リモネン酸菌肺炎

　　一、発病原因

　　リモネン酸菌はエンテロバクテリオ科リモネン酸菌属に属します。最初は1932年にWerkmanとGillenによって記述されました。それは3種類あり、それは異型リモネン酸菌、フローデリモネン酸菌、無プロピオン酸リモネン酸菌です。1979年に無プロピオン酸リモネン酸菌には生物型が1種あり、それは無プロピオン酸リモネン酸菌生物型-1と呼ばれます。これらはすべて人間の病気に関連しており、その違いは表2に示されています。

　　1、形態と染色：リモネン酸菌は動力があり、芽孢を持たない、グラム陰性の好気性または好気性厌氧性菌です。

　　2、培養と生化学反応：リンゴ酸桿菌はsimmonsリンゴ酸塩培地で増殖します。KCN（炭化カリウム）を含む培地では増殖します。jordoniリンゴ酸塩培地で増殖すると酸を作ります。フローリエリンゴ酸桿菌は硫化水素を生成します。リンゴ酸桿菌は葡萄糖、甘露醇を酵素分解し、通常ガスを生成します。また、山梨醇、アラビチン、ラムチン、麦芽糖、木糖、キノコ糖、セルロース二糖およびグリセリンを酵素分解します。ナトリウム硝石を還元します。ペンタリン酸およびインソリンを酵素分解しません。乳糖、サッカロースおよびサリチル酸の酵素分解能力は菌株間で異なります。リシンおよびフェニルアラニンをアミノ基分解しません。DNAーゼを持ちません。明胶を液化しません。多くの菌株は尿素を緩やかに還元します。インドール反応は陰性です。MR（メチルレッド）反応は陽性です。V-P反応は陰性です。オニオンガラクトシドガラクトースアシド（ONPG）試験は陽性反応です。

　　3、抗原と分離：リンゴ酸桿菌の特徴はサルモネラ菌と似ており、その中にはVi抗原を持つ細菌があり、バレルループサルモネラ菌と呼ばれています。このグループの主要なメンバーは、かつてベサスタダバレルループサルモネラ菌と呼ばれていました。そして、エシエリア属の一種（フローリエエシエリア菌）としてエシエリア属に属しています。ベサスタダバレルループ菌群を研究することで、32個の「O」群と75種の「H」抗原が確立されました。後にSedlakおよびSlajsovaは10個の新しい「O」群を発見し、その中には元々エシエリア菌と分類されていた菌株もあります。現在、40個以上の「O」群があります。このグループの「O」抗原はサルモネラ菌属やエシエリア菌属の中の一部の「O」群と交叉抗原性を持っています。

　　2、発病機構

　　リンゴ酸桿菌の病原性は確定されていません。ある意見では、その病原性は弱いとされていますが、ある菌株では強い毒力を持つとされています。動物実験モデルで、人間の脳膜炎を引き起こす異型リンゴ酸桿菌の毒力は、脳膜炎を引き起こさない菌株よりも明らかに大きく、脳膜炎を引き起こす菌株には外膜タンパク質があります。また、リンゴ酸桿菌は内毒素を生成します。これらは発病機構に関連しています。また、リンゴ酸桿菌の病原性は宿主の状態、繊毛運動および清除機能、気道挿管、気道切開、纤维性支气管鏡検査、気道吸引、酸素吸入、機械的呼吸管理および霧化吸入などに関連しています。これらは二リンゴ酸桿菌が上気道に寄棲したり、直接肺に吸入したり、血行性拡散で肺に到達したりするのに有利です。原发性リンゴ酸桿菌性肺炎や二次性リンゴ酸桿菌性肺炎を引き起こします。病理学的な変化は主に支気管肺炎を示し、肺胞壁の破壊による小膿瘍や局所的な出血が見られます。

　　重症のリンゴ酸桿菌性肺炎は菌血症や敗血症によって以下の合併症を引き起こすことがあります：感染性ショック、呼吸不全、急性心筋炎、心内膜炎、中毒性肝炎、急性腎不全、肺膿瘍、脓胸、全身多発性膿瘍、DICなど。この場合、関連する臓器の症状や所見が現れることがあります。また、病状が悪化し、死亡率が明らかに増加し、予後が悪化します。

