門脈静脈塞栓

　　門静脈血栓症は全ての門静脈血流障害の5％～15％を占め、その症状は隠れがちです。診断はしばしば遅れ、多くの症例は開腹手術時に診断されます。門静脈血栓症は原発性と続発性の2種類に分類されます。原因が明確なものは続発性で、多くの場合、腫瘍、腹腔炎症、術後肝硬変や門脈高圧などが原因です。避妊薬を服用する若い女性の門静脈血栓症患者は9％～18％に達します。原因が不明なものは原発性で、最も一般的な原因は遺伝性や獲得性の疾患によって引き起こされる高凝固状態です。

　　腹腔には薄い血液が混ざった液体があり、条件が整った病院では腹腔鏡を用いて直視で腸管の血流状況や腸系膜の分布状況を観察することができます。④この病気を疑う場合、原因を探し、遺伝的要因の有無を確認し、患者が高血圧、心臓病、心筋梗塞、下肢静脈炎、下肢深部静脈血栓、腹腔腫瘍、膵炎、手術歴などがあるかを注意してください。

　　血栓形成は、以下のものに続発することが多いです：①肝硬変や肝外の圧迫によって門脈が充血症や血流停滞を引き起こすこと；②腹腔内の化膿性感染、壊疽性盲腸炎、潰瘍性大腸炎、緊縮性疝など；③血液の異常、真性赤血球增多症、口服避妊薬によって引き起こされる高凝固状態など；④外傷や手術によって引き起こされる損傷、腸系膜血腫、脾切除、右半大腸切除など。約1/4の患者は明確な原因がなく、原発性門静脈血栓症と呼ばれます。

　　血栓形成後は、近端や遠端にさらに拡がることができます。被災した腸曲の静脈回流が完全に阻害された場合、腸管は充血症や腫脹になり、滑膜下に点状出血が起こり、後に広がります。腸壁や腸系膜は肥厚し、腫脹します。その後、腸曲は出血性梗塞を起こし、暗紫色になります。

　　大量の血液が腸壁や腸系膜から腸腔や腹腔に漏れ出します。静脈の急性閉塞は、反射的に内臓動脈の痙攣や血栓形成を引き起こし、腸壊死の進行を加速させます。最終的には低血容量、感染中毒性ショックも引き起こします。

　　腹部の痛みは劇的な痛みで、嘔吐、食欲不振及び嘔吐があり、門静脈血栓症の臨床症状は急性、亜急性、慢性の3種類に分類されます。急性の場合は発病が突然で、腹膜炎や腸壊死が急速に発生します。亜急性は、腹痛が数日から数週間続くが腸壊死が発生しない患者を指します。

　　慢性腸筋膜静脈血栓症は実際には肝前性門脈高圧症であり、治療の焦点は曲张した静脈の破裂出血、腹水などの門脈高圧合併症の処理にあります。腸欠損症は治療の鍵ではありません。ほとんどの患者は亜急性過程を呈し、腸壊死や曲张した静脈の出血は発生しません。しかし、長期間の腹痛の後、腸壊死が発生することがあります。したがって、急性と亜急性の表現は明確に区別することができません。動脈や静脈の血栓症に関わらず、腸筋膜血管の欠損による臨床症状は体格検査と一致しません。腸筋膜静脈血栓症の痛みは中腹部に多く、収縮痛のような性質を持ち、小腸に起源があることを示しています。症状の持続期間は非常に異なりますが、75％以上の患者が症状が2日以上続いている状態で診療所に来院しています。嘔吐、食欲不振、嘔吐が伴います。15％の患者が嘔血、便血または黒便があり、ほぼ半数の患者が潜血検査で陽性でした。

　　発症率が比較的低く、症状が特異的でないため、診断が遅れてしまいます。初期の体格検査では完全に正常であることがあります。病気の後期には発熱、腹筋の緊張、反跳痛が現れ、腸壊死が発生していることを示しています。約1 /3～2 /3の患者が腹膜炎の所見があります。腸腔内や腹腔内の滲出液は血容量の低下および循環動態の不安定さを引き起こし、収縮压

　　①特に理由のない拒食や嘔吐があります；

　　②腹部膨満、腹部の隠れた痛みや不快、持続的な悪化の傾向があり、時には軽減がありますが、軽減後の痛みが強化することがあります；

　　③腹部の所見と症状が一致しません、固定された圧痛点はありません；

　　④腸音は強化もしくは弱化することがあります；

　　⑤白血球と血小板の数が増加します；

　　⑥一般的な解痉、鎮痛薬は効果がありません。

　　手術前の診断は難しいですし、血管造影の価値も大きくありません。主に血栓を引き起こす疾病の予防と治療に焦点を当てています。急性腸塞栓症と腹膜炎が合併している場合、腹腔鏡検査で診断されます。血栓切除術が可能ですが、腸壊死がある場合は、同時に腸切除を行い、効果的な予防と治療を行い、疾病の進行を防ぐ必要があります。

