Carcinoma metastatico peritoneale

　　Prima di tutto, le cause di insorgenza

　　La principale sede di insorgenza è negli organi intra-addominali, in particolare il cancro ovarico e pancreatico, seguiti dal cancro allo stomaco, alla vagina, al colon e al sistema linfatico. Anche il cancro polmonare extra-peritoneale e il cancro al seno possono metastatizzare al peritoneo.30% dei pazienti con leucemia possono avere interessamento peritoneale. L'esistenza di cellule cancerose libere e lesioni microscopiche residue nel peritoneo è una chiave per la recidiva post-operatoria e la metastasi del tumore maligno intra-addominale, ha una forte capacità di rigenerazione, è facile impiantarsi sulla superficie peritoneale danneggiata dalla chirurgia anatomico, sul tessuto connettivo sottocutaneo esposto, causando recidiva locale e metastasi post-operatoria. Le fonti di cellule libere nel peritoneo includono:

　　1Le cellule tumorali che permeano la mesotelia degli organi intra-addominali cadono direttamente nel peritoneo, la loro frequenza positiva è proporzionale alle caratteristiche biologiche del tumore e all'area di invasione della mesotelia.

　　2Le cellule cancerose che non sono state isolate correttamente durante l'intervento e cadute nel lume gastrointestinale vengono trasportate nel peritoneo con il liquido gastrointestinale attraverso il margine residuo.

　　3I trombi cancerosi nei vasi linfatici del sito operatorio vengono trasportati nel peritoneo con il flusso del sangue e del liquido linfatico.

　　Le piccole lesioni residue intra-addominali includono: piccoli focolai di cancro che non possono essere completamente rimossi chirurgicamente; le cellule cancerose intra-addominali che formano una barriera protettiva dopo essere coagulate da sostanze fibrillari nella regione operatoria, rendendo difficile che vengano inghiottite dalle cellule immunitarie, formando piccoli focolai di cancro residui. Inoltre, a causa degli attacchi di chirurgia e anestesia, l'immunità del corpo diminuisce, le cellule cancerose si moltiplicano, formando masse, portando alla recidiva locale e alla metastasi dell'area addominale.

　　Inoltre, in alcuni casi clinici, possono apparire tumori metastatici intra-addominali di origine sconosciuta. Nonostante vari esami, è difficile chiarire il focolaio primario.

　　Secondo il meccanismo di insorgenza

　　I tumori metastatici intra-addominali possono originarsi da vari organi e sistemi del corpo umano, e i loro modi di trasmissione comuni sono: trasmissione ematica o linfatica da parte dei tumori intra-addominali o extra-addominali; trasmissione diretta di impianto o metastasi infiltrativa da parte dei tumori degli organi intra-addominali e della parete addominale. Tra questi, la disseminazione causata da interventi laparoscopici o laparotomici e le operazioni di resezione tumorale è un modo di trasmissione comune e importante nella clinica.

　　Carcinoma metastatico peritoneale75Più del 50% sono adenocarcinomi metastatici, i tumori maligni degli organi addominali si diffondono attraverso la mesotelia, le cellule tumorali si liberano, si diffondono liberamente sulla superficie del peritoneo, del mesentere o del mesotelio intestinale, crescono e si moltiplicano, vengono avvolti dal tessuto connettivo del peritoneo, formando noduli metastatici di diverse dimensioni, i noduli possono essere di forma di grano, nodulare. Le metastasi tumorali peritoneali possono causare ascite ematica e aderenze diffuse degli organi, portando alla morte del paziente.

　　Più del 50% sono adenocarcinomi metastatici, i tumori maligni degli organi addominali si diffondono attraverso la mesotelia, le cellule tumorali si liberano, si diffondono liberamente sulla superficie del peritoneo, del mesentere o del mesotelio intestinale, crescono e si moltiplicano, vengono avvolti dal tessuto connettivo del peritoneo, formando noduli metastatici di diverse dimensioni, i noduli possono essere di forma di grano, nodulare. Le metastasi tumorali peritoneali possono causare ascite ematica e aderenze diffuse degli organi, portando alla morte del paziente.