　　1、症状

　　リボフラビン菌性肺炎は主に医療関連肺炎で、報告によると75％の患者が原発病を有していることがあります。特に血液系の悪性腫瘍が多く、社会取得性（院外）肺炎は少ないです。原発性の肺感染症が無いリボフラビン菌性肺炎の患者では、一般的な急性細菌性肺炎の症状と似た症状が見られます。主な症状は発冷、発熱、咳、黄色い痰または白色の粘痰、胸痛、呼吸困難で、一部の患者では腹痛、下痢などの消化器症状も見られます。リボフラビン菌性肺炎は菌血症や敗血症性肺炎であることがあり、この場合、全身的な中毒症状が明確になりますが、既存の慢性閉塞性肺疾患などの既往症を持つリボフラビン菌性肺炎では、症状が典型的でないことがあり、原発病の存在によって肺炎の症状が隠されることがあります。患者は高熱、黄色い痰が増加、呼吸不全、心不全、または原発病の状況が悪化することがあります。一部の患者では、病情が重く反応が悪い場合、肺炎の症状は見られず、死亡まで肺炎が診断されないことがあります。

　　2、体徴

　　リボフラビン菌性肺炎では、呼吸音が粗くなり、一侧または両側の下葉に湿性ロ音が聞こえることがあります。肺葉、肺段が実変化すると、対応する肺葉、肺段に振動が強くなり、打診で浊音が聞こえ、支气管呼吸音や湿性ロ音が聞こえることがあります。胸水があれば、胸水側の振動と呼吸音が弱くなります。また、一部の患者では、呼吸が速くなり、紫斑が生じ、血圧が低下し、黄疸が現れることがあります。

　　この病気の治療は難しいため、予防が非常に重要です。体の抵抗力を高め、リボフラビン菌性肺炎の発症を防ぐために、積極的に原発病を治療し、抗生物質、糖質皮膚ステロイドの使用指征を正確に把握し、病室の空気を新鮮で清潔に保つことが重要です。特に重症监护室、新生児室、老年病棟その他の感作者がいる病室では、特に重要です。例えば、腫瘍化学療法・放射線療法患者、腎移植患者などは、定期的に紫外線照射、床の湿式消毒剤を使用します。また、診断および治療の操作、特に呼吸治療機器は厳格な無菌消毒制度を取ります。患者の治療を積極的に行い、看護を強化し、交叉感染を防ぐことが重要です。

　　一、通常の検査

　　1、血液検査：末梢血の白血球および中性球は増加することがありますが、重症患者では低下することがあります。

　　2、通常の痰液塗片グレイズ染色：多くのグラム陰性桿菌が発見されます。

　　3、動脈血ガス分析：重症患者ではPaO2が低下することがあり、一部の患者ではPaCO2が上昇し、酸塩基平衡が異常になることがあります。

　　4、血液生化学検査：一部の患者では、尿素窒素、クレアチニン、ALT、ビリルビンが上昇することがあります。

　　二、病原学検査

　　1、血培養：リボフラビン菌性肺炎では、菌血症がある場合、多くの血培養が陽性となります。一般的には、血源性感作リボフラビン菌性肺炎の血培養の陽性率が高いですが、時には血培養が陰性で、骨髄培養が陽性になることがあります。

　　2、痰培養：この方法は簡単で便利で、患者が受け入れやすいですが、上気道の寄殖菌に汚染されやすく、結果の正確性に影響を与えるため、患者が3％の過酸化水素で口を洗浄した後、肺の深部から咳で出た痰を取り、痰液を洗浄し均等に定量検査し、培養を行うことで、陽性率と診断の正確性を大幅に向上させることができます。

　　3、直接下気道分泌物の培養：上気道の細菌汚染を避け、比較的正確ですが、ある程度の侵襲性があります。臨床では、各方法の長所と短所、病院の条件、医師の技術レベルに応じて選択し、病原体の診断率を高めるために使用します。特に病院内获得性レウコナシス肺炎の場合、下気道分泌物の培養検査を行うために以下の方法を選択することが望ましいです。

　　（1）環甲膜穿刺を用いて細いプラスチック导管を挿入して下気道の分泌物を吸引します。利点は口、鼻、咽頭を通さないため、汚染を減少させることができますが、ある程度の創傷があり、穿刺を誤ると皮下気腫、出血などの可能性があります。

