結腸閉塞

　　腸梗塞的主要病理生理變化為腫脹、體液和電解質的丟失以及感染和毒血症。這些變化的嚴重程度視梗塞部位的高低、梗塞時間的長短以及腸壁是否有血液供應障礙而不同。

　　（一）腸腫脹

　　機械性腸梗塞時，梗塞以上的腸腔因積液積氣而腫脹，腸斷對梗塞的最先反應是增強蠕動，而強烈的蠕動引起腸痙攣。此時食道上端括約肌發生反射性弛緩，患者在吸氣時不自覺地将大量空氣吞入腸胃，因此腸腔積氣的70％是咽下的空氣，其中大部分是氮氣，不易被腸胃吸收，其餘30％的積氣是腸內酸鹼中和與細菌發酵作用產生的，或自腸腔濾過至腸腔的CO2、H2、CH4等氣體。正常成人每日消化道分泌的唾液、胃液、膽液、胰液和腸液的總量約8L，绝大部分被小腸粘膜吸收，以維持體液平衡。腸梗塞時大量液體和氣體聚積在梗塞近端引起腸腫脹，而腫脹能抑制腸壁粘膜吸收水分，以後又刺激其增加分泌，如此腸腔內液體越積越多，使腸腫脹進行性加劇。在單純性腸梗塞，腸管內壓力一般較低，初是常低於8cmH2O。

　　但随著梗塞時間的延長，腸管內壓力甚至可達到18cmH2O。結腸梗塞時腸腔內壓力平均多在25cmH2O。結腸梗塞時腸腔內壓力平均多在25cmH2O以上，甚至有高達52cmH2O的水柱。腸管內壓力的增高可使腸壁靜脈回流障礙，引起腸壁充血腫脹。通透性增加。腸管內壓力繼續增高可使腸壁血流斷絕，使單純性腸梗塞變為緊縛性腸梗塞。嚴重的腸腫脹甚至可使橫隔膜抬升，影響病人的呼吸和循環功能。

　　（二）体液と電解質の損失

　　腸閉塞時の腸膨張は反射的に嘔吐を引き起こすことがあります。高位の小腸閉塞では、嘔吐が頻繁で、大量の水分と電解質が体外に排出されます。幽門または十二指腸上段に閉塞がある場合、過剰な胃酸が吐出されると、脱水や低塩素血症および低カリウム血症性の代謝性アシドーシスが生じやすいです。十二指腸下段または空腸上段に閉塞がある場合、炭酸水素が失われることが多いです。低位の腸閉塞では、嘔吐は高位のものよりも稀ですが、腸粘膜の吸収機能が低下し、分泌液の量が増加し、閉塞以上の腸腔に大量の液体が溜まります。時には5～10Lに達し、大量の炭酸水素ナトリウムが含まれています。これらの液体は体外に排出されず、腸腔内に閉じ込められて血液に流入することはできません。したがって、体液の損失と同じです。さらに、過度の腸膨張は静脈回心血流量を低下させ、腸壁の浮腫と血清の外渗を引き起こします。緊縛性の腸閉塞では、血液と血清の損失が特に深刻です。したがって、患者は脱水と少尿、窒素血症および酸中毒を多く経験します。脱水が続くと、血液がさらに濃縮され、低血圧および低血容量性ショックが引き起こされます。失钾と食事の取り止めによる血钾の低下は、腸麻痺を引き起こし、腸閉塞の進行を悪化させます。

　　（三）感染と敗血症

　　正常な人間の腸蠕動により、腸内容物が常に前方に流れ、更新されます。したがって、小腸内は無菌であるか、または非常に少数の細菌しかいません。単純性の機械性の小腸閉塞では、腸内には細菌や毒素があるが、正常な腸粘膜のバリアを通過することができず、そのためには大きな害はありません。しかし、閉塞が緊縛性に変わると、最初に静脈血流が遮断され、被害を受けた腸壁から大量の血液と血清が漏れ出し、血容量がさらに減少します。その後、動脈血流が遮断され、腸壁の壊死が進行します。緊縛された腸腔内の液体には、大量の細菌（如ビブリオ属の芽孢桿菌、リンゴ球菌、大腸菌など）、血液および壊死組織が含まれており、細菌の毒素および血液および壊死組織の分解生成物は非常に強い毒性を持ちます。この液体が破損または穿孔した腸壁を通じて腹腔に入ると、強い腹膜炎と感染を引き起こし、腹膜に吸収されると、敗血症を引き起こします。重症の腹膜炎と敗血症は、腸閉塞患者の死亡原因の主なものです。