　　Le metastasi tumorali peritoneali, a seconda della natura dell'organo di origine e della natura patologica del tumore, possono presentare sintomi diversi, oltre ai sintomi del tumore primario, il cancro metastatico peritoneale si manifesta principalmente con ascite, gonfiore addominale, dolore addominale, anemia e perdita di peso, i sintomi comuni sono:

　　1、Gonfiore addominale e ascite:La pleurite ascitica è il sintomo clinico più comune e più precoce delle metastasi tumorali peritoneali, la quantità di liquido ascitico è solitamente modesta, diversa dalla grave dilatazione addominale causata da ascite massiva da cirrosi epatica, peritonite tubercolare e insufficienza renale, ma se si verifica contemporaneamente con metastasi portale o metastasi epatica e insufficienza epatica, può anche manifestarsi come ascite massiva, l'esame fisico può trovare rumore mobile, il liquido ascitico è spesso incolore o giallo pallido leggermente opaco, se si verifica necrosi tumorale e emorragia, può essere ematico, un fluido di esudato, con alto contenuto proteico, la biopsia patologica del liquido ascitico può trovare cellule tumorali.

　　2、Massa addominale:Le masse addominali causate dalle metastasi tumorali peritoneali sono spesso multiple, possono essere situate in diverse aree addominali, hanno una certa mobilità, la mobilità è diversa a seconda della posizione del peritoneo del tumore, la consistenza della massa è diversa a seconda della natura patologica del tumore, a volte il tumore penetra nella parete addominale e si manifesta come massa fissa della parete addominale, la consistenza è spesso più dura, con dolore evidente.

　　3、Sintomi del sistema digestivo:Di solito si manifestano come anemia, a volte con nausea, vomito, dolore addominale e diarrea, se il tumore penetra nel fegato o nei dotti biliari, può verificarsi ittero, quando la massa comprime il tratto gastrointestinale o causa torsione intestinale o intorpidimento intestinale, possono verificarsi sintomi di ostruzione intestinale come dolore, vomito, gonfiore e ostruzione, alcuni pazienti possono essere diagnosticati chiaramente con ostruzione intestinale acuta e operazione.

　　4、Sintomi sistemici:Di solito si manifestano come debolezza, perdita di peso, anemia, cattiva qualità della vita.

　　5、Sintomi della malattia primaria:Poiché diversi organi, le sorgenti degli organi e i tipi di patologia possono variare, i pazienti con cancro allo stomaco possono presentare emorragia gastrointestinale, ostruzione dello stomaco pilorico; i pazienti con cancro al fegato possono presentare ittero, insufficienza epatica, ipertensione portale; mentre le metastasi tumorali peritoneali degli organi extraperitoneali sono spesso dominate dai sintomi del focolaio primario, persino alcuni pazienti possono confondere i sintomi di metastasi addominali con la manifestazione tardiva del tumore primario e decidere di rinunciare al trattamento, in pochi casi è chiaro che il tumore metastatico addominale o la necropsia ha scoperto metastasi addominali ma non può determinare l'origine del focolaio primario.

　　La prevenzione delle neoplasie metastatiche intra-addominali dipende principalmente dall'intervento chirurgico e dalla laparoscopia, che devono essere eseguiti secondo i requisiti tecnici senza tumore chirurghi, e può essere utilizzata la chemioterapia per infusione continua intra-addominale. Per i tumori che non provengono dagli organi intra-addominali, è necessario ridurre la compressione durante la diagnosi clinica, prevenire il trasferimento ematico e linfatico. Soprattutto durante le procedure di ago biopsico guidate da ecografia, CT e altre procedure di ago biopsico invasivo e le procedure endoscopiche, è necessario controllare le indicazioni, agire delicatamente, prevenire il trasferimento iatrogenico. Naturalmente, la diagnosi precoce e il trattamento precoce dei pazienti con tumore sono le principali misure preventive.

　　Uno: Esami di laboratorio

　　I test di laboratorio generali di questa malattia sono spesso espressioni delle caratteristiche del tumore primario, come nei pazienti con carcinoma epatico può esserci un aumento di AFP, nei pazienti con carcinoma del colon-retto può esserci un aumento di CEA, con emorragia gastrointestinale le feci occulte nelle feci sono positive, alcune pazienti possono avere anemia, i tumori di origine ginecologica possono avere anomalie endocrine, ecc.

