Trombosis venosa mesentérica

　　La trombosis de la vena mesentérica superior representa5％～15％, esta enfermedad es más encubierta en los síntomas clínicos. El diagnóstico a menudo se retrasa, y la mayoría de los casos se diagnostican solo durante la exploración quirúrgica abdominal. La trombosis de la vena mesentérica superior se puede dividir en primaria y secundaria, y la causa clara es secundaria, que representa la mayoría, como tumores, inflamación abdominal, cirrosis postoperatoria y hipertensión portal. Las mujeres jóvenes que toman píldoras anticonceptivas representan9％～18％. La causa no es clara para la forma primaria, la causa más común es el estado de hipercoagulabilidad causado por enfermedades genéticas o adquiridas.

　　Hay líquido hemático ligero en el abdomen, y los hospitales con condiciones pueden usar laparoscopia para observar las condiciones de la circulación sanguínea del intestino y la distribución del mesentérico bajo condiciones visuales.④ Si se considera esta enfermedad, preste atención a la búsqueda de la causa, si existen factores genéticos, el paciente tiene hipertensión arterial, enfermedades coronarias, infarto de miocardio, flebitis venosa periférica, trombosis venosa profunda de la pierna, tumor abdominal, pancreatitis, historia quirúrgica, etc.

　　La formación de trombos a menudo se desarrolla como complicación de: ① cirrosis hepática o compresión extrahepática que causan hipertensión portal y estancamiento de la circulación; ② infecciones purulentas intraabdominales, como apendicitis gangrenosa, colitis ulcerosa, hernia estrangulada, etc.; ③ ciertas anormalidades sanguíneas, como trombocitosis verdadera, estado de hipercoagulabilidad causado por la toma de píldoras anticonceptivas; ④ lesiones o cirugías causadas por lesiones, como hematoma mesentérico, resección de脾, resección del colon derecho, etc. Aproximadamente1/4los pacientes no tienen una causa desencadenante clara, se llama trombosis venosa mesentérica primaria.

　　Después de la formación de trombosis de vena mesentérica, puede extenderse continuamente hacia el extremo próximo y distante. Cuando la circulación venosa del intestino afectado está completamente obstruida, los intestinos se hinchan y se hinchan, primero hay hemorragia puntual subserosa y luego se extiende en parches. La pared intestinal y el mesentérico se engrosan y se hinchan. A continuación, los intestinos presentan un infarto hemorrágico, de color púrpura oscuro.

　　Grandes cantidades de líquido hemático se exudan desde la pared intestinal y el mesentérico hasta el lumen intestinal y el abdomen, y la obstrucción aguda de la vena puede desencadenar espasmos reflejos de las arterias viscerales y la formación de trombosis, acelerando el proceso de necrosis intestinal. Finalmente, también lleva a hipovolemia, shock séptico tóxico.

　　El dolor abdominal es agudo, con un carácter de cólico, náuseas, disminución del apetito y vómitos, los síntomas clínicos de la trombosis de la vena superior mesentérica se pueden dividir en aguda, subaguda y crónica3La presentación aguda ocurre de manera repentina, apareciendo rápidamente peritonitis y necrosis intestinal. Subaguda se refiere a aquellos pacientes con dolor abdominal que persiste durante varios días o semanas sin que se produzca necrosis intestinal.

　　La trombosis venosa mesentérica crónica es una enfermedad de hipertensión portal pre-hepática, y el punto principal del tratamiento está en la gestión de complicaciones de hipertensión portal como la hemorragia por ruptura de las varices esofágicas y la ascitis, la isquemia intestinal no es la clave del tratamiento. La mayoría de los pacientes presentan un proceso subagudo, sin necrosis intestinal ni hemorragia de varices esofágicas. Pero también hay pacientes que presentan necrosis intestinal después de un largo período de dolor abdominal, por lo que no se puede separar claramente la presentación aguda y subaguda. Ya sea que sea trombosis arterial o venosa, los síntomas clínicos de la isquemia de la vena mesentérica no coinciden con el dolor abdominal de la inspección física. El dolor de la trombosis venosa mesentérica suele estar localizado en el abdomen medio, con un carácter de cólico, lo que sugiere que la lesión proviene del intestino delgado. La duración de los síntomas varía mucho,75Por ciento de los pacientes al presentarse con síntomas, estos ya han superado2días. A menudo se acompaña de náuseas, disminución del apetito y vómitos.15Por ciento de los pacientes tienen vómitos de sangre, heces o heces negras, durante1 /2Los pacientes tienen una prueba de heces ocultas positiva.

