ちに緊急手術を検討します。

　　二、外科的治療

　　1、壊死腸管の切除：動脈閉塞とは異なり、静脈血栓は通常外周の枝からより頻繁に形成されます。したがって、短い腸管が通常影響を受けるため、失活した腸管と一期端端吻合を切除することが一般的です。毒素の吸収を減らすために、術中にまず壊死した腸管を切除することができます。

　　2、静脈血栓除去：血栓の拡大はしばしば肉眼で見える梗塞領域を超えており、腸系膜上静脈の幹と門脈には常に血栓が存在しており、後者は術後の再発性腸壊死の重要な原因です。したがって、腸切除後は、系膜残端の血管内の血栓を完全に取り除くだけでなく、腸系膜上静脈または門脈に切開し、その内の血栓を取り出す必要があります。

　　3、術中抗凝固：緊急手術を行う場合、手術中に即座に肝素抗凝固を開始し、術後6～8週間まで継続します。Abduらが多くの文献を复习した後、肝素抗凝固と結腸切除を併用した生存率は80％であり、単独の結腸切除の生存率は50％であることに注目しました。