Neumonía uremica

　　Primero, las causas de la enfermedad

　　1alvéolos-aumentando la permeabilidad de los capilares

　　(1Materiales de baja molecularidad: incluyen urea, sustancias guaninas y aminas. La urea es el metabolito más común en el líquido corporal, en la etapa media y tardía de la insuficiencia renal crónica, el nivel sérico de urea aumenta gradualmente, los síntomas clínicos comunes de insuficiencia renal crónica como dolores de cabeza, fatiga, náuseas, vómitos, somnolencia, tendencia a la hemorragia y otros están relacionados con la urea, y también pueden causar lesiones difusas de los alvéolos-la membrana capilar, aumentando su permeabilidad, cuanto más tiempo esté presente el urea en el cuerpo, mayor será su毒性. Las sustancias guaninas son productos de metabolismo de ciertos aminoácidos y creatinina, las personas normales excretan diariamente10g aproximadamente, los niveles de creatinina sérica de los pacientes con insuficiencia renal crónica aumentan, y los niveles de sustancias guaninas en la sangre también aumentan paralelamente, las sustancias guaninas tienen un efecto similar al del urea. Los aminas incluyen aminas alifáticas, aminas aromáticas y aminas alifáticas, las aminas alifáticas y las aminas aromáticas pueden inhibir la actividad de ciertos enzimas, afectando el metabolismo. Las aminas alifáticas pueden promover la lisis de los glóbulos rojos, inhibir la formación de eritropoyetina, inhibir Na+-K--ATPasa y Mg-la actividad de la ATPasa, aumentando la permeabilidad de la microcirculación, promoviendo la formación del edema pulmonar en la insuficiencia renal crónica.

　　(2Materiales de alta molecularidad: incluyen hormonas estructuralmente normales pero con concentración aumentada, productos de metabolismo normales de alta concentración, productos de descomposición de células o bacterias. La alta concentración de materiales de alta molecularidad puede causar lesiones neurológicas periféricas, inhibición de la eritropoyesis, inhibición de la formación de varios anticuerpos, disminución de la función inmunitaria celular, entre los cuales la hormona paratiroidea (PTH) aumenta la permeabilidad del microcirculación, promoviendo la formación de edema pulmonar en la insuficiencia renal crónica.-La lesión difusa de la membrana capilar es más evidente, y también puede afectar la función del músculo cardiaco y el metabolismo de las células cardíacas.

　　(3Factores inmunológicos: debido a que la membrana basal del glomérulo renal y la membrana basal del capilar pulmonar tienen el mismo conjunto de epitopes, las causas de insuficiencia renal crónica como la glomerulonefritis crónica y la nefrosis sindrómica pueden dañar la membrana basal del capilar pulmonar, alterando su permeabilidad.

　　2el aumento de la carga de volumen

　　El modelo animal de insuficiencia renal aguda inducida por la ligadura de la uretera muestra lesiones pulmonares, lo que demuestra que su mecanismo de desarrollo depende de la sobrecarga de agua. La insuficiencia renal crónica y la nefrosis sindrómica, entre otras causas de insuficiencia renal crónica, pueden dañar la membrana basal del capilar pulmonar, alterando su permeabilidad. La insuficiencia renal crónica y la nefrosis sindrómica, entre otras causas de insuficiencia renal crónica, pueden dañar la membrana basal del capilar pulmonar, alterando su permeabilidad.