　　上記の3つの主な病理生理学的変化に加えて、緊縛性の腸閉塞が発生すると、しばしば腸壁、腹腔および腸腔内に出血が伴います。緊縛された腸袢が長いほど、失血量が大きくなり、それは腸閉塞患者の死亡原因の1つでもあります。

　　腸閉塞の一般的な症状は、腹痛、嘔吐、腹部膨満、そして肛门からの排便・排气の停止です。

　　(1)腹痛：発作性の劇的な痛みです。空腸または上段の回腸が閉塞すると、3～5分ごとに1回、回腸末梢または大腸が閉塞すると、6～9分ごとに1回発作します。発作の間隔では痛みが軽減し、劇痛の間には腸鳴音が亢進します。腸鳴音は高音です。時には水が流れる音が聞こえます。麻痺性の腸閉塞では腹痛がなく、高位の小腸閉塞では劇痛が軽い場合がありますが、中間部または低位の腸閉塞では典型的な劇的な痛みが脐の周囲に現れます。または特定の位置ではありません。每次の劇痛は数秒から数分間続きます。発作性の劇痛が持続的な腹痛に変わると、緊縛性の腸閉塞が進行していると考えられます。

　　(2)嘔吐：狭窄後、腸管の逆蠕動により患者に嘔吐が発生します。嘔吐物は最初は胃内容物で、その後は腸内容物になります。高位小腸狭窄は痛みが軽く、嘔吐が頻繁です。中間部や遠位部小腸狭窄では、嘔吐が遅れて発生し、低位小腸狭窄では時々「糞便様」の嘔吐物が見られます。これは腸内容物の停滞、細菌の過剰成長、腸内容物の分解によるものです。

　　(3)腹部膨満：多くは後期に発生し、高位小腸狭窄は低位小腸狭窄よりも明らかではありません。大腸狭窄は回腸盲腸瓣の存在により、反流がほとんど発生しません。狭窄は閉塞環状であり、したがって腹部膨満が明らかです。絞窄性腸狭窄では、腹部が非対称的に膨らみ、膨大した腸袢を触ることができます。

　　(4)排気と排便が停止：腸狭窄患者は、一般的に肛門からの排便と排気を停止します。しかし、腸系膜動脈塞栓と腸套叠は希釈便や血液性粘液を排出することがあります。大腸がん、憩室や胆石による狭窄の患者も、しばしば黒い便があります。　

　　腸狭窄は急性盲腸炎術後の比較的よくある並行症であり、原因は：

　　1.局部的な炎症、傷害、出血、異物などが腸管粘連を引き起こし、束縛形成、腸管を引っ張りつける；

　　2.引流管が腸管に集まります；

　　3.腸管麻痺、術後の床卧きが腸粘連を悪化させます。

　　予防の鍵はこれらの要因が体に与える影響を排除することです。導管は異物としてよく腸粘連狭窄の最も主要な原因となり、単なる炎症は深刻な結果を引き起こしません。したがって、筆者は引流管を全く設置する必要がないと考えます[2]。誰かがこれにより術後の腹腔の漏れ、膿瘍、糞瘻が処理できないと心配しているかもしれませんが、実際には心配する必要はありません。術中術後の適切な処理であれば、腸狭窄を避けることができます。それ以外の場合は、自分の手術に対する不信感です。また、盲腸炎は抗炎症治療が改善した後に手術を待つことができます。主に手術指針を掌握し、手術中の手袋の滑石粉をきれいに洗浄し、腹腔を出血から遠ざけることが重要です。膿苔は炎症性繊維蛋白質であり、粘連の主な要素はきれいに取り除かれるべきです。腹腔を閉じる際には、腹膜を外翻縫合し、滑らかに腸管に粘着しないようにします。膿液を十分にきれいに洗浄します。盲腸炎は主に腸麻痺を引き起こし、腸麻痺は腸粘連狭窄に易く繋がります。術後の最も重要なことは腸管を動かすことです。腸管の動きが良いと、腸狭窄が発生する可能性は大幅に低下します。術後は石鹸油を与え、腹部をマッサージし、早期に床を歩くことを励行します。術後の少数の下痢に注意し、主に直腸が刺激されているため、実際には腸麻痺は解消されていません。適切な刺激が必要です。これにより、実際に狭窄が発生した後に救済策を講じることで、患者の苦痛が増加し、医療資源が無駄になります。

