Pneumonie urémique

　　What are the causes of uremic pneumonia

　　1First, the cause of the disease-Pulmonary alveoli

　　(1Capillary permeability increases-Small molecular substances: Including urea, guanidine substances, and amines. Urea is the largest metabolic substance in body fluids. In the middle and late stages of chronic renal failure, the serum concentration of urea gradually increases. The clinical symptoms of uremia, such as headache, fatigue, nausea, vomiting, drowsiness, and bleeding tendency, are all related to urea. It can also cause diffuse damage to alveoli10Capillary membrane, increasing its permeability. The longer urea remains in the body, the greater its toxicity. Guanidine substances are the metabolic products of certain amino acids and creatinine. Normal people excrete them every day through urine.+-g around, as the level of serum creatinine in uremic patients rises, the concentration of guanidine substances in serum also increases in parallel. The effect of guanidine substances is similar to that of urea. Amines include aliphatic amines, aromatic amines, and polyamines. Both aliphatic amines and aromatic amines can inhibit the activity of certain enzymes and affect metabolism. Polyamines can promote red blood cell lysis, inhibit the production of erythropoietin, and inhibit Na--K-ATPase and Mg

　　(2Medium molecular substances: Including hormones with normal structure but increased concentration, high concentrations of normal metabolic products, and cell or bacterial lysates. High concentrations of medium molecular substances can cause peripheral neuropathy, erythropoiesis inhibition, inhibition of various antibody production, and a decrease in cellular immune function. Parathyroid hormone (PTH) can increase the activity of ATPase, enhance the permeability of the microcirculation, and promote the formation of uremic pulmonary edema.-Diffuse damage to the capillary membrane is most obvious, and it can also affect myocardial function and myocardial cell metabolism.

　　(3Immunological factors: Since the glomerular basement membrane and the pulmonary capillary basement membrane have the same antigenic determinants, diseases that cause uremia, such as chronic glomerulonephritis and nephrotic syndrome, can all damage the pulmonary capillary basement membrane, altering its permeability.

　　2An increase in volume load

　　The animal model of acute renal failure caused by ureteral ligation shows pulmonary lesions, proving that its pathogenesis depends on excessive water content. The decrease in urine output and anuria in uremic patients lead to increased volume load, which is the most important pathophysiological change and one of the main causes of pulmonary edema.

　　3A decrease in plasma colloid osmotic pressure

　　A large amount of proteinuria, malnutrition, anemia, and other complications lead to a decrease in plasma colloid osmotic pressure, causing fluid to渗出到 interstitium, resulting in interstitial edema. The regulation of fluid flow across pulmonary capillaries is based on the Starling formula, that is, the net fluid flow is determined by the transmembrane net pressure difference (△P), the transmembrane colloid osmotic pressure difference (△π), and the membrane filtration coefficient (Kf) interacting with each other. Normally, a certain balance is maintained between △P and △π, which is mainly regulated by the lymphatic system. Primary pulmonary edema occurs due to changes in membrane Kf, with an increase in fluid leakage from the membrane exceeding the drainage of the lymphatic system, leading to fluid accumulation in the interstitial tissue of the lung. Secondary pulmonary edema is caused by changes in △π or △P, leading to fluid entering the pulmonary interstitium from the pulmonary capillaries. Patients may not necessarily show an excessive total body fluid volume, but they may have increased intracardiac pressure and pulmonary wedge pressure.

　　4、Insuffisance cardiaque gauche

　　Lors de l'urémie, la fonction cardiaque myocardique est altérée, une insuffisance cardiaque gauche conduit à une augmentation de la pression capillaire pulmonaire, ce qui entraîne un œdème pulmonaire et une diminution de la complétude pulmonaire. À la phase avancée de l'urémie, les anomalies cardiaques sur les radiographies thoraciques ne sont pas nécessairement liées à l'azote uréique (BUN) et à la créatinine (Scr), ce qui indique que la formation d'œdème pulmonaire est un facteur composite.

