Pneumonia por Citrobacter

　　一、发病原因

　　Citrobacter é o gênero Citrobacter da família Enterobacteriaceae. Foi descoberto pela primeira vez1932por Werkman e Gillen descrito. Ele inclui3espécies, ou seja, Citrobacter variabilis, Citrobacter freundii e Escherichia coli não metanoica.1979Ano descobriu-se que a Escherichia coli não é metanoica possui um biótipo, chamado biótipo de Escherichia coli não metanoica-1均与人类疾病有关，它们之间的区别见表2。

　　1Forma e coração:Citrobacter é um anaeróbio ou aeróbio facultativo, sem esporos, bactéria Gram-negativa com movimento.

　　2Cultivo e reação bioquímica:Citrobacter cresce no meio de citrato de Simmons. Pode crescer em meio contendo KCN (cianeto de potássio). Cresce e produce ácido no meio de tartrato de jordoni. Escherichia coli pode produzir hidrogênio sulfeto. Citrobacter pode fermentar glicose, mannose, geralmente produzindo gás. Além disso, pode fermentar sorbitol, arabinose, rhamnose, maltose, xarope, celobiose e glicerol. Reduz nitritos. Não fermenta pentanol e inositol. A capacidade de fermentar lactose, sacarose e ácido salicílico varia entre as cepas. Não desamina lisina e fenilalanina. Sem DNAse. Não liga gelatina. A maioria das cepas pode produzir lentamente urease. Reação negativa para índole. MR (metilvermelho) reação positiva. V-Reação negativa para P. A reação do teste de ONPG (galactosídeo nitroglicerina) é positiva.

　　3Antígeno e isolamento:Citrobacter têm semelhanças com Salmonella, algumas bactérias têm antígeno Vi e são chamadas de Salmonella Balclava. A principal membro deste grupo de bactérias foi chamado Basildon-Balclava Salmonella. E como uma espécie do género Escherichia (Escherichia coli). Através do estudo de Basildon-pesquisa no grupo de Balclava. Foi estabelecido327510um novo grupo4Mais de uma

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A patogenicidade do Citrobacter não é clara. Alguns acreditam que a patogenicidade do bactéria é fraca, enquanto outros acreditam que algumas cepas têm alta virulência. Em modelos experimentais animais, foi descoberto que a virulência do Citrobacter variável que causa meningite em humanos é significativamente maior que a das cepas que não causam meningite, e as cepas que causam meningite em humanos têm proteínas da membrana externa. Além disso, o Citrobacter produz endotoxina. Esses fatores estão relacionados ao mecanismo de patogênese. Além disso, a patogenicidade do Citrobacter está relacionada ao estado do hospedeiro, o movimento cilíndrico e a função de remoção, a intubação traqueal, a traqueotomia, a inspeção com fibrobroncoscopia, a aspiração de secreções respiratórias, a oxigenoterapia, a ventilação mecânica e a inalação de nebulização. Esses fatores são favoráveis à colonização do Citrobacter nas vias respiratórias superiores, ou a inalação direta para os pulmões, ou a disseminação hematógena para os pulmões. Pode causar pneumonia primária de Citrobacter ou pneumonia secundária de Citrobacter. As alterações patológicas principais são a pneumonia bronquial, que pode levar à destruição das paredes alveolares, formando pequenos abscessos e hemorragia focal.

　　A pneumonia grave causada por Citrobacter pode levar a várias complicações devido a bacteremia ou septicemia, como choque séptico, falência respiratória, miocardite aguda, endocardite, hepatite tóxica, insuficiência renal aguda, abscesso pulmonar, pleurite, abscessos múltiplos generalizados e DIC, entre outros. Neste momento, podem aparecer sintomas e sinais correspondentes aos órgãos danificados. Ao mesmo tempo, a situação da doença pode piorar, aumentando significativamente a taxa de mortalidade e a prognosis é ruim.

　　1、Sintomas

　　A pneumonia de Citrobacter é frequentemente uma pneumonia adquirida no hospital, segundo relatos75％ dos pacientes têm doença primária, especialmente comum em tumores malignos do sistema hematológico, pneumonia adquirida na comunidade (fora do hospital) é rara, para os pacientes com pneumonia de Citrobacter primária sem doença pulmonar primária de infecção, os sintomas clínicos são semelhantes aos da pneumonia bacteriana aguda geral, os sintomas principais são frio, febre, tosse, expectoração de secreção amarela ou secreção branca espessa, dor no peito, dificuldade para respirar, alguns pacientes podem ter dor abdominal, diarreia e outros sintomas digestivos, devido à pneumonia de Citrobacter pode ser sepse ou pneumonia bacteriana, neste momento, os sintomas sistêmicos de intoxicação são significativos, mas para a pneumonia de Citrobacter secundária devido a doença crônica obstrutiva pulmonar e outros, os sintomas podem não ser típicos, podem ser mascarados pelos sintomas da doença primária, os pacientes podem apresentar febre alta, aumento da expectoração amarela, falência respiratória, falência cardíaca ou piora da doença primária, alguns pacientes podem estar em estado crítico e ter uma reação ruim, podem não ter sintomas de pneumonia até a autópsia póstuma para ser diagnosticado.

