妊娠合并肺炎

　　(一)发病原因

　　细菌、病毒、真菌、原虫均可引起肺炎。急性肺炎50％以上是由于肺炎链球菌感染，其次是病毒感染。此外鹦鹉热支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等也可引起肺炎。妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸，或者带菌气溶胶吸入引起细菌直接种植。邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散少见。

　　(2) ทฤษฎีการเกิดโรค

　　การตั้งครรภ์มีการลดลงของการปฏิบัติการภูมิคุ้มกัน หลังจากการตั้งครรภ์เกิดผลกระทบจากฮอร์โมนการตั้งครรภ์ หลอดเลือดทางเดินหายใจจะมีการบวมและขยายตัว หลอดเลือดจะมีการขยายตัวและขยายตัว และการปล่อยน้ำเหลืองที่เพิ่มขึ้น ซึ่งไม่เป็นประโยชน์ต่อการปกป้องทางเดินหายใจท้องถิ่น การตั้งครรภ์ที่มีโรคขาดเลือด โรคอาสมอง โรคโรคปวดบวม โรคเบาหวาน การสูบบุหรี่ การใช้ยาเสพติด การติดเชื้อ HIV มีแนวโน้มที่จะมีการติดเชื้อทางปอด

　　1โดยทั่วไปแล้วคิดว่าการตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวมมีผลกระทบต่อผู้ตั้งครรภ์มากกว่าการตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวมในระหว่างการตั้งครรภ์ อัตราการเสียชีวิตของผู้ตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวมอยู่ที่ 0～4％ รายงานโดย Yost133ตัวอย่างการตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวมไม่มีผู้ตั้งครรภ์ใดเสียชีวิต อัตราการเสียชีวิตของผู้ตั้งครรภ์นั้นสูงต่ำขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและการรับการรักษาที่เหมาะสม ด้วยเหตุผลที่เป็นพิเศษของสภาพทางกายภาพในระหว่างการตั้งครรภ์ โรคปวดบวมที่มีคอมพลิแคชันในระหว่างการตั้งครรภ์นั้นเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับระหว่างการตั้งครรภ์ อย่างเช่นการใช้ทางเทคนิคทางเครื่องยนตร์ในการเปิดอากาศ หลอดอากาศหลังที่เปิดอากาศ หลอดอากาศหลังที่เปิดอากาศ หลอดเลือดที่เต็มไปด้วยเลือดและหัวใจที่ตั้งอยู่ในห้องหลอดเลือด และความเสียหายที่เกิดขึ้นด้วยหัวใจ มีอัตราการเกิดขึ้นที่เพิ่มขึ้น รวมทั้งการปรากฏของคอมพลิแคชันนี้มีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับเวลาที่ผู้ป่วยมาเยี่ยมแพทย์

　　2เหตุผลที่ทำให้มีการบุตรอดแรกก่อนกำเนิดในผู้ตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวมนั้น โดยทั่วไปแล้วจะมีอัตราการบุตรอดแรกก่อนกำเนิดในผู้ตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวม4％～44％ รายงานโดย Madinger6ตัวอย่างการตั้งครรภ์ที่มีโรคปวดบวม5ตัวอย่างการเกิดการบุตรอดแรกที่มีเนื้อร่างของเด็กในระหว่างการตั้งครรภ์มีน้ำหนักน้อยกว่าเด็กในกลุ่มครรภ์ที่ไม่มีโรคปวดบวม400g，胎儿宫内死亡率为2.6％，而Madinger报道胎儿宫内死亡率为12％。