　　Debido a que la incidencia es relativamente baja y los síntomas carecen de especificidad, a menudo se retrasa el diagnóstico. La primera inspección física puede ser completamente normal. En el período posterior de la enfermedad, pueden aparecer fiebre, tensión muscular abdominal y dolor de rebote, lo que sugiere la aparición de necrosis intestinal. Aproximadamente1 /3～2 /3Los pacientes con signos de peritonitis. La exudación intraluminal o intraperitoneal puede reducir la cantidad de sangre y causar inestabilidad dinámica de la circulación, disminuyendo la presión arterial sistólica

　　① Sin motivo aparente, falta de apetito y náuseas;

　　② Bloating, dolor abdominal sutil e incómodo, y una tendencia a empeorar de manera persistente, a veces con alivio, pero el dolor aumenta después del alivio;

　　③ Los signos abdominales y los síntomas no coinciden, sin puntos de presión fijos;

　　④ El ruido de los intestinos puede ser más intenso o más débil;

　　⑤ El recuento de leucocitos y plaquetas aumenta;

　　⑥ Usar medicamentos anti痉挛 y analgésicos comunes no es efectivo.

　　La diagnosis antes de la cirugía es difícil, y la angiografía no tiene mucho valor. Se centra principalmente en la prevención y tratamiento de enfermedades que causan trombosis. A menudo se diagnostica durante la laparotomía debido a la obstrucción intestinal aguda combinada con peritonitis. Se puede realizar la resección de trombosis, y si hay necrosis intestinal, también es necesario realizar la resección intestinal para prevenir eficazmente la enfermedad y evitar que se desarrollen más complicaciones.

　　Tiene que prevenir después del parto, la trombosis venosa postparto es una enfermedad que las mujeres dan a luz suelen contraer durante el mes del posparto, especialmente durante la primera semana después del parto, que es el período de mayor incidencia de trombosis.

　　La prevención farmacológica, una de las principales barreras de las estrategias de prevención de trombosis es la preocupación por las complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, una gran cantidad de análisis de metanálisis y estudios clínicos aleatorios, doble ciego y controlados con placebo han demostrado que la dosis preventiva de heparina común de bajo peso molecular (LDUH), heparina de bajo peso molecular (LMWH) o antagonistas de la vitamina K (VKA) prácticamente no aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas de importancia clínica, y también hay cada vez más evidencia sobre nuevos medicamentos anticoagulantes como pentasacáridos. Hay buenas evidencias de que la adopción de una estrategia de prevención correcta puede alcanzar el riesgo ideal./Beneficios y costos/Beneficios. Las estrategias de prevención de trombosis no solo pueden mejorar el pronóstico del paciente, sino que también pueden reducir los costos totales de hospitalización.

　　Después de diagnosticar esta enfermedad, además de la descompresión gastrointestinal, la suplementación de volumen sanguíneo y el uso de antibióticos de amplio espectro, se debe realizar tratamiento anticoagulante. Al mismo tiempo, se debe observar de cerca los cambios en los signos abdominales. Si se sospecha de necrosis intestinal, se debe realizar una laparotomía inmediata para extirpar el intestino necrótico y el mesentérico que contiene el trombo venoso completo, para evitar que el trombo se propague y afecte a otros intestinos. Después de la cirugía, el tratamiento anticoagulante还应继续.6～8Semana.

　　Dado que tiene enfermedades tromboembólicas venosas múltiples, es posible que necesite un tratamiento anticoagulante a largo plazo y una prevención combinada de trombosis arterial y venosa, (al tomar warfarina, prestar atención al rango de INR). Si tiene síntomas como hinchazón de las piernas y debilidad, puede tomar cápsulas para mejorar la circulación sanguínea y tabletas de diosmin, especialmente en verano. Se recomienda seguir de cerca el estado de las arterias y venas del cuerpo de manera regular y realizar una evaluación sistemática cada año.