　　（2）X線胸部透視の下で、胸壁穿刺を用いて病変部位の肺組織および分泌物を吸引します。利点は上気道分泌物の汚染を完全に避けることができますが、欠点は創傷が大きく、気胸出血などの合併症が20％に達することがありますが、細菌検出率は84％です。

　　（3）ファイバー支气管鏡を用いて下気道の分泌物を採取します：A.ファイバー支气管鏡で分泌物を直接吸引して培養；B.ファイバー支气管鏡で支气管肺胞灌洗液を定量培養し、感度と特異性はそれぞれ90％および97％です。抗生物質治療を受けた患者では、感度と特異性はそれぞれ78％および96％です；C.ファイバー支气管鏡导管で支气管肺胞灌洗培養；D.ファイバー支气管鏡の閉塞双套管の標本採取用ブラシで培養を行い、標本の汚染を防ぎます；E.X線胸部透視の下で、ファイバー支气管鏡肺生検を行い、診断および鑑別診断に用いることができますが、侵襲性があります。

　　4、他の体液の培養：胸水、脊髄液、尿などからの培養：

　　上記の方法で検査を行うと、レウコナシスの陽性結果が得られます。治療の指導のために、同時に薬剤耐性試験を行う必要があります。また、一部の二次性レウコナシス肺炎では、レウコナシス以外のグラム陰性またはグラム陽性菌が成長する場合があります。

　　5、X線所見：レウコナシス肺炎の胸部X線写真の主な所見は、局灶性浸潤陰影または両側下肺の浸潤陰影、小さな膿瘍、胸腔積液および膿胸が少なく見られます。

　　一、レウコナシス肺炎の食療法：

　　1、芹菜と鰤魚のスープ：材料：鰤魚250グラム、新鮮芹菜50グラム、澱粉、生姜汁、にんにく汁、醤油、砂糖、酢、精盐、調味料、黄酒、漬け酸椒、菜油適量。作り方：鰤魚を細切りに、芹菜を切り、醤油、砂糖、酢、調味料、黄酒、塩、澱粉、お湯で汁を作る。炒り锅に強火で油を熱し、5分程度熱したら魚の細切りを入れ、とろけて油を取り除き、生姜汁、漬け酸椒を加える。芹菜を炒り香りを立て、汁を加え、明油を入れ、火から下ろす。効果：鰤魚は清热解毒、利尿消肿、咳嗽止め、下気などの効果があります；芹菜は平肝清热、祛風利湿、養神益气などの効果があります。鰤魚と芹菜を合わせて食べると、急性・慢性肺炎の補助治療に適しています。

　　2、兔肉茸の細切り：材料：熟成兔肉100グラム、茸50グラム、葱白25グラム、唐辛子油、醤油、酢、砂糖、香油、胡麻豆腐、花椒の粉、味噌適量。作り方：熟成兔肉、葱白をそれぞれ細切りにし、茸を茹でます。葱と茸を底に敷き、兔肉の細切りを上に乗せ、皿に盛ります。醤油で胡麻豆腐を少しずつ溶かし、香油で均一に混ぜ合わせ、細切りにかけます。効果：兔肉は熱を取り除き、解毒し、気を補い、脾胃を強め、湿気を取り除き、血を冷め、便を利くなどの効果があります；茸は解毒し、乾燥を潤し、気を補い、脾胃を強め、湿気を取り除き、下痢を止めるなどの効果があります。兔肉と茸を一緒に食べると、急性肺炎の治療に適しています。

　　3、鶏肉百合湯：材料：鶏1羽、百合25グラム、生姜、葱、味噌、細塩適量。作り方：鶏を殺し、毛を取り、足と内臓を取り除き、洗って開水で湯がし、取り出し、切り刻む；百合を剥き、洗って準備します。生姜と葱を洗い、生姜を叩いて、葱を切り刻む。鍋に水を沸かし、鶏を入れて沸騰させ、百合、生姜の塊、葱の切り刻むを加え、弱火で鶏が柔らかくなるまで煮込み、塩と味噌を加えて数分間煮込み、湯の皿に盛り付けます。効果：鶏肉は五臓を補い、肝を強め、肺を清め、熱を取り除き、湿気を利く、積を取り除き、下痢を止めるなどの効果があります；百合は肺を潤し、咳を止め、陰を養い、熱を取り除き、心を静めるなどの効果があります。二者を一緒に食べると、急性・慢性の肺炎に適しています。

