妊娠合并肺炎

　　(一)发病原因

　　细菌、病毒、真菌、原虫均可引起肺炎。急性肺炎50％以上是由于肺炎链球菌感染，其次是病毒感染。此外鹦鹉热支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等也可引起肺炎。妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸，或者带菌气溶胶吸入引起细菌直接种植。邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散少见。

　　(二)发病机制

　　妊娠期免疫功能降低，妊娠后受孕激素影响，呼吸道黏膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御机制。妊娠合并贫血、哮喘、肺结核、妊高征、吸烟、吸毒、HIV感染时易引起肺部感染。

　　1.妊娠合并肺炎对孕妇的影响通常认为妊娠合并肺炎对孕妇的影响较非妊娠期肺炎对患者本人的影响要大，妊娠合并肺炎孕妇的死亡率为0～4％。Yost报道133例妊娠合并肺炎无一例孕妇死亡。死亡率的高低与病情轻重及是否给予合理的治疗有关。由于孕期特有的生理状态的关系，妊娠合并肺炎时肺炎的一些并发症较非妊娠期也明显增加，如需人工机械通气、脓胸、气胸、心脏压塞及房颤的发生率均增加。同样这些并发症的出现与病人就诊的早晚也有密切的关系。

　　2.妊娠合并肺炎对胎儿的影响对胎儿影响的大小取决于肺炎病情的轻重，一般妊娠合并肺炎者早产的发生率为4％～44％，Madinger报道6例妊娠合并肺炎有5例发生早产，Berkowitz报道妊娠合并肺炎者新生儿体重较对照组新生儿平均体重要少400г, fetal intrauterine mortality rate2.6%, а Madinger сообщил о率的胎儿宫内死亡率为12%

　　3Процент, что делает беременных более склонными к пневмонии. В силу физиологических изменений в дыхательной системе беременных, беременные более склонны к пневмонии. Из-за изменений в иммунной функции матери в течение беременности, таких как снижение реакции лимфоцитарного增生 в среднем и втором триместре, снижение активности натуральных киллерных клеток, уменьшение数量的 Т-лимфоцитов помощников. Кроме того, было обнаружено, чтоtrophoblast может производить вещество, ингибирующее иммунитет, что снижает способность матери к認識 плодных тканевых антигенов. Эти физиологические изменения функции иммунитета имеют важное значение для роста плода в утробе матери и поддержания беременности. Но снижение функции иммуноопосредованного ответа также снижает способность матери к иммунному действию на экзогенные патогены, поэтому беременные более склонны к инфекционным заболеваниям, возникающим из-за снижения клеточного иммунитета, например, пневмонии. Особенно вирусы и грибы в период беременности более легко инфицируют организм и вызывают заболевание. Кроме того, по мере увеличения срока беременности, постепенно увеличивается размер матки, поднимается диафрагма4см и более. Увеличение диаметра грудины2～4см, увеличение окружности груди5～7см, эти физиологические изменения делают分泌物 в дыхательных путях беременных труднее полностью удалить, что加重气道阻塞，从而使 частота развития легочных инфекций увеличивается. Подъем диафрагмы снижает функциональный резерв легких, что увеличивает потребление кислорода20%, что снижает способность беременных к耐受анию гипоксии, особенно明显 в третьем триместре.

　　Пневмония у беременных часто протекает тяжело, легко развивается сепсис или септицемия, может привести к септической реакции, вызванной эндотоксинами, развитию шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, синдрома острого респираторного дистресса у взрослых, недостаточности сердца и почек, множественной органной недостаточности (MSOF), последствия серьезны, могут привести к смерти. Влияние на плод может привести к гибели плода, преждевременным родам, маловесным детям и внутриутробной инфекции (в частности, вирусной пневмонии).

