Khối u di căn màng bụng

　　Phần 1: Nguyên nhân gây bệnh

　　Phân bố chính là các cơ quan trong ổ bụng, chủ yếu là ung thư buồng trứng và ung thư tụy,其次是 ung thư dạ dày, ung thư tử cung, ung thư trực tràng và hệ thống bạch huyết. Ung thư phổi và ung thư vú ngoài màng phúc mạc cũng có thể di chuyển đến màng phúc mạc.30% bệnh nhân白血病 có thể bị xâm lấn màng phúc mạc. Sự hiện diện của các tế bào ung thư tự do trong ổ bụng và các vết đốt nhỏ còn sót lại là yếu tố quan trọng quyết định tái phát và xâm lấn màng phúc mạc sau phẫu thuật ung thư ổ bụng, chúng có khả năng tái tạo mạnh mẽ, rất dễ dàng định cư trên bề mặt màng phúc mạc bị tổn thương phẫu thuật và dưới màng cơ xung quanh, từ đó gây ra tái phát và di chuyển cục bộ sau phẫu thuật. Nguồn gốc của các tế bào tự do trong ổ bụng bao gồm:

　　1Câu: Các tế bào ung thư xâm nhập qua màng cơ quan ổ bụng, trực tiếp rơi vào ổ bụng, tỷ lệ dương tính của chúng tỷ lệ thuận với đặc tính sinh học của ung thư và diện tích xâm lấn màng cơ quan.

　　2Câu: Các tế bào ung thư không được cách ly tốt trong quá trình phẫu thuật, rơi vào lòng ruột và dạ dày, theo dịch ruột và dịch dạ dày chảy vào ổ bụng qua phần còn sót lại.

　　3Câu: Các mạch máu và hệ thống bạch huyết bị cắt đứt trong khu vực phẫu thuật chứa các cục máu đông ung thư theo máu và dịch bạch huyết chảy vào ổ bụng.

　　Các vết đốt nhỏ còn sót lại trong ổ bụng bao gồm: các vết đốt nhỏ không thể phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn; các tế bào ung thư trong ổ bụng sau khi được đông cứng bởi chất纤维素 như một lớp bảo vệ trong khu vực được phẫu thuật, trở nên khó bị hệ thống miễn dịch hấp thụ, tạo thành các vết đốt nhỏ còn sót lại. Cùng với việc bị tấn công bởi phẫu thuật và gây mê, hệ thống miễn dịch của cơ thể giảm sút, tế bào ung thư tăng sinh, tạo thành khối u, cuối cùng dẫn đến tái phát và di chuyển ở khu vực ổ bụng cục bộ.

　　Ngoài ra, trong một số trường hợp lâm sàng, có thể xuất hiện ung thư di chuyển qua ổ bụng không rõ nguồn gốc. Mặc dù đã trải qua nhiều kiểm tra, nhưng vẫn khó xác định rõ nguyên phát ung thư.

　　Phần 2: Nguyên nhân gây bệnh

　　Ung thư di chuyển qua ổ bụng có thể xuất hiện từ nhiều cơ quan và hệ thống khác nhau trong cơ thể, và phương thức di chuyển phổ biến là: ung thư ngoài ổ bụng hoặc ung thư trong ổ bụng di chuyển qua máu, di chuyển qua hệ thống bạch huyết; ung thư trong ổ bụng và ung thư thành bụng trực tiếp trồng trọt, di chuyển xâm lấn. Trong đó, phẫu thuật nội soi hoặc khám ổ bụng, phẫu thuật cắt bỏ ung thư gây ra sự di chuyển là phương thức chuyển di phổ biến và quan trọng trong lâm sàng.

　　Khối u di căn màng bụng75％trên là ung thư di căn腺, khối u ung thư ở cơ quan ổ bụng xâm lấn sau màng nhầy, tế bào ung thư rơi ra, lan tràn gieo cấy trên bề mặt màng bụng, màng lớn hoặc màng ruột, phát triển và nhân lên, được bao bọc bởi mô liên kết của màng bụng, tạo thành các khối u di căn có kích thước khác nhau, các khối u có thể là hạt gạo, khối u. Khối u di căn màng bụng thường gây ra nước bụng máu và sự dính rộng rãi của các cơ quan, dẫn đến tử vong của bệnh nhân.

