尿毒症肺炎

　　一、発病原因

　　1、肺胞-毛細血管透過性増加

　　（1）小分子物质：包括尿素、脒類物質およびアミン類。尿素は体液内で最も多く含まれる代謝物質であり、慢性腎機能不全の中期から後期では、尿素の血清濃度が徐々に上昇し、临床でよく見られる尿毒症の症状、例えば頭痛、倦怠感、嘔気、嘔吐、嗜眠、出血傾向などは尿素に関連しており、さらに肺胞-毛細血管膜に拡散性損傷を与え、その透過性を増加させます。尿素が体内に存在する時間が長いほど、その毒性が大きくなります。脒類物質は特定のアミノ酸およびクレアチニンの代謝生成物であり、健康な人では1日に約10gが尿から排出されます。尿毒症患者では、血清クレアチニンレベルの上昇とともに、血清中の脒類物質も並行して上昇します。脒類物質の作用は尿素に似ています。アミン類には脂肪族アミン、芳香族アミンおよび多胺が含まれ、脂肪族アミンおよび芳香族アミンは特定の酵素の活性を抑制し、代謝に影響を与えます。多胺は赤血球の溶解を促進し、赤血球形成刺激因子の生成を抑制し、Na+-K+-ATPアーゼおよびMg-ATPアーゼの活性を抑制し、微循環の透過性を増加させ、尿毒症性肺水腫の生成を促進します。

　　(2) 中分子物質：構造は正常であるが濃度が高いホルモン、高濃度の正常代謝物、細胞または細菌の分解物を含みます。高濃度の中分子物質は、周囲神経障害、赤血球生成抑制、さまざまな抗体生成抑制、細胞免疫機能の低下を引き起こし、特に副甲状腺ホルモン（PTH）は肺胞-毛細血管膜の拡散性損傷が明らかであり、心臓機能や心臓細胞の代謝にも影響を与えます。

　　(3) 免疫因子：肾小球基底膜および肺毛細血管基底膜が同じ抗原決定簇を持っているため、尿毒症の原因となる慢性肾小球腎炎、腎病症候群などが肺毛細血管基底膜を損傷し、その透過性を変えることができます。

　　2、容量負荷増加

　　輸尿管結扎により急性腎機能不全を引き起こす動物モデルが肺病变を示し、その発生機構は水分過多に依存していることを証明しました。尿毒症の患者は尿少や尿閉により容量負荷が増加し、これは最も重要な病理生理学的変化であり、肺水腫形成の重要な原因の一つです。

　　3、血漿の浸透圧低下

　　大量の蛋白尿、栄養不良、貧血などの合併により、血漿の浸透圧が低下し、液体が間質に浸透し、間質水腫を引き起こします。肺毛細血管の液体の流れを調節するのは、Starlingの公式に従って行われます。すなわち、純水の流れは、膜の純水圧差（△P）、膜の浸透圧差（△π）、および膜の濾過係数（Kf）の相互作用によって決定されます。正常な状態では、△Pと△πの間に一定のバランスが保たれており、これは主にリンパ系によって調節されます。原発性肺水腫は、膜のKfの変化により発生し、膜の液体漏出がリンパ系の引流を超えて増加し、肺組織間隙の液体積が蓄積します。二次性肺水腫は、△πまたは△Pの変化により、肺毛細血管内の液体が肺間質に流入します。患者は必ずしも全体的な体液容量が過多であるとは限りませんが、心腔内圧や肺楔圧が上昇することがあります。

　　4、左心機能不全

　　尿毒症の際には、心臓機能が障害され、左心機能不全が肺毛細血管圧の上昇を引き起こし、肺水腫および肺の順応性の低下を引き起こします。尿毒症の後期では、胸部X線写真の心血管異常は尿素窒素（BUN）、クレアチニン（Scr）と必ずしも関連していないことが示され、肺水腫の形成は複合的な要因であることを示しています。

