Pneumonia da insuficiência renal crônica

　　Primeiro, a causa da doença

　　1e das vesículas alveolares-aumento da permeabilidade das capilares

　　(1Materiais de pequena molecular: incluindo uréia, compostos guanídicos e aminas. A uréia é o maior composto metabólico no líquido corporal, no estágio intermediário e tardio da insuficiência renal crônica, a concentração sérica de uréia aumenta gradualmente, os sintomas clínicos comuns de insuficiência renal crônica, como cefaleia, fraqueza, náusea, vômito, sonolência, tendência a sangramento, etc., estão relacionados à uréia, e também podem causar lesão difusa das vesículas alveolares-a membrana capilar, aumentando sua permeabilidade, quanto mais tempo o uréia fica no corpo, maior é sua toxicidade. Os compostos guanídicos são produtos de metabolismo de certas aminoácidos e creatinina, os indivíduos normais excretam diariamente pela urina10g aproximadamente, os pacientes com insuficiência renal crônica, à medida que o nível de creatinina sérica aumenta, os compostos guanídicos no soro também aumentam paralelamente, os compostos guanídicos têm efeitos semelhantes ao uréia. Os aminas incluem aminas alifáticas, aminas aromáticas e guaninas, tanto as aminas alifáticas quanto as aminas aromáticas podem inibir a atividade de certos enzimas, afetar o metabolismo. As guaninas podem promover a dissolução de glóbulos vermelhos, inibir a formação de eritropoetina, inibir Na+-K--e Mg-a atividade da ATPase

　　(2Materiais de média molecular: incluindo hormônios com estrutura normal mas concentração aumentada, produtos de metabolismo normais de alta concentração, produtos de lise de células ou bactérias. A alta concentração de materiais de média molecular pode causar lesões neurológicas periféricas, inibição da hematopoiese, inibição da formação de vários anticorpos, redução da imunidade celular funcional, entre os quais a hormônio paratiroide (PTH), afeta a atividade da ATPase, aumenta a permeabilidade do microcirculação, promove a formação do edema pulmonar da insuficiência renal crônica.-A lesão difusa da membrana capilar é mais evidente, e também pode afetar a função miocárdica e o metabolismo das células miocárdicas.

　　(3Fatores imunológicos: devido à similaridade dos epitopes de determinação de antigeno da membrana basal glomerular renal e da membrana basal capilar pulmonar, doenças que causam insuficiência renal crônica, como glomerulonefrite crônica e síndrome nefrótica, podem danificar a membrana basal capilar pulmonar, alterando sua permeabilidade.

　　2o aumento da carga volumétrica

　　O modelo animal de falência renal aguda causada por ligation da ureter resulta em lesões pulmonares, provando que seu mecanismo de ocorrência depende de excesso de água. Os pacientes com insuficiência renal crônica têm pouca urina, obstrução urinária, o que resulta em aumento da carga volumétrica, é a principal mudança patofisiológica, uma das principais razões para a formação de edema pulmonar.

　　3a queda da pressão osmótica coloidal do plasma

　　A grande proteínuria, desnutrição, anemia concomitante e outros fatores resultam na queda da pressão osmótica coloidal do plasma, levando ao extravasamento de líquido para o tecido intersticial, causando edema intersticial. A regulação do fluxo de líquido transcapilar pulmonar é feita conforme a fórmula de Starling, ou seja, o fluxo de água limpa depende da diferença de pressão de água transmembrana (△P), a diferença de pressão osmótica coloidal transmembrana (△π) e a interação do coeficiente de filtração da membrana (Kf). Normalmente, há um equilíbrio entre △P e △π, que é principalmente regulado pelo sistema linfático. A edema pulmonar primário ocorre com a mudança do Kf da membrana, aumentando a fuga de líquido da membrana para além da drenagem linfática, resultando em acumulação de líquido no espaço tecidual do pulmão. A edema pulmonar secundária é causada pela mudança de △π ou △P, levando ao influxo de líquido do capilar pulmonar para o tecido intersticial pulmonar. Os pacientes não necessariamente apresentam excesso de volume de líquido corporal, mas podem ter aumento da pressão intracardíaca e da pressão de ponta pulmonar.

