Polmonite uremica

　　一、原因 di malattia

　　1、polmoni-L'aumento della permeabilità dei capillari

　　(1）（小分子物质）：Inclusi l'urea, i composti guanidici e le ammine. L'urea è il maggiore metabolita nel fluido corporeo, nel periodo medio e tardivo della insufficienza renale cronica, il livello sierico dell'urea aumenta gradualmente, i sintomi clinici comuni della uremia come mal di testa, debolezza, nausea, vomito, sonnolenza, tendenza alle emorragie e altri sono correlati all'urea, possono anche danneggiare diffusamente i polmoni-La membrana capillare, aumentare la permeabilità, l'urea rimane nel corpo più a lungo, maggiore è la sua tossicità. I composti guanidici sono i prodotti di metabolismo di alcune ammine e creatinina, i normali esseri umani ogni giorno attraverso l'urina10g circa, i pazienti con uremia con livelli di creatinina sierica in aumento mostrano un aumento parallelo dei composti guanidici nel siero, e i composti guanidici hanno un effetto simile all'urea. Le ammine includono ammine alifatiche, ammine aromatiche e ammine poliamminiche, sia le ammine alifatiche che le ammine aromatiche possono inibire l'attività di alcuni enzimi, influenzando il metabolismo. Le ammine poliamminiche possono promuovere la lisi dei globuli rossi, inibire la formazione dell'ormone stimolante la eritropoiesi, inibire Na+-K--ATPasi e Mg-L'attività dell'ATPasi, aumentare la permeabilità del microcircolo, promuovere la formazione di edema polmonare uremico.

　　(2）（中分子物质）：Inclusi gli ormoni con struttura normale ma concentrazione aumentata, i prodotti di metabolismo normali ad alta concentrazione, i prodotti di lisi delle cellule o dei batteri. Le alte concentrazioni di sostanze di media molecola possono causare lesioni periferiche del sistema nervoso, inibizione della formazione di globuli rossi, inibizione della formazione di vari anticorpi, riduzione della funzione immunitaria cellulare, tra cui il ormone paratiroideo (PTH), che può aumentare la permeabilità del microcircolo, promuovendo la formazione di edema polmonare uremico.-La lesione diffusa della membrana capillare è particolarmente evidente e può anche influenzare la funzione miocardica e il metabolismo delle cellule miocardiache.

　　(3）（免疫因素）：Poiché la membrana basale glomerulare e la membrana basale dei capillari polmonari hanno lo stesso epitopo determinante, le cause della uremia come la glomerulonefrite cronica, la sindrome nefrosica e altri possono danneggiare la membrana basale dei capillari polmonari, alterando la loro permeabilità.

　　2L'aumento del carico volumetrico

　　Il modello animale di insufficienza renale acuta causata dalla ligatione dell'uretere presenta lesioni polmonari, dimostrando che il meccanismo di insorgenza dipende dall'eccesso di acqua. La riduzione dell'urina e l'obstruzione dell'urina nei pazienti con uremia causano un aumento del carico volumetrico, che è la principale alterazione patofisiologica, ed è una delle cause principali della formazione di edema polmonare.

　　3La pressione osmotica colloidale del plasma è ridotta

　　A grande proteinuria, malnutrizione, anemia concomitante e altri fattori causano una diminuzione della pressione osmotica colloidale del plasma, portando alla渗透出液到间质，引起间质水肿。The regulation of trans-pulmonary capillary fluid flow is carried out according to the Starling formula, that is, the net fluid flow is determined by the trans-membrane net pressure difference (△P), the trans-membrane colloid osmotic pressure difference (△π), and the membrane filtration coefficient (Kf). Normally, a certain balance is maintained between △P and △π, which is mainly regulated by the lymphatic system. Primary pulmonary edema occurs due to changes in membrane Kf, with an increase in fluid leakage from the membrane exceeding the drainage of the lymphatic system, resulting in fluid accumulation in the tissue spaces of the lung. Secondary pulmonary edema is caused by changes in △π or △P, leading to the entry of fluid from the pulmonary capillaries into the pulmonary interstitium. Patients may not necessarily show an excess of total body fluid volume, but may have increased intracardiac pressure and pulmonary wedge pressure.