　　3.妊娠是否增加患肺炎的危险妊娠期呼吸系统的生理变化使孕妇更易患肺炎。由于妊娠期母体免疫功能发生一系列变化如妊娠中晚期淋巴细胞增生性反应功能下降、自然杀伤细胞的活性下降、辅助T淋巴细胞数量减少。另外，已发现滋养细胞能产生一种免疫抑制性物质使母体对胎儿的组织相容性抗原识别能力下降。这些免疫功能的生理改变对胎儿在宫内生长及妊娠得以维持有重要的意义。但这种细胞介导的免疫功能的降低同时也使母体对外来病原体的免疫作用也相应下降，因而妊娠期更易患因细胞免疫功能低下而发生的感染性疾病，如肺炎。尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蚀机体而致病。另外，由于随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高4cm以上。胸腔横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7เซนติเมตร ซึ่งทำให้การเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพนี้ทำให้การหายตัวออกของของเหลืองทางหลอดเลือดของคนตั้งครรภ์เป็นไปได้ยากและทำให้การบรรจุทางหลอดเลือดที่มีการขวางตัวเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้การเกิดโรคติดเชื้อทางปอดเพิ่มขึ้น และการขยายของหลอดเลือดที่อยู่ด้านบนของเข่าทำให้ปริมาณอากาศที่มีความเร็วต่ำลดลง และทำให้ความเร็วที่ใช้กินอากาศเพิ่มขึ้น20％ ซึ่งทำให้คนตั้งครรภ์มีความทนทานต่อการขาดอากาศลดลง มากขึ้นเมื่ออยู่ในช่วงตั้งครรภ์หลัง

　　โรคหวัดหอบหืดที่มีร่วมกันระหว่างการตั้งครรภ์มักจะมีอาการรุนแรง ง่ายต่อการพัฒนาเป็นบาญเจิดหรือโรคเลือดอากาศ อาจเกิดอาการเนื้อเลือดมีอาการหมดเลือดและหมดน้ำในเลือด โรคเลือดอากาศแบบเปลี่ยนแปลง โรคเลือดอากาศในคนใหญ่ ภาวะหลอดเลือดที่มีการเลือดตกหลายที่ ภาวะหัวใจที่มีปัญหาภายใน ภาวะไตที่มีปัญหาภายใน ภาวะเซลล์ปัญหาภายในหลายองค์ประกอบ (MSOF) ผลลัพธ์รุนแรง อาจเกิดเหตุการณ์เสียชีวิต ส่งผลกระทบต่อร่างกายและหลอดเลือดที่มีการติดเชื้อที่มีร่วมกันระหว่างการตั้งครรภ์อาจเกิดเหตุการณ์เสียชีวิตของทารก การตั้งครรภ์ตัวเดียวกัน ทารกที่มีน้ำหนักต่ำและการติดเชื้อที่มีร่วมกันระหว่างการตั้งครรภ์ภายในครอบครัว

　　สัญญาณหลักที่ปรากฏคือ ไข้ต่ำ สีหน้ามีเนื้อเลือดที่เหลืองออกมา หนักตัว ป่วยอากาศขาดแคลน ความเร็วที่ได้รับอากาศต่ำ หมดสติ ปวดกล้าง ชักแผลงหรือสายน้ำขวาง คอยากกำเริบ และสายน้ำขวาง
　　1เฉียงใหญ่

　　ที่ฝายงกล้ามเนื้อ1～2วัน ตามมาด้วย50％ของคนไข้มีอาการเตือนแรกของการติดเชื้อทางหลอดเลือดในทางหลอดเลือดบนหรือมีสาเหตุที่มีอาการเหมือนกับเย็น หรือเหนื่อยล้า ตามมาด้วยอาการไข้ หนักตัว คอยากกำเริบ คอยากกำเริบ คอยากกำเริบ ปวดทรวง ชักแผลงหรือสายน้ำขวาง หรือสายน้ำที่มีเนื้อเลือด หรือสายน้ำที่มีเหลือง โดยเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อที่ขยายออกมาอย่างกว้าง อาการป่วยอากาศขาดแคลนและสีหน้ามีเนื้อเลือดที่เหลืองออกมา หากไม่ได้รับการรักษาทันที อาจเกิดอาการล้าลอย ความรู้สึกผิดปกติ หรือหมดสติ หรือโดนโรคอาการหมดเลือดและหมดน้ำในเลือด บางครั้งอาจมีอาการชักแผลงทรวงหรือชักแผลงหลอดหลังเมื่อเกิดอาการที่แท้จริง อาการหลักที่พบเห็นได้คือการรู้สึกเสียงคำพูดด้วยหมุด การบางแบบที่มีเสียงดัง และสายน้ำเหนียว เช่นเดียวกับที่มีสายน้ำและเสียงที่มีความเร็วต่ำ โรคติดเชื้อที่พบมากที่สุดคือบาคทีเรียที่มีการสร้างและแยกเชื้อออกมาที่เหมาะสม สแตฟย์โคคัส สแตฟย์และแบคทีเรียแก้ว แบคทีเรียแก้วแก้ว แบคทีเรียแก้วแก้ว และแบคทีเรียแก้วแก้ว