　　3la presión osmótica coloidal de la sangre plasmática disminuye

　　La gran cantidad de proteínas en la orina, la desnutrición, la anemia concomitante y otros factores hacen que la presión osmótica coloidal de la sangre plasmática disminuya, lo que provoca la filtración de líquidos al intersticio, causando edema intersticial. La regulación del flujo de líquidos transcapilares pulmonares se realiza según la fórmula de Starling, es decir, el flujo de agua limpia depende de la diferencia de presión de agua transmembrana (ΔP), la diferencia de presión osmótica coloidal transmembrana (Δπ) y la interacción del coeficiente de filtración de la membrana (Kf). Normalmente, se mantiene un equilibrio entre ΔP y Δπ, lo que se regula principalmente por el sistema linfático. La insuficiencia cardiaca primaria ocurre debido al cambio en el Kf de la membrana, lo que aumenta la filtración de líquidos de la membrana y la acumulación de líquidos en los espacios intersticiales del tejido pulmonar. La insuficiencia cardiaca secundaria se debe al cambio en Δπ o ΔP, lo que provoca la entrada de líquidos del capilar pulmonar en el intersticio pulmonar. Los pacientes no necesariamente presentan un exceso de volumen de líquidos en todo el cuerpo, pero pueden tener una elevación de la presión intracardiaca y la presión de la vena pulmonar.

　　4Insuficiencia cardíaca izquierda

　　En la uremia, la función cardíaca se ve obstaculizada, la insuficiencia cardíaca izquierda conlleva un aumento de la presión de los capilares pulmonares, lo que provoca edema pulmonar y una disminución de la compliancia pulmonar. En la etapa tardía de la uremia, las anormalidades cardiovasculares en la radiografía del tórax no necesariamente están relacionadas con el nitrógeno ureico (BUN), la creatinina (Scr), lo que indica que la formación del edema pulmonar es un factor complejo.

　　5El impacto de los radicales libres de oxígeno, las moléculas de adhesión y los factores citotóxicos

　　En la uremia, debido a la disminución de los riñones supervivientes, la metabolización de la creatinina y la susceptibilidad a infecciones, la producción de radicales libres de oxígeno aumenta, la capacidad antioxidante del cuerpo del paciente disminuye significativamente, no puede eliminar rápidamente y eficazmente estos aniones superóxidos, lo que lleva a que, al mismo tiempo que se eliminan los extranos, se agrave el daño tisular. La hipoclorito acelera la metabolización de la creatinina, los productos metabólicos formados son fáciles de penetrar en el interior de la célula para ocurrir el efecto citotóxico y dañar los tejidos. Los pulmones son altamente sensibles a la hipoclorito, juegan un papel principal en el daño tisular causado por los neutrófilos. Durante la diálisis, debido al uso de la membrana biocompatible, la activación del complemento, la agregación de leucocitos en la microcirculación pulmonar, la liberación de各种溶酶体酶, causando daño pulmonar. También se ha demostrado que la agregación de leucocitos en la microcirculación pulmonar está relacionada con el aumento de la expresión de moléculas de adhesión en la superficie y el aumento de la actividad de los leucocitos.

　　6Disfunción muscular respiratoria

　　En la uremia debido a la desnutrición, la vitamina D activa3La falta de, la hiperfunción de la glándula paratiroidea, la malnutrición y otros factores causan la debilidad muscular y el desuso, la cambios en la complianza de la pared torácica, afectan la función pulmonar, que se manifiesta por una disminución de la presión máxima de aspiración, la presión máxima de expiración y la presión transdiafragma.

　　7Otras causas

　　La mala gestión clínica de la ingesta de agua, la acidosis metabólica y la desequilibrio de electrolitos también son muy propensos a causar edema pulmonar.

　　Dos, el mecanismo de desarrollo

　　A grandes rasgos, los pulmones tienen un cambio en la dureza como goma y aumentan de peso. Microscópicamente, las lesiones en los pulmones son destacadas, se encuentra que los alvéolos contienen una solución acuosa de fibrina rica en proteínas, a veces hay bloques de transparencia densa, pueden haber infiltraciones de monocitos, la membrana basal de los alvéolos y la estafa de pequeños vasos sanguíneos se pueden precipitar de amiloide, y también pueden haber hemorragias pulmonares y sedimentación de hemosiderina, lo que puede causar fibrosis.2En el 0% de los casos, hay pleuresitis fibrinosa. Con la repetición y la prolongación de la enfermedad, las neumonías y la calcificación pulmonar se repiten, en la autopsia se encuentra que la fibrosis pulmonar es común, los pulmones presentan cambios difusos en forma de manchas, o la tejido fibroso reemplaza toda la subsección.