　　4、左心功能不全

　　尿毒症时，心肌功能阻碍，左心功能不全导致肺毛细血管压升高，引起肺水肿和肺顺应性下降。在尿毒症晚期，胸部X线片的心血管异常与尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）并不一定相关，说明肺水肿形成是综合因素。

　　5、氧自由基、黏附分子和细胞因子的影响

　　尿毒症时由于残存肾单位减少，肌酐代谢和易感染等因素使氧自由基产生增多，患者全身抗氧化能力明显下降，不能迅速有效清除这些超氧阴离子，导致在清除异物同时，加剧组织损伤。其中次氯酸加速肌酐代谢，所形成的代谢产物极易穿入细胞内发生细胞毒作用而损伤组织。肺对次氯酸具有高敏感性，在中性粒细胞所致的肺组织损伤中起主要作用。血透时由于使用生物不相容膜，激活补体，致白细胞聚集于肺微循环，释放各种溶酶体酶，造成肺部损害。还有研究证明，白细胞聚集于肺微循环与其表面黏附分子表达增加和白细胞活性增加有关。

　　6、呼吸肌障碍

　　尿毒症时因营养不良，活性维生素D3缺乏、甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素，导致肌无力和废用，胸壁顺应性改变，影响了肺功能，表现为最大吸气压，最大呼气压和跨膈肌压均下降。

　　7、其他因素

　　临床上对水分摄入管理不当，代谢性酸中毒和电解质紊乱，也极易造成肺水肿。

　　二、发病机制

　　大体观察双肺为弥漫的橡胶样硬度改变，并有重量增加。显微镜下双肺内带病变突出，发现肺泡含有丰富蛋白的纤维素性水溶液，有时有致密的透明块，可有单核细胞浸润，肺泡的基底膜和小血管淀粉样沉淀，还可有肺出血和含铁血黄素沉着，后者可导致纤维化。20% dei casi hanno pleurite fibrinosa. Con la recidiva e la progressione della malattia, l'edema polmonare ricorrente e la calcificazione polmonare, l'autopsia comune mostra fibrosi polmonare, le due pleure presentano cambiamenti diffusi a macchie, o il tessuto connettivo sostituisce l'intera sottosezione.

　　Spesso si associa con infezioni in altre parti del corpo:

　　1La pleurite:Infiammazione pleurica causata da fattori patogeni che stimolano la pleura. I sintomi più comuni sono il dolore al petto. Il dolore al petto può comparire improvvisamente, con una vasta differenza di intensità, può apparire solo durante la respirazione profonda o il tossire del paziente, o può persistere e peggiorare con la respirazione profonda o il tossire.

　　2Endocardite:La malattia infiammatoria causata dall'invasione del batterio Neisseria catarrhalis dell'endocardite, i trombi (esiti) formati sulla superficie delle valvole cardiache contengono microrganismi patogeni. I sintomi includono: febbre, rumori cardiaci, ecc.

　　1Quali sono i sintomi tipici della pneumopatia uremica?

　　、呼吸困难30％～8È lieve o moderata, con la capacità di dormire in posizione supina come caratteristica, con una frequenza di incidenza50％～650％tra, le differenze nelle relazioni di vari autori, durante la gravità della malattia, è evidente la dispnea, con respirazione profonda e ampia. Seguono la tosse, con una frequenza di incidenza12.9％, di solito c'è tosse secca o tosse di piccola quantità di muco bianco, con infezione, si verifica una grande quantità di muco giallo e denso. La percentuale di febbre è38％, la temperatura corporea è8％～32℃circa, è più comune nelle infezioni polmonari o in altre parti, la tosse è comune, la temperatura è

　　％dei pazienti, è raro che ci sia emoftoe massiva. Alcuni pazienti possono anche sentire dolore toracico inferiore. Essere necessariamente gravi malattie renali, la diagnosi della funzione renale è conforme ai criteri di uremia. È più comune nei casi di oliguria, anuria, eccesso di assunzione di acqua e sale o insufficiente ultrafiltrazione dialitica.51％sopra. L'effetto di contrasto antibiotico è impercettibile, l'effetto della dialisi è significativo.

　　2、发绀

　　L'incidenza è circa6.3％dei pazienti possono non avere segni polmonari,50％di pazienti possono udire suoni di esplosione nei polmoni bilaterali,30％～40％dei pazienti hanno un suono respiratorio basso nei polmoni inferiori, alcuni pazienti possono udire ronchi secchi.

　　Nella fase iniziale della lesione renale, anche se non ci sono sintomi polmonari, è necessario monitorare gradualmente la funzione polmonare del paziente, durante l'intero decorso della malattia, il declino della funzione di diffusione polmonare e il grado di lesione della funzione di ventilazione limitata sono correlati al declino della funzione renale. Chiunque abbia un'anomalia della funzione polmonare deve prestare attenzione alla possibilità di edema polmonare, quando la clearance della creatinina del paziente è inferiore a10ml/min, si deve iniziare a stabilire il percorso di dialisi, fare la dialisi a lungo termine, può prevenire lo sviluppo di edema polmonare.