　　5、酸素活性酸素、粘着分子および細胞因子の影響

　　尿毒症時には残存する腎単位が減少し、クレアチニン代謝や感染しやすさの要因で酸化物質が増加し、患者の全身的な抗酸化能力が著しく低下し、これらの超酸化物を迅速かつ効果的に除去することができず、異物を除去する際に組織損傷を悪化させることになります。特に次塩素酸はクレアチニン代謝を加速し、生成された代謝物は細胞内に容易に侵入し、細胞毒性作用を発揮して組織を損傷させます。肺は次塩素酸に対して高感受性を持ち、中性球が引き起こす肺組織損傷において主役を演じます。血液透析時には生物不相容性膜の使用により補体が活性化し、白血球が肺微小循環に集結し、様々な溶酶体酵素を放出し、肺損傷を引き起こします。さらに、白血球が肺微小循環に集結することは、表面粘着分子の発現が増加し、白血球の活性が増加することに関連しています。

　　6、呼吸筋障害

　　尿毒症時には栄養不良や活性ビタミンD3の不足、副甲状腺機能亢進、栄養不良などの要因で筋力低下や不活化が発生し、胸壁の顺应性が変化し、肺機能に影響を与え、最大吸気圧、最大呼気圧、横隔膜圧が低下するようになります。

　　7、他の要因

　　水分摂取の管理が不適切で、代謝性アシドーシスや電解質異常が発生しやすく、肺水腫を引き起こすこともあります。

　　二、発症機構

　　大体観察では、両肺が拡散性のゴムのような硬さの変化があり、重さが増加しています。顕微鏡観察では、両肺の内側に病变が突出しており、肺胞には豊富なタンパク質を含む繊維素性水溶液が見られ、時には濃密な透明な塊があり、単核球浸潤や肺胞の基底膜および小動脈のアミロイド沈着が見られます。さらに、肺出血や含鉄血黄素沈着があり、後者は繊維化を引き起こすことがあります。20％の症例では繊維素性胸膜炎があります。病気の経過中に肺水腫が再発し、肺石灰化が見られ、解剖学的検査では肺繊維化が多く、両肺が拡散性の斑状変化を示し、または繊維組織が全ての亜段を占めることがあります。

　　他の部位の感染症と合併することが多い：

　　1、胸膜炎：胸膜を刺激する原因物質が胸膜炎を引き起こす。最も一般的な症状は胸痛で、胸痛は突然に現れ、程度が大きく異なります。患者が深く呼吸したり咳をしたりする際にのみ現れることもありますが、持続し続け、深く呼吸したり咳をしたりすることで悪化することがあります。

　　2、心内膜炎：奈瑟カタール球菌が心内膜を侵して引き起こす炎症性疾患で、心弁膜表面に形成される血栓（疣贅物）には病原微生物が含まれています。症状としては：発熱、心音異常などがあります。

　　1、呼吸困難

　　軽～中程度が多く、平躺できることが特徴で、発症率は30％～80％の間で、各報告で異なります。重症時には息苦しさが明確で、深い大きな呼吸が見られます。次に咳があり、発症率は50％～65％で、通常乾咳または少ない白い粘液が咳出されます。感染症が合併すると大量の黄色い膿痰が咳出されます。発熱率は12.9％で、体温は38℃前後で、通常肺や他の部位の併発感染症です。咯血は8％～32％で、大咯血は稀です。少数の患者では、下腹部の張り痛みを感じます。必ず重い腎病変があり、腎機能検査では尿毒症基準に該当します。少尿、無尿、ナトリウムとリン酸の摂取過多、透析超濾不足などの場合に多く見られます。

　　尿毒症肺炎の主な臨床症状は呼吸困難ですが、平躺することができます。X線胸片の典型的な所見は、双下肺の広範囲の小さな片状または大きな片状の浸出性影で、短期間で急速に変化することがあります。血液検査では白血球総数や中性球の割合は増加しません。痰培養では病原菌は見つかりません。X線胸片の所見は感染と一致しません。動脈血ガス分析では低酸素血症と代謝性アシドーシスが見られます。肺機能検査では拡散機能の低下が最も早く出現し、限性換気の変化が51％以上を占めます。抗感染療法の効果は不明確ですが、血液透析の効果は明確です。

