結腸瘻

　　腸瘻の一般的な原因には手術、外傷、腹腔感染、悪性腫瘍、放射線損傷、化学療法、腸炎症害と感染症などが含まれます。

　　臨床では、腸外瘻は主に腹部手術後に発生し、術後の重篤な合併症の一つです。主な原因は術後の腹腔感染、吻合部の裂開、腸管血行不良による吻合部瘻です。小腸炎症、結核、腸憩室炎、悪性腫瘍、外傷による感染経路、腹腔炎症、膿瘍が直接腸壁を穿破し、腸瘻を引き起こすこともあります。一部は炎症性腸病自体の合併症で、クローン病が引き起こす内瘻や外瘻などがあります。

　　臨床資料の分析によると、腸瘻は腹腔膿瘍、感染、手術後の腸瘻が最も多く、腸内瘻は悪性腫瘍がよく見られます。放射線治療や化学療法も腸瘻を引き起こすことがありますが、比較的稀です。

　　腸瘻は毎日多くの腸液を失うため、適切な補給が得られないとすぐに脱水、低血容量、周囲循環不全、ショックなどの合併症が発生します。

　　腸瘻は消化管機能の乱れを引き起こし、下痢や排便・排气の欠如、痩せ細り、中毒症状などが見られます。さらに敗血症、ショック、死亡が発生しやすく、発応性潰瘍、消化管出血、中毒性肝炎、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、腎機能不全などの合併症が発生する可能性があります。

　　腸瘻の症状は比較的複雑で、その重症度は腸瘻のタイプ、原因、患者の体調状態、腸瘻が発生した時期など、さまざまな要因に影響されます。腸間内瘻は明らかな症状や生理的な乱れが見られないことがあります。

　　腸外瘻の早期は、一般的に限局性または拡散性腹膜炎の症状を示します。患者は発熱、腹部膨満、腹痛、局所的な腹壁の圧痛と反跳痛を呈示することができます。手術後の患者では、時には既存の疾患の症状や所見と区別が難しくなります。臨床医は患者の腹部膨満や排气、排便の欠如に対して十分な注意を払わず、これを術後の腸蠕動不良や腸粘着と結びつけ、腸瘻の早期診断を失うことがよくあります。瘻管が形成され、腸液が体外に漏れる後、主に以下のような症状が見られます：瘻口の形成と腸内容物の漏出、感染、栄養不良、電解質と酸塩基のバランスの乱れ、および多臓器機能不全などです。

　　栄養不良は、特に消化液の漏出による腸内容物の漏出が原因で、消化吸収障害が引き起こされます。感染、食事の減少および原発性疾患の影響により、腸瘻患者はさまざまな程度の栄養不良を呈示し、低蛋白血症、浮腫、痩せ細りなどの相応の臨床所見が見られます。電解質と酸塩基のバランスは、腸瘻の位置やタイプ、流量によって異なり、さまざまな内環境の不均衡を示し、多様な症状を引き起こします。特に低カリウム、低ナトリウム、代謝性アシドーシスがよく見られます。多臓器機能不全の腸瘻後期では、病状が制御されず、多臓器機能不全が発生しやすく、特に消化管出血、肝機能障害がよく見られます。

　　さらに、腸瘻患者は、腸瘻と関連するいくつかの病気も持っている可能性があります。例えば、消化器腫瘍、腸粘连、炎症性腸疾患、重症の膵炎、そして多発性損傷など、それらに対応する症状が現れることがあります。

　　腸瘻は多くの場合、腹部手術で発生します。その主な原因は体の環境、栄養状態、免疫機能などです。緊急手術の場合は時間が迫りますが、择期手術では十分な手術前の準備を行い、水分電解質の乱れを正し、栄養を改善し、感染を制御することで、腸瘻の発生を効果的に減少させることができます。

　　広範囲の腹腔粘连の手術では、丁寧で慎重な操作を行い、腸壁の損傷を最小限に抑え、範囲が小さい筋膜層の破裂は修復し、損傷範囲が広くその累及する腸段が短い場合、粘连した腸段を切除することを検討することができます。炎症性腸閉塞の手術指征は厳しく管理する必要があります。