　　5、L'influence des radicaux libres, des molécules d'adhésion et des cytokines :

　　En cas d'urémie, en raison de la réduction du nombre de unités rénales résiduelles, de la métabolisation de la créatinine et de la facilité à être infecté, la production d'oxyradicaux libres augmente, l'aptitude antioxydante globale du patient diminue considérablement, il ne peut pas éliminer rapidement et efficacement ces anions superoxydes, ce qui entraîne une exacerbation des lésions tissulaires lors de l'élimination des corps étrangers. L'acide hypochlorite accélère la métabolisation de la créatinine, et les produits métaboliques formés sont facilement pénétrés dans les cellules pour produire une action cytotoxique et lésionner les tissus. Le poumon est très sensible à l'acide hypochlorite, et joue un rôle principal dans les lésions pulmonaires causées par les granulocytes neutrophiles. Pendant la dialyse, en raison de l'utilisation de membranes biologiquement incompatibles, l'activation du complément, l'agglomération des leucocytes dans la microcirculation pulmonaire, la libération de divers enzymes lysosomiques, ce qui cause des lésions pulmonaires. D'autres études ont montré que l'agglomération des leucocytes dans la microcirculation pulmonaire est liée à une augmentation de l'expression des molécules d'adhésion à la surface des leucocytes et à une augmentation de l'activité des leucocytes.

　　6、呼吸肌障碍 :

　　Lors de l'urémie, en raison de l'anémie, la vitamine D active3Le manque de parathyroïde, l'hypofonction parathyroïdienne, l'anémie, etc., peuvent entraîner une faiblesse musculaire et une atrophie, une modification de la complétude de la paroi thoracique, ce qui affecte la fonction pulmonaire, se manifestant par une diminution de la pression inspiratoire maximale, de la pression expiratoire maximale et de la pression transdiaphragmatique maximale.

　　7、其他因素 :

　　La mauvaise gestion clinique de l'apport hydrique, l'acidose métabolique et les déséquilibres électrolytiques peuvent également facilement entraîner un œdème pulmonaire.

　　Deuxièmement, le mécanisme de développement :

　　À l'observation macroscopique, les deux poumons montrent une modification de la dureté élastique diffuse, avec une augmentation du poids. À la microscopie, les lésions pulmonaires internes sont突出, on trouve que les alvéoles contiennent une solution hydrique riche en fibres protéiques, parfois des blocs transparents denses, et il peut y avoir une infiltration de cellules mononucléaires, la membrane basale des alvéoles et les vaisseaux sanguins présentent des précipités amyloïdes, et il peut y avoir des hémorragies pulmonaires et une沉着 de hémésine ferreuse, ce qui peut entraîner une fibrose.20％ des cas ont une pleurite fibrineuse. Avec la répétition de la maladie au fil du temps, les épisodes récurrents d'œdème pulmonaire et la calcification pulmonaire, l'autopsie montre souvent une fibrose pulmonaire, les deux poumons présentent des changements diffuses en taches, ou le tissu conjonctif remplace l'ensemble de l'assemblage sous-segmentaire.

　　常合并其他部位感染：

　　1、Pleurisie :Une inflammation de la pleure causée par des facteurs pathogènes. Les symptômes les plus courants sont les douleurs thoraciques. Les douleurs thoraciques peuvent apparaître soudainement, avec une variabilité importante en termes d'intensité, pouvant ne se produire que lors de la respiration profonde ou de la toux du patient, ou peuvent persister et s'aggraver lors de la respiration profonde ou de la toux.

　　2、Endocardite :Une maladie inflammatoire due à l'invasion de l'endocarde par l'Streptococcus pneumoniae, les thrombus (tumeurs) formés sur la surface des valves cardiaques contiennent des micro-organismes pathogènes. Les symptômes incluent : fièvre, bruits cardiaques, etc.