　　2、Sinais clínicos

　　A pneumonia de Citrobacter pode ter ruído respiratório grossinho, roncos húmidos unilaterais ou bilaterais no pulmão inferior, quando há estase pulmonar, pode haver fortalecimento do tônus muscular da pleura correspondente, tônus浊, audição do som respiratório bronquial ou roncos húmidos, se houver líquido pleural, pode haver fraqueza do tônus muscular e da respiração na lateral do líquido pleural, além disso, alguns pacientes podem ter taquipneia, cianose, queda da pressão arterial, icterícia, etc.

　　A pneumonia de Citrobacter é difícil de tratar, portanto, a prevenção é muito importante. Deve-se aumentar a resistência do corpo, evitar a ocorrência de pneumonia de Citrobacter. Tratar ativamente a doença primária; corretamente controlar os critérios de uso de antibióticos e corticosteróides; manter o ar fresco e limpo na enfermaria, especialmente para as enfermarias de UTI, berçário, enfermaria de idosos e outras enfermarias de alto risco. Como pacientes de quimioterapia de tumores, transplantes renais, etc., deve-se usar radiação ultravioleta regularmente, limpar o chão com desinfetante húmido; todas as operações de diagnóstico e tratamento, especialmente os aparelhos de tratamento respiratório, devem seguir rigorosamente o sistema de desinfecção estéril; tratar os pacientes a tempo e apropriadamente, fortalecer o cuidado, evitar a infecção cruzada.

　　Primeiro, exames comuns

　　1、Exames de sangue:O número de leucócitos periféricos e neutrófilos pode aumentar, mas os pacientes graves podem diminuir.

　　2、Coloração Gram de esputo comum:Pode ser encontrada uma grande quantidade de bactérias Gram-negativas.

　　3、Análise de gases sanguíneos arteriais:Os pacientes graves podem ter PaO2Pode diminuir, alguns pacientes podem apresentar PaCO2Aumento, e pode haver desequilíbrio ácido-básico de diferentes graus.

　　4、Exames bioquímicos do sangue:Alguns pacientes podem ter aumento de ureia, creatinina, transaminase, bilirrubina e outros.

　　Segundo, exames de patologia

　　1、Cultura sanguínea:A pneumonia de Citrobacter em casos de bacteremia geralmente tem cultura sanguínea positiva, a taxa de positividade da cultura sanguínea da pneumonia hemolítica de Citrobacter é geralmente alta, às vezes a cultura sanguínea é negativa e a cultura medular é positiva.

　　2、Cultura de esputo:Este método é simples, conveniente e fácil de ser aceito pelos pacientes, mas é suscetível à contaminação por bactérias de trato respiratório superior, o que pode afetar a precisão dos resultados, portanto, é necessário escolher pacientes para usar3％ lavagem bucal com hidrogênio peróxido após limpeza de escovação de pulmo, e coleta de esputo expelido do fundo dos pulmões, após lavagem e homogeneização da secreção de esputo e exame quantitativo, a cultura pode aumentar significativamente a taxa positiva e a precisão do diagnóstico.

　　3, coleta direta de culturas de secreções das vias respiratórias inferiores:evita a contaminação bacteriana das vias respiratórias superiores, é mais preciso, mas tem traumática, pode ser escolhido clinicamente com base nas vantagens e desvantagens de várias métodos, condições hospitalares e nível técnico do médico para aumentar a taxa de diagnóstico de agentes patogênicos, especialmente para pacientes com pneumonia de Citrobacter koseri adquirida no hospital, deve-se lutar para usar os seguintes métodos para enviar amostras de secreções das vias respiratórias inferiores para culturas.

　　(1）Aspiração de secreções das vias respiratórias inferiores por punção pericricoidal com cateter fino de plástico, a vantagem é que não passa pela boca, nariz e faringe, reduzindo a contaminação, mas há uma certa traumática, e a punção incauta pode causar empiema subcutâneo, hemorragia e outros.