　　4Insuficiência cardíaca esquerda

　　Na uremia, a função cardíaca do músculo respiratório é perturbada, a insuficiência cardíaca esquerda leva ao aumento da pressão capilar pulmonar, causando edema pulmonar e diminuição da complacência pulmonar. No estágio tardio da uremia, as anormalidades cardiovasculares nas radiografias do tórax não estão necessariamente relacionadas ao nitrato de ureia (BUN) e à creatinina (Scr), o que indica que a formação de edema pulmonar é um fator multifatorial.

　　5Influência de radicais livres de oxigênio, moléculas de adesão e fatores de crescimento

　　A uremia devido à redução da unidade renal residual, a metabolização da creatinina e a infecção fácil等原因导致氧自由基产生增多，患者的全身抗氧化能力明显下降，不能迅速有效地清除这些超氧阴离子，导致在清除异物的同时，加剧组织损伤。其中次氯酸加速肌酐代谢，所形成的代谢产物极易穿入细胞内发生细胞毒作用而损伤组织。肺对次氯酸具有高敏感性，在中性粒细胞所致的肺组织损伤中起主要作用。血透时由于使用生物不相容膜，激活补体，致白细胞聚集于肺微循环，释放各种溶酶体酶，造成肺部损害。还有研究证明，白细胞聚集于肺微循环与其表面黏附分子表达增加和白细胞活性增加有关。

　　6Dificuldade de músculo respiratório

　　A uremia devido à desnutrição, a vitamina D ativa3Falta, hiperfunção da tireoide, desnutrição e outros fatores que levam à fraqueza muscular e ao desuso, a mudança da complacência da parede torácica, afetando a função pulmonar, manifestando-se como a pressão de inspiração máxima, a pressão de expiração máxima e a pressão transdiafrágica caindo.

　　7Outros fatores

　　A má gestão da ingestão de água, a acidose metabólica e a desordem eletrolítica também são muito propensas a causar edema pulmonar.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A observação grossa dos pulmões mostra uma mudança difusa na dureza do borracha, com aumento de peso. Microscopicamente, as lesões dos pulmões são proeminentes, são encontrados alvéolos contendo uma solução fibrinosa rica em proteínas, às vezes com blocos transparentes densos, podem haver infiltração de monocócitos, e o epitélio basal dos alvéolos e o endotélio vascular amiloide, ainda podem haver hemorragia pulmonar e sedimentação de hemoferossina, que podem levar à fibrose.20% dos casos têm pleurite fibrinosa. Com a recorrência da doença ao longo do tempo, a insuficiência cardíaca congestiva recorrente e a calcificação pulmonar, a autópsia comum mostra fibrose pulmonar, os pulmões apresentam alterações difusas em manchas, ou tecido conjuntivo substitui todo o subseção.

　　Comumente associada a infecções em outras partes do corpo:

　　1Pleurite:Inflamação pleural causada por estímulo dos fatores patogênicos. Os sintomas mais comuns são a dor no peito. A dor no peito pode aparecer subitamente, com variações significativas de intensidade, podendo aparecer apenas durante a respiração profunda ou tosse do paciente, ou pode persistir e agravar-se durante a respiração profunda ou tosse.

　　2Endocardite:Doença inflamatória causada pela invasão do endocárdio por Streptococcus pneumoniae, os trombos (cristais) formados na superfície das válvulas cardíacas contêm microrganismos patogênicos. Os sintomas incluem febre, ruídos cardíacos, etc.

　　1Quais são os sintomas típicos da pneumonia da uremia

　　、呼吸困难30％～8Geralmente leve a moderada, caracterizada por poder deitar-se, a taxa de ocorrência50％～65％ entre, as reportagens de diferentes instituições são diferentes, quando a condição é grave, a falta de ar é significativa, apresentando respiração profunda e profunda. Em seguida, está a tosse, a taxa de ocorrência12.9％， geralmente tosse seca ou tosse pequena de muco branco, quando há infecção concomitante, surge grande quantidade de muco amarelo e pus. A taxa de febre é38％， a temperatura está em8％～32℃ ao redor, geralmente devido a infecções concomitantes de pulmão ou outros locais. O sangramento broncoalveolar representa

　　％, raramente há sangramento broncoalveolar. Alguns pacientes ainda sentem dor no tórax inferior.51％ acima. O efeito anti-infeccioso é pouco significativo, o efeito da diálise sanguínea é significativo.