　　1、呼吸困难

　　多为轻中度，以能平卧为其特征，发生率30％～80％之间，各家报道不一，病情严重时气促明显，呈深大呼吸。其次为咳嗽，发生率50％～65％，通常干咳或咳少量白黏痰，合并感染时出现大量黄脓痰。发热比率12.9％，体温在38℃左右，多为肺或其他部位并发感染。咯血占8Pourcentage à32％，很少大咯血。少数病人还感到双下胸部胀痛。必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。多见于少尿、无尿、水钠摄入过多或透析超滤不充分者。

　　尿毒症肺炎临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。X线胸片典型表现为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。血液检查白细胞总数及中性粒细胞比值不增高，痰培养无病原菌，X线胸片表现与感染不相符。动脉血气分析为低氧血症和代谢性酸中毒。肺功能检测弥散功能下降出现最早且一直存在，限制性通气改变占51％以上。抗感染效果不明显，血液透析疗效明显。

　　2、发绀

　　发生率约6.3％，接近半数患者可无肺部体征，50％以上患者双肺听诊可闻及爆裂音，30％～40％病人双下肺呼吸音偏低，个别病人可闻及干性啰音。

　　在肾功能损害的早期，尽管没有任何肺部症状，也应该对患者进行肺功能逐步监测，整个病程中肺弥散功能的下降，限性通气功能损害程度有都和肾功能下降程度有关。凡有肺功能异常者即应注意肺水肿的发生，当患者的肌酐清除率＜10ml/min，就开始建立透析通路，作长期透析治疗，可预防肺水肿发生。

　　血气分析呈代谢性酸中毒，低氧血症，早，中期PaCO2下降或正常，当PaCO2明显升高时，提示病情危重。

　　一、肺部的影像特点

　　1、形态多样：Peut être en forme de papillon, en forme de millet, isolé ou en petits morceaux dispersés, en un seul ou plusieurs grands morceaux, en masse ou en plusieurs nodules, etc., l'ombre typique en forme de papillon est rare,占4Pourcentage à10％左右，肺纹理增多，粗乱最常见，占71Pourcentage.

　　2、密度不等：La densité peut être淡 ou浓，可以是均匀的或多种影像混合。

　　3、位置不定：Peut se situer dans les deux poumons ou d'un côté du poumon, peut être situé dans les deux poumons pleins ou dans les deux tiers inférieurs des poumons, peut également être visible dans un poumon complet ou dans un segment pulmonaire d'un poumon, l'impression générale : le poumon droit est plus que le poumon gauche, la ceinture médiane et interne plus que la ceinture externe, les lobes pulmonaires médians et inférieurs plus que les lobes pulmonaires supérieurs, le lobe inférieur droit du poumon droit est facilement atteint.

　　4、变化较快：Après la dialyse péritonéale, la stimulation cardiaque, la diurèse et autres traitements, avec l'amélioration de la fonction rénale et cardiaque, les ombres pulmonaires peuvent être absorbées ou complètement dissipées en un court laps de temps.

　　Deuxièmement, le type d'imagerie pulmonaire

　　1、Type d'œdème pulmonaire :Le plus commun en clinique, environ占6Pourcentage, se manifeste par l'augmentation et le flou des ombres des pôles pulmonaires, l'épaississement des lignes pulmonaires.

　　2、Type d'oedème interstitiel pulmonaire :L'ombre du pôle pulmonaire augmente, les bords sont flous, les lignes pulmonaires supérieures et inférieures augmentent, s'épaississent et deviennent floues, environ13Pourcentage apparaît la ligne K, la ligne B占7Pourcentage, la ligne A占2Pourcentage à3Pourcentage.

　　3、Type d'oedème alvéolaire pulmonaire :Les deux poumons inférieurs apparaissent sous forme de taches ou de taches étendues, la densité n'est pas élevée, continue et floue, le type typique est en forme de papillon, ce type占19Pourcentage environ.

　　4、Type de fibrose interstitielle pulmonaire :La plupart des ombres filamenteuses et en réseau dans la zone pulmonaire, environ占21Pourcentage.