　　(2）Na orientação de raio-X do tórax, aspiração de tecido pulmonar e secreções da lesão por punção da parede torácica, a vantagem é que evita a contaminação das secreções das vias respiratórias superiores, mas a traumática é grande, a pneumotórax e a hemorragia podem ser tão altas20％, mas a taxa de detecção de bactérias é alta84％.

　　(3）Coleta de secreções das vias respiratórias inferiores por fibrobroncoscopia: A. aspiração direta de secreções de secreções por fibrobroncoscopia; B. lavagem broncoalveolar com culturas quantitativas de líquido de lavagem broncoalveolar por fibrobroncoscopia, a sensibilidade e especificidade são90％ e97％; C. a sensibilidade e especificidade em pacientes que já receberam tratamento com antibióticos são78％ e96％; C. lavagem broncoalveolar com cateter de fibrobroncoscopia; D. coleta de amostras de culturas de esfregaço de amostras de esfregaço de cateteres de fibrobroncoscopia com ponta obstruída; E. biópsia pulmonar com fibrobroncoscopia sob a orientação de raio-X do tórax, pode ser usada para diagnóstico e diagnóstico diferencial, mas é traumático.

　　4, outras culturas de fluidos corporais:como culturas de líquido pleural, líquido cefalorraquidiano, urina, etc.

　　Após a verificação pelo método mencionado acima, pode-se obter um resultado positivo de Citrobacter koseri, para orientar o tratamento, deve-se fazer um teste de sensibilidade ao mesmo tempo, além disso, alguns casos de pneumonia de Citrobacter koseri secundária, além de cultivar Citrobacter koseri, há crescimento de bactérias gram-negativas ou gram-positivas.

　　5, manifestações de raio-X:A radiografia do tórax da pneumonia de Citrobacter koseri é principalmente pneumonia bronquial, que pode ser uma sombra de infiltrado focal ou uma sombra de infiltrado bilateral inferior difusa, abscesso pulmonar pequeno, líquido pleural e pleurite empolada são raramente vistos.

　　Primeira parte: Remédio alimentar para pneumonia de Citrobacter koseri

　　1, salada de peixe de lótus e brócolis:Ingredientes: peixe de lótus250g, brócolis fresco50g, amido, juzu, cebola em escamas, soja, açúcar, vinagre, sal, shoyu, vinho, pimentão em vinagre, óleo de vegetais em quantidade adequada. A preparação envolve cortar o peixe de lótus em fios, cortar o brócolis em pedaços, e misturar shoyu, açúcar, vinagre, shoyu, vinho, sal, amido e caldo de legumes em uma mistura. Cozinhe em uma panela em fogo alto, adicione óleo até que ferva.5Aquecido, adicione o filé de peixe em escamas, espalhe e escorra o óleo excessivo, adicione o juzu e o pimentão em vinagre. Cozinhe o brócolis em pedaços até que o aroma seja liberado, em seguida, cozinhe com a salsa, adicione óleo brilhante e desligue o fogo. Os benefícios do peixe de lótus incluem refrescar o corpo, desintoxicar, diurético, anti-tosse e aliviar a tosse; o brócolis tem os benefícios de acalmar o fígado, refrescar o corpo, expulsar o vento e lubrificar a umidade, nutrir o espírito e fortalecer o corpo. O consumo combinado de lótus e brócolis é adequado para o tratamento auxiliar de pneumonia aguda e crônica.

　　2、兔肉蘑菇丝：原料熟兔肉100克，蘑菇50克，葱白25克，辣椒油、酱油、醋、白糖、香油、芝麻酱、花椒粉、味精适量。制作将熟兔肉、葱白分别切丝，蘑菇煮熟。葱、蘑菇垫底，兔丝盖面，盛入盘内。用酱油把芝麻酱分次调散，香油调匀成味汁，淋于兔丝卜即可食用。功效免肉有清热解毒、益气健脾、祛湿凉血、利便等功效，蘑菇有解毒润燥、益气补脾、化湿止泻等功效。兔肉蘑菇合食，适用于治疗急性肺炎。

　　3、鹌鹑百合汤：原料鹌鹑1只，百合25克，生姜、葱、味精、细盐适量。制作将鹌鹑杀后去毛、去脚爪、去内脏洗净，放人开水中焯一下，捞出切块；将百合掰瓣，洗净，备用。将姜、葱洗净，姜拍破，葱切段。锅置于旺火上，倒入适量清水，放人鹌鹑，烧开，下百合、姜块、葱段，改用小火炖至鹌鹑熟时，加入盐、味精焖数分钟，入汤碗即可食用。功效鹌鹑肉有补五脏、益肝清肺、清热利湿、消积止泻等功效；百合有润肺止咳、养阴清热、清心安神等功效。二者同食，适用于急慢性肺炎。