　　Nếu khối u xâm lấn gan hoặc đường mật, có thể có vàng da. Khi khối u chèn ép ruột tiêu hóa hoặc do khối u gây ra xoắn ruột, ruột trùm, thì có thể xuất hiện các triệu chứng đau, nôn, đầy, tắc của tắc ruột. Còn có thể gây ra nước bụng, tất cả đều do khối u gây ra thường được gọi là nước bụng ác tính. Thường do ung thư trực tiếp xâm lấn gây ra, sự xuất hiện của nước bụng thường cho thấy bệnh đã vào giai đoạn cuối. Thứ hai, do ảnh hưởng của khối u, sức đề kháng của bệnh nhân giảm đi và dễ bị nhiễm trùng hơn. Nếu ổ bụng bị nhiễm trùng bởi vi khuẩn gây bệnh thì hình thành các biến chứng nhiễm trùng mủ.

　　Khối u di căn ổ bụng do nguồn gốc tổ chức và tính chất bệnh lý của khối u khác nhau mà có biểu hiện khác nhau, ngoài biểu hiện của khối u nguyên phát, khối u di căn từ màng bụng chủ yếu biểu hiện bằng nước bụng, phình bụng, đau bụng, thiếu máu và giảm cân, biểu hiện chung của chúng là:

　　1、Phình bụng và nước bụng:Nước bụng là triệu chứng lâm sàng phổ biến và xuất hiện sớm nhất của khối u di căn ổ bụng, lượng nước bụng thường không lớn, khác biệt với tình trạng đầy bụng nghiêm trọng do nước bụng lớn do gan mãn tính, viêm màng bụng mủ, bệnh nhân suy thận gây ra, nhưng nếu cùng lúc có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn gan suy gan, thì cũng có thể biểu hiện bằng nước bụng lớn, khi khám thể chất có thể phát hiện tiếng ồn chuyển động, nước bụng thường là chất lỏng không màu hoặc vàng nhạt nhẹ, nếu kèm theo hoại tử và chảy máu của khối u, thì có thể là máu, là dịch tiết, hàm lượng protein cao, kiểm tra bệnh lý nước bụng có thể phát hiện tế bào ung thư.

　　2、Khối u bụng:Khối u di căn ổ bụng do khối u di căn từ màng bụng thường là đa phát, có thể nằm ở các khu vực khác nhau của bụng, thường có độ di động nhất định, độ di động này thay đổi tùy thuộc vào vị trí của khối u ở màng bụng khác nhau, chất lượng khối u thay đổi tùy thuộc vào tính chất bệnh lý của khối u, có khi khối u xâm lấn thành bụng có thể biểu hiện bằng khối u cố định ở thành bụng, chất lượng thường cứng, đau khi chạm vào rõ ràng.

　　3、Triệu chứng tiêu hóa:Thường biểu hiện bằng mất cảm giác thèm ăn, có khi kèm theo nôn mửa, đau bụng và tiêu chảy, nếu khối u xâm lấn gan hoặc đường mật, có thể có vàng da, khi khối u chèn ép ruột tiêu hóa hoặc do khối u gây ra xoắn ruột, ruột trùm, thì có thể xuất hiện các triệu chứng đau, nôn, đầy, tắc của tắc ruột, một số bệnh nhân vì bị tắc ruột cấp tính mà được chẩn đoán rõ ràng.

　　4、Triệu chứng toàn thân:Thường biểu hiện bằng mệt mỏi, giảm cân, thiếu máu, suy kiệt.

　　5、Triệu chứng bệnh nguyên phát:Doanh nghiệp khác nhau, nguồn gốc cơ quan và loại bệnh lý khác nhau, chẳng hạn như bệnh nhân ung thư dạ dày có thể xuất hiện xuất huyết tiêu hóa trên, tắc môn vị; bệnh nhân ung thư gan có thể xuất hiện vàng da, suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa; còn các khối u di căn từ màng bụng ngoài cơ quan thường có biểu hiện của bệnh nguyên phát, thậm chí có thể nhầm lẫn các triệu chứng di căn ổ bụng rõ ràng là biểu hiện của khối u nguyên phát ở giai đoạn cuối và từ bỏ điều trị, một số ít bệnh nhân thì rõ ràng là khối u di căn ổ bụng hoặc phát hiện di căn ổ bụng khi khám nghiệm tử thi mà không thể xác định nguồn gốc bệnh nguyên phát.

　　Phòng ngừa u di căn màng bụng chủ yếu dựa vào phẫu thuật, phẫu thuật nội soi tuân thủ nghiêm ngặt các yêu cầu kỹ thuật vô khuẩn trong phẫu thuật, đồng thời có thể sử dụng hóa trị liệu truyền qua ổ bụng liên tục. Đối với các u nguồn gốc từ các tạng ổ bụng ngoài, trong quá trình kiểm tra lâm sàng cần giảm nén, ngăn ngừa sự lan truyền qua máu và qua hệ bạch huyết. Đặc biệt trong các kiểm tra chọc hút có创 dưới hướng dẫn của siêu âm, CT v.v. và kiểm tra nội soi cần nắm vững chỉ định, thao tác nhẹ nhàng, ngăn ngừa sự lan truyền y tế. Tất nhiên, việc chẩn đoán và xử lý sớm các bệnh nhân ung thư là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất.