　　2、紫斑

　　発症率は約6.3％で、半数の患者は肺の徴候がなく、50％以上の患者は双肺の聴診で爆裂音が聞こえ、30％～40％の患者は双下肺の呼吸音が低く、少数の患者は乾性ロ音が聞こえます。

　　腎機能障害の早期に、肺の症状が全くない場合でも、患者に対して肺機能の逐次監査を行うべきです。全体の経過中に肺の拡散機能が低下し、限性換気機能の損傷の程度は腎機能の低下の程度に関連しています。肺機能異常がある場合には、肺水腫の発生に注意し、患者のクレアチニンクリアランスが＜10ml/minになるまで、透析経路を確立し、長期透析治療を行い、肺水腫の発生を予防することができます。

　　血液ガス分析は代謝性アシドーシス、低酸素血症で、早期、中期ではPaCO2が低下または正常です。PaCO2が明らかに上昇すると、重症の兆候と考えられます。

　　一、肺の画像の特徴

　　1、形態が多様：蝶番状、米粒状、孤立または拡散した小さな片状、単発または複数発の大きな片状、塊状または複数発の結節状などのさまざまな影があり、典型的な蝶番状は少なく、約4％～10％を占めています。肺の筋織が増加し、粗く乱雑になることが最もよく見られ、約71％を占めています。

　　2、密度が不等：密度は薄くも濃くもなり、均一またはさまざまな画像が混在することができます。

　　3、位置が不定：両側または片側の肺に位置し、両側の全肺または両肺の中下野に位置し、片側の全肺または特定の肺葉の肺段にも見られます。全体の印象は、右肺が左肺よりも多く、中内帯が外帯よりも多く、中下肺葉が上肺葉よりも多く、右肺下葉は特に攻撃されやすいです。

　　4、変化が速い：血液透析、強心、利尿などの治療を受けると、腎臓や心機能の改善に伴い、肺の影は短時間で明らかに吸収したり、完全に消散することができます。

　　二、肺部の画像分類

　　1、肺塞栓症型：臨床で最もよく見られるもので、約60％を占めています。双肺門の影が大きくなり、ぼやけ、肺の筋織が太くなります。

　　2、間質性肺水腫型：肺門の影が大きくなり、境界が不明で、上下の肺の筋織が増加し、太くなり、ぼやけています。約13％でK線が見られ、B線が7％、A線が2％～3％です。

　　3、肺胞性肺水腫型：両肺に広範囲の小さな片状または大きな片状の影が見られ、密度は低く、連続してぼやけています。典型的な場合には蝶番状であり、この型は臨床の約19％を占めています。

　　4、肺間質繊維化型：肺野内に多数の索状および格子状の陰影があり、臨床では21％に達します。

　　5、心肥大：肺胞性および間質性水腫型は心肥大および心不全が多く見られ、心、胸が0.5以上のものが61％に達します。

　　6、胸膜炎：少ないまたは中程度の液体貯留があり、一般的に肋膈角が鈍くなります。臨床では31％を占めます。

　　三、CTおよび高分解能CTおよび磁気共鳴画像法（MRI）

　　現在、臨床で広く使用されており、これらの患者の亜臨床的な肺水腫を発見することができます。特異性と感受性が高まります。

　　四、肺機能

　　尿毒症患者の早期には肺機能異常があり、そのうち47％の患者が肺機能異常を示すと、胸部X線は正常であり、肺機能検査は尿毒症患者の肺侵犯の早期発見に一定の意味があります。