　　4、瘦身肉白菜湯：材料：瘦身肉100グラム、大白菜の芯100グラム、生姜、大根、塩、味噌、鶏油少々。作り方：瘦身肉を細切りにし、白菜を洗って細切りにし、沸騰したお湯にかけ、柔らかくなったら取り出し、冷水で洗い流し、水分を絞っておく。鍋に鶏油を熱し、五分程度に熱したら、大根を黄色く炒め、瘦身肉と一緒に炒め合わせ、細塩を加え、お湯で煮立て、白菜の芯を沸騰させ、味噌を加えて完成。効果：瘦身肉は中気を補い、津を生じさせ、腸を潤す効果があります；大白菜は性質が平らで甘味があり、熱を取り除き、解毒し、痰を吸い出し、胸を通す、心を静めるなどの効果があります。瘦身肉と白菜を一緒に食べると、急性・慢性の肺炎に適しています。

　　二、枸締酸菌性肺炎でどのような食べ物を摂ると体に良いか

　　食物は栄養が高く、軽く消化しやすいことが望ましい。

　　1、流動性のもの、特にジュース。

　　2、新鮮な果物と野菜。

　　3、油が多い魚、卵、ビタミンAを豊富に含む食べ物。

　　三、枸締酸菌性肺炎でどのような食べ物は避けるべきか

　　1、辛い油が多い食べ物を避ける：大魚や大肉、油が多いものは食べないこと、肺炎患者は食事に唐辛子、胡椒、芥末、川椒などの調味料を加えないべきです。煙草と酒をやめること。

　　2、甘温の果物は避けるべきです：桃、杏、李、レモンなど。

　　3、生冷冷たいものを避ける：さまざまなアイスドリンク；冷涼な性質の果物：西瓜、リンゴ、バナナ、キウイなど。

　　4、酸味の食品を避ける：例えば、酢、酸白菜、漬け物、および山里果、梅、酸柑橘など；渋味の食品：白果、藕節および未熟な柿、海棠など。

　　（以上の情報は参考のみで、詳細については医師に相談してください。）

　　一、治療：

　　治療の原則は、感受性の高い抗生物質を選択して病原体を殺し、気管支分泌物の引流を強化し、肺の酸素交換を改善し、原発病および栄養サポート治療を強化し、合併症を防止および治療することです。

　　1、抗生物質治療：初期に感受性の高い抗生物質を選択することは治療の鍵となります。かつてレモン酸菌に対して効果のある抗生物質として、カンアミクロン、カナマイシン、クロリン、アミノベンزیルピリン（アミノベンゼンスルホン酸エチル）、カプロベンزیルピリン（カプロベンゼンスルホン酸エチル）、セファロトシン、ピペラシンおよびサルファ剤が有効でしたが、現在では耐薬現象が見られています。

　　近年間、耐薬菌は年々増加し、多重耐薬性も見られます。特に病院内で獲得した感染者の耐薬現象がよく見られます。レモン酸菌は誘導型のβ-リパマイシン酵素を生成し、この誘導型酵素系は染色体上のAmp遺伝子群によって媒介され、50％のレモン酸菌で耐薬現象（R+因子）を転移することが発見され、広範な耐薬率が生じます。第一世代のセファロスポリンに対する耐薬だけでなく、第三世代のセファロスポリンに対しても耐薬現象があります。例えば、セファロキシン（セファロトリアシン）、セファロペロキサシンおよびセファロテタシン（セファロセファロシン）の耐薬率はそれぞれ36％、41％および37％です。しかし、現在では第三世代のセファロスポリンおよびクィノロン系抗生物質がレモン酸菌に対して強い抗生物質活性を持つとされています。臨床研究では、異なるレモン酸菌種、株の抗生物質に対する感受性には大きな差があります。したがって、抗生物質の使用は薬剤感受性に基づいて、第三世代のセファロスポリンまたはクィノロン系抗生物質を選択することが重要です。薬剤感受性の前に、経験的な治療としてアミカシン（ブチルカナマイシン）と第三世代のセファロスポリンまたはクィノロン系抗生物質を併用することができます。選択できる抗生物質には、セファロキシン（セファロトリアシンセファロシン）1.0～2.0g/回静脈注射、1～2回/日、セファロペロキサシン（セファロペロキサシン）2.0～4.0g/回静脈注射、2～3回/日、セファロテタシン（セファロテタシン）1.0～2.0g/回静脈注射、2～3回/日、シプロフロキサシン200～400mg/回静脈注射、2回/日、カプリオキサシン1.0～2.0g/回静脈注射、3回/日、アミカシン（ブチルカナマイシン）15mg/（kg・日）、2～3回静脈注射、セファロテタン2.0～4.0g/日、2回静脈注射、セファロラシン（セファロラシン）2.0～4.0g/日、2回静脈注射、セファロテラン（セファロテラン新戊酰オキシメチル）300～600mg/日、3回分口服、セファロキシン2.0～4.0g/日、2回静脈注射が含まれます。