　　5、Cardiomegalie :L'oedème alvéolaire et interstitiel est plus fréquent, l'agrandissement du cœur et l'insuffisance cardiaque, le cœur, le thorax>0.5占61Pourcentage.

　　6、Pleurisie :Peu ou une quantité moyenne de liquide, généralement seulement l'angle costovertebral est brouillé, cliniquement占31Pourcentage.

　　Troisièmement, CT et IRM IRM haute résolution et IRM (IRM)

　　Est maintenant largement utilisé en clinique, peut détecter la pneumonite sous-clinique de ces patients, ce qui est plus spécifique et sensible.

　　Quatrièmement, la fonction pulmonaire

　　Les patients atteints d'urémie ont des anomalies de fonction pulmonaire dès le début, dont47Pourcentage des patients présentant une anomalie de fonction pulmonaire, la radiographie thoracique est encore normale, ce qui montre que l'examen de la fonction pulmonaire a une certaine signification pour la détection précoce de l'invasion pulmonaire chez les patients atteints d'urémie.

　　La capacité vitale pulmonaire et la capacité respiratoire maximale de l'expiration force avec une inspiration profonde et1La capacité d'expiration force avec une inspiration profonde est inférieure à la valeur prévue normale, la fonction respiratoire des patients atteints d'urémie, la fonction de diffusion et la fonction respiratoire des voies respiratoires grandes et petites ont toutes diminué, se manifestant par le taux d'expiration force avec une inspiration profonde en une seconde (FEV1Pourcentage),50% et25Pourcentage de capacité vitale pulmonaire maximum de flux d'expiration (V25V5Tous les indicateurs de fonction pulmonaire tels que la capacité vitale pulmonaire, la capacité respiratoire maximale, la capacité respiratoire maximale de l'expiration et la capacité respiratoire maximale de l'expiration forcée ont diminué, la diminution des indicateurs de fonction pulmonaire ci-dessus est négativement corrélée avec l'augmentation de la concentration de urée dans le plasma, dont la fonction de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) est la plus importante, elle diminue dès le début de l'urémie, l'oedème des membranes alvéolaires, la fibrose interstitielle pulmonaire secondaire, la réduction de la surface des capillaires alvéolaires, la réduction du contenu en hémoglobine des capillaires pulmonaires lors de l'anémie, sont toutes des bases pathologiques de la diminution de la fonction de diffusion, avec l'aggravation de la maladie, la dysfonction respiratoire mixte est de plus en plus évidente.

　　Premièrement, quels aliments sont bons pour la pneumonie urémique?

　　1Durant la période d'anémie azotée et la période d'urémie, les patients principalement devraient suivre une alimentation hypoprotéinée, et les protéines doivent être principalement des protéines animales contenant des acides aminés essentiels pour l'homme, telles que le lait, les œufs, le poisson, la viande maigre, etc. La quantité quotidienne d'apport en protéines est20 grammes.

　　2Les patients atteints de néphropathie urémique ont souvent une teneur en calcium dans le sang faible, ils peuvent consommer plus d'aliments riches en calcium, tels que le poisson, les crevettes, le bouillon de os, etc.

　　3Courgette, concombre, tomate, lotus, chou, carotte, chou rouge, chou chinois, champignon en forme de tube, truffe, champignon en forme de panier, courgette, luffa.

　　4Peu de fruits : pommes, pêches, prunes, pastèque, graines de jujube.

　　Deuxièmement, quels aliments ne pas manger pour la pneumonie urémique?

　　1Lorsque la quantité d'urine diminue, il ne faut pas consommer des aliments riches en potassium, tels que le konjac, les champignons, les doliques, les bananes, les oranges, les épinards, etc.

　　2, produits à base de gluten : gluten, tube à gluten, gluten grillé.

　　3, légumineuses et produits à base de légumineuses sont des aliments interdits pour les patients atteints de néphropathie urémique : mungo, soja, mungo, mungo, mungo, tofu, tofu sec, lait de soja.