　　吻合口の破裂は腸瘻が形成される主な原因の1つです。吻合口の破裂が腸瘻を引き起こす原因は多く、吻合技術がその鍵となります。縫合が過密で局所組織が酸素不足となり不良な治癒を引き起こす可能性があります。縫合が過疏で吻合部に漏れを引き起こす可能性があります。術後の効果的な胃腸减压は吻合口瘻の予防に有効な措置です。腹腔内の感染を制御することは良好な治癒を保証する要素です。必要な腹腔吸引も重要です。

　　腸瘻の検査には、実験室検査、画像検査、特に消化管および瘻管または窦道の造影検査が含まれます。具体的な検査方法は以下の通りです：

　　1、瘻管造影

　　経口で染料を摂取したり、瘻孔に插入したカテーテルや注射器で直接瘻管に注入して瘻管造影を行います。骨炭粉またはメタンジオキシンを希釈した経口摂取後、定期的に瘻孔を観察し、骨炭粉またはメタンジオキシンの排出量と時間を記録します。染料が創傷から排出された場合、腸瘻の診断が明確になります。排出時間に基づいて、腸瘻の部位を大まかに推定することができます。排出量の多さに基づいて、瘻孔の大きさを初步に推定することができます。

　　2、腹部平片

　　腹部の立位および臥位の平面撮影を通じて、腸閉塞の有無、腹腔の占位性病变の有無を確認します。B超を用いて腹腔内の膿瘍およびその分布状況を検査し、胸腹水の有無、腹腔の実質器官の占位性病变の有無などを確認します。必要に応じて、B超ガイド下の皮膚穿刺吸引を行うことができます。

　　3、消化管造影

　　経口内服の造影剤による全消化管の造影および腹部壁の瘻孔を通じての消化管造影は、腸瘻の診断に有効な手段です。通常、腸瘻の有無、腸瘻の部位と数、瘻孔の大きさ、瘻孔と皮膚の距離、瘻孔に膿腔が伴うかどうか、および瘻孔の吸引状況を明確にすることができます。さらに、瘻孔の遠端および近端の腸管が通っているかどうかも明確にすることができます。唇状の瘻孔の場合、瘻孔の近端の腸管の状況を明確にした後、瘻孔を通じて遠端の腸管に造影剤を注入して検査することができます。腸瘻患者に対する消化管造影検査を行う際には、造影剤の選択に注意する必要があります。一般的にはバリウムを使用すべきではありません。なぜなら、バリウムは吸収されにくく溶解も難しく、腹腔および瘻管内にバリウムが残存し、異物として影響を与え、腸瘻の自癒を妨げる可能性があります。バリウムが腹腔または胸腔に漏れると、強い炎症反応も引き起こす可能性があります。

　　早期の腸外瘻患者には通常60％の泛影葡胺を使用します。60％の泛影葡胺60～100mlを経口または胃管経由で直接投与し、腸瘻の状況を明確に表示することができます。腸腔内および腹腔に漏れ出た泛影葡胺はすぐに吸収されます。60％の泛影葡胺をさらに希釈する必要はなく、それでは造影の対比度が悪くなり、腸瘻およびその伴随状況を明確にすることはできません。造影中には、消化管の蠕動と造影剤の分布状況を動的に観察し、造影剤の漏れ出る場所、量と速度、枝分かれや膿瘍があるかどうかなどに注意する必要があります。

　　4、CTスキャン

　　CTは腸瘻およびその合併症である腹腔や骨盤内の膿瘍の臨床診断に理想的な方法です。特に経口胃腸造影剤を経由してCTスキャンを行うことで、腸の通過状況や瘻管状況を明確にし、手術前の評価を支援し、手術のタイミングを決定するのに役立ちます。炎症粘连が明らかな腸管のCT検査では、腸管が粘连して固まり、腸壁が肥厚し、腸腔に液体が溜まることを示します。この時の手術では、広範囲の粘连を分離するだけでなく、腸管に対するさらなる二次的な損傷を引き起こし、多くの瘻を生じさせ、手術が完全に失敗する原因となります。他の検査では、小腸胆嚢瘻、小腸膀胱瘻などに対して胆管、尿路の造影検査などを行う必要があります。