　　Основные симптомы: субфебрильная температура, цианоз, дрожь, одышка, снижение дыхательного шума, кому, миалгия, выделение пенистой слизисто-гнойной мокроты, кашель, слизисто-гнойная мокрота и т.д.
　　1Пневмония сегментарного типа

　　Инкубационный период1～2Дней, острое начало, около50% пациентов имеют предвестники的上呼吸道 инфекции или предрасполагающие факторы, такие как переохлаждение, чрезмерная физическая нагрузка, затем возникает лихорадка, дрожь, кашель,胸痛, выделение слизисто-гнойной или ржаво-бурой мокроты, при обширном поражении - затруднение дыхания и цианоз, при несвоевременном лечении可能出现 спутанность сознания, адинамия, кому, шок, иногда может развиться плеврит и миокардит, типичными признаками являются tactile vocal tremor, притупление перкуссии, снижение дыхательного шума при аускультации, слышны бронхо-легочные шумы, патогены в основном пневмококки, стрептококки, стафилококки, клебсиеллы, эшерихии.

　　2Пневмония мелких долей

　　Места поражения - в мелких бронхах, интерстициальной ткани и альвеолах легких, клинические проявления - лихорадка, головная боль, миалгия, кашель, выделение пенистой слизисто-гнойной мокроты или гнойно-слизистой мокроты, при физикальном обследовании выявляется легкое притупление перкуссии в нижних отделах легких, снижение дыхательного шума при аускультации, слышны бронхоальвеолярные шумы, а также влажные хрипы, патогены в основном вирусы, микоплазмы, риккетсии.

　　3.Интерстициальная пневмония

　　Локализация изменений в стенке бронхов, вокруг бронхов и в стенках альвеол, воспаление распространяется по интерстициальным лимфатическим сосудам, вызывая ограниченный лимфаденит и лимфаденит, клинические проявления: субфебрильная температура, кашель, миалгия и слизистая мокрота, нет четких признаков, возбудители - вирусы, такие как корь, ветряная оспа-герпесвируса.

　　1.Общие меры профилактики пневмонии:

　　)1Питание высокопротеиновой, высококалорийной и богатой витамином С пищи, чтобы увеличить сопротивляемость организма.

　　)2В период резких изменений погоды应注意保暖.

　　)3Во время эпидемии вирусной или бактериальной инфекции рекомендуется реже出入公共场所， избегать и уменьшать контакт с инфицированными людьми; кроме того, следует избегать контакта с инфицированными птицами или домашними животными, чтобы предотвратить развитие орнитоза.

　　)4Укрепление санитарного управления водоснабжением системы кондиционирования воздуха, увлажнителя, распылителя и т.д., для уменьшения передачи легионеллеза.

　　2.Специфические меры профилактики пневмонии:
　　В настоящее время в отношении разработки и применения имму nogлобулинов и специфических вакцин против различных видов пневмонии в период беременности достигнуты значительные успехи, но большинство профилактических эффектов все еще подлежат проверке.

　　)1Вакцина против пневмококковой пневмонии может использоваться для профилактики пневмококковой пневмонии и может снижать的出现耐药ного пневмококка, беременным женщинам с соляной кислотой推荐使用此疫苗, а здоровым беременным женщинам не рекомендуется.

　　)2Вакцина против гриппа изготовлена из белка и безопасна для беременных, рекомендуется всем беременным женщинам на поздних сроках беременности прививаться против гриппа для профилактики гриппа.

　　)3Если беременная женщина контактировала с пациентами, инфицированными вирусом ветряной оспы, и подозревается на инфицирование вирусом ветряной оспы, ей следует96внутримышечно-Иммуноглобулин для профилактики герпесвируса или для уменьшения симптомов инфекции вирусом ветряной оспы. Обычно剂量 составляет12.5U/внутримышечно, но этот пассивный иммунизационный метод ограничивается пациентами с защитным иммунодефицитом.