　　4、瘦肉白菜汤：原料瘦肉、大白菜心各100克，姜、蒜、盐、味精、鸡油少许。制作瘦肉切丝，白菜洗净、切丝，放入沸水中，刚熟时捞出，放清水漂净，滤干水分待用；锅置于旺火上，下鸡油烧五成熟，放人蒜，炒金黄色，再加瘦肉合炒，加入细盐，入汤煮熟，再加白菜心煮沸，放入味精即可食用。功效瘦肉有补中益气、生津润肠功效；大白菜性平，味甘，有清热解毒、化痰止咳、除烦通便等功效。瘦肉、白菜合食，适应于急慢性肺炎。

　　Dois、Quais alimentos são bons para os pacientes com pneumonia por Corynebacterium bovis?

　　Os alimentos devem ser nutritivos, leves e fáceis de digerir.

　　1、Sopas, especialmente sucos.

　　2、Frutas e vegetais frescos.

　　3、Peixes com alto teor de gordura, ovos e outros alimentos ricos em vitamina A.

　　Três、Quais alimentos não devem ser comidos por pacientes com pneumonia por Corynebacterium bovis?

　　1、Proibido comer alimentos picantes e oleosos:Não comer peixes grandes, carnes, alimentos oleosos; os pacientes com pneumonia não devem adicionar condimentos como pimenta, pimenta da jamaica, mostarda e pimenta de Sichuan ao seu cardápio. Abandone o fumo e o álcool.

　　2、Não é apropriado comer frutas doces e quentes:Como as amendoeiras, as amêndoas, as figos e as laranjas, etc.

　　3、Proibido comer alimentos frescos e frios:Todas as bebidas refrigeradas; frutas de natureza fria e refrescante: incluindo o melão, a pêra, a banana, a kiwi, etc.

　　4、Proibido comer alimentos ácidos:Como o vinagre, a repolho ácido, o kimchi e a fruta de jasmim, a ameixa preta, a laranja ácida, etc.; alimentos amargos: como a castanha de caju, o rizoma de bamboo e a romã não madura, a pera, etc.

　　(Os dados acima são apenas para referência, detalhes, consulte o médico.)

　　Primeiro, tratamento

　　O princípio de tratamento é usar antibióticos sensíveis para matar o agente patogênico, fortalecer a drenagem das secreções bronquiais, melhorar a troca de gases pulmonares, fortalecer o tratamento da doença primária e a suporte nutricional, prevenir e tratar as complicações.

　　1、tratamento antibiótico：A escolha de antibióticos sensíveis no início é crucial para o tratamento. Antibióticos que eram eficazes contra Enterobacter cloacae, como gentamicina, kanamicina, cloramfenicol, amoxicilina (amoxicilina), carbenicilina (carbenicilina), cefalotetan, pipracilina e sulfonamidas, agora já foram encontrados que têm resistência.

　　nos últimos anos, a resistência bacteriana tem aumentado anualmente e é resistência múltipla. Em particular, a resistência das infecções adquiridas em hospitais é mais comum. Enterobacter cloacae pode produzir β-lactamase induzível-a enzima beta-lactamase, essa enzima inductiva é mediada por um grupo de genes Amp no cromossomo e50％ Enterobacter cloacae foram encontrados que podem transferir a resistência (R+fator) portanto, a taxa de resistência é ampla. Não apenas a resistência à cefalosporina de primeira geração, mas também a resistência à cefalosporina de terceira geração. A taxa de resistência a ceftriaxona (cefotaxime), cefoperazona e cefotaxime (cefotaxime) é36％,41％ e37％. Mas atualmente, acredita-se que a cefalosporina de terceira geração e os antibióticos quinoônios ainda têm uma atividade antibiótica significativa contra Enterobacter cloacae. Estudos clínicos mostraram que diferentes espécies e estirpes de Enterobacter cloacae apresentam grandes diferenças na sensibilidade aos antibióticos. Portanto, a aplicação de antibióticos deve ser baseada na sensibilidade, escolhendo cefalosporina de terceira geração ou antibióticos quinoônios. Antes da sensibilidade, o tratamento empírico pode usar amicacina (gentamicina de diamina) em combinação com uma cefalosporina de terceira geração ou antibióticos quinoônios. Antibióticos que podem ser usados incluem: ceftriaxona (cefotaxime)1.0～2.0g/injeção intravenosa，1～2Vezes/d, cefoperazona (cefoperazone)2.0～4.0g/injeção intravenosa，2～3Vezes/d, cefotaxime (cefotaxime)1.0～2.0g/injeção intravenosa，2～3Vezes/d, ciprofloxacina200～400mg/injeção intravenosa，2Vezes/d, aztreonam1.0～2.0g/injeção intravenosa，3Vezes/d, amicacina (gentamicina de diamina)15mg/（kg·d），分2～3injeção intravenosa, ceftriaxone2.0～4.0g/d, divisão2injeção intravenosa, cefotaxime2.0～4.0g/d, divisão2injeção intravenosa, cefotetan300～600mg/d, divisão3injeção oral, cefmetazona2.0～4.0g/d, divisão2injeção intravenosa.

