枸橼酸杆菌肺炎

　　1. สาเหตุที่เกิดโรค

　　ย่อยยี่หลายมิลลิกรัมเป็นย่อยยี่หลายมิลลิกรัมของย่อยยี่หลายมิลลิกรัม1932ปีที่ Werkman และ Gillen อธิบาย3ย่อย คือไวรัสย่อยยี่หลายมิลลิกรัม ไวรัสย่อยยี่หลายมิลลิกรัม และไวรัสย่อยยี่หลายมิลลิกรัม1979ปีพบว่ามีไวรัสย่อยยี่หลายมิลลิกรัม ชื่อว่าไวรัสย่อยยี่หลายมิลลิกรัม-1。เกี่ยวข้องกับโรคมนุษย์ และความแตกต่างระหว่างกันเป็นตารางใน2。

　　1、形态和染色：枸橼酸杆菌为有动力，无芽孢，革兰染色阴性的需氧或兼性厌氧杆菌。

　　2、培养与生化反应：枸橼酸杆菌在simmons枸橼酸盐培养基中生长。可在含有KCN（氰化钾）的培养基内生长。在jordoni酒石酸盐培养基中生长产酸。弗劳地枸橼酸杆菌可产生硫化氢。枸橼酸杆菌能发酵葡萄糖、甘露醇，通常产气。此外，还可发酵山梨醇、阿拉伯糖、鼠李糖、麦芽糖、木糖、蕈糖、纤维二糖及甘油。还原硝酸盐。不发酵戊五醇及肌醇。对乳糖、蔗糖及水杨酸的发酵能力各菌株间不一致。不能使赖氨酸和苯丙氨酸脱氨基。无DNA酶。不液化明胶。多数菌株能缓慢产生尿素酶。吲哚反应阴性。MR（甲基红）反应阳性。V-P反应阴性。硝基半乳糖苷半乳糖酶（ONPG）试验为阳性反应。

　　3、抗原与分离：枸橼酸杆菌的特征与沙门菌有相似之处，其中有的细菌具有Vi抗原，而被称为巴勒卢普沙门菌。此群菌株的主要成员曾一度被称为贝萨斯达-巴勒卢普沙门菌。而作为埃希菌属的一个菌种（弗劳地埃希菌）。通过对贝萨斯达-巴勒卢普菌群进行研究。建立了32个“O”群和75种“H”抗原。后来Sedlak及Slajsova又发现了10个新的“O”群，其中有些是原来划分为埃希菌的菌株。目前大约有40个以上的“O”群。本群菌株的“O”抗原与沙门菌属及埃希菌属中的一些“O”群有交叉抗原性。

　　二、发病机制

　　枸橼酸杆菌的致病力不肯定。有认为该菌的致病力弱，也有认为有的菌株毒力很强。动物实验模型中发现，引起人类脑膜炎的异型枸橼酸杆菌的毒力明显大于不引起脑膜炎的菌株，且引起人脑膜炎的菌株有外膜蛋白。同时枸橼酸杆菌产生内毒素。这些均与发病机制有关。此外，枸橼酸杆菌的致病性与宿主的状态，纤毛运动及清除功能，气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查、气道吸痰、吸氧、机械通气及雾化吸入等。这些均有利于二枸橼酸杆菌在上呼吸道寄殖，或直接吸入到肺脏，或经血源性播散到肺部。引起原发性枸橼酸杆菌肺炎或继发性枸橼酸杆菌肺炎。病理改变主要表现为支气管肺炎，可有肺泡壁破坏形成小脓肿及局灶性出血。

　　โรคปวดหลอดเลือดโรคลมทองอาจเกิดขึ้นด้วยภาวะเลือดชนะเนื้อหรือภาวะแผลงเลือด ทำให้เกิดภาวะของการเกิดของโรคที่เกี่ยวข้องเช่น โรคซึมเซาะ ภาวะฉันท์หายใจล้มเหลว ภาวะฉันท์หัวใจอักเสบ ภาวะฉันท์เนื้อเยื่อในหัวใจ ภาวะติดเชื้อตับเจ็บ ภาวะฉันท์ตับเจ็บอักเสบ ภาวะฉันท์ไตอักเสบ ภาวะเนื้อหลอดหวาย ภาวะเนื้อหลอดทรวง ภาวะเนื้อหลอดมากที่ทั่วทรวง ภาวะDIC และอื่น ๆ ในขณะนี้อาจมีอาการและลักษณะที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะที่เสียหาย ขณะที่สถานการณ์ของโรครุนแรง อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยมีการระบาดที่แย่