　　産後も予防する必要があります。産後静脈血栓症は、産後の産後週間に特に多く発生する、産婦が月子里に容易に発症する疾病です。一般的には、静脈血栓症は下肢が最もよく発生しますが、肝門静脈、腸筋膜静脈、腎静脈、卵巣静脈、肺静脈などにも発生することがあります。

　　薬物予防は、血栓予防戦略の主要な障害の1つに出血合併症への懸念があります。しかし、多くのメタ解析およびプラセボ対照、双盲、ランダム化された臨床試験で、予防用量の低用量普通肝索（LDUH）、低分子量肝索（LMWH）、またはビタミンK拮抗剤（VKA）は、臨床的に重要な出血合併症のリスクをほぼ増加しないことが証明されています。新しい抗凝固薬であるアデノシンの証拠もますます増えています。適切な予防戦略を取ることで、理想的なリスク/利益およびコスト/効果を達成できるという非常に良い証拠があります。血栓予防戦略は、患者の予後を改善するだけでなく、入院総コストも削減できます。

　　この病気を診断した後は、胃腸减压、血容量補給、広範囲の抗生物質の使用の他に、抗凝固療法を行う必要があります。同時に腹部の徴候の変化を密接に観察します。腸壊死の疑いがある場合は、直ちに腹腔鏡検査を行い、壊死した腸管とその静脈血栓を含む全ての系膜を切除します。これにより血栓が他の腸管に蔓延することを防ぎます。手術後も6～8週間の抗凝固療法を継続する必要があります。

　　複数の静脈血栓症が繰り返し発生し、したがって、長期的な抗凝固予防と抗血小板予防を必要とする可能性があります（ハワードリンを服用する場合はINRの範囲に注意してください）。下肢の腫れや倦怠感などの症状がある場合は、活血通脉錠、地奥司明錠などを使用することができますが、特に夏の季節です。全身の動脈、静脈の状況を定期的にフォローアップし、毎年系統的に評価することが推奨されます。

　　体格検査では腹部膨満、腹部圧痛、反跳痛、腹筋の緊張が見られます。腸音は弱くなったり消失したりします。腹腔穿刺では血液性液体が吸引できます。発熱や白血球数、赤血球沈着率の増加が見られます。腹部X線平片では影響を受けた小腸の拡張と充気が見られ、気液平面が伴います。透視では腸蠕動が消失します。通常血液検査は腸系膜上静脈血栓症の診断に役立ちませんが、代謝性アシドーシスや血清乳酸レベルの上昇は腸壊死の存在を判定するために使用できますが、これはしばしば病変の後期の表現です。

　　実験室検査では白血球数が顕著に増加します。血液の濃縮と代謝性アシドーシスの表現があります。

　　腹部X線平片では大小腸が軽度または中程度に拡張し、膨張しています。晚期では腸腔と腹腔内に大量の液体が溜まり、腹部の密度が高くなります。50％から75％の患者では腹平片検査が正常であり、5％の患者が特異的な腸缺血徴候を示します：指圧により腸粘膜が缺血しているかのように見え、腸壁の気腫や門脈の遊離ガスは腸系膜静脈血栓症による腸梗塞の特徴的な症状です。

　　腹部の彩色多普勒超音波検査では腸系膜静脈血栓が見つかることがありますが、腸系膜静脈血栓症を疑う場合にはコンピュータ断層撮影（CT）を選択するべきです。

　　CT検査は90％の患者に対して診断を得ることができますが、早期の門脈内の小さな血栓の診断精度は低下します。

　　選択的腸系膜血管造影は、大きな静脈内に位置する血栓や腸系膜上静脈の画像の遅延を示すことができます。

　　磁共振画像は腸系膜上静脈血栓症の診断に対して高い感度と特異性を持っていますが、検査プロセスは複雑で普及性が低いです。技術の進歩に伴い、磁共振画像は腸系膜上静脈血栓症の診断方法の中で重要な地位を占める可能性があります。

　　腸系膜静脈血栓形成患者は膠原性腹水を呈すことがあります。この場合、診断的な腹腔穿刺は診断に役立つことがあります。腹腔鏡検査での気腹操作は腹腔内圧を増加させ、腸系膜血流を減少させるため、避けるべきです。結腸や十二指腸はほとんど影響を受けないため、結腸鏡検査や胃十二指腸鏡検査の価値は限られています。内視鏡超音波検査は腸系膜静脈血栓形成を発見することができますが、検査中に腸管が拡張するため、急性症状がない患者に限って使用が最適です。