　　Durante el examen físico, se puede observar distensión abdominal, dolor abdominal, dolor de rebote y tensión muscular abdominal. El sonido intestinal se debilita o desaparece. La punción abdominal puede extraer líquido hemático. A menudo, hay fiebre y un aumento en el recuento de leucocitos y hematocrito. La radiografía abdominal en rayos X puede mostrar la dilatación y el gas en el intestino afectado, con nivel de líquido-gas. Durante la radiografía de penetración, la peristalsis intestinal desaparece. Generalmente, los análisis de sangre no son útiles para el diagnóstico de trombosis de la vena mesentérica superior, pero la acidosis metabólica y el aumento del nivel de lactato en suero pueden utilizarse para determinar la existencia de necrosis intestinal, pero a menudo son manifestaciones de etapas tardías de la enfermedad.

　　Los exámenes de laboratorio muestran un aumento significativo en el recuento de leucocitos. Se observan síntomas de concentración de sangre y acidosis metabólica.

　　La radiografía abdominal en rayos X muestra una dilatación leve o moderada del intestino grueso y del intestino delgado. En las etapas tardías, debido a la acumulación masiva de líquidos en el lumen intestinal y en la cavidad abdominal, la densidad general del abdomen aumenta.50% ~75El 0% de los pacientes tienen una radiografía abdominal normal, solo5El 0% de los pacientes presentan signos específicos de isquemia intestinal: la aparición de signos de presión digital en el lumen intestinal sugiere isquemia de mucosa intestinal, la empiema intestinal o el gas libre de la vena porta son manifestaciones características de la isquemia intestinal causada por trombosis venosa mesentérica.

　　La ecografía doppler colorida abdominal puede detectar trombos venosos mesentéricos, pero para los casos sospechosos de formación de trombos venosos mesentéricos, se debe elegir la tomografía computarizada (TC).

　　La tomografía computarizada (TC) puede hacer9El 0% de los pacientes obtiene un diagnóstico, pero la precisión del diagnóstico de trombos pequeños en la vena porta se reduce en las etapas tempranas.

　　La angiografía selectiva de las arterias mesentéricas puede mostrar trombos ubicados en grandes venas o un retraso en la opacificación de las venas mesentéricas superior.

　　La imagen por resonancia magnética tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la trombosis de la vena mesentérica superior, pero el proceso de examen es bastante complejo y su popularidad es baja. Con el progreso de la tecnología, la imagen por resonancia magnética puede ocupar un lugar en los métodos de diagnóstico de la trombosis de la vena mesentérica superior.

　　Los pacientes con trombosis de la vena mesentérica superior pueden tener ascitis serosanguínea, en este caso, la punción diagnóstica de la cavidad abdominal puede ayudar en el diagnóstico. La maniobra de pneumoperitoneo en la laparoscopia puede aumentar la presión intraabdominal, reducir el flujo sanguíneo mesentérico y debe evitarse. Dado que el colon y el duodeno rara vez están involucrados, el valor de los exámenes de fibrocólonoscopia y endoscopia gastroenterológica es limitado. La ecografía endoscópica puede detectar la trombosis de la vena mesentérica, pero debido a que la expansión del intestino durante el examen, es mejor utilizarse en pacientes sin síntomas agudos.

　　Para los casos de trombosis de la vena mesentérica superior, la CTA es un método de examen excelente, que no solo puede mostrar las venas mesentéricas y determinar el rango de intestinos afectados, sino también excluir otras enfermedades que causan dolor abdominal. La angiografía mesentérica debe utilizarse en pacientes sospechosos de tener una tendencia a la trombosis, donde los trombos suelen estar ubicados en los vasos sanguíneos más pequeños del sistema venoso mesentérico.

　　1Se puede comer más sandía, ya que no solo tiene el efecto de refrescar y desintoxicar, sino también el efecto de diurésis y reducción de la presión arterial, rica en azúcares, vitaminas y enzimas proteolíticas, etc., lo que es muy beneficioso para los pacientes con trombosis de la vena mesentérica superior.

　　2Se debe comer más alimentos ricos en potasio como el alga wakame y el salvado de arroz, ya que pueden reducir significativamente los niveles de grasa en la sangre y tener un efecto anticoagulante. El hongo shiitake, la cebolla y el ajo también son beneficiosos para la recuperación de esta enfermedad. Además, se debe evitar beber café o té fuerte antes de dormir, que son bebidas estimulantes.