　　1、Esame citologico:La biopsia citologica dell'ascite prelevata per via percutanea addominale, la frequenza di positività del test è50％～80％, al di sotto3Punti che possono migliorare la frequenza di rilevamento delle cellule cancerose nell'ascite: ① Trovare più volte; ② Prelevare una quantità sufficiente di ascite, almeno500ml;③ Far girare il paziente più volte prima di prelevare l'ascite, in modo che le cellule cancerose sedimentate siano più facili da prelevare.

　　2、Biopsia:La biopsia di tessuto vivo sotto la visione diretta della lente endoscopica è il metodo di esame più accurato al momento.

　　3、Esame del sangue e proteine sieriche:Può esserci una riduzione dei globuli rossi, dell'emoglobina e della proteina sierica.

　　4、Esame dell'ascite:La puncione percutanea addominale per l'esame dell'ascite è il metodo di esame clinico più semplice, rapido, conveniente e meno dannoso, può essere ripetuta più volte nei pazienti sospetti di tumore metastatico intra-addominale, la diagnosi può essere chiarita attraverso l'esame delle cellule disagganciate dall'ascite, e può essere tracciato il focolaio primario in base alle caratteristiche della tipologia patologica del tumore.

　　In sintesi, la biopsia di tessuto vivo è il metodo più affidabile per diagnosticare questa malattia, il campione di tessuto vivo può essere ottenuto tramite puncione percutanea addominale, laparoscopia o laparotomia, la diagnosi di laparotomia diagnostica per ottenere campioni di tessuto vivo è utilizzata raramente, e la maggior parte dei campioni di tessuto vivo viene ottenuta durante l'intervento chirurgico terapeutico.

　　Due: Esami di imaging

　　1、Esame ecografico

　　（1） ascite: L'ascite è comune e si associa spesso a aderenze degli organi intra-addominali, l'ecografia mostra una zona libera senza eco all'interno dell'addome, i tratti intestinali sono adesi in gruppi attaccati alla parte posteriore dell'addome.

　　（2） ispessimento incoerente della peritoneo: L'ecografia mostra che la peritoneo ispessito è una variazione a eco alta a forma di fascia, la forma è spesso irregolare.

　　（3）Nodi tumorali intra-addominali: I nodi tumorali intra-addominali sono spesso associati a ascite e sono chiaramente visibili, sono più comuni sulle pareti laterali destra e pelviche, possono anche essere localizzati nella regione epigastrica media, i nodi non sono ben demarcati dalla parete addominale, si proiettano verso l'interno della parete addominale. Nei casi senza ascite, possono essere visti eco di massa solida, cistica o mista, alcune neoplasie mostrano anche le immagini ecografiche del tumore primario e l'ingrandimento di molti linfonodi mesentereici intra-addominali.

　　2、Scansione a risonanza magnetica

　　La localizzazione, le dimensioni, la natura e le condizioni di ascite delle lesioni metastatiche possono avere un grande valore nella diagnosi della malattia, possono essere localizzate e possono fornire informazioni sul numero, la consistenza, l'apporto vascolare e aiutare a scoprire il focolaio primario.

　　La presentazione della TC del tumore metastatico peritoneale è: liquido ascitico, ispessimento della parete peritoneale, modifiche sporche, nodulari, a forma di frittella e a massa della mesocolo e del mesentere, cambiamenti cistici intra-abdominali, spessore della parete intestinale del piccolo intestino e displasia del piccolo intestino, molti autori ritengono che la TC possa essere il metodo di esame di prima scelta per il tumore metastatico peritoneale.

　　（1）Liquido ascitico: è un'ombra di densità acquosa uniforme tra gli organi addominali (figura5A) Piccole quantità di liquido ascitico si accumulano nella fessura renale epatica o nel margine laterale del fegato, quando c'è una grande quantità di liquido ascitico, circonda l'intero organo addominale e può entrare nella borsa mesentierica.

　　（2）Spessore irregolare del peritoneo: nella condizione normale, la TC non mostra il peritoneo anteriore, il peritoneo posteriore si manifesta solo come una linea sottile a forma di penna, ma il peritoneo ispessito della metastasi intra-abdominale può essere a forma di banda larga, nodulare o massiccia, la banda larga è la più comune, seguita dal nodulo, questo potrebbe essere dovuto al processo di crescita e fusione dopo la disseminazione di cellule tumorali in massa, la lesione tumorale a banda larga potrebbe essere un'indicazione di fusione di noduli, nella posizione, è più comune nel muro addominale destro, seguito dal muro addominale sinistro e dal muro anteriore addominale.