　　L'analisi del sangue gas mostra acidosi metabolica, ipossiemia, la PaCO2Scende o diventa normale, quando PaCO2Quando è significativamente aumentato, indica una situazione di gravità grave.

　　一、肺部的影像特点

　　1、形态多样：Può essere a forma di farfalla, a grana di mais, isolato o diffuso in piccoli segmenti, singolo o multipli in grandi segmenti, in forma di agglomerato o in forma di noduli multipli, vari tipi di ombre, le ombre a forma di farfalla sono rare, rappresentano il4％～10％circa, l'aumento delle trame polmonari, la confusione grossolana è più comune, rappresenta il71％

　　2、密度不等：La densità può essere debole o forte, può essere uniforme o mista con vari tipi di immagini.

　　3、位置不定：Può trovarsi nei lati o in un lato dei polmoni, può essere situato nei lati superiori e inferiori di entrambi i polmoni o nei polmoni superiori e inferiori, può anche essere situato in un lato completo di un polmone o in un segmento di un lobo polmonare, l'impressione generale: i polmoni destra sono più numerosi rispetto a quelli sinistri, la fascia centrale interna è più numerosa rispetto a quella esterna, i lobi polmonari inferiori sono più numerosi rispetto a quelli superiori, il lobo polmonare inferiore destra è facilemente invaso.

　　4、变化较快：Dopo la dialisi per emodialisi, la stimolazione del miocardio e la diuresi e altre terapie, con l'attenuazione delle funzioni renali e cardiache, l'ombra polmonare può essere assorbita o completamente dissolta in breve tempo.

　　Secondo, la tipizzazione delle immagini polmonari

　　1La forma di ipostasi polmonare:La più comune clinicamente, rappresenta60％, caratterizzata da un ingrandimento e un'opacità delle ombre delle porte polmonari, e un aumento delle trame polmonari.

　　2La forma di edema polmonare interstiziale:L'ombra del polmone è ingrandita, il margine è sfocato, il numero di trame polmonari superiori e inferiori aumenta, diventa più spessa e sfocata, circa13％, la linea B rappresenta7％，la linea A è presente nel2％～3％

　　3La forma di edema polmonare alveolare:Le parti inferiori dei polmoni mostrano ampie ombre di piccoli o grandi segmenti, di bassa densità, continue e sfocate, tipicamente a forma di ali di farfalla, questo tipo rappresenta19％ circa.

　　4La forma di fibrosi polmonare interstiziale:La maggior parte delle ombre a filo e a griglia nella regione polmonare, circa21％

　　5L'ingrandimento del cuore:La formazione di edema polmonare alveolare e interstiziale è comune, con dilatazione del cuore e insufficienza cardiaca, cuore, torace>0.5di cui61％

　　6La pleurite:Piccola o moderata raccolta di liquido, di solito solo la punta delle costole diventa appiattita, la clinica31％

　　Terzo, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica la tomografia a elevata risoluzione (CT) e l'immagine a risonanza magnetica (MRI)

　　È stato ampiamente utilizzato clinicamente, può rilevare l'edema polmonare subclinico in questi pazienti, è più specifico e sensibile.

　　Quarto, la funzione polmonare

　　I pazienti con uremia presentano già anomalie della funzione polmonare precocemente, tra cui47％ dei pazienti con anomalie della funzione polmonare presentano una radiografia del torace normale, il che indica che l'esame della funzione polmonare ha una certa importanza per la scoperta precoce dell'invasione polmonare nei pazienti con uremia.

　　La capacità vitale polmonare e la capacità di espirazione forzata polmonare e1s la capacità di espirazione forzata è inferiore al valore previsto normale, la funzione di ventilazione polmonare, la funzione di diffusione e la funzione di ventilazione dei grandi e piccoli condotti respiratori dei pazienti con uremia sono diminuite, manifestandosi come la percentuale di espirazione forzata in un secondo (FEV1％),50％ e25％ la massima flusso di espirazione vitale (V25V5Tutti i parametri di funzione polmonare sono diminuiti, la quantità di diffusione dell'anidride carbonica è diminuita, la diminuzione di questi parametri di funzione polmonare è negativamente correlata con l'aumento della concentrazione di urea nel siero, tra cui la funzione di diffusione dell'anidride carbonica (DLCO) è la più importante, diminuisce precocemente nella fase iniziale dell'uremia, l'edema della membrana alveolare, la fibrosi interstiziale secondaria, la riduzione dell'area dei capillari alveolari, la riduzione dell'emoglobina nei capillari polmonari in caso di anemia, sono tutte basi patologiche per la riduzione della funzione di diffusione, con il peggioramento della malattia, la disfunzione respiratoria mista diventa sempre più evidente.