　　一、Kiểm tra phòng thí nghiệm

　　Kết quả xét nghiệm thường quy của bệnh này thường thể hiện đặc điểm của u nguyên phát, chẳng hạn như bệnh nhân ung thư gan có AFP tăng, bệnh nhân ung thư trực tràng có CEA tăng, khi xuất hiện xuất huyết tiêu hóa thì phân giấu máu là dương tính, một số trường hợp có thiếu máu, các u từ khoa sản có bất thường nội tiết.

　　1、Kiểm tra tế bào học:Lấy dịch màng bụng qua穿刺 ổ bụng để kiểm tra tế bào học, tỷ lệ dương tính của kiểm tra này50％～80％，dưới3Để nâng cao tỷ lệ phát hiện tế bào ung thư trong dịch màng bụng: ① Tìm kiếm nhiều lần; ② Lấy đủ lượng dịch màng bụng, ít nhất500ml; ③ Trước khi lấy dịch màng bụng, để bệnh nhân lật nhiều lần, giúp tế bào ung thư đọng dễ dàng được lấy ra.

　　2、Sinh thiết:Khám bệnh lý sinh thiết trực quan bằng nội soi màng bụng hiện nay là phương pháp kiểm tra chính xác nhất.

　　3、Khám máu và protein血浆:Có thể có hồng cầu, giảm hemoglobin và giảm albumin血浆.

　　4、Khám dịch màng bụng:Khám dịch màng bụng bằng穿刺 ổ bụng là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, tiện lợi và ít gây tổn thương nhất trong các phương pháp khám lâm sàng, có thể được thực hiện lại nhiều lần đối với bệnh nhân nghi ngờ u di căn trong ổ bụng, thông qua việc kiểm tra tế bào rơi ra từ dịch màng bụng để chẩn đoán rõ ràng, và có thể theo dõi bệnh lý nguyên phát dựa trên đặc điểm của loại u.

　　Tóm lại, sinh thiết là phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán bệnh này, mẫu sinh thiết có thể được lấy qua穿刺 ổ bụng, nội soi hoặc mổ bụng, chỉ có một số trường hợp mổ bụng chẩn đoán được thực hiện để lấy mẫu sinh thiết, mà hầu hết các mẫu sinh thiết được lấy đều được thực hiện trong quá trình phẫu thuật điều trị.

　　二、Khám hình ảnh

　　1、Khám siêu âm

　　(1）Dịch màng bụng: Dịch màng bụng thường gặp và kết dính với các tạng ổ bụng, hình ảnh siêu âm hiển thị vùng không phản hồi tự do trong ổ bụng, ruột kết dính thành từng cục dính vào phần sau của bụng.

　　(2）Màng bụng dày không đều: Hình ảnh siêu âm có thể thấy màng bụng dày trở thành sự thay đổi dải phản hồi cao, hình dạng thường không đều.

　　(3）Nodus u trong ổ bụng: Nodus u trong ổ bụng thường đi kèm với dịch màng bụng và hiển thị rõ ràng, thường gặp ở thành bụng bên phải và thành màng bụng chậu, cũng có thể ở giữa trên bụng, nodus và thành bụng không rõ ràng, nhô ra vào bên trong thành bụng, những trường hợp không có dịch màng bụng có thể thấy phản hồi khối u cứng, khối u ống hoặc khối u hỗn hợp, một số u có thể thấy biểu hiện siêu âm của u nguyên phát và nhiều hạch bạch huyết to ở màng treo ổ bụng.

　　2、Chụp CT

　　Các vị trí, kích thước, tính chất và các tình trạng như dịch màng bụng của u di căn có giá trị lớn trong việc chẩn đoán bệnh này, có thể xác định vị trí và hiểu số lượng, chất lượng, nguồn cung cấp mạch máu của khối u, và giúp phát hiện bệnh lý nguyên phát.

　　Biểu hiện CT của u di chuyển màng bụng: dịch màng bụng, màng bụng tăng dày, manh tràng và manh tràng bẩn, dạng nốt, dạng bánh hình và thay đổi khối u, thay đổi vị trí囊 tính trong ổ bụng, thành manh tràng dày và di chuyển manh tràng, nhiều tác giả cho rằng CT có thể là phương pháp kiểm tra ưu tiên cho u di chuyển màng bụng.

　　(1）Dịch màng bụng: là hình ảnh mật độ nước đều đặn giữa các cơ quan ổ bụng (hình)5A) Dịch màng bụng nhỏ tập trung ở hố肝肾 hoặc mép bên phải của gan, khi dịch màng bụng lớn, bao quanh toàn bộ các cơ quan ổ bụng và có thể vào túi màng manh.