　　（3）Modifiche della mesocolo e del mesentere:

　　①Modifiche a forma di sporco: nella mesocolo o nel mesentere con densità di grasso uniforme, si verificano regionalmente molti punti di densità sporca, ombre a forma di striscia corta.

　　②Modifiche a forma di nodulo: all'interno della mesocolo o del mesentere con densità di grasso, ci sono ombre di tessuto molle a forma di nodulo.

　　③Modifiche a forma di frittella della mesocolo o del mesentere: la mesocolo o il mesentere perde la densità di grasso e viene sostituita da ombre di tessuto molle a forma di frittella.

　　Queste tre manifestazioni possono esistere contemporaneamente, la mesocolo o il mesentere con macchie di sporco può aumentare di dimensioni in noduli, e poi fondersi in forma di frittella.

　　（4）Modifiche di lesioni cistiche multiple o singole nella cavità addominale: manifestata come cambiamenti cistici multipli o singoli nella cavità addominale, le pareti delle cisti sono sottili, le densità all'interno delle cisti sono di densità acquosa, con effetto di occupazione, questo può essere differenziale con la pleura addominale semplice.

　　（5）Thickenings della parete del mesentere: si manifesta come spessore della parete intestinale, con maggiore spessore alla margine del mesentere, coinvolgendo parte o la maggior parte della parete intestinale. La diagnosi di tumore metastatico peritoneale richiede la combinazione della storia clinica del paziente e le manifestazioni tipiche della TC, e deve essere differenziale con il tubercoloma peritoneale e il tumore primario peritoneale, poiché i segni TC dei tre sono significativamente sovrapponibili.

　　3、Risonanza magnetica:Il cancro metastatico peritoneale può manifestarsi come diffusione diretta lungo la superficie del mesentere, impianto intraperitoneale, metastasi ematica e metastasi linfatica. L'incremento e l'inibizione del grasso possono mostrare che le lesioni di metastasi peritoneale in forma di blocco sono significativamente rinforzate, i margini sono generalmente irregolari, e le lesioni di impianto intraperitoneale metastatico si manifestano come focolai di rinforzo nodulari disseminati.

　　4、Radiografia a raggi X:Per la diagnosi di questa malattia, è possibile eseguire la gastroenterografia a bario e la colonscopia a bario, in alcuni pazienti possono essere visti segni indiretti come la compressione e la displasia del tratto gastrointestinale. Se il tumore è primario nel tratto gastrointestinale, può essere rilevato il lesione primaria. La angiografia arteriosa selettiva a volte può mostrare nuovi vasi sanguigni del tumore, ma non ci sono segni speciali per la diagnosi di questa malattia. L'ecografia addominale spesso rivela scoperte positive, può mostrare più masse solide, occasionalmente cistiche, e contemporaneamente può essere vista la pleura addominale. Se necessario, è possibile eseguire una biopsia per ago sottile guidata dall'ecografia per chiarire la diagnosi e il tipo patologico.

　　5、esame laparoscopico:Per i pazienti con masse addominali diagnostiche incerte associate a una grave ascite, può essere utilizzato un laparoscopio per l'esame, dopo aver aspirato l'ascite, è comune vedere che la parete peritoneale parietale e la parete peritoneale viscerale hanno molti tumori o noduli, la biopsia di noduli o masse tramite laparoscopia è un metodo molto efficace per diagnosticare la metastasi tumorale intra-addominale.

　　La dieta dei pazienti con cancro metastatico peritoneale dovrebbe essere leggera e facile da digerire, mangiare più verdure e frutta, combinare la dieta in modo ragionevole, assicurare un apporto nutrizionale sufficiente. Inoltre, i pazienti devono evitare cibi piccanti, grassi, freddi e crudi.

　　Primo, trattamento

　　In passato, i tumori metastatici addominali erano spesso considerati come una fase avanzata del cancro e il trattamento era abbandonato. Negli ultimi anni, con lo sviluppo della diagnostica per immagini, della patologia, della chirurgia e della oncologia, è stata sviluppata una nuova comprensione e si è iniziato a adottare trattamenti attivi ed efficaci, raggiungendo un certo effetto.