　　Primo, quali alimenti sono buoni per i pazienti con polmonite da uremia?

　　1Durante la fase di anemia uremica e la fase di uremia, i pazienti dovrebbero seguire una dieta a basso contenuto di proteine, e le proteine dovrebbero essere principalmente proteine animali che contengono amminoacidi essenziali per l'organismo, come latte, uova, pesce, carne magra e così via. La quantità di proteine assunte ogni giorno è20 grammi.

　　2I pazienti con uremia spesso hanno livelli di calcio nel sangue bassi, possono mangiare più cibi ricchi di calcio, come il pesce, i crostacei, il brodo di ossa di animali e così via.

　　3Zucche, cetrioli, pomodori, reni di fegato, cavoli, carote, cavoli verdi, spinaci rossi, funghi a spina, funghi a fiocchi, funghi a paglia, zucca, cetrioli, luffa.

　　4Poco frutta: mele, pere, pesche, anguria, uva dattile.

　　Secondo, quali alimenti non dovrebbero essere consumati dai pazienti con polmonite da uremia?

　　1Quando la quantità di urina diminuisce, è sconsigliabile consumare cibi ricchi di potassio, come l'alghe, i funghi, i fagioli dolci, le banane, le arance, il spinacio e così via.

　　2、面筋制品：面筋、面肠、烤麸。

　　3、豆类及豆类制品为尿毒症患者禁忌食物：黄豆、毛豆、绿豆、红豆、绿豆、豆腐、豆干、豆浆。

　　4、干果类及蜜饯：瓜子、花生、核桃、腰果、栗子、葡萄干、桃子干、杏子干、柿子干。

　　5、奶类：冰淇淋及两杯以上的牛奶。

　　6、蔬菜类：海带、紫菜、泡菜、腌菜、咸菜。这些蔬菜都是尿毒症患者禁忌食物。

　　7、肉类：加盐或腌熏的肉类，如：咸鱼、熏肉、腊肉、板鸭、火腿、香肠、咸蛋、皮蛋、沙丁鱼罐头、肉脏、腰子、脑子。

　　8、海鲜类：虾、蛤、蚌、牡蛎、蟹。

　　9、主食类：咸面包、咸饼干。

　　10、油脂类：牛油、加盐的油、玛琪琳。

　　11、糖：黑糖、黄砂糖。

　　12、调味品：sale, salsa di soia, pasta di soia, salsa agrodolce, polvere di curry, salsa di shacha, glutammato di sodio.

　　13、其他：(1) alimenti e conserve che contengono sale, salsa di soia o salsa di soia; (2) prodotti a base di polvere di soda, polvere di birra, polvere di soda, salsa di soia, brodo di aglio, brodo di carne, estratto di ginseng, brodo di carne, brodo di pollo.

　　一、治疗

　　1、dialisi peritoneale：La dialisi completa può rimuovere l'eccesso di acqua e i tossici urinari, alleviare i sintomi, ed è attualmente il metodo di trattamento più fondamentale e importante nella clinica. Il recupero della funzione di ventilazione è più rapido del recupero della funzione di diffusione, specialmente la funzione di ventilazione delle piccole vie aeree, il che potrebbe essere correlato alla facile risoluzione dell'edema delle vie aeree e alla lenta regressione dell'edema dei polmoni.2mesi migliora significativamente.

　　2、dialisi peritoneale：I pazienti con uremia dovrebbero evitare di utilizzare questo metodo di dialisi, perché l'impianto del liquido di dialisi per via peritoneale)3L, alza la muscolatura diaframmatica, causando collasso del polmone inferiore, atresia polmonare, polmonite, raccolta pleurica e altre complicazioni polmonari, che influenzano direttamente la funzione polmonare, specialmente la riduzione della funzione di diffusione.3mesi, la funzione polmonare è migliorata significativamente.

　　3、肾移植：La storia del trapianto renale è quasi40 anni, è ora una delle principali metodologie di trattamento dell'uremia.

　　(1）Fattori favorevoli per il recupero delle funzioni polmonari e cardiache dopo il trapianto renale

　　① Il recupero della funzione urinaria è favorevole alla stabilità dell'ambiente interno dell'organismo e all'amélioration delle funzioni polmonari e cardiache.