　　1、症状

　　枸橼酸杆菌肺炎多为医院获得性肺炎，据报道75％的病人有原发病，特别多见于血液系统恶性肿瘤，社会获得性（院外）肺炎较少见，对于无原发肺部感染疾病的原发性枸橼酸杆菌肺炎者，临床表现与一般急性细菌性肺炎相似，主要症状为畏寒，发热，咳嗽，咳黄痰或白黏痰，胸痛，呼吸困难，部分病人可有腹痛，腹泻等消化道症状，由于枸橼酸杆菌肺炎可为菌血症或败血症性肺炎，这时全身中毒症状较明显，但对于原有慢性阻塞性肺病等继发的枸橼酸杆菌肺炎，症状可不典型，可因原发病的存在而掩盖了肺炎的症状，病人可表现为高热，咳黄痰增多，呼吸衰竭，心衰，或原发病情加剧，有的病人病情危重反应差，可无肺炎表现直到死后尸解才被确诊。

　　2、อาการปาสิต

　　โรคปลอกหวายโรคยีส์อาจมีเสียงหวายที่เข้มข้น หรือหวายที่มีน้ำที่อยู่ในท้องหลังที่หนึ่งฝั่งหรือทั้งสองฝั่ง ขณะที่มีการปลอกหวายหรือการปลอกส่วนเล็กเกิดขึ้น จะมีการเพิ่มขึ้นของการเคลื่อนตัวในท้องหลังที่เกี่ยวข้อง การกัดเสียงหนักและการได้ยินเสียงหายใจหรือหวายที่มีน้ำ หากมีสะสมของเลือดในท้องหลัง จะมีการลดลงของการเคลื่อนตัวและเสียงหวายในทางที่มีสะสมของเลือด นอกจากนี้ บางผู้ป่วยอาจมีการหายใจรวดเร็ว และมีสีผิวเป็นสีฟ้า การลดลงของความดันเลือด และมีสีหน้าเหลือง นอกจากนี้ บางผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรงและมีปฏิกิริยาที่ย่ำแย่ อาจไม่มีอาการปลอกหวายจนกระทั่งเสียชีวิตและทำการตรวจสอบทางศพที่เปิดเผยว่ามีโรคปลอกหวาย

　　โรคปลอกหวายโรคยีส์ยากที่จะรักษา ดังนั้นการป้องกันมีความสำคัญมาก ควรเพิ่มความต้านทานของร่างกาย ป้องกันไม่ให้เกิดโรคปลอกหวายโรคยีส์ ควรรักษาโรคเดิมอย่างสม่ำเสมอ ควรควบคุมการใช้ยาแบคทีเรียและเคมีธาตุที่มีผลข้างเคียง รักษาอากาศในห้องปฏิบัติการที่ใหม่และสะอาด โดยเฉพาะห้องเฝ้าระวัง ห้องแพทย์รับประทาน ห้องประกอบยาสำหรับผู้สูงอายุ และห้องที่มีผู้เสี่ยงต่อโรค อย่างเช่นผู้ป่วยที่ได้รับการรักษายาแก้ไขของระบบประสาทส่วนกลาง ผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายเม็ดเลือดหมู่ และผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามะเร็ง ต้องใช้แสง紫外线และเคมีล้างพื้นที่ทุกๆ วัน และการทำการทันตายงานทางการแพทย์และการรักษา โดยเฉพาะการใช้อุปกรณ์การรักษาทางหายใจ ควรทำการฆ่าเชื้อบางโรคเป็นที่เรียบง่าย และรักษาผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว รักษาการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อเป็นประจำ