　　1、resezione di riduzione dei tumori peritoneali:La resezione di riduzione dei tumori peritoneali è progettata per asportare il maggior numero possibile di lesioni tumorali e del peritoneo che potrebbero essere invase dal tumore, nonché i mesenteri e i lembi epiploici formati, al fine di ridurre il carico tumorale, alleviare i sintomi, migliorare la qualità della vita e prolungare la sopravvivenza. Le tecniche comuni includono6tipi: resezione della grossa vena epatica e della milza; resezione della parete peritoneale nel quadrante superiore sinistro; resezione della parete peritoneale nel quadrante superiore destro; resezione della piccola vena epatica e della cistifellea; resezione della parete peritoneale pelvica; resezione del seno gastrico. Scegliere un tipo o più tipi di tecniche chirurgiche in base alla dimensione e alla distribuzione del tumore, ma l'effetto della chirurgia alone è molto debole.

　　Al momento, le indicazioni per la resezione di riduzione dei tumori peritoneali sono: i tumori peritoneali causati da tumori gastrointestinali di bassa differenziazione; i tumori peritoneali causati da tumori gastrointestinali di piccola volume di media differenziazione; i tumori peritoneali causati dalla perforazione del tumore gastrico o dalla extravasazione delle cellule durante l'asportazione del tumore; i tumori del colon-retto primari con invasione di organi vicini; i tumori peritoneali causati da mesoteliomi, cancro ovarico e sarcoma di bassa differenziazione, ecc.

　　L'intera operazione è composta da6Composti da diverse parti: resezione della grossa vena epatica e della milza; resezione della parete peritoneale superiore sinistra; resezione della parete peritoneale superiore destra; resezione della piccola vena epatica, della cistifellea e del sacco epiploico; resezione della parete peritoneale pelvica; resezione del seno gastrico. La scelta può essere fatta per una parte o per tutte le operazioni: i pazienti con tumori cistadenomi di bassa differenziazione e mesoteliomi primari alle ovaie, alla cistifellea o al colon-retto, devono fare tutte le operazioni menzionate; i pazienti con tumori maligni ovarici con metastasi peritoneali, i pazienti con cancro al retto in stadio avanzato, i pazienti con cancro al retto e al colon-retto in contatto con la mucosa del retto che penetra la parete intestinale e si diffonde nel peritoneo, devono fare la resezione della parete peritoneale pelvica; poiché le cellule dei tumori ovarici, del colon e delle ovaie possono raggiungere la diaframma attraverso i vasi linfatici, questi pazienti devono fare la resezione della parete peritoneale superiore sinistra e destra. La grande vena epatica viene spesso asportata insieme alla milza, se la milza non è interessata non è necessario asportarla. Allo stesso modo, se la cistifellea non è interessata, non è necessario asportarla insieme alla piccola vena epatica.

　　Il metodo specifico dell'intervento chirurgico è: il paziente è sdraiato in posizione di pietra a pianta, con un cuscino sotto il sacro per evitare la necrosi della pelle e dei muscoli durante l'intervento. Posizionare il piede sul supporto per ridurre la pressione sulla muscolatura del polpaccio. Posizionare un dispositivo di pressione alternata sulle gambe per prevenire la formazione di trombi venosi. La incisione addominale parte dal pettorale e termina al pube, rimuovere il pettorale e utilizzare un disseccatore addominale per esporre ampiamente la cavità addominale. La separazione del tumore viene spesso eseguita con il manico elettrocoagulante sferico (ball-tipelectrosurgicalhandpiece), sotto alta pressione, viene eseguita una separazione blanda alla giunzione tra il tumore e il tessuto normale per far evaporare il tumore elettrochimicamente. Il manico elettrocoagulante sferico comune ha un diametro di2mm, se è necessario rimuovere rapidamente il tumore, è possibile scegliere un diametro di5mm. A causa della carbonizzazione e della vaporizzazione delle cellule, si verificano una grande quantità di particelle a forma di piuma e fumo, è necessario utilizzare un dispositivo di aspirazione per mantenere il campo operatorio chiaro e la sala operatoria senza fumo.

　　（1La resezione della cisti cistica e della milza: sollevare la cisti cistica e separarla dal colon trasversale, esporre il pancreas, esplorare la superficie della milza per verificare la presenza di tumori e poi sollevare la milza, separare la fascia anteriore del pancreas, separare e legare le arterie e le vene spleniche alla fine del pancreas e eseguire la resezione della milza.