　　(2）Thay đổi màng bụng không đều: Trong điều kiện bình thường, CT thường không hiển thị màng bụng trước, màng bụng sau chỉ biểu hiện dưới dạng đường viền mỏng như bút chì, nhưng màng bụng bị di chuyển trong u di chuyển ổ bụng có thể biểu hiện dưới dạng宽带, dạng nốt hoặc dạng khối,宽带 là phổ biến nhất,其次是 dạng nốt, điều này có thể liên quan đến quá trình di chuyển và kết hợp của tế bào u,宽带 u có thể là biểu hiện của sự kết hợp của các nốt, về vị trí, phổ biến nhất là thành bụng phải,其次是 thành bụng trái và thành bụng trước.

　　(3）Thay đổi của manh tràng và manh tràng:

　　① Thay đổi dạng bẩn: trong manh tràng hoặc manh tràng có mật độ mỡ đều đặn xuất hiện các điểm nhỏ và các dải ngắn dạng bẩn.

　　② Thay đổi dạng nốt: trong manh tràng hoặc manh tràng có mật độ mỡ thấy hình ảnh mềm tổ chức dạng nốt.

　　③ Manh tràng hoặc manh tràng dạng bánh hình: manh tràng hoặc manh tràng mất mật độ mỡ, được thay thế bằng hình ảnh mật độ mềm tổ chức dạng bánh hình.

　　Ba biểu hiện này có thể xuất hiện cùng lúc, manh tràng hoặc manh tràng có thể增大 thành các nốt và sau đó kết hợp thành hình tròn.

　　(4）Thay đổi vị trí đa囊 hoặc đơn囊 trong ổ bụng: biểu hiện dưới dạng thay đổi đa囊 hoặc đơn囊 trong ổ bụng, thành囊 mỏng, chất trong囊 có mật độ nước, có hiệu ứng chiếm vị trí, điểm này có thể phân biệt với dịch màng bụng đơn thuần.

　　(5）Thickness của thành manh tràng ở mép manh tràng: biểu hiện dưới dạng thành manh tràng dày lên, đặc biệt là ở mép manh tràng, ảnh hưởng đến một phần hoặc hầu hết thành manh tràng. Việc chẩn đoán u di chuyển màng bụng cần kết hợp với lịch sử bệnh lý ban đầu của bệnh nhân và biểu hiện CT điển hình, đồng thời cần phân biệt với u phổi di chuyển và u nguyên phát màng bụng, vì ba yếu tố này có rất nhiều dấu hiệu tương tự.

　　3、MRI:U di chuyển màng bụng có thể biểu hiện dưới dạng lan tỏa trực tiếp theo bề mặt màng manh tràng, di chuyển theo khoang màng bụng, di chuyển qua đường máu và di chuyển qua đường hạch, tăng cường và ức chế mỡ có thể hiển thị rõ ràng các khu vực màng bụng bị di chuyển và tăng cường rõ ràng, biên giới thường không đều, các khu vực di chuyển và tăng cường trong khoang màng bụng có thể biểu hiện dưới dạng các khu vực nhỏ và rải rác của các nốt tăng cường.

　　4、Kiểm tra X quang:Để chẩn đoán bệnh này, có thể tiến hành chụp X quang tiêu hóa và chụp X quang trực tràng bằng baryt, một số bệnh nhân có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp như tiêu hóa bị nén và di chuyển, nếu là u nguyên phát ở tiêu hóa có thể phát hiện ra bệnh變 nguyên phát, chụp mạch động mạch chọn lọc có thể thấy mạch máu mới của u, nhưng không có dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán bệnh này, siêu âm thường có phát hiện dương tính đối với kiểm tra bụng, có thể hiển thị nhiều khối u chất, có khi có biến đổi囊 tính, đồng thời có thể thấy dịch màng bụng, khi cần thiết có thể tiến hành sinh thiết bằng kim nhỏ hướng dẫn bởi siêu âm để xác định chẩn đoán và loại bệnh lý.

　　5、kiểm tra nội soi:Đối với bệnh nhân có khối u bụng không rõ nguyên nhân kèm theo nhiều dịch màng bụng, có thể sử dụng nội soi để kiểm tra, sau khi hút dịch màng bụng thường thấy nhiều khối u hoặc u nang ở màng bụng ngoài và màng bụng trong, nội soi thực hiện sinh thiết u nang hoặc khối u, là phương pháp rất hiệu quả để chẩn đoán di căn ung thư trong ổ bụng.