　　1. การตรวจสอบทั่วไป

　　1、การตรวจสอบเลือดเซลล์เลือดขาวและเซลล์เลือดกระตุ้นที่ต่อเนื่องอาจเพิ่มขึ้น แต่ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงอาจลดลง

　　2、การทดสอบสลัมป์ปลอกหวายทั่วไปที่สีกรามแบบแกรมจะพบแบคทีเรียกรามหลังที่มีปริมาณมาก

　　3、การตรวจสอบก๊าซในเลือดและอากาศในเลือดผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง PaO22อาจลดลง บางผู้ป่วยอาจมี PaCO22เพิ่มขึ้น และอาจมีความไม่สมดุลของเคมีที่แตกต่าง

　　4、การตรวจสอบชีวเคมีเลือดบางผู้ป่วยอาจมีการเพิ่มระดับอินโดลีนูเรีย ครีเนน อัลดอเฮย์ด์ และ บิลิรูบิน

　　2. การตรวจสอบทางสายพันธุศาสตร์

　　1、การทดสอบเลือดบวมโรคปลอกหวายโรคโรคยีส์ได้เกิดภาวะเลือดในเลือดบ่อยครั้งเมื่อมีภาวะเลือดในเลือด โดยทั่วไปโรคปลอกหวายโรคยีส์ที่มาจากเลือดมีอัตราการเกิดภาวะเลือดในเลือดสูงมาก บางครั้งการทดสอบเลือดบวมเป็นลบ แต่การทดสอบกระดูกฝังเป็นบวม

　　2、การทดสอบวัดเชื้อขับเลือดนี่เป็นวิธีที่ง่ายและเรียบง่าย ผู้ป่วยง่ายต่อรับรอง แต่ง่ายต่อการติดเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในหลอดเลือดทางเหนือ ซึ่งอาจทำลายความแน่ใจของผลลัพธ์ ดังนั้นต้องการที่จะเลือกผู้ป่วยที่ใช้3％过氧化氢清洁漱口后由肺深部咳出的痰，并进行痰液清洗和匀化定量检查后培养，可大大提高阳性率和诊断的准确性。

　　3、直接采集下呼吸道分泌物培养：避免了上呼吸道细菌污染，较准确，但有一定创伤性，临床上可根据各种方法的优缺点，医院条件及医生的技术水平选用，以提高病原体的诊断率，特别是对于医院获得性枸橼酸杆菌肺炎者，应争取采用下列方法送检下呼吸道分泌物培养。

　　（1）经环甲膜穿刺插入细塑料导管抽吸下呼吸道分泌，优点是不经口，鼻，咽腔，减少了污染，但有一定创伤，穿刺不慎可能出现皮下气肿，出血等。

　　（2）在X线胸透定位下，经胸壁穿刺抽吸病灶部位的肺组织及分泌物，优点是完全避免了上呼吸道分泌物的污染，缺点是创伤大，气胸出血等并发症可高达20％，但细菌检出率达84％。

　　（3）经纤维支气管镜采取下呼吸道分泌物：A.经纤维支气管镜直接抽吸分泌物培养；B.经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗液定量培养，敏感性和特异性分别是90％和97％，在已接受抗生素治疗者的敏感性和特异性分别是78％和96％；C.经纤维支气管镜导管支气管肺泡灌洗培养；D.纤维支气管镜有塞双套管标本刷检采样培养，可防止标本受污染；E.在X线胸透定位下，经纤维支气管镜肺活检，可用于诊断及鉴别诊断，但有创伤性。