　　腸系膜上静脈血栓形成の症例に対して、CTAは良い検査方法であり、腸系膜血管を表示し、受累する腸管の範囲を確定するだけでなく、他の腹痛を引き起こす病気を除外することができます。腸系膜血管造影は血栓形成の傾向があると疑われる患者に対して使用されるべきであり、この場合、血栓は通常腸系膜静脈システムの小さな血管に位置します。

　　1.西瓜を多く食べることができます。冷涼で解毒、利尿、血圧降下の効果があり、糖、ビタミン、プロテアーゼなどが豊富です。腸系膜上静脈血栓形成患者に大きな助けとなります。

　　2カリウムが豊富な食物、例えば海藻や米粉などは、明らかにコレステロールを低下させ、抗凝固作用があります。シイタケ、玉ねぎ、にんにくはこの病気の回復に役立ちます。また、就寝前にコーヒーや濃茶などの刺激的な飲料を避けるべきです。

　　3その間は、流質や半流質の軽やかな食物を摂取するため、私は患者に美味しい粥をよく作ります。瘦肉粥や卵粥などは非常に良い選択です。硬い、塩分が高く、刺激的な食物を避け、口腔粘膜に損傷や刺激を与えないようにしましょう。

　　4ビタミンやたんぱく質が豊富な食物、例えば果物や野菜、瘦肉、ミルクなどを多く摂取し、血液の粘稠度を増加させる可能性のある過度に脂質の高い食物は避けましょう。

　　長距離旅行では、血液を希釈するために多量の水分を摂取し、アルコールは控えめにし、腹帯などの締め付けの強い服は避け、弾力靴下を着用して血流の滞りを防ぎましょう。長時間寝るときは避け、座っているときでも下肢を定期的にマッサージして血流を促進しましょう。長期間ベッドに卧床している患者に対しては、家族がその肢体的被动運動を強化すべきです。妊娠中や出産後の女性は、適切な運動に注意し、可能であれば外国の妊娠中の女性が抗血栓靴下を着用する方法を参考にすると良いでしょう。結論として、リスクが高い人々は予防意識を高め、万が一に備えることが重要です。

　　本疾患の治療には、原発病の治療と対症療法が含まれます。門静脈高圧がある場合、脾臓切除術または分流術が可能です。腸系膜静脈血栓の治療には、抗凝固療法と抗凝固複合手術療法の二種類があります。急性または亜急性の腸系膜缺血患者に対しては、診断が一旦確定されれば、すぐに肝素療法を開始すべきです。腸系膜上静脈血栓形成患者は全員が手術検査が必要ではありませんが、明確な腹膜炎の徴候がある患者は緊急手術が必要です。

　　術中に門脈血栓症の診断が確定した場合、抗凝固療法を開始すべきです。

　　酸素不足の腸管と正常な腸管の間には明確な境界がなく、正常な腸管断端を得るために一方的に強調することで、生きた腸管を多く切除するリスクがあります。したがって、この病気に対する腸切除のアプローチは、生きた腸管をできるだけ保存する原則に基づいて慎重に行う必要があります。

　　生きた腸管を多く切除しないようにするためには、24時間後に二次検査を行うのが最善です。広範囲の腸管が影響を受けており、一定の門脈血流がある患者には特に適しています。一部の状況では、保守的な腸切除後に直ちに腸管の一期吻合を行わず、断端を腹壁に引っ張り出して造口を作る方法を選択することもできます。これにより、造口は腸管の生機を観察する窓として機能し、二次検査を受けられない条件が悪い患者を救うことができます。

　　血栓が短時間で形成され、門脈に限定されている場合、血栓切除術が可能です。もっと広範囲の血栓は、血栓切除術が適していません。動脈収縮は一般的な状況であり、動脈内のアヘンビタリン注射、抗凝固および二次検査を組み合わせることで、回復可能な血流を失った腸管の切除を避けることができます。

　　腸壊死が発生していない場合、門脈血栓症は手術を避け、薬物療法を選択することができます。しかし、現在では患者の腸壊死のリスクを正確に指示する指標はありません。腹膜炎や穿孔がない患者には、静脈抗生物質の治療は必要ありませんが、肝素の抗凝固療法を早期に開始することで、患者の生存率を大幅に向上させ、再発率を低下させる効果があります。手術中に使用してもかまいません。全身的な肝素治療は、肝素5,000Uの静脈注射から始め、その後持続的に輸注し、活性化部分凝血活酶時間を通常の2倍以上に保つ必要があります。消化管出血がある場合でも、腸壊死のリスクが消化管出血のリスクを上回る場合は、抗凝固療法を提供することができます。