　　Bệnh nhân ung thư di căn màng bụng nên ăn nhẹ, dễ tiêu hóa, ăn nhiều rau quả, kết hợp hợp lý thực đơn, chú ý đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ. Ngoài ra, bệnh nhân cần tránh ăn các loại thực phẩm cay, béo, lạnh.

　　I. Điều trị

　　Trước đây, các khối u di căn trong ổ bụng thường được coi là giai đoạn cuối của ung thư và từ bỏ điều trị. Trong những năm gần đây, với sự phát triển của hình ảnh học, bệnh lý học, phẫu thuật học và điều trị ung thư, đã có những hiểu biết mới và bắt đầu thực hiện điều trị tích cực và hiệu quả, đạt được một số hiệu quả.

　　1、phẫu thuật giảm khối lượng tế bào ung thư màng bụng:Phẫu thuật giảm khối lượng tế bào ung thư màng bụng là cố gắng cắt bỏ tối đa màng bụng có khối u và màng bụng có thể bị ung thư, cũng như các màng liên hệ và màng bao tử hình thành, để đạt được mục đích giảm tải ung thư, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống. Các phương pháp phẫu thuật thường dùng có6Loại: phẫu thuật cắt màng lớn và lá gan; phẫu thuật cắt màng bụng trên bên trái; phẫu thuật cắt màng bụng trên bên phải; phẫu thuật cắt màng nhỏ và túi mật; phẫu thuật cắt màng bụng vùng chậu; phẫu thuật cắt hố tiêu. Dựa trên kích thước và phân bố của khối u, chọn một hoặc nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để phẫu thuật, nhưng hiệu quả của phẫu thuật đơn thuần rất kém.

　　Hiện nay, chỉ định của phẫu thuật giảm khối lượng tế bào ung thư màng bụng là: ung thư màng bụng do u không phân hóa thấp ở ruột tiêu hóa; ung thư màng bụng do u nhỏ phân hóa trung bình ở ruột tiêu hóa; ung thư màng bụng do tế bào rò rỉ từ sự thủng hoặc phẫu thuật cắt u; ung thư trực tràng trực tràng kèm theo tổ chức cơ quan lân cận bị xâm lấn; ung thư mesothelioma, ung thư buồng trứng và u mô mềm không phân hóa thấp gây ung thư màng bụng v.v.

　　Toàn bộ phẫu thuật do6Bao gồm các phần sau: phẫu thuật cắt đại tràng và cắt lá gan; phẫu thuật cắt màng bụng trên bên trái; phẫu thuật cắt màng bụng trên bên phải; phẫu thuật cắt màng nhỏ, túi mật và màng bao tử; phẫu thuật cắt màng bụng vùng chậu; phẫu thuật cắt hố tiêu. Có thể chọn một phần hoặc tất cả các phẫu thuật dựa trên tình hình cụ thể: bệnh nhân u nhỏ, nguyên phát từ buồng trứng, ruột thừa hoặc ruột kết trực tràng, u bướu囊腺 không phân hóa thấp và u mesothelioma cần thực hiện tất cả các phẫu thuật trên; bệnh nhân u ác tính buồng trứng kèm theo di căn màng bụng, bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn cuối, ung thư trực tràng trực tràng kết nối với ung thư ruột kết di căn qua thành ruột kèm theo di căn màng bụng đều cần thực hiện phẫu thuật cắt màng bụng vùng chậu; vì tế bào ung thư từ ruột thừa, ruột kết và buồng trứng có thể di chuyển qua tĩnh mạch bạch huyết đến đỉnh phổi, các bệnh nhân này cần thực hiện phẫu thuật cắt màng bụng trên bên trái và bên phải. Đường màng lớn thường được cắt cùng với lá gan, nếu lá gan không bị xâm lấn thì không cần cắt. Tương tự, nếu túi mật không bị xâm lấn, cũng không cần cắt cùng với đường màng nhỏ.

　　具体的手术方法是：病人仰卧呈截石位，骶骨下另放垫子，这可避免术中皮肤肌肉受压坏死。脚底置搁脚板可减少腓肠肌受压。下肢放置交替压力装置防止静脉血栓形成。腹部切口起于剑突止于耻骨，咬去剑突和使用腹部牵开器可广泛暴露腹腔。分离肿瘤常采用球状电灼柄（ball-tipelectrosurgicalhandpiece），高压状态下在肿瘤与正常组织分界处行钝性分离从而使肿瘤电蒸发。常用的球状电灼柄直径为2mm，如需快速切除则可选用直径为5mm的。因组织炭化和电气化而出现大量的羽状物和烟雾，需用吸烟装置保持术野清晰和手术室无烟。