　　Основные исследования включают: исследование плевральной жидкости, посев мокроты, бактериологическое исследование мокроты и выделений из нижних дыхательных путей, рентгенография грудной клетки.
　　Паразитологическая диагностика:Основные методы диагностики включают: исследование мокроты, анализ мокроты и выделений из нижних дыхательных путей, бактериологическое исследование, рентгенография грудной клетки. В настоящее время для диагностики пневмонии Chlamydia pneumoniae не существует ни чувствительных, ни простых, ни удобных для внедрения методов диагностики.

　　Рентгенологическое исследование грудной клетки:Возможность понять部位 и степень поражения肺炎, которая помогает оценить тяжесть состояния и возбудителя, рентгенологическая картина крупноочаговой пневмонии проявляется в виде плотных, больших, равномерных тени, связанных с изменениями паренхимы легких, и видны признаки бронхиального气道; рентгенологическая картина малочастотной пневмонии проявляется в виде нерегулярных, небольших или точечных тени, нечетких по краям, распределенных по легочным текстурам; рентгенологическая картина интерстициальной пневмонии проявляется в виде тонких, неравномерных полосчатых теней, более высокой плотности, с одной или обеих сторон нижней части легких,向外伸展，交织成网状，中间有弥散性小点状密度增高的阴影，两侧肺门淋巴结增大，边缘模糊. В период беременности обычно не рекомендуется проводить рентгенологическое исследование, при необходимости исследования живота следует защитить.

　　Беременные с пневмонией должны есть (пить) больше (больше):
　　1, полужидкие продукты, особенно соки;
　　2, свежие фрукты и овощи;
　　3, жирные морепродукты, яйца и другие продукты, богатые витамином A.

　　1. Поддерживающая терапия: постельный режим, обеспечение питания, коррекция ацидоза и водно-электролитного дисбаланса, коррекция гипоксии.

　　2. Лечение病因 требует использования антибиотиков, это основное средство лечения бактериальной и микоплазменной пневмонии. Лечение на основе результатов бактериологического исследования и теста на чувствительность к препаратам наиболее рационально, до получения результатов теста на чувствительность к препаратам, можно推测 возбудителя на основе клинических симптомов, признаков, результатов исследования мокроты и т.д., выбрать широкополосные антибиотики, которые не оказывают明显 влияния на плод. Пневмококковая пневмония и стрептококковая пневмония首选 пенициллин, цефалоспорины; грамотрицательные杆菌可以选择 ампициллин (амоксициллин), сульбактам (сульбактам); анаэробная пневмония можно использовать пенициллин, эритромицин, карбапенем (карбапенем); микоплазменная и хламидийная пневмония首选 эритромицин; вирусная пневмония можно лечить противовирусными препаратами, например, для гриппа A можно использовать римантадин10mg, каждый12час1раз, герпесвирус можно лечить ацикловиром (acyclovir)5mg/(kg·d), каждый8h принимать.

　　3. Улучшение проходимости дыхательных путей, своевременное удаление мокроты.

　　4. Мониторинг гипоксии плода и наличия внутриутробной инфекции.

　　5. Обработка в акушерстве

　　)1)На ранних сроках беременности, чтобы избежать негативного влияния высокой температуры и других факторов на плод, можно провести искусственное прерывание беременности после выздоровления от пневмонии. Но если плод особенно ценен, можно продолжить беременность.

　　)2)Легочная пневмония может быть активно лечена, ожидая созревания плода для родов, тяжелая пневмония требует коррекции дыхательной недостаточности, гипоксии, ацидоза, дисбаланса электролитов. В зависимости от срока гестации, состояния плода в утробе матери и наличия акушерских осложнений, определяются время и способ прерывания беременности. В случае отсутствия показаний для акушерской операции предпочтительнее естественные роды. В период родов следует严密监测, обеспечить оксигенацию, предотвратить гипоксию плода в утробе матери, уменьшить...2Родовой процесс, использование щипцов для родов, профилактика послеродового кровотечения и инфекции.