　　（2La resezione della peritonectomia superiore sinistra: si inizia la separazione del peritoneo dietro la sponda del muscolo retto addominale posteriore,10cm per esporre completamente l'addome superiore sinistro. Rimuovere tutti i tessuti sotto il diaframma sinistro, esporre l'adrenalina sinistra, la parte superiore del pancreas e la testa della fascia epatica. Per esporre completamente l'addome superiore sinistro, è necessario liberare la curva splenica colona e trascinarla verso l'interno. Prima di tagliare i vasi tra il diaframma e il peritoneo, devono essere coagulati elettricamente per prevenire la perdita di sangue. A volte, il tumore può interessare la testa del pancreas e richiedere la sezione della piccola ramificazione dell'arteria epatica sinistra, è necessario evitare di danneggiare la principale ramificazione dell'arteria epatica sinistra per mantenere il flusso sanguigno gastrico.

　　（3La resezione della peritonectomia destra superiore: si inizia dalla sponda di separazione del muscolo retto addominale, i tumori isolati sulla superficie epatica, il legamento falciforme epatico, il legamento circondante epatico e i tumori epatici superficiali vengono trattati con il manico elettrocoagulante sferico per la vaporizzazione del tumore, i tumori epatici con metastasi emorragiche sulla superficie epatica vengono rimossi con la coagulazione elettrochimica. I tumori sulla superficie del rivestimento di Glisson devono essere trattati contemporaneamente con la resezione e la vaporizzazione. Successivamente, viene rimossa la fascia epatica destra e il tumore sulla superficie epatica del rene destro. In questo momento, è necessario prestare attenzione a proteggere la vena cava inferiore e la vena epatica caudale. I tumori spesso hanno adesioni strette con la parte centrale del diaframma, è necessario eseguire una resezione ellittica del diaframma, i tessuti fibrosi interessati dal tumore devono essere rimossi e il difetto del diaframma deve essere suture con continuità. La difficoltà respiratoria causata da questo è rara.

　　（4La resezione della cisti cistica, della cistofaringe e della borsa omentale: la cisti cistica viene spesso rimossa in modo retrogrado. Il tumore spesso invade gravemente i tessuti del portale epatico, pertanto la resezione del tumore deve essere eseguita dalla base del letto della cisti cistica verso il duodeno, in questo caso l'uso del manico elettrocoagulante sferico potrebbe causare lesioni gravi, di solito si utilizza un pincerna per bloccare il tumore e utilizzare un bisturi elettrico per rimuovere il tumore. Per la resezione continua della cisti cistica, è necessario separare la coda epatica dal lobo sinistro epatico lungo la fessura venosa, in questo caso è necessario prestare attenzione a evitare danni alla coda epatica e prevenire la perdita di sangue massiva. Inoltre, l'arteria epatica sinistra potrebbe originarsi dall'arteria epatica sinistra e passare attraverso questo punto, è necessario anche prestare attenzione a proteggere. Durante la separazione della cisti cistica, è necessario proteggere le ramificazioni dell'arteria epatica sinistra e della vena coronaria, separare il grasso della cisti cistica, usare il pollice e l'indice per aggiungere pressione per distinguere queste vene. La parte inferiore dello stomaco si separa in senso orario, rimuovendo solo il tumore e mantenendo sufficiente grasso della cisti cistica. Poiché molte ramificazioni del nervo vago che entrano nel duodeno vengono tagliate, è necessario eseguire una gastroplastica pilorica o un anastomoosi gastro-enterica per prevenire la stasi gastrica postoperatoria.

　　（5Asportazione peritoneale pelvica: iniziare a sollevare il peritoneo dal sito di incisione addominale inferiore, esporre la muscolatura muscolare del retto e della vescica, rimuovere il tumore dal peritoneo e dai tessuti adiposi extraperitoneali. Tagliare i ligamenti ovali bilateralmente nella regione inguinale. Eseguire un'asportazione completa del peritoneo pelvico a partire dalla margine del bacino, dovendo separare e proteggere le uretere bilateralmente. Tagliare l'ileo sigmoido con un anastomotomo lineare nel mezzo dell'ileo sigmoido. Legare e tagliare le vene uterine destra e sinistra, suture e tagliare l'arteria uterina, rimuovere l'utero. Separare l'apice vaginale, asportare il tumore nel punto cieco, chiudere il margine vaginale residuo con punti di sutura riassorbibili. Eseguire l'anastomosi colo-rettale con un anastomotomo, se la tensione dell'anastomosi è alta, è necessario decongestionare il colon destro. Controllare la chiusura dell'anastomosi posizionando acqua nel perineo pelvico dopo l'anastomosi, controllare la tensione dell'anastomosi a mano, determinare la presenza di emorragie all'anastomosi con esame rettale.