　　(1）大网膜和脾切除：提起大网膜与横结肠分离并暴露出胰腺，探查脾表面有无肿瘤后牵开脾脏，分离胰腺前筋膜，在胰尾处分离结扎脾动、静脉，作脾切除。

　　(2）左上腹膜切除术：在切缘腹直肌后鞘处开始分离腹膜，间隔10cm夹一血管钳充分暴露左上腹。剥除左侧膈肌下所有组织，暴露出左肾上腺、胰腺上方和肾筋膜头侧。为充分暴露左上腹，需将结肠脾曲游离并牵向内侧。膈肌和腹膜之间血管在切断前须电凝以防出血。有时肿瘤侵及胰头而需切断胃左动脉小分支，应避免胃左动脉主要分支受损以保持胃的血供。

　　(3）右上腹膜切除术：从剥离切口腹直肌鞘处开始，肝膈面、肝镰状韧、肝圆韧带和肝表面孤立的肿瘤均采用球状电灼柄使肿瘤电气化，肝表面血性转移肿瘤采用电凝法去除。Glisson鞘表面肿瘤则需同时采用锐性切除和电气化法。随后切除右肾筋膜和右肾上腺表面肿瘤。此时应注意保护腔静脉和肝尾叶静脉。肿瘤与膈肌中央部常有紧密粘连，需行膈肌的椭圆形切除，肿瘤侵及的纤维组织也应切除，并间断缝合缺损膈肌。因此而引起的呼吸困难较少见。

　　(4）小网膜、胆囊和网膜囊切除术：胆囊常采用逆行切除。肿瘤常严重侵犯肝门组织，应从胆囊床底向十二指肠作肿瘤切除，此时用球状电灼柄可能会引起严重的损伤，常用血管钳钳夹肿瘤，在钳上方用电刀切除肿瘤。为连续切除小网膜，需沿静脉韧带沟分离肝尾叶和肝左叶，此时应注意尾叶受损，防止大量出血。另外，肝左动脉也可能从胃左动脉发生并途经此处，也需注意保护。剥离网膜时要保护胃左动脉和冠状静脉的分支，分离小网膜脂肪，用拇指和食指加压帮助鉴别这些血管。胃小弯侧采用顺时针方向分离，仅去除肿瘤而保留足够多的小网膜脂肪。因进入胃窦的迷走神经许多分支被切断，需行胃幽门成形术或胃空肠吻合术以防术后胃潴留。

　　(5Cắt bỏ màng bụng vùng chậu: Bắt đầu bóc màng bụng từ vết mổ ở dưới bụng,露 ra lớp cơ của trực tràng và bàng quang, loại bỏ khối u trong màng bụng và mỡ ngoài màng bụng. Cắt đôi dây chằng round ở inguinal. Cắt bỏ hoàn toàn màng bụng từ mép xương chậu, cần tách bảo vệ hai niệu quản. Dùng dụng cụ nối màng nối màng trực tràng ở giữa ruột kết trực tràng. Kết扎 và cắt đoạn động mạch tử cung trái và phải, khâu cắt đoạn động mạch tử cung, loại bỏ tử cung. Tách thành đỉnh âm đạo, cắt bỏ khối u ở đoạn mở, khâu đóng đoạn còn lại của âm đạo bằng chỉ吸收 được. Nối ruột kết trực tràng bằng dụng cụ nối ruột, nếu có sự căng thẳng cao ở chỗ nối, cần tháo gỡ ruột kết trái. Sau khi nối, để đầy nước trong vùng chậu để kiểm tra độ kín của chỗ nối, dùng tay kiểm tra chỗ nối có căng thẳng không, kiểm tra trực tràng để xác định chỗ nối có chảy máu không.

　　(6Cắt bỏ túi vị và tái tạo đường tiêu hóa: túi vị và các tổ chức cố định khác trong ổ bụng dễ bị xâm lấn rộng bởi ung thư, cần phải cắt bỏ hoàn toàn. Tách động mạch dương vị phải và đoạn đầu của tá tràng, cắt ngang dạ dày và tá tràng ở trên và dưới khối u, sau đó thực hiện nối dạ dày với tá tràng. Đặt ống thông ở đoạn xa của tá tràng để ngăn ngừa tắc tĩnh mạch tá tràng sau phẫu thuật.

　　Sau khi phẫu thuật, hóa trị腹腔 là điều kiện bắt buộc, trong quá trình phẫu thuật cần đặt một ống dẫn lưu ở dưới đỉnh phổi trái và phải, một ống dẫn lưu ổ bụng dưới đường kính ruột non để cung cấp hóa trị trong ổ bụng, đặt một ống dẫn lưu ngực để ngăn ngừa tích dịch ngực sau phẫu thuật do hóa trị ổ bụng. Sau khi phẫu thuật, cần theo dõi chặt chẽ sự thay đổi của tình trạng bệnh, giữ lại dung dịch rửa ổ bụng ấm.4giờ sau cho thoát ra, sau đó mỗi8giờ thực hiện rửa ổ bụng bằng dung dịch hóa trị một lần.