　　一．検査室検査：

　　1.ヘモグロビンおよび白血球数？腸閉塞の初期は正常です。閉塞時間が長くなると、脱水症状が現れ、血液が濃縮し、白血球が増加します。白血球が増加し、左移が伴う場合、腸の緊縮が存在すると考えられます。

　　2.血清電解質（K、Na、Cl）、炭酸二水素結合力、血液ガス分析、尿素窒素、血球比容の測定は非常に重要です。脱水と電解質の乱れを判断し、液体の投与を指導するために使用されます。

　　3.血清無機リン、クレアチニン及び同工酵素の測定は緊縮性腸閉塞の診断に重要です。多くの実験が、腸壁の欠血や壊死時には血清無機リンやクレアチニンが上昇すると証明しています。

　　二．腸閉塞に対して最も役立つ特別な検査は腹部平片とバリウム灌腸です。直立位の腹部平片では腸の膨張とガスが見られ、空腸の粘膜の輪状皺は腸腔に充気すると「鰭の刺」のように見えます。結腸は結腸嚢を示し、充気した腸の膨張は閉塞の上の部位にあります。小腸の完全閉塞では、結腸は表示されません。左側の結腸閉塞では、右側の結腸が充気します。低位結腸閉塞では、左半結腸が充気します。バリウム灌腸は結腸閉塞の疑いがある患者に使用されます。結腸閉塞の部位と性質を示しますが、小腸急性閉塞時は胃腸バリウム造影法を避け、病状を悪化させないようにします。水溶性造影剤の安全性は非常に高いです。B超検査は簡単ですが、腸の膨張が影響を与え、診断の効果を低下させます。一方、CT診断の精度はB超よりも優れており、明確な実質的な腫瘍や腸外の液体貯留を診断し、時には腹部CTで腸閉塞の原因や病変部位を見つけることができます。これにより、手術に重要な情報を提供します。

　　腸閉塞のために避けた方が良い食物：1.ガスを発生させる食物は避けましょう。例えば、ミルク、豆乳、および繊維が豊富な食物（キャベツ、豆芽、玉ねぎなど）。手術前は長い繊維や腸内ガスを増加させる食物（キャベツ、白菜、油菜、にんじん、土豆、いんげん、大豆、豆など）を避けましょう。手術後は油が多く、硬く、臭い食物（脂肪、動物の内臓、玄米、犬肉、羊肉、牛肉、燻製魚など）を避けましょう。3.硬い食物を避けましょう：手術後3～4日、肛门からのガス排出後、腸の機能が回復し始めたことを示します。この時は少しだけ流質を与えることができます。5～6日後、少渣の半流質食に移行することができます。鶏肉、ハム、鸽肉、およびさまざまな野菜のスープを避けましょう。これらの物はとても柔らかく煮込まれていても、急いで食べることは避けましょう。4.油の多い食品を避けましょう：第10日までに体が柔らかいご飯を食べられるようになるときでも、油の多い食品は早めに食べないようにしましょう。例えば、母鸡肉スープ、肉スープ、羊肉、脂肪、排骨スープ、カメなど。5.発物を避けましょう：手術後の縫合が取れた後にでも、犬肉、羊肉、スズメ肉、スズメ卵、乾燥竹笋、大根、南瓜、牛肉、香菜、燻製魚、燻製肉、唐辛子、菜の花、玉ねぎ、干贝などを避けましょう。