　　肺活量および強力な呼気肺活量および1秒間の強力な呼気容量は正常予測値以下であり、尿毒症患者の肺換気機能、拡散機能および大小の気道換気機能はすべて低下し、強力な呼気一秒率（FEV1％）、50％および25％の肺活量最大呼気流量（V25、V50）も低下し、一酸化炭素拡散量も低下します。これらの肺機能指標の低下は血液中の尿素窒素濃度の上昇と負相関関係があり、特に一酸化炭素拡散機能（DLCO）の変化が最も重要です。尿毒症の早期に低下し、肺胞膜の腫れ、二次的な肺間質繊維化が肺胞の毛細血管の面積を減少させます。貧血時には肺毛細血管のヘモグロビンが減少し、これらは拡散機能の低下の病理的基础となります。病状が悪化するにつれて、混合性換気機能障害が明らかにされます。

　　一、尿毒症肺炎で体に良い食物はどのようなものか

　　1、窒素血症期および尿毒症期の患者は、主に低蛋白質の食事を心がけ、蛋白質は人体に必要なアミノ酸を含む動物性蛋白質を中心に摂取することが重要です。例えば、ミルク、卵、魚、瘦身肉などです。一日の蛋白質摂取量は20グラムです。

　　2、尿毒症患者は血中カルシウムが通常よりも低いことが多く、カルシウム含量が高い食物（魚、エビ、肉の骨のスープなど）を多く摂取することができます。

　　3、冬瓜、キュウリ、トマト、蓮根、キャベツ、萝卜、キャベツ、アスパラガス、キノコ、銀耳、平菇、南瓜、ナス、ヒョウタン。

　　4、少なからぬ果物：リンゴ、リンゴ、メロン、ハウズ、红枣。

　　二、尿毒症肺炎で避けるべき食物はどのようなものか

　　1、尿量が減少した場合は、カリウム含量が高い食物（昆布、マッシュルーム、扁豆、バナナ、オレンジ、スピナクなど）を避けるべきです。

　　2、麩製品：麩、麩の塊、焼いた麩。

　　3、豆類及び豆製品は尿毒症患者が避けるべき食物です：黃豆、毛豆、緑豆、赤豆、小豆、豆腐、豆乾、豆乳。

　　4、乾燥果物及び蜜饯：アーモンド、ピーナッツ、カシュー、ピスタチオ、スイートピー、ドライリンゴ、ドライメロン、ドライアーモンド、ドライアーモンド、ドライキウイ。

　　5、乳製品：アイスクリーム及び2杯以上のミルク。

　　6、海藻類：昆布、紫菜、漬け物、塩辛、干菜。これらの野菜は尿毒症患者が避けるべき食物です。

　　7、肉類：塩を入れたまたは燻製された肉、例えば：塩漬けの魚、燻製肉、燻製豚肉、板鶏、ハム、ソーセージ、塩卵、皮卵、サンマ缶詰、内臓、腎臓、脳。

　　8、魚介類：エビ、ハマグリ、ハマビシ、牡蠣、カニ。

　　9、主食：塩を入れたパン、塩を入れたクッキー。

　　10、脂質：バター、塩を入れた油、マーガリン。

　　11、糖：黒糖、黄砂糖。

　　12、調味料：塩、醤油、豆びんびん、甜味醤油、カリー粉、沙茶酱、アミノ酸など。

　　13、他：（1）ナトリウム、塩、醤油を含む食品や缶詰；（2）炭酸塩、酢酸、炭酸ナトリウムを含む製品、味噌、アミノ酸、牛肉エキス、人参エキス、牛肉汁など。

　　一、治療

　　1、血液透析：十分な透析により、余分な水分や尿毒素を取り除き、症状が緩和されます。これは現在の臨床で最も基本的で重要な治療手段です。透析後の換気機能の回復は拡散機能の回復よりも早く、特に小さな気道の換気機能の回復が早く、これは小さな気道の浮腫が易く緩和されるため、肺胞の浮腫がゆっくりと消えるために関連しています。中国では血液透析の2ヶ月後、肺機能の各指標が明らかに改善することが報告されています。

　　2、腹膜透析：尿毒症の患者はこの透析方法をできるだけ少なく使用するべきです。なぜなら、腹透析液の注入が3Lを超えると、横隔膜を高め、肺下葉の萎縮、肺不張、肺炎、胸水などの肺の合併症を引き起こし、肺機能に直接影響を与え、特に拡散機能の低下が顕著です。しかし、腹透析液の量と腹腔内圧を厳しく制御し、3ヶ月間透析を行った場合、肺機能も明らかに改善します。