　　A menudo se acompaña de infecciones en otras partes del cuerpo:

　　1、Pleuritis:La inflamación pleural causada por la estimulación de los factores patógenos. Los síntomas más comunes son el dolor torácico. El dolor torácico a menudo ocurre de manera repentina, con un rango de gravedad variable, puede aparecer solo cuando el paciente respira profundamente o tose, o puede persistir y agravarse debido a la respiración profunda o la tos.

　　2Endocarditis:La enfermedad inflamatoria causada por la invasión del endocardio por Streptococcus pneumoniae, que contiene microorganismos patógenos en los trombos (exostosis) formados en la superficie de las válvulas cardíacas. Los síntomas incluyen fiebre, ruido cardíaco, etc.

　　1、呼吸困难

　　，多为轻中度，以能平卧为其特征，发生率30％～8Entre el 0％ y50％～65，通常干咳或咳少量白黏痰，合并感染时出现大量黄脓痰。发热比率12.9，体温在38℃ aproximadamente, la mayoría son infecciones concomitantes en los pulmones u otros lugares. El sangrado de tos representa8％～32Por ciento. Poco sangrado de grandes cantidades. Algunos pacientes también pueden sentir dolor de pecho en los dos lados inferiores. Debe haber una enfermedad renal grave, y la detección de la función renal cumple con los estándares de insuficiencia renal crónica. Es más común en personas con oliguria, anuria, ingesta excesiva de sodio y potasio o insuficiente ultrafiltración en la diálisis.

　　La neumonía de insuficiencia renal crónica es el síntoma clínico más importante, es la dificultad para respirar, pero puede estar acostado.51Por ciento. El efecto de la infección antibiótica no es obvio, el efecto de la diálisis es obvio.

　　2、发绀

　　La tasa de incidencia es aproximadamente6.3，cerca de la mitad de los pacientes pueden no tener signos en los pulmones,50％ de los pacientes tienen sonidos de explosión en los dos pulmones al escuchar,30％～40％ de los pacientes tienen un sonido respiratorio bajo en los dos lados inferiores del pecho, algunos pacientes pueden escuchar ronquidos secos.

　　En las etapas tempranas de daño renal, aunque no hay síntomas pulmonares, se debe realizar un monitoreo gradual de la función pulmonar del paciente, durante todo el curso de la enfermedad, la disminución de la función de difusión pulmonar y el grado de daño en la función de ventilación limitada están relacionados con el grado de disminución de la función renal. Cualquier persona con anormalidades en la función pulmonar debe prestar atención a la aparición de edema pulmonar, cuando la tasa de filtración de creatinina del paciente <10ml/min, se debe comenzar a establecer el acceso de diálisis, realizar tratamiento de diálisis a largo plazo, lo que puede prevenir la aparición de edema pulmonar.

　　El análisis de gases en sangre muestra acidosis metabólica, anemia hipóxica, en las primeras y medianas etapas PaCO2Baja o normal, cuando PaCO2Cuando aumenta significativamente, sugiere una condición crítica.

　　一、肺部的影像特点

　　1、形态多样：Pueden presentar una forma en forma de mariposa, en forma de granito, aisladas o difusas en pequeñas placas, en placas grandes individuales o múltiples, en forma de masas o en forma de múltiples nódulos, y varios tipos de sombras, la forma en forma de mariposa típica es rara, que ocupa4％～10Alrededor del %, el número de texturas pulmonares aumenta, las más comunes son las texturas gruesas y desordenadas, que ocupan71％

　　2、密度不等：La densidad puede ser ligera o densa, puede ser uniforme o mezclarse con varios tipos de imágenes.