　　腸瘻患者の食事は非常に重要な側面であり、多くの食品は結腸瘻患者の回復に非常に不利です。したがって、日常生活での摂取には特に注意を払い、一旦バランスが崩れれば健康に悪影響を及ぼすことを避けなければなりません。食事はタンパク質を豊富に含む食品、例えば、瘦身肉、牛肉、キノコ、大枣、亜麻仁などを摂取する必要があります。また、木茸、山藥、香菜、大根、茄子、茨実、菱、蓮藕、八角、荔枝、鶏肉、羊肉、無花果などもあります。

　　摂取に適さない食品には：

　　砂糖：腸内で細菌が速やかに増殖するのに有利で、特に大腸菌が草酸を形成し、関節リューマチの原因となります。

　　肉：繊維が豊富ではありません。十分に噛まずに肉を食べると消化が難しくなり、腸内細菌の増殖を促進します。

　　精製粉：便を硬くしやすく、特に果物や野菜が食事構成に不足している場合、摂取者の状況がさらに悪化します。

　　飽和脂肪：動物脂肪や人工的な脂肪クリームを指します。飽和脂肪の蓄積は腸内の細菌叢を変化させ、胆汁酸を癌化物質に変える細菌の含有量を増やします。

　　穀蛋白：穀蛋白は粘りのある濁り物質を形成し、腸内壁に付着します。それにより食物の通過が遅れ、腸内腐敗を易くし、ビタミンB群の吸収を妨げます。

　　腸瘻に対する西洋医学の治療では、まず水電解質および酸アルカリバランスの乱れを正します。水電解質および酸アルカリバランスの乱れは高流量の腸瘻の重症な合併症であり、腸瘻の早期死の主な原因でもあります。

　　その原因には、消化液の大量の損失、重症の腹腔感染による高分解代謝、インスリン抵抗性、糖の利用障害、高血糖、回復不能なアシドーシス、および結腸瘻の治療中に適切でない栄養サポートや液体補給などが含まれます。したがって、結腸瘻による水分と電解質、酸碱平衡の乱れは複雑で多様であり、全体の経過と治療過程にわたって続きます。瘻口流量の変化、感染のコントロールの程度によって、乱れの程度も変わります。

　　結腸瘻の治療中は、常に水分と電解質、酸碱平衡の乱れを修正する必要があります。水分と電解質、酸碱平衡を維持する基本的な措置は、正常な水分と電解質、酸碱の補給を確保し、腸液の漏出を制御し、水分と電解質の乱れを早期に発見し、修正することです。結腸瘻患者には、24時間の出入量、血液電解質、血液ガス分析、血液細胞比容、血液渗透圧、尿量、尿比重、尿電解質などを監視する必要があります。

　　特に低カリウム血症、低ナトリウム血症、代謝性アシドーシスがないか注意する必要があります。結腸瘻の治療中には、高カリウム血症や低カリウム血症が現れることがありますが、患者には明らかな症状がありません。細胞内外のカリウムイオンの交換はゆっくりであり、エネルギーを消費しますので、血清カリウムは全体のカリウム量や変化を完全に代表または反映することはできません。結腸瘻の治療中、感染のコントロールが進むと、機体は分解代謝から合成代謝に移行し、カリウムイオンの需要も増加します。

　　補钾時は適切な監視を行い、短期的に欠乏したカリウムを全て補充することは避けた方が良いです。カリウムの補充剤は、一般的に10％塩化カリウムを液体に加えて使用します。高カリウム血症のある患者には、アミノ酸カリウムが使用できます。補充の経路は、周iperipheral静脈、中心静脈、瘻口灌流または経口です。大量のカリウムを補充する必要がある患者には、中心静脈が一般的に使用され、心電図モニタリングを行い、心リズム不整を防止する必要があります。

　　一部の結腸瘻は吸引、洗浄、粘着、塞栓、補綴の综合治療により自癒ることができますが、80％以上の患者は手術が必要です。複雑な結腸瘻は複数回の分期的手術が必要です。近代では完全な外腸外栄養技術の進歩により、結腸瘻の死亡率は大幅に低下し、手術の治癒率は向上しました。