　　2、发绀

　　A taxa de ocorrência é de6.3％， quase metade dos pacientes podem não ter sinais pulmonares,50％ acima dos pacientes podem ouvir sons de explosão nos pulmões.30％～40％ dos pacientes têm som do respiro baixo nos pulmões inferiores, alguns pacientes podem ouvir ruídos secos.

　　No início da lesão renal, mesmo que não haja sintomas pulmonares, deve-se monitorar gradualmente a função pulmonar do paciente, durante a doença, a queda da função de difusão pulmonar e o grau de lesão de ventilação limitada estão relacionados ao grau de queda da função renal. Quem tiver anormalidades na função pulmonar deve prestar atenção à ocorrência de edema pulmonar, quando a taxa de clearance de creatinina do paciente <10ml/min, começa a estabelecer o acesso de diálise, realiza a diálise a longo prazo, pode prevenir a ocorrência de edema pulmonar.

　　O exame de gases no sangue mostra acidose metabólica, anemia hipóxia, no início e no meio da doença, PaCO2descem ou se normalizam, quando PaCO2Quando aumenta significativamente, indica que a condição é grave.

　　一、肺部的影像特点

　　1、形态多样：Pode ser em forma de asa de borboleta, em forma de grão de trigo, isolado ou difuso em pequenas manchas, em forma de grande mancha única ou múltipla, em forma de nódulo em massa ou em forma de nódulos múltiplos e outras sombras, o padrão de asa de borboleta típico é raro, representa4％～10％ ao redor, o número de texturas pulmonares aumenta, a bagunça grossa é a mais comum, representa71％.

　　2、密度不等：A densidade pode ser leve ou densa, pode ser uniforme ou misturada com várias imagens.

　　3、位置不定：Pode estar em ambos os lados ou em um lado do pulmão, pode estar em ambos os pulmões ou nas partes inferiores e médias dos dois pulmões, também pode estar em um lado de todos os pulmões ou em um segmento de um pulmão, a impressão geral: o pulmão direito é mais comum que o esquerdo, a faixa média interna é mais comum que a externa, a parte inferior do pulmão é mais comum que a parte superior, o lobo inferior do pulmão direito é fácil de ser atacado.

　　4、变化较快：Após a diálise renal, o fortalecimento do coração e o diurético e outros tratamentos, à medida que a função renal e cardíaca melhoram, as sombras pulmonares podem ser absorvidas ou dissipadas completamente em um curto período de tempo.

　　Dois: Tipos de imagem pulmonar

　　1Pulmonary congestion type:A mais comum clinicamente, ocupando aproximadamente60％，manifestando-se pelo aumento da sombra dos portais pulmonares, confusão, espessamento das texturas pulmonares.

　　2Pulmonary interstitial edema type:A sombra do pulmão central aumenta, as margens são confusas, o número e a espessura das texturas pulmonares do tórax aumentam e ficam borradas, aproximadamente13％aparece a linha K, a linha B ocupa7％，A linha2％～3％.

　　3Pulmonary alveolar edema type:As duas partes inferiores do pulmão mostram manchas alvéolares difusas ou manchas grandes, a densidade não é alta, contínuas e borradas, as formas típicas são alvéolares, e esse tipo ocupa19％.

　　4Pulmonary interstitial fibrosis type:A maioria das sombras reticulares e reticulares na área pulmonar, ocupando aproximadamente21％.

　　5Dilatação cardíaca:A forma de edema alveolar e intersticial é mais comum, com dilatação cardíaca e insuficiência cardíaca, coração, tórax>0.5Os casos61％.

　　6Pleurite:Pequena ou média quantidade de líquido, geralmente apenas o ângulo costovertebral se torna abaulado, clinicamente ocupando31％.

　　Três: CT e ressonância magnética com alta resolução CT e ressonância magnética (MRI)

　　Já é amplamente aplicado clinicamente, pode detectar a edema subclínico em pacientes dessa categoria, mais específico e sensível.

　　Quatro: Função pulmonar

　　Os pacientes com uremia têm anormalidades na função pulmonar no início, especialmente47Quando os pacientes apresentam anormalidades na função pulmonar, a radiografia do tórax ainda é normal, o que sugere que o exame de função pulmonar tem um significado importante para o diagnóstico precoce da invasão pulmonar em pacientes com uremia.