　　Phẫu thuật giảm tích tế bào ung thư là khả thi về kỹ thuật và đã đạt được một số hiệu quả lâm sàng. Tuy nhiên, do phẫu thuật phức tạp, có độ tổn thương lớn, có một số biến chứng và có yêu cầu kỹ thuật nhất định, việc ứng dụng lâm sàng nên có thái độ thận trọng.

　　2, hóa trị腹腔:Là phương pháp chính để điều trị ung thư di căn vào màng bụng.

　　(1Ưu điểm về dược động học: ① Làm cho khối u ở ổ bụng ngập trong dung dịch thuốc kháng ung thư có nồng độ cao và có khả năng xuyên qua mạnh, tăng cường khả năng giết chết tế bào ung thư của thuốc; ② Sau khi dùng thuốc, thuốc chủ yếu được hấp thu vào gan qua hệ thống tĩnh mạch cửa, thông qua hiệu ứng qua gan lần đầu tiên được chuyển hóa thành dạng vô hại hoặc có độc tính thấp để vào tuần hoàn thể chất, sau khi chuyển hóa đã giảm tác dụng độc tính của thuốc đối với cơ thể; tăng cường khả năng chịu đựng của cơ thể; ③ Hóa trị腹腔 đã tăng cường nồng độ thuốc hóa trị trong máu hệ thống tĩnh mạch cửa và gan, trong đó gan là cơ quan dễ dàng bị di căn xa nhất của khối u.

　　(2Chất điều trị hóa học thường dùng: cisplatin (DDP), mitomycin C (MMC), fluorouracil (5-FU)5-Fu)60％～90％. Trong những năm gần đây, việc tiêm truyền tĩnh mạch腹腔 cho các chế phẩm sinh học đã ngày càng phổ biến, trong đó có香菇多糖, interferon, interleukin-2 (IL-2) và v.v., hiệu quả đạt được là-II) hiệu quả, hiệu quả điều trị trong70％～90％ giữa. Nước tiêm Kanglaite là một chất kháng ung thư tự nhiên hiệu quả được chiết xuất từ yến mạch trong dân gian, là thuốc kháng ung thư bề mặt kép và đa năng, chủ yếu ngăn chặn giai đoạn G của chu kỳ tế bào.2và giai đoạn M, làm cho tế bào giai đoạn G0 và G1giai đoạn tế bào giảm, và làm giảm tỷ lệ tế bào giai đoạn S, ức chế sự phát triển của ung thư, trực tiếp ức chế và tiêu diệt tế bào ung thư. Nước tiêm Kanglaite là một chất lỏng乳剂, có thể làm cho bề mặt màng bụng và thuốc trong bụng tiếp xúc đầy đủ, ngăn chặn sự渗 ra của dịch, từ đó đạt được hiệu quả điều trị. Nhiều loại thuốc kháng ung thư có khả năng xuyên qua giới hạn, trong đó carboplatin (carboplain) có khả năng xuyên qua mạnh hơn (khoảng1～2mm), 5-fluorouracil (5-Fu）m分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易透过肿瘤组织。

　　Việc cho thuốc nhiều lần trong bụng có thể kích thích sự tiết dịch, sự hình thành sợi và dính của màng bụng, từ đó giảm đáng kể sự hình thành sợi và dính của màng bụng, làm cho thuốc có thể lan tỏa và hấp thu tốt trong bụng, và thời gian lưu trữ của thuốc trong bụng kéo dài, tăng cường tác dụng kháng ung thư.分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易透过肿瘤组织。

　　(3）Cách cho thuốc:

　　① Chọc hút bụng: là phương pháp thông thường để cho thuốc vào bụng, có thể tiêm thuốc hóa trị, cũng có thể hút dịch bụng, kiểm soát tốc độ phát triển của nó,缓解 triệu chứng. Tuy nhiên, việc chọc hút nhiều lần tốn thời gian và công sức, dễ gây tế bào ung thư di căn dưới da.

　　② Đặt ống vào bụng: tức là sau khi chọc hút bụng, đặt ống silic vào vị trí thích hợp trong bụng, thông qua phương pháp cho thuốc qua ống silic. Vì ống silic mảnh và mềm, không gây kích thích các cơ quan nội tạng ở bụng, không ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của bệnh nhân, không làm gián đoạn điều trị toàn thân, và thao tác an toàn, tiện lợi để cho thuốc, ít biến chứng, khó bị tắc ống, do đó đã được sử dụng rộng rãi trong những năm gần đây.