　　penicilina de amplo espectro com β-a combinação de inibidores potentes da enzima beta-lactamase pode ser usada no tratamento de cepas resistentes de Enterobacter cloacae, das quais as mais comuns são amoxicilina/Potássio clavulânico (Augmentin)375mg oralmente，3Vezes/d ou1.0g静滴，3Vezes/d，ticarcilina/Potássio clavulânico (Tamopen) diariamente9.6g，分3静滴，舒他西林（优立新）（Unasyn）4.5～9.0g/d, divisão2静滴，哌拉西林/81,/Sulbactam (11,37a MIC de Enterobacter cloacae para o cefalosporina de terceira geração90 é6.25μg/A cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona, tem uma atividade antibiótica poderosa contra Enterobacter cloacae resistente à cefalosporina de terceira geração. A imipenem (imipenem, cefoperazone-imipenem) também pode ser usada no tratamento de Enterobacter cloacae resistente à cefalosporina de terceira geração. A dose de imipenem (cefoperazone-imipenem) é expressa em mg, infecção moderada500mg de infusão intravenosa,3Vezes/d, infecção grave2.0～4.0g/d, divisão3～4Vezes de infusão intravenosa. Para melhorar o efeito terapêutico de antibióticos na pneumonia de Citrobacter, deve-se prestar atenção aos seguintes pontos ao usar antibióticos:

　　(1Antes de usar antibióticos, enviar sangue, catarro etc. para cultivo bacteriano e teste de sensibilidade antibiótica, e perguntar sobre o uso passado de antibióticos, tipos, doses, métodos de uso e eficácia, para considerar a presença de estirpes resistentes.

　　(2Deve fazer exames periódicos de bactérias e sensibilidade antibiótica, ajustar os antibióticos de acordo com os resultados de sensibilidade antibiótica e resposta terapêutica, para aqueles que ainda não têm resultados de sensibilidade antibiótica, pode usar amikacina combinada com um terceiro cephalosporina de geração ou antibióticos de quina.

　　(3Deve seguir os princípios de uso early, adequate, intravenoso e sufficiente疗程, para pacientes graves, é aconselhável usar medicamentos combinados, para pneumonia de Citrobacter com septicemia, é aconselhável usar4～6semana. Mas atenção à função hepática e renal.

　　(4Para pacientes com redução de neutrófilos, é aconselhável usar piperacilina/Tazobactam combinado com amikacina (tobramicina), ou ceftriaxona (oxacefam)2.0～6.0g/d, divisão2Uso, ou use imipenem (imipecilina) para tratar.

　　2Promover a expulsão de catarro e corrigir a hipóxia:Proteger a função cardíaca, renal, hepática e cerebral para a pneumonia de Citrobacter deve encorajar os pacientes a tossir e expelir o catarro, para aqueles com catarro espesso, pode-se usar nebulização para expelir o catarro enquanto se suplementa água, aplicar medicamentos broncodilatadores, medicamentos expectorantes, para manter as vias aéreas abertas. Administrar oxigênio para corrigir a anemia hipóxia, prevenir e tratar a falha de função cardíaca, renal, hepática e cerebral.

　　3Fortalecer o tratamento de doença primária, complicações e suporte nutricional:Para a pneumonia de Citrobacter com doença primária e complicações, é necessário tratamento ativo e suplementação de nutrientes suficientes. Para pacientes graves, pode-se administrar血浆 fresco, albúmina humana, imunoglobulina humana (imunoglobulina), e para aqueles com redução de neutrófilos, pode-se administrar leucócitos humanos. E fortalecer o cuidado, evitar infecções cruzadas.

　　2. Prognóstico

　　A prognosis da doença é ruim, para aqueles com septicemia, choque, insuficiência renal, redução de neutrófilos, crianças e idosos, infecção mista por várias bactérias, e aqueles com doenças básicas graves, a prognosis é ruim.