　　3、腎移植：腎移植の歴史は約40年近くになり、現在は尿毒症治療の重要な手段となっています。

　　（1）腎移植後の心肺機能回復に有利な要因

　　①尿排泄機能の回復は体内環境の安定と心肺機能の改善に有利です。

　　②貧血が改善し、赤血球数が上昇し、酸素輸送能力が回復しました。

　　③元の高血圧が正常に戻りました。

　　④カルシウム・リン代謝の乱れを是正しました。

　　（2）腎移植後の心肺機能回復に不利な要因

　　①大剂量のステロイドと免疫抑制薬の使用は、肺炎を引き起こしやすくなります。

　　②移植後の肺機能における一酸化炭素の拡散機能は回復しにくく、最も可能性が高い説明は、移植前の反復性肺水腫の発作により肺繊維化が進行していることです。この繊維化はさらに移植者の残気量を低下させることもあります。

　　4、他の治療

　　（1）肺炎感染の予防と治療：抗ウイルス治療では抗ウイルスティーポットを1～2袋、3回/日、経口で使用することができます；板藍根ティーポットを1～2袋、3回/日、経口で使用することができます；リバビリン錠0.2g、3回/日、経口で使用することができます；他の抗ウイルス薬の使用では、腎毒性があるかどうか注意してください。②薬物感受性試験に基づき、抗感染薬としてセファレキソン（セファトリキソン）を1～2g、静脈注射、1回/日、肝機能が正常であれば通常使用できます。エリスロマイシン、リフォプラミン、セファレピドン、アミノベンزیリン（アミノベンゼンサリン）、ピペラシリンなどは、軽度の腎機能障害時には通常用量で使用されますが、中程度以上の腎機能障害時には用量を減らして使用する必要があります。

　　（2）栄養の強化と貧血の予防：低タンパク質、低リン酸食事；十分な必須アミノ酸とビタミン類を補充します。必須アミノ酸療法は、体重1kgあたり0.1～0.2gを1日3～4回経口投与します。ビタミンB群、ビタミンCは標準量で供給し、ビタミンB6は追加量で供給します。必要に応じて輸血を行います。

　　（3）心臓負荷の軽減と肺水腫症状の改善：①水とナトリウムの摂取を制限します。②利尿薬の使用：フェナトロール（ベンゼルチン）、20～80mgから始め、効果が不十分な場合は増量します。噻嗪系および留钾系利尿薬は効果がありません。③強心薬の使用：洋地黄の使用については常に議論がありますが、多くの学者は、他の薬に取って代えられない必要性があると考えており、半減期の短いデトナシンとジアホルミスを用いることを推奨します。洋地黄の毒性反応には十分注意してください。④血管拡張薬の使用：肺水腫の臨床症状を改善することができます。臨床ではフェントラミン（ベンゼルチン）、ナトリウムニトロプルッサイド、硝酸エステルが使用されます。⑤他の薬物：アミテニン、川芎、丹参などは尿毒症性肺水腫の改善報告があります。

　　（4）対症療法：①咳の治療には中枢性非麻性鎮咳薬が最適で、右美沙芬錠、右美沙芬シロップ、咳嗪錠、白葡菌鎮咳錠などが使用されます。②痰が濃く咳き出しにくい場合には、アミオキシン（ムシタン）、二システインなどを使用します。③呼吸困難の状況に応じて酸素吸入を行います。

　　二、予後

　　慢性腎機能衰竭は逆転性、進行性の変化であり、血液透析を受ける尿毒症肺の患者の生存率は年々増加しており、1年間で90％以上、3年間で70％、10年間でも珍しくありません。十分な透析、良い栄養、早期の貧血の是正、肺感染の予防を行うことで、尿毒症性浮腫は予後を影響する主な要因ではなくなります。