　　（6Asportazione della sottomucosa gastrica e ricostruzione gastrointestinale: la sottomucosa gastrica è facile da essere invasa da tumore come altre strutture solide nel peritoneo, dovrebbe essere asportata completamente. Separare l'arteria epatica destra e il primo tratto del duodeno, tagliare trasversalmente lo stomaco e il duodeno sopra e sotto il tumore rispettivamente, quindi eseguire un anastomosi gasteroileale. Posizionare un drenaggio fistolico al termine del duodeno per prevenire la fistola duodenale postoperatoria.

　　Dopo l'intervento, la chemioterapia intraperitoneale viene eseguita di routine, durante l'intervento è necessario posizionare un drenaggio a destra e sinistra sotto la diaframma e nel perineo, posizionare un drenaggio peritoneale sotto l'anello ileale per uso chemioterapico intraperitoneale, e posizionare un drenaggio toracico a destra e sinistra per prevenire la pleurite postoperatoria causata dalla chemioterapia intraperitoneale. Monitorare attentamente le variazioni della situazione clinica postoperatoria, mantenere il fluido peritoneale caldo e trasparente.4ore dopo essere rilasciato, poi ogni8Ogni ora viene lavato una volta con il fluido chemioterapico per via peritoneale.

　　La resezione delle cellule tumorali è tecnicamente possibile e ha ottenuto risultati clinicamente significativi. Tuttavia, a causa della complessità dell'intervento, del grande trauma e delle complicanze esistenti, ci sono determinati requisiti tecnici, e l'applicazione clinica dovrebbe essere attenta.

　　2, chemioterapia intraperitoneale:È il metodo principale di trattamento del cancro metastatico peritoneale.

　　（1Vantaggi farmacocinetici: ① far in modo che il tumore peritoneale sia direttamente immerso in una soluzione di farmaci antitumorali ad alta concentrazione e alta penetrabilità, aumentando la capacità di杀伤 delle cellule tumorali; ② dopo l'uso, i farmaci vengono principalmente assorbiti dal sistema portale e metabolizzati in forma inoffensiva o tossica bassa attraverso l'effetto di passaggio attraverso il fegato per entrare nel circolo sistemico, riducendo l'effetto tossico dei farmaci sul corpo umano; ③ la chemioterapia intraperitoneale aumenta la concentrazione dei farmaci chemioterapici nel sangue del sistema portale e nel fegato, e il fegato è l'organo di metastasi distante più comune del tumore.

　　（2I farmaci chemioterapici comunemente usati: cisplatino (cisplatin, DDP), mitomycin C (MMC), fluorouracil (5-FU)5-Fu) con un tasso di efficacia di60％～90％. Negli ultimi anni, l'iniezione intraperitoneale dei farmaci biologici è sempre più diffusa, tra cui l'estratto di funghi, l'interferone, l' interleuchina α (IL-2)-Ⅱ）等，有效率在70％～90％之间。康莱特注射液是从中药薏苡中提取的天然有效抗癌活性物质，系双相广谱多功能抗癌药，主要阻滞细胞周期中G2及M时相的细胞，使进入G0以及G1期细胞减少，并导致S期细胞百分比下降，抑制肿瘤生长，直接抑杀癌细胞。康莱特注射液是一种乳剂，可使腹膜表面与腹腔内药物充分接触，阻止液体的渗出，从而获得治疗效果。多数抗癌药物的穿透能力是有限的，其中卡铂（carboplain）穿透能力较强（约为1～2mm），氟尿嘧啶（5-Fu）分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易透过肿瘤组织。

　　腹腔内反复给药可刺激腹膜的渗出、纤维化和粘连，从而明显减少腹膜纤维化和粘连的形成，使药液在腹腔内有良好的扩散和吸收，并且药液在腹腔内存留时间延长，提高了抗癌作用。