　　広範囲のペニシリンとβ-ラクタマーゼ強力抑制剤の複合製剤は、リンゴ酸菌の耐性株に対して治療用に使用できます。一般的には、アモキシリン/クラビ酸カリウム（オルゲメンテン）375mgを経口投与、1日3回または1.0gを静脈注射、1日3回、テカシリン/クラビ酸カリウム（テモンテン）を1日に9.6gを分3回静脈注射、スルタシリン（ユリシン）（Unasyn）4.5～9.0gを1日2回静脈注射、ピラシリン/トリオキサゾバタン（8:1）およびセファレピドン/スルバタン（1:1）も治療に使用できます。最近開発された新しいセファロスポリンFK037は、フローディシア菌のMIC90が6.25μg/mlであり、第3世代セファロスポリンに耐性を持つリンゴ酸菌に対しても強力な抗菌活性があります。イミペナム（イミピューネン、複方イミスルチモサン）も第3世代セファロスポリンに耐性を持つリンゴ酸菌の治療に使用できます。イミペナム（イミスルチモサン）の用量で表示すると、軽症感染症500mgを静脈注射、1日3回、重症感染症2.0～4.0gを1日3～4回静脈注射します。リンゴ酸菌肺炎の抗生物質治療効果を向上させるために、抗生物質の使用時には以下の点に注意してください。

　　（1）抗生物質を使用する前に血液、痰などから細菌培養および薬剤耐性試験を行い、過去に抗生物質を使用したことがあるか、種類、用量、投与方法および効果について尋ねることで、耐性株の有無を考慮する必要があります。

　　（2）定期的に細菌および薬剤耐性を検査し、薬剤耐性の結果および効果反応に基づいて抗生物質を調整し、薬剤耐性の結果がない場合にはアミカシンと第三世代のセファロスポリンまたはクィノロン系抗生物質を併用することができます。

　　（3）早期、適切な量、静脈投与および十分な治療期間の原則に従い、重篤患者には二重投与を推奨し、菌血症のあるリボフラビン酸菌肺炎には4～6週間の治療が推奨されますが、肝機能および腎機能に注意する必要があります。

　　（4）中性白血球減少のある患者には、パラセファリン/トリバルバタンとアミカシン（丁胺カナマイシン）を併用し、またはラオシンコファン（ホウコウキサンマイシン）2.0～6.0g/d、2回に分けて使用するか、またはイミペネム（イミピネル）を治療します。

　　2、痰の排出と酸素不足の改善を促進する：リボフラビン酸菌肺炎に対して心臓、腎臓、肝臓および脳の機能を保護するためには、患者に咳をさせ、痰を排出させることを推奨し、痰が粘稠な場合には水分を補給しながら霧化吸入で痰を排出させ、気管拡張薬、祛痰薬を使用して呼吸道を通気良好に保つ必要があります。酸素吸入で低酸素血症を矯正し、心臓、腎臓、肝臓および脳の機能不全の発生を防止します。

　　3、原発性疾患、並行症及び栄養サポート治療を強化する：リボフラビン酸菌肺炎で原発性疾患や並行症がある場合は積極的な治療が必要であり、十分な栄養を補給し、重症患者には適切に新鮮な血液、人間の血液アルブミン、人間の血液免疫グロブリン（免疫グロブリン）を輸血することができます。白血球減少のある場合には人間の血液白血球を補給することができます。また、看護を強化し、交叉感染を防ぐ必要があります。

　　二、予後

　　この病気の予後は悪く、細菌血症、ショック、腎不全、白血球減少のある乳幼児や高齢者、多種の細菌混合感染のある人、重症の基礎疾患がある人にとって予後は悪いです。