　　腸梗塞に対してどのような食物を摂取すると体に良いか：1.手術後一週間は、麺、餃子、小米红枣粥、包、パン、炭酸シート、炒豆腐、清蒸魚、炒鮮菜末などの半流食を摂ることができます；2.消化しやすい排便を促進する食物。たとえば、野菜：海藻、豚血、ニンジンなど、果物：梅干し、ブドウ、パパイヤなど；繊維質を豊富に含む食物、たとえば、さまざまな野菜、果物、玄米、全粒穀物および豆類を多く摂取し、排便を助け、便秘を予防し、血糖を安定させ、血中コレステロールを低下させる；3.軽く栄養のある流質の食物、たとえば、米湯、野菜スープ、藕粉、卵スープ、パスタなどを摂取する；4.噛みやすく消化しやすい加工または調理された食物を摂取する；全卵は週に1-2個食べることができます。乳製品およびその製品、穀物根茎類、肉魚豆卵類、野菜類、果物類および油脂類の六大カテゴリの食物は、さまざまな栄養素を十分に得るために多様に摂取することが推奨されます；5.タンパク質および鉄を豊富に含む食品、たとえば、瘦肉、魚介類、動物の血、動物の肝臓および腎臓、卵黄、豆製品および大枣、緑茶、胡麻豆腐などを選択する；6.植物性油脂を選択し、水煮、清蒸、サラダ、焼き、焼き、煮込み、炖るなどの調理方法を多く使用する；高コレステロールの食物、たとえば、脂肪肉、臓器、魚卵、バターなどは避ける。

　　腸梗塞の治療には非手術治療および手術治療があり、治療方法の選択は梗塞の原因、性質、部位、全身の状況および病情の重篤度に応じて行われる。どの治療方法を選択するにしても、まず梗塞が引き起こす水、電解質および酸塩基の乱れを是正し、患者の全身の状況を改善することが第一です。

　　腸梗塞の治療原則：①水、電解質、酸塩基バランスの歪みを是正する；②循環血量を補充する；③腸内の張力を低下させる；④抗生物質の使用、感染予防；⑤梗塞原因を解除し、腸道の通過を回復させる；⑥腸扭转に対する手術処理。

　　非手術治療

　　（1）腸胃减压治療：腸胃减压により、梗塞上端に蓄積したガスおよび液体を抽出し、腸内の張力を低下させることで、腸壁の血流を改善し、全身の中毒症状を軽減し、呼吸機能および循環機能を改善する。効果的な腸胃减压は、単純性腸梗塞および麻痺性腸梗塞に対して梗塞を解除する目的を達成し、手術が必要な場合でも良い術前準備となります；

　　（2） 液体療法：重点は水、電解質、酸塩基バランスの歪みを矯正することです。腸閉塞時、大量の血浆と血液が失われるため、適切な補液の後は全血または血浆の輸血が必要です；

　　（3） 营養支援療法：結腸閉塞時、手術または非手術療法を行う際には、相当の期間が食事を取ることができません。したがって、栄養支援は非常に重要です。一般的な周囲静脈輸液は栄養支援の要件に達しにくいため、全静脈栄養が可能です。つまり、静脈経由で体が必要とする栄養液を輸注します。結腸閉塞時の全静脈栄養は、術前の準備としても、非手術療法または術後の早期食事ができない場合のサポート療法としても使用できます。腸閉塞が解除され、腸機能が回復した場合、できるだけ早く経口摂取が最適です。正常な食事を摂取できない患者は、要素食を摂取できます；

　　（4） 抗生物質療法：結腸閉塞時、閉塞上端の腸管内で細菌は急速に増殖します。結腸閉塞患者は、酸素を必要とする細菌と酸素を必要としない細菌に対する抗生物質を使用する必要があります。

　　手術療法

　　緊縮性結腸閉塞に対して、短期間の手術前準備を行い、血液容量を補足し、できるだけ早く手術を行うべきです。しかし、休克を伴う場合には、休克が改善された後に手術を行う方が安全です。時には、腸壊死が既に存在していると推測される場合があり、休克が一時的に改善できない場合があります。その場合、休克の治療と同時に手術を行い、壊死した腸の一部を切除することで、休克が軽減されます。

　　結腸閉塞の手術の目的は、閉塞原因を解除し、腸管を通れるようにすることです。しかし、具体的な手術方法は、閉塞原因、部位、性質、病期の早晩、全身状態に応じて決定されます。例えば、粘连性結腸閉塞の手術方法は非常に多く、難易度が大きく異なります。軽い場合には、一つの繊維束帯を切断するだけで済みますが、重い場合には、手術者にとって操作が難しく、大量の腸袢を切除せざるを得ない場合や、短路吻合を行う場合や、腸造口减压術を行う場合もあり、さらに重い場合には、強い粘连性により他の手術方法が不可能で手術を中止する場合もあります。したがって、粘连性結腸閉塞の手術を適切に行うことは簡単なことではありません。手術前に完璧な手術計画と良い技術準備が必要です。