消化管出血

　　消化管出血は消化管自体の炎症、機械的な損傷、血管障害、腫瘍などの原因によることがあります。また、近接する臓器の病変や全身性疾患が消化管に影響を与えることで引き起こされることもあります。

　　(一)上消化道出血の原因

　　1.食道の疾患 食道炎（逆流性食道炎、食道憩室炎）、食道がん、食道潰瘍、食道咽頭粘膜裂傷症、検査器具や異物による損傷、放射線による損傷、強酸や強塩基による化学的な損傷。

　　2.胃、十二指腸の疾患 消化性潰瘍、急慢性胃炎（薬剤性胃炎を含む）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃拡張、十二指腸炎、残胃炎、残胃潰瘍または癌、またリンパ腫、平滑肌瘤、腫瘍、肉腫、血管腫、神経線維腫、横隔膜ヘルニア、胃捻転、憩室炎、钩虫病など。

　　3.胃腸吻合術後の空腸潰瘍および吻合部潰瘍。

　　4.門脈圧亢進、食道胃底静脈曲線の破裂出血、門脈圧亢進性胃病肝硬化、門脈炎または血栓形成による門脈塞栓、肝静脈塞栓（Budd-Chiari症候群）。

　　5.上消化道に近接する臓器や組織の疾患:

　　(1)胆道出血：胆管または胆嚢結石、胆道蛔虫症、胆嚢または胆管の病気、肝がん、肝膿瘍または肝血管障害の破裂。

　　(2)膵臓疾患が十二指腸に影響を与える：膵炎、膵癌など。

　　(3)胸または腹主动脉瘤が消化管に破砕。

　　(4)縦隔部の腫瘍または膿瘍が食道に破砕。

　　6.全身性疾患が消化管に出血を来たす。

　　(1)血液病：リンパ球性白血病、再障性貧血、血友病など。

　　(2)尿毒症。

　　(3)結合組織病：血管炎。

　　(4)ストレス性潰瘍：重篤な感染症、手術、傷害、休克、副腎糖質コルチコイド治療および特定の疾患（例えば脳血管障害、肺原性心臓病、重症心不全など）に起因するストレス状態。

　　(5) 急性感染性疾患：流行性出血熱、レプトスピラ病。

　　(二)下消化管出血の原因

　　1. 識管疾病：痔、肛門裂、肛門瘻。

　　2. 直腸疾病：直腸の損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘍、直腸類癌、近接する悪性腫瘍や膿瘍が直腸に侵入。

　　3. 大腸疾病：細菌性下痢、アミバ下痢、慢性非特異性大腸炎、憩室、ポリープ、癌腫、血管奇形。

　　4. 小腸疾病：急性出血性壊死性腸炎、腸結核、クローン病、空腸憩室炎や潰瘍、腸套叠、小腸腫瘍、胃腸ポリープ症、小腸血管瘤及び血管奇形。

　　消化管出血の臨床症状は、出血病变の性質、部位、出血量と速度、患者の年齢、心臓機能など全身の状態にも関係しています。

　　1. 出血性周囲循環不全：消化管の大量出血により急性周囲循環不全が引き起こされます。出血量が多く出血が止まらず、治療が遅れると、組織への血液供給が減少し、細胞の酸素消費が増加し、欠氧、代謝性アシドーシス、代謝産物の蓄積により周囲血管が拡張し、毛細血管が広範囲に損傷し、腹腔や骨盆腔、周囲組織に大量の体液が停滞し、有効血容量が急激に減少し、心臓、脳、腎の血液供給に深刻な影響を与え、最終的には不可逆のショックとなり、死亡に至ります。

　　2. 氮質血症：腸原性、腎性、腎前性の3種類の氮質血症に分けられます。

　　3. 発熱：大量出血後、多くの患者は24時間以内に低熱が現れます。

　　最も重篤なのは窒息です。上消化管出血は嘔血や黒便を示し、嘔血が気管に詰まると窒息が発生します。

　　消化管出血は、支氣管炎や肺炎の発生を引き起こすため、喫煙は避けるのが最善です。現在では抗炎症薬や止血薬の治療が可能です。患者は治療の間、多量の水を飲み、辛辣な刺激物や脂質、硬い食物を避ける必要があります。