　　② L'anemia è migliorata, il conteggio dei globuli rossi è aumentato, e la capacità di trasporto dell'ossigeno è stata ripristinata.

　　③ La pressione alta preesistente è tornata alla normalità.

　　④ Correzione della disordine metabolico del calcio e del fosforo.

　　(2）Fattori sfavorevoli per il recupero delle funzioni polmonari e cardiache dopo il trapianto renale

　　① L'uso di dosi elevate di corticosteroidi e farmaci immunosoppressori è facile a indurre infezioni polmonari.

　　② La funzione di diffusione dell'anidride carbonica nel polmone è difficile da ripristinare dopo il trapianto, la spiegazione più probabile è che, prima del trapianto, a causa delle recidive di edema polmonare, è progredita verso la fibrosi polmonare, che può ulteriormente ridurre la capacità residua del trapiantato.

　　4、其他治疗

　　(1）Prevenzione e trattamento delle infezioni polmonari: ① La terapia antivirale può includere decotti antivirali,1～2borsa,3volta/d, per via orale; decotto di blumea.1～2borsa,3volta/d, per via orale; compresse di ribavirina 0.2g,}3volta/volta, per via orale; l'uso di altri farmaci antivirali, prestare attenzione alla tossicità renale. ②Secondo il test di sensibilità ai farmaci, i farmaci antinfettivi possono essere scelti ceftriaxone (ceftriaxone),1～2g, iniezione endovenosa,1volta/volta, purché la funzione epatica sia normale, può essere applicata regolarmente. Erythromycin, rifampicin, cefoperazone, amoxicillina (amoxicillina), piperacillin e altri farmaci sono applicati in dosaggi standard quando ci sono lievi danni renali, devono essere ridotti in dosaggio quando ci sono danni renali moderati o gravi.

　　(2) Fortificare l'alimentazione e prevenire l'anemia: dieta a basso contenuto di proteine e fosforo; integrare sufficienti amminoacidi essenziali e vitamine. La terapia con amminoacidi essenziali è applicata ogni giorno per kg di peso corporeo 0.1～0.2g, somministrata per iniezione endovenosa,3～4volta per via orale. La vitamina del gruppo B, la vitamina C sono fornite secondo dosaggi standard, la vitamina B6è necessario fornire una quantità maggiore. Se necessario, somministrare trasfusioni di sangue.

　　(3) Ridurre il carico cardiaco e migliorare i sintomi di edema polmonare: ①Limitare l'assunzione di acqua e sale. ②Applicazione di diuretici: possono essere utilizzati furosemide (furosemide), dosaggio da20～8da 0mg, se l'efficacia non è soddisfacente, aumentare ulteriormente. I diuretici tiazidici e i diuretici risparmiatori di potassio sono inefficaci. ③Applicazione di farmaci cardiotonici: ci sono controversie sull'uso di digossina, molti studiosi ritengono che l'applicazione clinica abbia una necessità irrinunciabile di altri farmaci, devono essere scelti digossina e digitoxina con emivita breve, attenzione a reazioni tossiche della digossina. ④Applicazione di agenti vasodilatatori: possono migliorare i sintomi di edema polmonare, clinicamente utilizzati phenytoin (benzamidina), nitrato di nitroso, nitrati. ⑤Altri farmaci: la teofillina, il ligusticum chuanxiong, il salvia miltiorrhiza e altri farmaci hanno riportato miglioramenti dell'edema polmonare uremico.

　　(4Trattamento sintomatico: ①Il farmaco di scelta per la tosse è il farmaco antitussivo centrale non anestetico, come la compresse di deksametofene, la sospensione di deksametofene, le compresse di codeina, le compresse di bromepectin e altri. ②I farmaci expectoranti sono adatti per chi ha muco denso che non può essere espulso, possono essere scelti aminosol (Mucosolvan), acido cisteinico e altri. ③Secondo la situazione della difficoltà respiratoria, somministrare ossigeno.

　　Secondo, prognosi

　　La insufficienza renale cronica è una lesione progressiva irreversibile, la sopravvivenza dei pazienti con uremia polmonare trattata con emodialisi aumenta ogni anno,1media annua raggiunge90％ in su,3all'anno,70％ all'anno,10Anni, ma non è raro, a condizione che venga trattata in modo sufficiente, con una buona nutrizione, corretta tempestivamente l'anemia, prevenire l'infezione polmonare, la ritenzione idrica della uremia non è più un fattore principale che influisce sul prognosi.