　　3、位置不定：Puede estar en ambos lados o en un lado del pulmón, puede estar en ambos pulmones o en las partes inferiores y medias de los dos pulmones, también puede estar en un lado completo del pulmón o en un segmento de un lóbulo pulmonar, la impresión general: el pulmón derecho es más que el izquierdo, la parte media interna es más que la externa, la parte inferior del pulmón es más que la superior, el lóbulo inferior del pulmón derecho es muy susceptible a la invasión.

　　4、变化较快：Después de la diálisis renal, el tratamiento cardiotónico y diurético, con la mejora de la función renal y cardíaca, las sombras en los pulmones pueden absorberse o disiparse completamente en un corto período de tiempo.

　　Segundo, la clasificación de las imágenes pulmonares

　　1、Hipertensión pulmonar:El más común en la clínica, representa60％，se manifiesta por el ensanchamiento y la borrosidad de las sombras de las puertas pulmonares, el aumento del grosor de las texturas pulmonares.

　　2、Hinchazón intersticial pulmonar:La sombra del mediastino se ensancha, los bordes son borrosos, el número y el grosor de las texturas pulmonares aumentan y se vuelven borrosos, aproximadamente13％aparece la línea K, la línea B representa7％，A línea2％～3％

　　3、Hinchazón alveolar pulmonar:Las dos partes inferiores del pulmón presentan áreas amplias de sombras pequeñas o grandes, baja densidad, continuas y borrosas, el tipo典型 es alado, este tipo representa la clínica19％aproximadamente.

　　4、Fibrosis intersticial pulmonar:La mayoría de las sombras en forma de cordón y en forma de malla en el campo pulmonar,约占 la clínica21％

　　5、Dilatación cardíaca:La hinchazón alveolar y intersticial es más común, y la dilatación cardíaca y la insuficiencia cardíaca, el corazón, el pecho> 0.5representa61％

　　6、Pleuritis:Pequeñas cantidades o líquidos intermedios, generalmente solo se vuelve borroso el ángulo costoplumonar, la clínica representa31％

　　Tercero, TC y RM de alta resolución TC y RM de imagen de alta resolución (MRI)

　　Se utiliza ampliamente en la práctica clínica, puede detectar la neumonía subclínica en estos pacientes, lo que es más específico y sensible.

　　Cuarto, la función pulmonar

　　Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan anormalidades en las funciones pulmonares desde las etapas tempranas, entre las cuales47％de los pacientes presentan anormalidades en las funciones pulmonares cuando se realiza una radiografía de tórax y aún es normal, lo que indica que los exámenes de función pulmonar tienen cierta importancia para detectar la invasión pulmonar en las etapas tempranas de la insuficiencia renal crónica.

　　La capacidad vital y la capacidad de espiración forzada son1La capacidad de espiración forzada en un segundo (FEV1％)，50％y25％la capacidad vital máxima de flujo espiratorio (V25，V5Las funciones pulmonares, como la capacidad vital y la capacidad de difusión de monóxido de carbono, disminuyen, y esta disminución está inversamente correlacionada con la concentración de urea en suero. La función de difusión de monóxido de carbono (DLCO) es el cambio más importante, que disminuye en las etapas tempranas de la insuficiencia renal crónica, la hinchazón de la membrana alveolar, la fibrosis intersticial pulmonar secundaria, la disminución del área de los capilares alveolares, y la disminución de la hemoglobina en los capilares pulmonares en caso de anemia son las bases patológicas de la disminución de la función de difusión. A medida que la enfermedad empeora, la disfunción de ventilación mixta se vuelve más evidente.

　　¿Qué alimentos son beneficiosos para la neumonía urémica?

　　1Durante la etapa de anemia nitrogenada y la insuficiencia renal crónica, los pacientes deben seguir una dieta baja en proteínas, y las proteínas deben ser principalmente proteínas animales que contengan aminoácidos esenciales para el cuerpo humano, como leche, huevos, pescado, carne magra, etc. La ingesta diaria de proteínas es20 gramos.

　　2Los niveles de calcio en la sangre de los pacientes con insuficiencia renal crónica suelen ser bajos, por lo que pueden consumir alimentos ricos en calcio, como pescado, camarones, caldo de huesos, etc.