　　4、其他体液培养：如胸腔积液，脑脊液，尿液等培养。

　　经上述方法检查，可得到枸橼酸杆菌的阳性结果，为指导治疗，应同时加做药敏试验，此外，有些继发性枸橼酸杆菌肺炎，除培养出枸橼酸杆菌外，还有其他革兰阴性或阳性菌生长。

　　5、X线表现：枸橼酸杆菌肺炎的胸片主要表现为支气管肺炎，可为局灶性浸湿阴影或弥漫性双侧下肺浸润阴影，肺小脓肿，胸腔积液及脓胸较少见。

　　แรงงานที่ป่วยด้วยไข้หวัดปลาย้ำสายส้มนี้

　　1และยังมียำปลาทรายมะกะเพราวัตถุดิบปลาทราย250 กรัม และ แก้วมะกะเพรา50 กรัม ข้าวแข็ง กะทีปลา กะทีหอม น้ำยาง น้ำตาล และ น้ำมัน ใส่เนื้อปลาทรายทำให้เป็นสาย ใส่มะกะเพราทำให้เป็นชิ้นเล็ก ทำให้น้ำยาง น้ำตาล น้ำมัน และ น้ำยางที่ทำจากข้าวเมือก และน้ำตาล และน้ำมันที่ทำจากไข่ทำให้เป็นของเหลว โรยใส่น้ำมันตาลที่เหมาะกับไฟแรง5เรียกว่าน้ำร้อน ใส่เยื่อปลาลอยเพื่อให้กระจายตัว ขัดน้ำน้ำมันที่เหลือ ใส่กะทีปลาและพริกไทยที่ได้รับน้ำจากน้ำตาลแล้วทำให้มีหอม โรยใส่เชื่อมที่ทำด้วยข้าวเมือก แล้วใส่น้ำมันที่ทำจากไข่เพื่อทำให้เหมาะกับกิน หากมีประโยชน์ปลาทรายมีประโยชน์ในการระเบิดเชื้อกำจัดอาการร้อนในร่างกาย และปลาย้ำน้ำ ขับหวัด และปลาย้ำอาหารเป็นอาการป่วย หอมมะกะเพรามีประโยชน์ในการปรับความร้อนและขับเชื้อในตับ กำจัดอาการร้อนในตับ และขับเยื่อรอยและน้ำตาลที่เกิดจากกายร้อน หรือเนื้อรอยและน้ำตาลที่เกิดจากกายเย็น และยังมีประโยชน์ในการบำบัดยายและให้สรีรและสุขภาพดี การกินปลาทรายและมะกะเพราด้วยกันเหมาะกับการบำบัดยายเพื่อโรคไข้หวัดที่เป็นอาการบกพร่องและเป็นอาการระยะยาว

　　2、兔肉蘑菇丝：原料熟兔肉100克，蘑菇50克，葱白25克，辣椒油、酱油、醋、白糖、香油、芝麻酱、花椒粉、味精适量。制作将熟兔肉、葱白分别切丝，蘑菇煮熟。葱、蘑菇垫底，兔丝盖面，盛入盘内。用酱油把芝麻酱分次调散，香油调匀成味汁，淋于兔丝卜即可食用。功效免肉有清热解毒、益气健脾、祛湿凉血、利便等功效，蘑菇有解毒润燥、益气补脾、化湿止泻等功效。兔肉蘑菇合食，适用于治疗急性肺炎。

　　3、鹌鹑百合汤：原料鹌鹑1只，百合25克，生姜、葱、味精、细盐适量。制作将鹌鹑杀后去毛、去脚爪、去内脏洗净，放人开水中焯一下，捞出切块；将百合掰瓣，洗净，备用。将姜、葱洗净，姜拍破，葱切段。锅置于旺火上，倒入适量清水，放人鹌鹑，烧开，下百合、姜块、葱段，改用小火炖至鹌鹑熟时，加入盐、味精焖数分钟，入汤碗即可食用。功效鹌鹑肉有补五脏、益肝清肺、清热利湿、消积止泻等功效；百合有润肺止咳、养阴清热、清心安神等功效。二者同食，适用于急慢性肺炎。

　　4、瘦肉白菜汤：原料瘦肉、大白菜心各100克，姜、蒜、盐、味精、鸡油少许。制作瘦肉切丝，白菜洗净、切丝，放入沸水中，刚熟时捞出，放清水漂净，滤干水分待用；锅置于旺火上，下鸡油烧五成熟，放人蒜，炒金黄色，再加瘦肉合炒，加入细盐，入汤煮熟，再加白菜心煮沸，放入味精即可食用。功效瘦肉有补中益气、生津润肠功效；大白菜性平，味甘，有清热解毒、化痰止咳、除烦通便等功效。瘦肉、白菜合食，适应于急慢性肺炎。