　　2เฉียงเล็ก

　　ที่ที่เกิดโรคอยู่ที่ทางเดินอากาศภายในเส้นเลือดย่อย ช่องทางระหว่างเยื่อเยียงและหลอดอากาศหลัง มีอาการเฉพาะทางคลินิกว่าไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้าง คอยากกำเริบ ชักแผลงหรือสายน้ำขวาง อาการหนักที่แท้จริงเป็น ไข้ตาย อาการปวดทรวง ชักแผลงหรือสายน้ำขวาง หรือสายน้ำที่มีเนื้อเลือด โดยเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อที่ขยายออกมาอย่างกว้าง อาการป่วยอากาศขาดแคลนและสีหน้ามีเนื้อเลือดที่เหลืองออกมา หากไม่ได้รับการรักษาทันที อาจเกิดอาการล้าลอย ความรู้สึกผิดปกติ หรือหมดสติ หรือโดนโรคอาการหมดเลือดและหมดน้ำในเลือด บางครั้งอาจมีอาการชักแผลงทรวงหรือชักแผลงหลอดหลังเมื่อเกิดอาการที่แท้จริง อาการหลักที่พบเห็นได้คือการรู้สึกเสียงคำพูดด้วยหมุด การบางแบบที่มีเสียงดัง และสายน้ำเหนียว เช่นเดียวกับที่มีสายน้ำและเสียงที่มีความเร็วต่ำ โรคติดเชื้อที่พบมากที่สุดคือไวรัส มอร์เกอร์เนีย และริกเซอร์ รวมถึงเชื้อแบคทีเรียที่มีการสร้างและแยกเชื้อออกมาที่เหมาะสม

　　3.间质性肺炎

　　病变部位在支气管壁，支气管周围组织和肺泡壁，炎症沿间质淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎，临床表现为低热、咳嗽、肌痛和黏液性痰，体征不明显，病原体以病毒如麻疹，水痘-带状疱疹病毒多见。

　　1.肺炎的一般预防措施

　　(1)食用高蛋白、高热量及富含维生素C的食物，增加机体抵抗力。

　　(2)天气突变时注意保暖。

　　(3)病毒或细菌感染流行期间尽量少出入公共场合，避免和减少与感染人群的接触；另外还应避免和已感染的鸟类或家禽接触，以预防鹦鹉热肺炎的发生。

　　(4)加强对空气调节器的供水系统、湿润器、喷雾器等卫生管理，以减少肺炎军团菌病的传染。

　　2.肺炎的特异性预防措施：
　　目前关于妊娠期免疫球蛋白和各种肺炎特异性疫苗的开发和应用已有很大进展，但是多数预防效果仍有待考察。

　　(1)肺炎球菌疫苗可用于预防肺炎球菌肺炎，并可降低耐药性肺炎球菌的出现，对于妊娠合并镰刀细胞贫血病的孕妇推荐用此疫苗，而正常健康的孕妇则不主张用。

　　(2)流感疫苗为蛋白来源的，对孕妇安全，建议所有孕中晚期的孕妇均应接种流感疫苗预防流感。

　　(3)若孕妇接触水痘病毒感染的患者，可疑罹患水痘病毒感染，应在接触后96h内应用水痘-带状疱疹病毒的免疫球蛋白预防，或减轻水痘病毒感染的症状。通常剂量为12.5U/kg肌注，但是这种被动免疫方法仅限于保护性免疫缺失的患者。

　　主要检查包括：胸腔积液检查、痰培养、痰及下呼吸道分泌物标本的细菌学检验、胸部平片。
　　病原学诊断：主要根据呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液检查和培养，特异性抗体的检测，PCR检测出特异的病原体DNA等方法。目前对于肺炎衣原体肺炎尚无既敏感又简易，便于推广的确诊方法。