　　3Melón de inverno, pepino, tomate, remolacha, col, repollo, col rizada, chufa, shiitake, hongos de silver, hongos comestibles, calabaza, calabacín, luffa.

　　4Frutas en pequeñas cantidades: manzanas, peras, nectarinas, sandías, dátiles.

　　¿Qué alimentos no debe comer una persona con neumonía urémica?

　　1No es recomendable consumir alimentos ricos en potasio cuando disminuye la cantidad de orina, como algas, hongos, judías blancas, plátanos, naranjas, espinacas, etc.

　　2、wheat gluten products: wheat gluten, wheat sausage, roasted bran.

　　3、beans and bean products are forbidden foods for uremic patients: mung bean, black soybean, green bean, red bean, lentil, tofu, bean curd, soy milk.

　　4、dried fruits and candied fruits: melon seeds, peanuts, walnuts, cashews, millet, raisins, dried peaches, dried apricots, dried persimmons.

　　5、milk: ice cream and more than two cups of milk.

　　6、vegetables: kelp, nori, pickled vegetables, pickled vegetables, salted vegetables. These vegetables are forbidden foods for uremic patients.

　　7、meat: salted or cured meat, such as: salted fish, cured meat, preserved meat, board duck, ham, sausage, salted egg, preserved egg, sardine can, offal, kidney, brain.

　　8、seafood: shrimp, clam, mussel, oyster, crab.

　　9、staple foods: salted bread, salted biscuits.

　　10、fats: butter, salted oil, margarine.

　　11、sugar：Black sugar, brown sugar.

　　12、condiments：Salt, soy sauce, bean paste, sweet and spicy sauce, curry powder, Shacha sauce, monosodium glutamate, beyond the permitted amount.

　　13、other：(1)Various foods and canned goods added with sodium, salt or soy sauce; (2)Various products of alkali powder, yeast powder, baking soda powder, miso, monosodium glutamate, beef essence, ginseng essence, beef juice.

　　First, treatment

　　1、hemodialysis：Complete dialysis can remove excess water and uremic toxins, relieve symptoms, and is currently the most basic and important treatment method in clinical practice. The recovery of ventilation function after dialysis is earlier than that of diffusion function, especially the recovery of small airway ventilation function is fast, which may be related to the easy resolution of small airway edema and the slow regression of alveolar edema. Chinese reports show that lung function indicators are improved in hemodialysis2months, significantly improved.

　　2、peritoneal dialysis：Patients with uremia should generally use this dialysis method less, because the implantation of peritoneal dialysis fluid>3L, raising the diaphragm, causing atelectasis of the lower lobe, atelectasis, pneumonia, pleural effusion and other pulmonary complications, directly affecting lung function, especially the most obvious decrease in diffusion function. If dialysis is carefully controlled in terms of peritoneal dialysis fluid volume and intraperitoneal pressure, dialysis3months, and lung function has also improved significantly.

　　3、renal transplantation：The history of renal transplantation is nearly40 years, and has now become an important method for the treatment of uremia.

　　(1）Factors favorable to the recovery of cardiovascular and pulmonary function after renal transplantation

　　①The recovery of urination function is conducive to the stability of the internal environment of the body and the improvement of cardiovascular and pulmonary function.

　　②Anemia improved, red blood cell count increased, oxygen carrying capacity restored.

　　③Hypertension returned to normal.

　　④Corrected calcium and phosphorus metabolism disorders.

　　(2）Factors unfavorable to the recovery of cardiovascular and pulmonary function after renal transplantation

　　①The application of high-dose hormones and immunosuppressants is prone to induce pulmonary infection.

　　②The carbon monoxide diffusion function in lung function is difficult to recover after transplantation, the most likely explanation is that before transplantation, due to repeated episodes of pulmonary edema, it has progressed to pulmonary fibrosis, and this fibrosis can further reduce the residual air volume of the transplant recipient.