　　4, fruits secs et confitures : graines de citrouille, arachides, noix de pécan, noix de cajou, amande, raisins secs, prune sèche, prune sèche, prune sèche.

　　5, lait : glace, lait bovin de plus de deux tasses.

　　6, légumes : algues, wakame, chou mariné, chou mariné, chou salé. Ces légumes sont des aliments interdits pour les patients atteints de néphropathie urémique.

　　7, viande : viande salée ou fumée, comme : poisson salé, viande fumée, jambon, dinde, saucisse, œuf de lapin, oeuf de canard, conserve de sardine, viscères, rein, cerveau.

　　8, produits marins : crevette, huitre, moule, coquille Saint-Jacques, crab.

　　9, produits alimentaires principaux : pain salé, biscuit salé.

　　10, lipides : beurre, huile salée, margarine.

　　11, sucre : sucre brun, sucre jaune.

　　12, assaisonnements : sel, sauce soja, pâte de soja, sauce sucrée et piquante, poudre de curry, sauce de shacha, glutamate monosodique.

　　13, autres : (1)Les aliments et les conserves ajoutant du sodium, du sel ou du soja ; (2)Les produits à base de poudre d'alcali, de poudre de levure, de poudre de soude, de miso, de bouillon de poulet, de bouillon de boeuf, de poudre de ginseng, de bouillon de boeuf, de bouillon de poisson.

　　一、traitement

　　1、dialyse sanguine :Dialyse complète, peut éliminer l'eau et les uréas excédentaires, soulager les symptômes, est actuellement la méthode de traitement la plus fondamentale et la plus importante en clinique. La récupération de la fonction respiratoire après la dialyse est plus rapide que la récupération de la fonction de diffusion, en particulier la récupération rapide de la fonction respiratoire des petites voies respiratoires, ce qui peut être lié au fait que l'oedème des petites voies respiratoires est facile à soulager et que l'oedème des alvéoles disparaît plus lentement. Les rapports chinois montrent que les indicateurs de la fonction pulmonaire dans la dialyse sanguine2mois, l'amélioration est évidente.

　　2、dialyse péritonéale :Les patients atteints de néphropathie urémique devraient généralement utiliser cette méthode de dialyse en moins grand nombre, car l'implantation du dialysat>3L'élévation de la diaphragme, causant le collapsus des lobes inférieurs des poumons, l'atélectasie, la pneumonie, l'hydrothorax et d'autres complications pulmonaires, a un impact direct sur la fonction pulmonaire, en particulier la diminution de la fonction de diffusion la plus marquée. Si, en contrôlant soigneusement la quantité de dialysat et la pression intrabdominale, la dialyse3mois, la fonction pulmonaire a également été améliorée de manière significative.

　　3、transplantation rénale :L'histoire de la transplantation rénale est proche40 ans, est devenue une méthode importante pour traiter la néphropathie urémique.

　　(1）Facteurs favorables à la récupération des fonctions cardiaque et respiratoire après la transplantation rénale

　　①La fonction urinaire est revenue à la normale, ce qui est favorable à la stabilité de l'environnement interne de l'organisme et à l'amélioration des fonctions cardiaque et respiratoire.

　　②L'anémie s'est améliorée, le nombre de globules rouges a augmenté, et la capacité d'oxygénation est revenue à la normale.

　　③La hypertension artérielle primitive est revenue à la normale.

　　④Corrige les troubles du métabolisme du calcium et du phosphore.

　　(2）Facteurs défavorables à la récupération des fonctions cardiaque et respiratoire après la transplantation rénale

　　①L'utilisation de doses élevées de corticostéroïdes et d'inhibiteurs de l'immunité est susceptible de provoquer des infections pulmonaires.