　　消化管出血の臨床症状は、出血病变の性質、部位、出血量と速度、患者の年齢、心臓機能など全身の状態にも関係しています。急性大量出血は多く嘔血を示します；慢性小量出血は便の潜血陽性を示します。出血部位が空腸曲氏帯以上の場合、嘔血を示します。出血後の血液が胃内に長時間停滞すると、胃酸の作用により酸性ヘモグロビンとなりコーヒー色になります。出血速度が速く出血量が多い場合、嘔血は鮮紅色になります。黒い便やアスファルト状の便は上消化管の出血部位を示していますが、十二指腸部位の病变の出血速度が速い場合、腸内での停滞時間が短く、便の色は紫紅色になります。右半結腸の出血時、便の色は鮮紅色になります。空腸、回腸及び右半結腸の病变が小量の滲血を引き起こす場合、黒い便も見られます。

　　上消化道の大量出血は急性周囲循環衰竭を引き起こします。出血量が大きく、出血が止まらずまたは治療が遅れると、組織の血液灌流が減少し、細胞が酸素不足になります。これにより、酸素不足、代謝性アシドーシスや代謝生成物の蓄積が原因で、周囲血管が拡張し、毛細血管が広範囲に損傷し、大量の体液が腹腔や周囲組織に停滞し、有効血容量が急激に減少し、心、脳、腎の血液供給に深刻な影響を与え、最終的には回復不能な休克に至り、死亡に至ります。出血による周囲循環衰竭の進行過程で、临床上はめまい、心悸、嘔気、口渇、暗闇や意識喪失が現れることがあります；皮膚は血管収縮や血液灌流不足により灰白く、湿冷になります。指先を押した後、白くなり、長時間回復しません。静脈は充実せず、体表の静脈は萎縮します。患者は疲労感を感じ、さらに精神萎靡、不安が増し、反応が遅钝、意識がぼやけます。老年では臓器の貯蔵機能が低く、また老年には脳動脈硬化、高血圧症、心臓病、慢性支气管炎などの老年性基礎病が多く、出血量が大きくなくても、多臓器機能不全を引き起こし、死亡リスク要因を増加させます。

　　一、一般的な状態

　　出血量の推定は、さらなる処置にとって非常に重要です。一般的に、1日の出血量は5ml以上で、便の色が変わらない場合でも、潜血検査が陽性になることがあります。50～100ml以上で黒い便が見られます。嘔血や便血の量を失血量の推定資料として使うと、正確ではありません。なぜなら、嘔血と便血は胃内容物や粪便と混ざり、また一部の血液はまだ消化管内に残っており、体外に排出されていないためです。したがって、血容量の減少による周囲循環の変化を根拠に、判断を行うことができます。

　　出血量が少ない場合、400ml以下であれば、血容量は軽く減少し、組織液や脾の貯血で補償できます。循環血量は1時間以内に改善しますので、自覚症状はありません。頭が重く、心悸、冷汗、乏力、口渇などの症状が現れると、急性失血は400ml以上です；意識喪失、四肢が冷たく、尿が少なく、不安が増すと、出血量が大きく、少なくとも1200ml以上の出血があります；出血が続くと、意識喪失の他に息切れ、無尿が現れ、急性失血は2000ml以上です。

　　二、脈搏

　　血液の変化は出血量の重要な指標です。急性消化管出血では血容量が急激に減少し、最初の機体の代償機能は心拍数の増加です。小動脈が反射的に収縮し、肝、脾、皮膚の血窦内の血液が循環に流入し、回心血量を増加させ、体内の有効循環量を調整し、心、腎、脳などの重要臓器への血流を確保します。一旦出血量が大きすぎて、機体の代償機能が有効血容量を維持するのに十分でない場合、休克状態に入る可能性があります。したがって、大量の出血がある場合、脈が速く弱く（または細弱）、1分間に100～120回以上増加し、出血量は800～1600mlと推定されます；脈が細かく、触れない場合、出血量は1600ml以上です。