　　二、枸缘酸杆菌肺炎吃哪些食物对身体好

　　食物应以高营养、清淡、易消化为宜。

　　1、流质，尤其是果汁。

　　2、新鲜水果和蔬菜。

　　3、多油鱼、蛋和其他富含维生素a的食物。

　　三、、枸缘酸杆菌肺炎最好不要吃哪些食物

　　1、忌辛辣油腻食物：不要吃大鱼、大肉、过于油腻之品肺炎患者在膳食中不应加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等调味品。戒烟戒酒。

　　2、不宜吃甘温的水果：如桃、杏、李子、橘子等。

　　3、忌食生冷寒凉：各种冰制饮料；属寒凉性质的瓜果：包括西瓜、梨、香蕉、猕猴桃等。

　　4、禁食酸味的食物：如食醋、酸白菜、泡菜以及山楂、乌梅、酸柑橘等；涩味的食品：如白果、藕节及未成熟的柿子、海棠等。

　　（以上资料仅供参考，详情请咨询医生。）

　　一、治疗

　　治疗原则是选用敏感的抗生素杀灭病原体，加强支气管分泌物的引流，改善肺气体交换，加强原发病及营养支持治疗，防治并发症。

　　1、抗生素治疗：早期选用敏感抗生素是治疗的关键。曾对枸橼酸杆菌有效的抗生素如庆大霉素，卡那霉素，氯霉素，氨苄西林（氨苄青霉素），羧苄西林（羧苄青霉素），头孢噻吩，吡哌酸及磺胺药物，现在已发现有耐药现象。

　　近几年来，耐药菌逐年增多，且为多重耐药。特别是医院内获得性感染者耐药现象更常见。枸橼酸杆菌能产生可诱生的β-内酰胺酶，这种诱导型酶系由染色体上一组Amp基因介导的，且在50％枸橼酸杆菌中发现能转移耐药现象（R+因子）因而产生广泛的耐药率。不仅对第一代头孢菌素耐药，而且对第三代头孢菌素也有耐药现象。如对头孢曲松（头孢三嗪）、头孢哌酮和头孢他啶（头孢噻甲羧肟）的耐药率分别为36％，41％和37％。但现认为第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物，对枸橼酸杆菌仍有较强的抗菌活性。临床研究发现不同的枸橼酸杆菌种、株对抗生素的敏感性差异大。因此，抗生素应用应以药敏为依据，选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前，经验性治疗可用阿米卡星（丁胺卡那霉素）联合一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。可选用的抗生素有：头孢曲松（头孢三嗪噻肟）1.0～2.0g/ให้เชิงยายาซาละต์1～2次/d ซีโพเพโรน (ซีโพเพโรนโอโซโพโลน)2.0～4.0g/ให้เชิงยายาซาละต์2～3次/d ซีโพเพโรน (ซีโพเพโรนเทโทรโปน)1.0～2.0g/ให้เชิงยายาซาละต์2～3次/d ซิโคโลโซล200～4) 00mg/ให้เชิงยายาซาละต์2次/d อะมิคาซิน1.0～2.0g/ให้เชิงยายาซาละต์3次/d อะมิคาซิน (อะมิคาซินเดอะนาโซน)15mg/（kg·d），แบ่งเป็น2～3ให้เชิงยายาซาละต์ซีโพเพโรน (ซีโพเพโรนเทตาโนน)2.0～4.0g/d，分2ให้เชิงยายาซาละต์ซีโพเพโรน (ซีโพเพโรนบูทิโลนิตริล)2.0～4.0g/d，分2ให้เชิงยายาซาละต์ซีโพเพโรน (ซีโพเพโรนนิวแวล์คโอโอไซโดรเมทาน)300～6) 00mg/d，分3ซีโพเพโพรน (2.0～4.0g/d，分2ให้เชิงยายาซาละต์

