伪膜性腸炎

　　伪膜性腸炎は以下の2種類の細菌群が毒素を産生して病原性を持つものです。

　　1、難辨性梭状芽胞菌
　　難辨性梭状芽胞菌は、抗生物質に関連する伪膜性腸炎の重要な発病原因です。この細菌は体内に常在菌として存在し、健康人の腸内に存在します。抗生物質治療を受けたことのない患者では、難辨性梭状芽胞菌の数は厌気菌の2％～3％に過ぎず、細菌が産生する毒素は少なく、または人に病原性を持つ毒素を产生しません。人群中での難辨性梭状芽胞菌の検出率は5％～13％で、通常これらの細菌は相互に制約され、大量に増殖せず、発病を引き起こしません。長期にわたって大量の抗生物質を使用すると、腸内のさまざまな細菌の成長を抑制し、抗生物質に影響されない耐性を持つ難辨性梭状芽胞菌が急速に増殖します。便中の難辨性梭状芽胞菌は厌気菌の10％～20％に達し、大量の外毒素を産生し、粘膜の壊死、炎症性の分泌物と伪膜の形成を引き起こします。すべての伪膜性腸炎の便の中でこの外毒素が見つかることが多いです。

　　2、溶血性耐性黄色ブドウ球菌
　　大量の広範囲な抗生物質（土霉素、クロロマイセトン、テトラサイクリン、アンピシリン、セファロスポリンなど）を使用した後、大腸菌を含むさまざまな腸内細菌群が抑制され、耐性を持つ黄色ブドウ球菌が大量に増殖し、外毒素を産生して、伪膜性腸炎の発生を引き起こします。このような患者の便の塗片を革蘭染色すると、群れをなす球菌が見つかり、この細菌が産生する毒素を動物に注射することでも伪膜性腸炎が発生します。

　　重症の伪膜性腸炎では、逆行不能性のショックや急速な脱水、酸中毒が并发し、中毒性巨大腸症、大腸穿孔や腹膜炎、急性腸閉塞、低蛋白血症、多発性関節炎などが并发することがあります。

　　伪膜性腸炎は、腫瘍、慢性消耗性疾患、大腸手術後の抗生物質の使用中に一般的に発生します。ほとんどの症例は急激に発生し、病気の進行が速く、治療を始めてから数時間で発症することがありますが、治療を中止してから約3週間後に発症することもあります。抗生物質の使用を中止してから2～10日以内に約20％の患者が発症します。

　　1、発熱
　　10％～20％の患者が発熱、白血球数が上昇します。軽症患者は中等度の発熱が多く、重症患者では高熱が見られます。

　　2、下痢
　　下痢はこの病気の特徴的な症状です。粘膜炎症や外毒素の刺激により、変化した腸管の吸収機能が損傷し、腸内容物の吸収に影響を与え、腸壁が腸腔に分泌する水やナトリウムが増加し、液体が腸腔に浸透して大量の腸内液が蓄積し、下痢を引き起こします。下痢の程度は、細菌の数や毒性の大きさ、患者の抵抗力に依存します。

　　3、腹痛、腸張り
　　炎症や腸内液の毒素の刺激により、腸管が痙攣性収縮し、程度に応じて腹痛が生じます。重い場合には非常に激しい腹痛が伴い、早期に腸鳴音が増強します。腸管の蠕動機能が紊れると、腸内に積まれた液体やガスを効果的に排出することができず、腸内圧が高まり、腸張りが生じます。重症の場合には中毒性巨大腸症の典型的な症状が現れます。

　　4、毒血症とショック
　　重症患者の後期の症状としては、大量の毒素が吸収されると食欲が明らかに低下し、高熱、心拍数が速くなり、精神萎靡、錯乱、定向力が低下し、意識障害が生じ、最終的には肝臓や腎臓の機能不全となり、逆行不能性のショックに陥ります。

　　伪膜性腸炎の予防においては、抗生物質の使用指征を厳しく管理し、濫用を防止することが重要です。特に抗生物質の予防的適用は、厳しく管理することが求められます。リンコマイシンは、金色葡萄球菌やアナエロビクスの脆弱バクテリアに対して有効な薬ですが、上述の細菌感染に対して、他の薬剤が無効である場合や適用できない場合を除き、リンコマイシンやリノマイシンを使用することは避けた方が良いです。アンピシリンも伪膜性腸炎を引き起こしやすいので、臨床使用では注意が必要です。
　　臨床工作者は、抗生物質の使用による合併症を厳しく観察し、早期に診断し治療を遅らせないようにすることが重要です。患者が下痢を起こした場合は、直ちに抗生物質の使用を中止し便の検査を行い、必要に応じて乙状结肠鏡検査を繰り返す必要があります。特に、疑似伪膜性大腸炎の患者や大腸手術後で不明の発熱を持つ患者に対して特に注意が必要です。

　　粘膜性腸炎の診断は、臨床所見に加えて、実験室検査および補助検査も不可欠な手段です。一般的な検査としては以下のようなものがあります：

　　1、血液検査および血液生化学検査
　　電解質の乱れが見られ、低カリウム、低ナトリウムなどが多いです；低蛋白血症があり、血清アルブミンは3％未満です；白血球数は20×10^9/Lを超え、特に中性球が多く見られます。