　　4、other treatments

　　(1）Prevention and treatment of pulmonary infection: ①Antiviral treatment can be chosen with antiviral infusion，1-2bag，3g, inyectado por vía intravenosa,/d，oral；Isatis root infusion，1-2bag，3g, inyectado por vía intravenosa,/d，oral；tablets of ribavirin 0.2d, administrado por vía oral; el uso de otros medicamentos antivirales, prestar atención a si hay toxicidad renal. ②De acuerdo con el ensayo de sensibilidad a los medicamentos, los antibióticos pueden elegir ceftriaxona (ceftriaxona),3g, inyectado por vía intravenosa,/g, administrado por vía intravenosa,1-2d, administrado por vía oral; el uso de otros medicamentos antivirales, prestar atención a si hay toxicidad renal. ②De acuerdo con el ensayo de sensibilidad a los medicamentos, los antibióticos pueden elegir ceftriaxona (ceftriaxona),1g, inyectado por vía intravenosa,/tomar

　　(2) Fortalecer la nutrición y prevenir la anemia: dieta baja en proteínas, baja en fósforo; suplementar suficientes aminoácidos esenciales y vitaminas. La terapia de aminoácidos esenciales es de 0.1 g por kilogramo de peso corporal al día, siempre que la función hepática sea normal, se puede usar de manera convencional. Eritromicina, rifampicina, cefoperazona, amoxicilina (ampicilina), pipericilina, etc. se utilizan en dosis convencionales en caso de daño renal leve, se debe reducir la dosis en caso de daño renal moderado o grave.1-0.2g, administrado por vía intravenosa,3-4tomar por vía oral. La vitamina B y la vitamina C se proporcionan según la dosis normal, la vitamina B6es necesario proporcionar una gran cantidad de suministro. En caso necesario, administrar sangre.

　　(3) Reducir la carga cardíaca y mejorar los síntomas de edema pulmonar: ①Limitar la ingesta de agua y sodio. ②Uso de diuréticos: se puede usar furosemida (furosemida), la dosis desde20-80mg comienza, si el efecto terapéutico no es ideal, aumenta la dosis. Los diuréticos de tiazida y los diuréticos de retención de potasio son ineficaces. ③Aplicación de inotrópicos: Hay controversias sobre el uso de digoxina, la mayoría de los académicos creen que su aplicación clínica aún tiene la necesidad de que otros medicamentos no puedan reemplazar, se deben elegir digoxina y digitoxina con corta vida media, prestar atención a las reacciones tóxicas de la digoxina. ④Aplicación de vasodilatadores: pueden mejorar los síntomas clínicos de la edema pulmonar, se utilizan fenoldopamina (benzilpiperazina), nitrato de sodio, nitratos. ⑤Otras sustancias: la teofilina, el chuanxiong, la salvia miltiorrhiza y otros medicamentos tienen informes de mejora del edema pulmonar de insuficiencia renal crónica.

　　(4Tratamiento sintomático: ①El medicamento antitussivo de elección es el medicamento antitussivo central no adictivo, como la pastilla de dextrometorfano, la jarabe de dextrometorfano, la tableta de codeína, la tableta de antibiótico blanco, etc. ②Los medicamentos expectorantes son adecuados para los pacientes con mucosidad espesa que es difícil de expulsar, se pueden elegir amoxicilina (Mucosolvan), cisteína disulfóxida, etc. ③Administrar oxígeno según la condición de la dificultad para respirar.

　　II. Pronóstico

　　La insuficiencia renal crónica es una lesión progresiva irreversible, la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica y tuberculosis pulmonar después de la diálisis sanguínea está aumentando año tras año.1el promedio anual9más del 0％3años70％ de los años10Años también no son raros, siempre que se dialice adecuadamente, tenga buena nutrición, corrija la anemia a tiempo y prevenga la infección pulmonar, la hinchazón de la insuficiencia renal crónica ya no es el factor principal que afecta el pronóstico.