　　一部の患者が出血後、平躺時の脈拍、血圧は正常に近づくことがありますが、患者を座ったり半躺位にすると、脈拍がすぐに速くなり、めまいや冷汗が現れ、失血量が多いことを示します。もし姿勢を変えても上述の変化がなく、中心静脈圧が正常であれば、過大な出血があったと考えられません。

　　三、血压

　　血圧の変化は脉搏と同様に、失血量を推定する信頼性の高い指標です。

　　急性失血が800ml以上（総血量の20％以上）であれば、収縮压は正常またはわずかに上昇し、血圧差が小さくなります。しかし、この時点では血圧が正常に見えても、休克の早期に達しているため、血圧の動態変化を厳しく観察する必要があります。急性失血が800～1600ml（総血量の20％～40％）であれば、収縮压は9.33～10.67kPa（70～80mmHg）に低下し、血圧差が小さくなります。急性失血が1600ml以上（総血量の40％以上）であれば、収縮压は6.67～9.33kPa（50～70mmHg）に低下し、さらに重い出血では血圧が0に低下する可能性があります。

　　時には、重症の消化道出血がある患者で、胃腸内の血液が体外に排出されていない場合があり、ただ休克を呈しているだけです。この場合、心原性休克（急性心筋梗塞）、感染性またはアレルギー性休克、および非消化器系の内出血（子宮外妊娠または主动脉アナウルム破裂）を除外する必要があります。腸音が活発で、肛門検査で血便が見られた場合、消化道出血であると考えられます。

　　四、血象

　　血红蛋白測定、红细胞計数、血球比容は失血の程度を推定するのに役立ちます。しかし、急性失血の初期では、血濃度の上昇や血液の再配分などの代償機構により、上記の数値は一時的に変動しません。一般的には、組織液が血管内に浸透して血容量を補充する必要があり、3～4時間後から血红蛋白が低下し、出血後32時間に最大まで希釈されます。出血前に貧血がなかった患者で、血红蛋白が短時間で7g以下に低下した場合、出血量が1200ml以上であることを示します。大出血後2～5時間、白血球数は増加する可能性がありますが、通常15×109/Lを超えません。しかし、肝硬変や脾機能亢進のときは、白血球数が増加しないことがあります。

　　五、尿素窒素

　　上消化道大出血数時間後、血尿素窒素濃度が増加し、1～2日でピークに達し、3～4日間で正常に戻ります。再出血があれば、尿素窒素濃度が再度増加します。尿素窒素濃度が増加するのは、大量の血液が小腸に入り、窒素化合物が吸収されるためです。血容量が減少すると、腎血流量及び腎小球濾過率が低下し、尿素窒素濃度が増加するだけでなく、クレアチニンも同時に増加します。クレアチニンが133μmol/L(1.5mg％)以下で、尿素窒素が14.28mmol/L(40mg％)以上である場合、上消化道出血が1000ml以上であることを示唆します。

　　⑥ 終続して出血しているかどうかを判断する

　　出血が続いているかどうかを判断する際には、血紅蛋白が低下しているか、または便が黒い様子を見るだけでなく、出血後の血紅蛋白の低下には一定の過程が伴い、1000mlの出血であれば、黒い便は1～3日間持続し、便の隠蔽血は1週間持続します。2000mlの出血であれば、黒い便は4～5日間持続し、便の隠蔽血は2週間持続します。以下のような症状が見られた場合、出血が続いていると考えられます。