　　ให้เชิงยายาซาละต์-ยาซีโพโพรนทีนกว้างระยะทางและยาซีโพโพรนทีนกว้างระยะทางกับยาซีโพโพรนทีนกว้างระยะทาง ให้เชิงยายาซาละต์/เป็นยาแก้ไขลักษณะยายางอินเดโฟเลสและยายางอินเดโฟเลสที่มีปฏิสัมพันธ์ต่อต้านลาคตอเมิดและยายางอินเดโฟเลสที่มีปฏิสัมพันธ์ต่อต้านลาคตอเมิด ซึ่งที่ใช้บ่อยที่สุดคืออะมอกซิซิลิน375คราวิแล็ค ไกลูโรแนต์ (ออกเมนทิน)3次/mg ให้เชิงยายาซาละต์1d หรือ3次/).0g ให้เชิงยายาซาละต์/d ทิคาเซแลม (9.6กระวาส กราวิแล็ค ไกลูโรแนต์ (ไทเมนทิน) ใช้ประจำวัน3g แบ่งเป็น4.5～9.0g/d，分2) ให้เชิงยายาซาละต์ ซูทาซิน (ยูนาซิน) (Unasyn)/) ให้เชิงยายาซาละต์ พายาสลิน (8ซูบามันต์ (1) และไทรโซบาตัน (/) และซีโพเพโพรน (1ซูบามันต์ (1∶37ใหม่ที่เพิ่มขึ้นในเร็วๆนี้ คือยาซีโพโพรนทีน FK090 สำหรับปริมาณ MIC ของสายพันธ์บาคทีเรียยู่ระดับที่สามที่ดื้อยาซีโพโพรนทีน สามารถใช้ในการรักษาด้วย6.25μg/ml มีปฏิสัมพันธ์กับสายพันธ์บาคทีเรียยู่ระดับที่สามที่มีการดื้อยาซีโพโพรนทีน มีการปฏิสัมพันธ์ต่อต้านบาคทีเรียที่ดื้อยาซีโพโพรนทีนระดับที่สาม ซึ่งสามารถใช้ยาอิมิปิแนม (อิมิปิแนม และยาอิมิปิแนมซูล์ฟาเมน) ในการรักษาสายพันธ์บาคทีเรียยู่ระดับที่สามที่ดื้อยาซีโพโพรนทีน โดยใช้ยาอิมิปิแนม (อิมิปิแนมซูล์ฟาเมน) ในระดับของปริมาณประมาณที่เป็นอาการประจำตัวของการติดเชื้อปานกลาง500mg静滴，3次/d，严重感染2.0～4.0g/d，分3～4次静滴。为了提高枸橼酸杆菌肺炎的抗生素治疗效果。在应用抗生素时应注意下列几点：

　　（1）用抗生素前送血、痰等作细菌培养及药敏试验，并询问过去有无应用抗生素，种类、剂量、用药方法及疗效，以便考虑有无耐药菌株。

　　（2）应定期查细菌及药敏，据药敏结果及疗效反应调整抗生素，对尚无药敏结果者可用阿米卡星联用一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。

　　（3）应遵循早期、足量、静脉用药及足够疗程的原则，对危重病人宜二联联合用药，对伴有菌血症的枸橼酸杆菌肺炎宜用4～6周。但要注意肝肾功能。

　　（4）对伴有中性粒细胞减少的病人，宜用哌拉西林/三唑巴坦合并阿米卡星（丁胺卡那霉素），或拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）2.0～6.0g/d，分2次用，或用亚胺培南（伊米匹能）治疗。

　　2、促进排痰纠正缺氧：保护心、肾、肝及脑功能对于枸橼酸杆菌肺炎应鼓励病人咳嗽、排痰，对痰黏稠者可在补充水分同时雾化吸入排痰，应用支气管扩张药，祛痰药，以保持呼吸道通畅。吸氧纠正低氧血症，防治心、肾、肝及脑功能衰竭的发生。

　　3、加强原发病、并发症及营养支持治疗：枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症要有积极治疗，并补充足够营养，对严重病人可适当给输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白（丙种球蛋白），对粒细胞减少者可补给人血白细胞。并加强护理，防止交叉感染。

　　二、预后

　　本病预后较差，对有菌血症、休克、肾衰、粒细胞减少者，婴幼儿及老年，多种细菌混合感染者，原有严重基础疾病者预后不良。