　　A capacidade vital e a capacidade vital espiratória forçada e1A capacidade de espiração forçada em uma respiração é menor do que o valor esperado normal, a função de ventilação pulmonar dos pacientes com uremia diminui, tanto na função de ventilação quanto na função de difusão, e a função de ventilação de vias aéreas grandes e pequenas diminui, manifestando-se como a taxa de espiração forçada em um segundo (FEV1％),50% e25A capacidade vital máxima de espiração (V25V5As taxas de difusão de monóxido de carbono e outros índices de função pulmonar caíram, e a queda desses índices de função pulmonar está inversamente proporcional ao aumento da concentração de ureia no plasma. A função de difusão de monóxido de carbono (DLCO) é a mais importante, que diminui no estágio inicial da uremia, a edema da membrana alveolar, a fibrose intersticial secundária, a redução da área da vascularização alveolar, a redução do hemoglobina no vascularização pulmonar anêmica, são a base patológica da diminuição da função de difusão, à medida que a condição piora, a disfunção ventilatória mista se torna mais evidente.

　　Um: Quais alimentos são bons para a pneumonia de uremia?

　　1Nos estágios de anemia nitrogenada e uremia, os pacientes devem seguir uma dieta de baixo teor de proteínas, e as proteínas devem ser de origem animal que contenham aminoácidos essenciais para o corpo, como leite, ovos, peixe, carne magra e outros. A ingestão diária de proteínas deve ser de20g.

　　2Os níveis de cálcio no sangue dos pacientes com uremia geralmente são baixos, então podem consumir mais alimentos ricos em cálcio, como peixe, camarão, caldo de ossos e outros.

　　3Cucurbita, pepino, tomate, cipó, brócolis, cenoura, couve roxa, acelga, shiitake, rei shi, courgette, abóbora, melão, pepino e luffa.

　　4Pequenas quantidades de frutas: maçãs, peras, peaches,西瓜, datilhas.

　　Dois: Quais alimentos melhor evitar na pneumonia de uremia?

　　1Quando a quantidade de urina diminui, não é aconselhável consumir alimentos ricos em potássio, como algas wakame, cogumelos, feijão branco, bananas, laranjas, espinafre e outros.

　　2、wheat gluten products: Wheat gluten, wheat sausage, roasted bran.

　　3、legumes and legume products are prohibited foods for uremic patients: soybean sprouts, soybeans, mung beans, red beans, broad beans, tofu, tofu skin, soy milk.

　　4、dried fruits and candied fruits: Watermelon seeds, peanuts, walnuts, cashews, millet, raisins, dried peaches, dried apricots, dried persimmons.

　　5、dairy products: Ice cream and more than two cups of milk.

　　6、vegetables: Kombu, nori, pickled vegetables, pickled vegetables, salted vegetables. These vegetables are prohibited foods for uremic patients.

　　7、meat: Salted or cured meat, such as: salted fish, cured meat, ham, ham, sausage, salted egg, preserved egg, sardine can, offal, kidney, brain.

　　8、seafood: Shrimp, clam, mussel, oyster, crab.

　　9、staple foods: Salted bread, salted biscuits.

　　10、fats: Beef fat, salted oil, margarine.

　　11、sugar：Black sugar, brown sugar.

　　12、condiments：Salt, soy sauce, doubanjiang, sweet and spicy sauce, curry powder, Shacha sauce, monosodium glutamate, beyond the allowable amount.

　　13、other：（1) Various foods and canned foods added with sodium, salt or soy sauce；（2) Various products containing alkali powder, sake powder, baking soda powder, miso, monosodium glutamate, beef extract, ginseng extract, beef juice.

　　First, treatment

　　1、hemodialysis：Full dialysis can remove excess water and uremic toxins, relieve symptoms, and is currently the most basic and important treatment method in clinical practice. The recovery of ventilation function after dialysis is earlier than that of diffusion function, especially the recovery of small airway ventilation function is fast, which may be related to the easy resolution of small airway edema and the slower regression of alveolar edema. Chinese reports indicate that pulmonary function indicators in hemodialysis2months, there is a significant improvement.

　　2、peritoneal dialysis：Uremic patients should generally use this dialysis method less, because the implantation of peritoneal dialysis fluid>3L, raising the diaphragm, causing collapse of the lower lobe, atelectasis, pneumonia, pleural effusion and other pulmonary complications, directly affecting pulmonary function, especially the most significant decrease in diffusion function. If the amount of peritoneal dialysis fluid and intraperitoneal pressure are carefully controlled, dialysis3months, pulmonary function has also improved significantly.