　　2、X線検査
　　腹部X線平片では特異的な所見はなく、腸麻痺や腸曲の拡張が見られ、液面が確認できます。大腸の浮腫により、ハンマーフinger印が見られ、時には自発性巨腸症が見られます。バリウムX線では、早期または軽症の患者では特異的な変化は見られませんが、後期や重篤な患者では、腸蠕動の亢進、粘膜の肥厚、腸曲の痙攣、粘膜の潰瘍などが見られます。バリウム灌腸は病状を悪化させる可能性があるため、一般的には推奨されません。

　　3、便検査
　　便のスライドを顕微鏡で観察し、グラム陽性桿菌およびその芽孢が見つかった場合、臨床判断に非常に役立ちます。その後、段階的に細菌培養を行い、大量のグラム陽性菌がないかを確認することができます。

　　4、細菌学検査
　　90％の症例で発症時の便から難辨梭状芽孢菌が培養できます。検体送付時は、空気との接触を最小限に抑えるために、容器の容量をはるかに超える新鮮な便を、容器とともにキャップ付き密封のボトルに詰め、20分以内に速やかに検査室に送付する必要があります。

　　5、大腸鏡検査
　　粘膜性腸炎は大腸、特に乙状結腸に同時に侵犯することがあります。これらの場合、大腸鏡検査を助けます。典型的な所見は粘膜の赤色化と浮腫、上に斑や融合した假膜があります。組織検査では粘膜に急性炎症が見られ、假膜には壊死上皮、フィブリン、炎症性細菌などが含まれています。

　　6、超音波診断
　　超音波検査では局所の腸壁の假膜、粘膜および粘膜下の浮腫による重度の肥厚が見られ、腸腔が狭くなったり消失したりすることがあります。詳しく調べると、右下腹部に腸結核や腫瘍に似た偽腎症が見られます。良い超音波診断機では、病変に関連する層をより正確に識別することができます。これに加えて、超音波診断では腹水などの合併症が見られます。

　　7、CT診断
　　CTの所見は特異的ではありませんが、時には低減衰の腸壁の肥厚が見られます。

　　軽症の粘膜性腸炎患者は、軽い食事を取り、消化しやすい半流質の食事を摂ることができます。また、有益な細菌群を含むヨーグルトを摂取することができます。重篤な症例や嘔吐が激しい場合は、食事を控え、輸液栄養を提供し、症状が軽減した後、徐々に通常の食事に戻すことが必要です。

　　粘膜性腸炎の治療の目標は、細菌を除去し、細菌毒素の作用を消除または弱めること、腸内正常菌群を増殖させること、全身および腹部消化管の症状を改善することです。具体的な治療方法は以下の通りです：

　　一、原因治療
　　非常に重要であり、臨床薬の使用は適応症を厳しく管理し、広範囲の抗生物質を大量に使用する場合には消化管の変化を厳しく観察する必要があります。本症候群を疑う場合や明確な診断が下された場合は、使用中の抗生物質を即座に停止することが必要です。抗生物質の使用を停止した後は、腸内の他の細菌、特に好気性細菌の成長を促進し、厌気性細菌の成長を抑制し、正常な腸内環境を回復する利点があります。

　　二、抗生物質の適用
　　便培養および薬物感受性試験の結果が出る前に、適切な抗生物質に迅速に変更することを推奨します。効果的な狭窄スペクトルの抗生物質を使用できます。

　　3、正常菌叢のサポート
　　難辨梭状芽胞菌の腸内定植抵抗性の喪失は粘膜性腸炎の病理学的な重要な要因であるため、理論的には正常な菌叢を再構築することで治療することができます。
　　1、薬物療法：乳糖菌、ビタミンC、葉酸、ビタミンB群、ビタミンB12、グルタミンなどは腸内の正常な菌叢の増殖を促進します；乳糖、蜂蜜、シロップなどは大腸菌の増殖を促進します。
　　2、健康者の便を使用：健康者の腸内に正常な菌叢を持つ便を供体として、粘膜性腸炎を治療するために便灌腸を行うことで、良い効果が得られます。

　　4、対症療法および全身的支持療法
　　1、ショックと毒血症の治療：血容量を補充し、全血、血清、または白蛋白を提供して抵抗力とショックに対する耐性を強化します。毒血症の治療は短期間で行うことができます。副腎皮質ステロイドは毒血症を軽減する効果が期待できますが、長期および大量投与は必要ありません。血圧が低い場合、ドパミン、メサルダンなどの血管活性薬を使用できます。
　　2、水電解質の乱れと酸塩基のバランスの崩れを是正：下痢は脱水を引き起こすことがあります。一般的には等張性脱水であり、生化学検査と尿量に基づいて失われた水分とナトリウム、カリウム塩を補充する必要があります。酸中毒を是正するためにはアルカリ性薬物を使用します。単に静脈から液体を補充することは血容量を十分に補うことが難しいです。腸の正常な粘膜が水分を吸収できる場合、経口経路で葡萄糖水を補給することができます。葡萄糖が吸収される際に、ナトリウムイオンも一緒に吸収され、ナトリウムの失われと酸塩基のバランスの回復に有利です。
　　3、腸外栄養（PN）：本疾患には重い下痢があり、経過中に食事を妨げることがあります。長期の経過で、よく氮の負のバランスに陥ることがあります。したがって、PN治療は免疫系の耐性を強化し、組織の修復を加速することができます。
　　4、基礎病の治療：治療中には基礎病の治療に注意し、心不全の是正、肝機能の改善などに注意します。

　　5、手術治療
　　非手術的な積極的な治療の下で、病期が改善しない場合、腸壊死、腸穿孔、または中毒性巨腸炎が疑われる場合は、酸中毒の是正と血容量の補充の間に積極的に手術を探査することを推奨します。