　　（3）给药方法：

　　①腹腔穿刺：是腹腔给药的常规方法，即可注入化疗药物，也可抽吸腹水，控制其生长速度，缓解症状。但反复穿刺费时、费力，容易皮下种植瘤细胞。

　　②腹腔置管：即腹腔穿刺后将硅胶管置入腹腔适当位置，通过硅胶管长期给药的方法。因硅胶管细软，对腹腔内脏器无刺激，不影响病人日常活动，不干扰全身的治疗，且操作安全、方便给药，并发症少，不易发生导管堵塞，故近年被广泛采用。

　　3、联合治疗：腹膜转移癌灶结节的大小是影响腹腔化疗的重要因素，Elias报告，结节大于3mm的腹膜转移癌腹腔化疗几乎无效。故须腹膜减瘤性切除术与腹腔化疗联合应用。减瘤性腹膜切除术尽可能的清除腹膜腔内一切肉眼可见的转移癌结节，为腹膜腔化疗提供良好的条件。术后应用透明质酸钠、5-Fu、卡铂复合药液DDS泵腹腔化疗，临床疗效好。

　　4、持续腹腔内热灌注化疗：È una nuova tecnologia utilizzata negli ultimi anni per prevenire e trattare i tumori maligni intra-addominali, in particolare per il recidivare intra-addominale e la trasformazione di impianto per i tumori gastrointestinali postoperatori e la trasformazione di impianto per la peritoneale. Utilizza in modo integrato la chemioterapia regionale, la termoterapia e l'azione di lavaggio meccanico con grandi volumi di liquido per l'addome, eliminando e uccidendo le cellule癌free nel peritoneo e le piccole lesioni癌 during the surgery, prevenendo efficacemente la recidiva e la metastasi postoperatoria, è la misura di assistenza più ragionevole ed efficace in combinazione con l'intervento chirurgico.

　　L'indicazione è: tumori maligni intra-addominali che侵犯浆膜或被膜的腹腔内恶性肿瘤或手术根治者，尤适于进展期胃肠恶性肿瘤，肝、胆、胰恶性肿瘤，卵巢、子宫恶性肿瘤等；已有腹膜弥散微小转移癌结节，仅可姑息切除原发灶的腹腔内恶性肿瘤患者；手术后腹腔内复发和种植转移者，结合再手术应用。但严重心血管系统疾病患者和有明显肝肾功能不全者禁忌使用。

　　CHPP da8Dalla sua applicazione clinica negli anni '0, ha raggiunto un certo effetto clinico. Yonemura e altri hanno osservato16Casi di cancro gastrico randomizzati in due gruppi per osservare l'efficacia del CHPP, i risultati5L'indice di sopravvivenza del gruppo CHPP è superiore a quello del gruppo di controllo, ma senza differenza significativa (P=0.052）；Ma i casi osservati con infiltrazione serosa sono5è significativamente più alto rispetto al gruppo di controllo; secondo la stadiazione del cancro gastrico, nel gruppo CHPP di IV° grado5L'indice di sopravvivenza a82Casi di cancro gastrico in stadio avanzato con infiltrazione serosa, senza metastasi peritoneale e senza metastasi intra-addominali, sono stati asportati in modo estensivo e sottoposti a CHPP5L'indice di sopravvivenza a68％, mentre il gruppo di controllo è solo30％,3La sopravvivenza a39%，il gruppo di controllo è zero. Alcuni hanno effettuato un test positivo per le cellule cancerose nel liquido di lavaggio pelvico post-operatorio del cancro del retto e hanno verificato che tutte le cellule siano negative dopo il CHPP, seguendo il follow-up post-operatorio16.9±9.7mesi senza recidiva.

　　Gli effetti collaterali principali del CHPP includono: soppressione midollare, insufficienza renale acuta, aderenze intestinali, fistola anastomotica, infezione pelvica, ritenzione urinaria, ecc. L'insufficienza renale acuta è una causa pre-renal causata da edema peritoneale dovuto a infusione inappropriata, che riduce il flusso sanguigno renale.2In circa una settimana si ripristina rapidamente la normalità. Se la indicazione è controllata in modo appropriato e l'applicazione è buona, il CHPP può raggiungere un buon effetto preventivo e terapeutico.

　　Previsione

　　Nonostante gli sforzi costanti degli ultimi anni, la sopravvivenza dei tumori metastatici addominali è stata prolungata e i risultati delle relazioni sono abbastanza ottimistici, ma sono comunque tumori a stadio medio e avanzato, non ci sono ancora relazioni su una sopravvivenza a lungo termine.