　　②La fonction de diffusion du monoxyde de carbone dans la fonction pulmonaire est difficile à restaurer après la transplantation, la plus probable explication étant que, avant la transplantation, en raison des épisodes répétés d'œdème pulmonaire, elle est déjà passée à la fibrose pulmonaire, cette fibrose peut encore réduire la quantité de résidu respiratoire du transplanté.

　　4、autres traitements

　　(1）Prévention et traitement des infections pulmonaires : ①Le traitement antiviral peut inclure des poudres antivirales,1à2sac,3fois/d，par oral；poudre de radix Isatis,1à2sac,3fois/d，par oral；poids de ribavirine en comprimés 0.2g,}3fois/fois par jour, par voie orale ; d'autres médicaments antiviraux, il faut prêter attention à l'existence d'une toxicité rénale. ②Selon les tests de sensibilité aux médicaments, les antibiotiques peuvent choisir la ceftriaxone (ceftriaxone),1à2g, par injection intraveineuse1fois/g par kg de poids corporel par jour, tant que la fonction hépatique est normale, elle peut être utilisée de manière conventionnelle. Des médicaments tels que l'érythromycine, la rifampicine, la cefoperazone, l'amoxicilline (amoxicilline), la piperacillin peuvent être utilisés à la dose habituelle en cas de lésion rénale légère, et doivent être réduits à la dose en cas de lésion rénale moyenne ou sévère.

　　(2) Renforcer l'alimentation et prévenir l'anémie : alimentation hypoprotéinée, hypophosphatée ; compléter suffisamment d'acides aminés essentiels et de vitamines. La thérapie des acides aminés essentiels est d'utiliser 0.1à2g, divisé en3à4fois par jour par voie orale. Les vitamines du groupe B, la vitamine C doivent être administrées à la dose habituelle, la vitamine B6doit être augmentée en grande quantité. En cas de nécessité, des transfusions sanguines doivent être administrées.

　　(3) Alléger la charge cardiaque et améliorer les symptômes d'oedème pulmonaire : ①Restreindre l'apport en eau et sodium. ②Application de diurétiques : on peut utiliser la furosémide (Lasix), la dose de départ est20 à8Commencer à 0mg, augmenter la dose si l'effet n'est pas satisfaisant. Les diurétiques thiazidiques et les diurétiques de conservation du potassium sont inefficaces. ③Application des agents cardiotoniques : il y a toujours des controverses sur l'utilisation de la digitale, la plupart des chercheurs pensent qu'il reste nécessaire d'utiliser d'autres médicaments cliniques, il faut choisir la digitale et la digoxine à demi-vie courte, et il faut absolument noter les effets secondaires de la digitale. ④Application des vasodilatateurs : ils peuvent améliorer les symptômes de l'oedème pulmonaire, les vasodilatateurs cliniques incluent la phentolamine (phénylaminazotoluène), la sodium nitroprusside, les nitrates. ⑤Autres médicaments : l'acétate d'aminophylline, le chuanxiong, le danshen, etc. ont des rapports d'amélioration de l'oedème pulmonaire urémique.

　　(4Traitement symptomatique : ①Le médicament de choix pour arrêter la toux est le médicament antitussif central non dépresseur, comme la phénylpropanolamine, la syrupe de phénylpropanolamine, la phénylpropanolamine, la phénylpropanolamine, etc. ②Les médicaments expectorants sont indiqués pour ceux qui ont du mal à expectorer du mucus épais, on peut choisir l'acétate d'aminophylline (Mucosolvan), la cystéine disulfonate, etc. ③Oxygénothérapie en fonction de la gravité de la dyspnée.

　　Deuxième partie : Pronostic

　　L'insuffisance rénale chronique est une lésion progressive et irréversible, la survie des patients sous dialyse péritonéale urémique augmente d'année en année.1Moyennement par an90％ et plus3par an70％ par an10Il est fréquent même à l'âge adulte, à condition que la dialyse soit suffisante, une bonne nutrition, une correction rapide de l'anémie, et une prévention des infections pulmonaires, l'oedème urémique n'est pas un facteur principal influençant le pronostic.