　　胸部X线检查：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原体有帮助，大叶性肺炎X线表现为肺实质病变所致的致密大片均匀阴影，并可见支气管气道征；小叶性肺炎X线表现为沿肺纹理分布的不规则，小片状或斑点状边缘模糊阴影；间质性肺炎X线表现为一侧或双侧肺下部纤细的，密度增高的不规则条索状阴影，自肺门向外伸展，交织成网状，中间有弥散性小点状密度增高的阴影，两侧肺门淋巴结增大，边缘模糊。妊娠期一般不宜做X线检查，确须做检查时腹部应加以防护。

　　ผู้ป่วยที่มีปลอกหลอดเลือดที่มีความผสมทางเพศควรกินมากขึ้น (เสียง) หรือดื่มมากขึ้น:
　　1ของเครื่องดื่มเหลว โดยเฉพาะน้ำมันงาน
　　2ของผลไม้และผักสด
　　3ของปลาที่มีน้ำมันมาก ไข่ และอาหารที่มีวิตามินAมาก

　　1.การรักษาทางสนับสนุน อยู่ในที่พักครึ่ง ปรับปรุงอาหารและสุขภาพ แก้ไขโรคเมาะกระเป๋า และปรับปรุงสมดุลน้ำและเศษตัวเลข แก้ไขการขาดออกซิเจน

　　2.การรักษาเชื้อใช้ยาต้านแบคทีเรีย นี่เป็นวิธีรักษาหลักของปลอกหลอดเลือดแบคทีเรียและปลอกหลอดเลือดแบคทีเรีย ใช้ยาต้านแบคทีเรียที่สมบูรณ์ที่สุดเป็นที่สมการที่สุด ในช่วงที่ผลการทดสอบยาต้านแบคทีเรียเสร็จสมบูรณ์ ตามอาการเฉพาะไว้และอาการทางกายภาพ และสแตมป์สเปล็ต ที่สามารถสันนิษฐานว่าสาเหตุของโรค ตัดสินเลือกยาต้านแบคทีเรียที่ไม่มีผลกระทบต่อเด็ก ยาต้านแบคทีเรียกวางให้เรียบร้อย ยาต้านแบคทีเรียหรือยาต้านแบคทีเรีย ยาต้านแบคทีเรียแบบกราม-ลบเป็นยาต้านแบคทีเรีย ยาต้านแบคทีเรียแบบกราม-บวกสามารถใช้ยาต้านแบคทีเรียอาเมโนไซลีน (ampicillin) หรือยาต้านแบคทีเรียซูทาซามิก (sulfamethoxazole)10mg ต่อ12ชั่วโมง1ครั้ง ไวรัสหรือหนองเจืองสามารถใช้ Acyclovir (acyclovir)5mg/(kg·d) ต่อ8h ยายับยั้ง

　　3.ปรับปรุงการหายตัวอากาศของทางหายตัวอากาศ และถอดน้ำเหลืองออกให้เร็วที่สุด

　　4.ตรวจสอบดูว่าเด็กมีอาการขาดออกซิเจนหรือการติดเชื้อในสมองหรือไม่

　　5.การบริการผู้ผลิตทางผู้หญิง

　　(1) ในช่วงต้นการตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันผลกระทบเลวร้ายต่อเด็กด้วยการมีอุณหภูมิสูง การตัดการคลอดหลังจากการหายจากปลอกหลอดเลือด หรือทางอื่นๆ หากเด็กมีความสำคัญสูง ก็สามารถประกอบครอบครัวต่อไป

　　(2) ปลอกหลอดเลือดเล็กจะสามารถรักษาอย่างแข็งขันได้ รอให้เด็กเติบโตดีขึ้นก่อนที่จะลงมารับประทาน ปลอกหลอดเลือดรุนแรงควรแก้ไขความล้มเหลวการหายตัวอากาศ การลดอัตราออกซิเจน การมีน้ำเงิน และการขาดการสมดุลของเศษตัวเลข ตามอายุของเด็ก สถานการณ์ของเด็กในสมอง และการมีของการติดเชื้อทางผู้ผลิตทางผู้หญิง ตัดสินเวลาและวิธีการหยุดการตั้งครรภ์ สำหรับผู้ที่ไม่มีอาการของการผ่าตัดทางผู้ผลิตทางผู้หญิง ควรใช้การคลอดทางแว่นสายตา2การคลอดแบบเลือด การช่วยคลอดด้วยเคาะมันต์ ป้องกันการเลือดออกหลังคลอดและการติดเชื้อ