　　1. 反覆する嘔血や黒い便の回数や量が増え、または暗い赤色から明るい赤色の血便が排出されます。

　　2. 胃管からの抽出物には多くの新鮮な血があります。

　　3. 24時間以内に積極的な輸液や輸血を施しても、血圧や脈拍が安定せず、一般的な状態が改善されません；または迅速な輸液や輸血後に、中心静脈圧がさらに低下します。

　　4. 血紅蛋白、赤血球数、赤血球沈着率が続いて低下し、網膜細胞数が増加し続けます。

　　1. 医師の指導の下で、消化性潰瘍や肝硬症などの原発性病気を積極的に治療する必要があります。

　　2. 生活を規則正しく行い、食事を定期的に取るようにし、暴飲暴食を避け、酒やタバコを避け、濃茶やコーヒーを飲まないようにしてください。

　　3. 薬の使用には注意を払い、胃に刺激を与える薬はできるだけ少なくしたり、使用しないようにすることが望ましいです。必要不可欠な場合には、胃粘膜を保護する薬を同時に使用してください。

　　4. 定期的な健康診断を受けることで、早期の変化を発見し、早期治療を施すことができます。頭が重いなどの貧血症状が現れた場合は、すぐに病院に受診してください。

　　5. 牛乳をよく飲むことで上消化道出血を予防できます。潰瘍病による上消化道出血は、胃壁を蝕す酸性胃液や血管に損傷を与えるため、夜間胃酸分泌のピーク時の胃酸分泌を防ぐために、就寝前に一杯の温めた牛乳を飲むと、胃粘膜を守り胃酸を中和し、胃出血の再発を効果的に予防できます。新鮮な野菜や果物を多く食べるべきです。出血傾向がある場合、ビタミンCやビタミンKを多く含む食事を多く取るべきです。緑葉野菜にはビタミンCが豊富に含まれており、柑橘類、柚子、トマト、レモンにはビタミンCの含量も高いです。

　　これが下消化道出血の予防方法です。実は非常に簡単で、日々の生活で気をつけるべき習慣です。

　　近年、道出血に対する臨床研究は大幅な進歩を遂げています。伝統的な方法であるＸ線バリウム検査や長時間の灌腸検査に加えて、内視鏡検査が一般的に応用されており、診断の基盤に血液治療が発展しています。

　　(1)Ｘ線バリウム検査：出血が停止し、病状が安定している患者にのみ適用されます。その急性消化管出血の原因診断の陽性率は高くありません。

　　(2)内視鏡検査。

　　(3)血管造影。

　　(4)放射性核種画像診断：近年、放射性核種画像診断法が活性出血の部位を発見するために使用されています。その方法は、静脈注射した99m錫コロイドを腹部スキャンで検出し、血管外に漏れた標識物の証拠を探すことで、一時的な方向性を得ることができます。

　　異なる時期の栄養食事

　　1、出血期

　　消化管が大量に出血した場合、特に上消化道出血の場合は、一時的に食事を避け、迅速に静脈输液を行います。重篤なショックの場合は、輸血の準備をします。

　　軽い出血の場合、流質食を摂るのが望ましいです。条件が許せば、短期間で牛乳が主な食事となります。牛乳は胃酸を中和し、止血に有利です。流質食は牛乳以外に豆乳、米湯、藕粉などが使用できます。

　　2、回復期

　　出血が止まった24時間後には、少しずつ流質食を与え、再度出血がないかを厳しく観察します。状況が安定すれば、流質食の量を徐々に増やし、適宜半流質食や柔らかい食事に変更し、最終的には通常の食事に戻します。回復期の流質食は、本症の避けるべき食品部分に記載された上消化道出血の流質食選択表を参照してください。

　　食事調整

　　牛乳をよく飲むことで上消化道出血を予防できます。潰瘍病による上消化道出血は、酸性の胃液が胃壁を溶かし、血管を損傷させるため、夜間の胃酸分泌のピーク時には胃酸が過剰に分泌されないように、就寝前に一杯の温かい牛乳を飲むことで胃粘膜を守り、胃酸を中和し、胃出血の再発を効果的に予防できます。

　　新鮮な野菜や果物を多く食べるべきです。出血傾向がある場合、ビタミンC、ビタミンKを多く含む食品を多く食べるべきです。緑色野菜にはビタミンCが豊富で、柑橘類、柚子、トマト、レモンにはビタミンCが多く含まれています。野菜（ほうれん草、キャベツ、カリフラワー、ブロッコリー）や植物油にはビタミンKが多く含まれています。ビタミンC、ビタミンKを多く含む新鮮な果物や野菜を多く食べることで、毛細血管の透過性を改善し、血管の脆性を低下させ、止血に有利です。さらに、止血作用のある食品（花生の皮、白木耳、ジソウ、キノコ、百合、藕汁、烏賊の骨など）も多く摂取することができます。