　　3Además, durante este período, se deben comer alimentos ligeros de textura líquida o semi-líquida, por lo que a menudo hago sopas deliciosas para que los pacientes las beban, como sopas de carne magra y sopas de huevo, que son muy buenas opciones. No se debe comer alimentos duros, salados o picantes para evitar dañar y estimular las mucosas bucales.

　　4Se debe comer más alimentos ricos en vitaminas y proteínas, como frutas y verduras, carne magra, leche, etc., y evitar comer alimentos demasiado grasos para no aumentar la viscosidad de la sangre y empeorar la enfermedad.

　　En viajes a largo plazo, se debe beber más agua y menos alcohol para diluir la sangre; no se debe usar una cintura abdominal o otros ropa ajustada, es mejor usar medias de apoyo para evitar la estasis del flujo sanguíneo; se debe evitar dormir mucho y se debe mover más, incluso si se está sentado, se debe masajear las piernas a menudo para promover la circulación sanguínea. Para los pacientes que han estado en cama por mucho tiempo, los familiares deben fortalecer la actividad pasiva de sus miembros. Las mujeres embarazadas y las madres lactantes deben prestar atención a una actividad física razonable y, si es posible, pueden seguir el ejemplo de las mujeres embarazadas extranjeras que usan medias antitrombóticas. En resumen, las personas en riesgo deben aumentar la conciencia de prevención y estar preparadas.

　　El tratamiento de esta enfermedad incluye el tratamiento de la enfermedad primaria y el manejo sintomático. Los pacientes con hipertensión portal pueden someterse a una esplenectomía o a una cirugía de derivación. El tratamiento de la trombosis de la vena mesentérica incluye dos métodos: el tratamiento anticoagulante y la cirugía de combinación anticoagulante. Para los pacientes con isquemia mesentérica aguda o subaguda, debe comenzar el tratamiento con heparina de inmediato una vez diagnosticados. Los pacientes con trombosis de la vena mesentérica superior no necesariamente necesitan una exploración quirúrgica, pero los pacientes con signos claros de peritonitis deben someterse a una cirugía de emergencia.

　　Si se establece el diagnóstico de trombosis venosa mesentérica durante la cirugía, debe comenzar el tratamiento anticoagulante de inmediato.

　　Dado que falta una clara frontera entre el intestino isquémico y el intestino normal, insistir en obtener un extremo de intestino normal para la resección intestinal puede llevar a la resección de demasiado intestino con vitalidad. Por lo tanto, la actitud de la resección intestinal para esta enfermedad debe ser más prudente, con el objetivo de preservar el mayor intestino vital posible.

　　Para evitar la resección de demasiado intestino que podría tener vitalidad, es mejor adoptar24más tarde mediante reexploración. La reexploración es particularmente aplicable a pacientes con intestino afectado de manera generalizada y con cierta circulación mesentérica.

　　En algunos casos, si la formación de trombos es corta y se limita a la vena mesentérica superior, se puede realizar una trombectomía. Los trombos de mayor extensión no son adecuados para la trombectomía. La痉挛动脉 es una condición común, que se puede evitar mediante la infusión combinada de esclerina intravenosa, anticoagulación y reexploración, evitando la resección de intestinos isquémicos que pueden recuperarse.

　　Si no se desarrolla necrosis intestinal, la formación de trombosis venosa mesentérica no requiere cirugía, sino tratamiento farmacológico. Sin embargo, no hay indicadores que puedan indicar con precisión el riesgo de necrosis intestinal del paciente. Para pacientes sin peritonitis o perforación, no es necesario tratamiento antibiótico intravenoso. Sin embargo, la administración inmediata de tratamiento anticoagulante con heparina en la etapa inicial de la enfermedad puede aumentar significativamente la tasa de supervivencia del paciente y reducir la tasa de recurrencia, incluso si se aplica durante la cirugía.5 000U de inyección intravenosa, seguido de infusión continua para mantener el tiempo de activación del factor de coagulación partial en el nivel normal2El riesgo de necrosis intestinal es mayor que el de hemorragia gastrointestinal, incluso si hay hemorragia gastrointestinal. En tales casos, se puede administrar tratamiento anticoagulante.