　　3、renal transplantation：The history of renal transplantation is nearly40 years, it has now become an important means of treatment for uremia.

　　(1）Favorable factors for pulmonary and cardiovascular function recovery after renal transplantation

　　①Urine function recovery is conducive to the stability of the internal environment of the body and the improvement of pulmonary and cardiovascular function.

　　②Anemia improved, red blood cell count increased, oxygen carrying capacity restored.

　　③Hypertension has returned to normal.

　　④Corrected calcium and phosphorus metabolism disorders.

　　(2）Adverse factors affecting pulmonary and cardiovascular function recovery after renal transplantation

　　①The application of high-dose corticosteroids and immunosuppressants is prone to induce pulmonary infections.

　　②The carbon monoxide diffusion function in pulmonary function is difficult to recover after transplantation, the most likely explanation is that before transplantation, due to repeated pulmonary edema attacks, it has progressed to pulmonary fibrosis, and this fibrosis can further reduce the residual air volume of the transplant recipient.

　　4、other treatments

　　(1）Pulmonary infection prevention and treatment: ①Antiviral treatment can be chosen with antiviral decoction，1～2sac3g, injeção intravenosa/d，oral；Isatis root decoction，1～2sac3g, injeção intravenosa/d，oral；Ribavirin tablets 0.2Vezes3g, injeção intravenosa/Vezes oralmente; outros medicamentos antivirais, preste atenção à toxicidade renal. ②De acordo com o teste de sensibilidade ao medicamento, os antibióticos podem ser escolhidos ceftriaxona (ceftriaxona),1～2Vezes1g, injeção intravenosa/Vezes

　　(2) Fortaleça a nutrição e previna a anemia: dieta de baixo proteína, baixo fósforo; suplementar aminoácidos essenciais e vitaminas suficientes. A terapia de aminoácidos essenciais é aplicada diariamente por kg de peso corporal 0.1～0.2g, dividido3～4Vezes oralmente. Vitaminas do complexo B, vitamina C são fornecidas em doses convencionais, vitamina B6É necessário fornecer uma quantidade maior. Em caso de necessidade, fornecer transfusão de sangue.

　　(3) Reduza a carga cardíaca e melhore os sintomas de edema pulmonar: ①Restrição da ingestão de água e sódio. ②Uso de diuréticos: podem ser usados furosemida (furosemida), a dose começa de20～8A partir de 0mg, aumente a dose se o efeito não for satisfatório. Diuréticos de tiazida e diuréticos de conservação de potássio são ineficazes. ③Uso de inotrópicos: há controvérsias sobre o uso de digitálicos, muitos estudiosos acreditam que sua aplicação clínica ainda é necessária para outros medicamentos que não podem ser substituídos, deve-se usar digitoxina e digoxina com meia-vida curta, prestar atenção aos efeitos tóxicos dos digitálicos. ④Uso de vasodilatadores: podem melhorar os sintomas clínicos de edema pulmonar, usados clinicamente phenytoin (benzamil), nitrato de nátrio, nitratos. ⑤Outros: aminophylline, ligustrum, salvia miltiorrhiza, etc., têm relatórios de melhoria do edema pulmonar da insuficiência renal crônica.

　　(4Tratamento sintomático: ①O medicamento de escolha para a tosse é o medicamento antitussivo central não anestésico, como a pastilha de desoximetorfano, o xarope de desoximetorfano, a pastilha de codeína, a pastilha de levedura branca para a tosse, etc. ②Medicamentos para a dissolução de muco são aplicáveis a pacientes com muco denso que não pode ser expelido, podem ser usados amsacrol (Mucosolvan), cisteína disulfônica, etc. ③A oxigenoterapia deve ser administrada conforme a condição de dificuldade de respiração.

　　Dois, prognóstico

　　A insuficiência renal crônica é uma lesão progressiva e irreversível, a sobrevida dos pacientes com insuficiência renal crônica e tuberculose pulmonar aumenta anualmente por hemodiálise1Média anual9Mais de 0％3Ano70％ por ano10Anos também são comuns, desde que sejam bem dializados, nutritivos, corrigidos a tempo a anemia, prevenindo infecções pulmonares, a edema da insuficiência renal crônica não é o principal fator afetando o prognóstico.