　　消化管出血を避けるべき食品

　　1、酒、煙草、濃茶、コーヒーを避ける：烈酒をよく飲むと胃粘膜に大きな刺激を与え、上消化道出血患者は飲まないべきです。長期にわたって酒を飲むと、肝臓に大きな損害を与え、凝固因子の合成に影響し、上消化道出血を引き起こしやすくなります。

　　煙草の有害成分は消化管粘膜に大きな刺激を与え、消化管粘膜を炎症させやすく、幽門及び食道下端の括約筋の機能を乱し、胆汁や胃内容物が逆流し、病状を悪化させる。上消化道出血の既往症のある患者には禁煙が特に重要です。

　　濃茶、濃いコーヒーは胃酸の分泌を強く刺激し、消化管の炎症の消退や潰瘍面の癒合に不利で、したがって消化管出血の既往症のある患者は濃茶や濃いコーヒーを飲まないべきです。

　　2、辛香及刺激性食物を避ける：辛香、香燥、油煎などの食品は熱性で火気を動かすため、さらに海のものは刺激が強く、消化管の粘膜を傷つけ、出血を引き起こす。

　　消化管大出血の救急措置：

　　一般的な治療：ベッドに横になり、枕を取り除いて平躺し、酸素吸入、血圧、脈拍、四肢の温度、出血量、尿量の監視を行います。

　　静脈路を確保し、大出血時は中心静脈圧を監視します（正常は6～12cmH2O）、嘔血者は呼吸道を確保します。嘔血者は一時的に食事を控え、軽～中等度の出血の場合、嘔血が停止した6～12時間後に少しだけの流質（如ビスケットスープ）を摂取できます。重篤な出血の場合、出血が止まった24～48時間後に少しだけの流質を摂取します。意識が混濁している場合は、出血状況を確認するために胃管を設置し、誤嚥を避けます。血液検査、血型、出血・凝固時間、便や嘔吐物の隠血試験、電解質および血尿素窒素、血肌酐などを急速に検査します。

　　血容量を迅速に補足：大出血後は、まず血容量を補足する必要があります。輸血の準備を始める際には、すぐに生理食塩水、5％～10％の葡萄糖液、706代の血浆を静脈内に注入します。

　　注意事項：①最初は輸血のみを行わず、輸液を行うことを推奨し、または緊急時には輸液と輸血を同時に行います。②収縮压が50mmHg以下の場合、輸液と輸血の速度を適切に速め、必要に応じて加圧輸血を行い、収縮压をできるだけ早く80～90mmHgにまで上げ、血圧が安定すれば輸液速度を遅らせます。③大量の冷凍血を輸血した場合、600mlごとに静脈でグルコース酸カルシウム10mlを追加注入します。④肝硬変や急性胃粘膜損傷の患者には、可能な限り新鮮血を使用します。⑤輸血量は出血量の2/3または3/4で、門脈圧の上昇による再出血の危険を避けます。⑥心臓、肺、腎臓の疾患や高齢者に対しては、輸液や輸血量が多すぎたり速すぎたりして急性肺水腫を引き起こすことを防ぐ必要があります。したがって、患者の一般状態や生命体征の変化を厳しく観察し、特に頸静脈の充実状況に注意します。この時は中心静脈圧の測定を通じて輸入量を監視します。

　　輸血の指標：①Hb120次/分；④大量の嘔血または便血。

　　血容量補足の指標：四肢の末端が冷たく湿気があり、青紫から温かく色鮮やかに変わる；脈拍が速く弱いから正常で強力に変わる；収縮压が正常に近く、血圧差が>4kPa(30mmHg)；尿量が>30ml/h；中心静脈圧が正常に戻る(5～13cmH2O)。