　　3、kết hợp điều trị:Kích thước của các khối u di căn ở màng bụng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hóa trị liệu ở bụng, Elias báo cáo, các khối u lớn hơn3mm của ung thư hạch di căn ở màng bụng, hóa trị liệu ở bụng gần như không có hiệu quả. Do đó, cần phải kết hợp phẫu thuật giảm khối u màng bụng và hóa trị liệu ở bụng. Phẫu thuật giảm khối u màng bụng cần loại bỏ tất cả các khối u di căn có thể nhìn thấy bằng mắt thường trong buồng bụng, tạo điều kiện tốt cho hóa trị liệu ở buồng bụng. Sau phẫu thuật, sử dụng acid hyaluronic.5-Fu, dung dịch kết hợp carboplatin và thuốc DDS bơm hóa trị liệu ở bụng, hiệu quả lâm sàng tốt.

　　4、持续腹腔内热灌注化疗：Là một công nghệ mới được sử dụng trong những năm gần đây để phòng ngừa và điều trị ung thư hạch ở bụng, đặc biệt là ung thư ruột non và ruột già tái phát sau phẫu thuật và sự lan rộng của màng bụng. Nó sử dụng kết hợp hóa trị liệu khu vực, liệu pháp nhiệt và rửa sạch cơ học bằng dung dịch lớn ở bụng, trong quá trình phẫu thuật loại bỏ và tiêu diệt các tế bào ung thư tự do và các khối u nhỏ trong bụng, phòng ngừa và điều trị hiệu quả tái phát và di căn sau phẫu thuật, là biện pháp hỗ trợ hợp lý và hiệu quả nhất cho phẫu thuật.

　　Chỉ định của nó là: ung thư hạch ở buồng tử cung hoặc bị màng bào mạc, hoặc đã được điều trị triệt để bằng phẫu thuật, đặc biệt phù hợp với ung thư hạch tiến triển ở ruột non và ruột già, ung thư gan, ung thư túi mật, ung thư buồng trứng và ung thư tử cung; bệnh nhân đã có sự lan rộng của ung thư hạch nhỏ ở màng bụng, chỉ có thể loại bỏ cục bộ nguyên phát ở bụng; bệnh nhân tái phát và di căn ở bụng sau phẫu thuật, kết hợp với phẫu thuật lại. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh tim mạch nghiêm trọng và có chức năng gan thận suy giảm rõ ràng thì cấm sử dụng.

　　CHPP từ8được áp dụng từ những năm 2000 đến nay, đã đạt được một số hiệu quả lâm sàng. Yonemura và các đồng nghiệp đã nghiên cứu16ví dụ ung thư dạ dày được chia thành hai nhóm để quan sát hiệu quả của CHPP, kết quả5năm tỷ lệ sống sót của nhóm CHPP cao hơn nhóm đối chứng, nhưng không có sự khác biệt đáng kể (P=0.052）；Nhưng các trường hợp được quan sát có sự xâm nhập vào màng ngoài5năm tỷ lệ sống sót rõ ràng cao hơn nhóm đối chứng; dựa trên giai đoạn ung thư dạ dày, giai đoạn IV, nhóm CHPP5năm tỷ lệ sống sót rõ ràng cao hơn nhóm đối chứng. Hamazoe và các đồng nghiệp báo cáo82các bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có sự xâm nhập vào màng ngoài, không có sự lan tràn vào màng bụng và sự lan tràn trong ổ bụng, sau khi cắt bỏ khối u ung thư, thực hiện CHPP5năm tỷ lệ sống sót rõ ràng cao hơn nhóm đối chứng. Đối với bệnh nhân ung thư nước dịch màng bụng có sự lan tràn vào màng bụng hoặc xâm nhập vào màng ngoài, sau khi cắt bỏ khối u ung thư, thực hiện CHPP, tất cả bệnh nhân đều kiểm tra lại tế bào học qua dẫn lưu tế bào học ở hố Douglas, tế bào ung thư đều âm tính, bệnh nhân có nước dịch ung thư nước dịch nhanh chóng biến mất. Tỷ lệ sống sót một năm của nhóm CHPP sau phẫu thuật68％, trong khi nhóm đối chứng chỉ là30％,3năm tỷ lệ sống sót là39％, nhóm đối chứng là 0. Có người kiểm tra tế bào ung thư dương tính trong dịch rửa bàng quang hậu phẫu của ung thư trực tràng, sau khi thực hiện CHPP kiểm tra lại tất cả âm tính, theo dõi hậu phẫu16.9±9.7tháng không có复发.

　　Các tác dụng phụ chính của CHPP bao gồm: ức chế tủy xương, suy thận cấp tính, sán dính ruột, rò rỉ ở vết nối, nhiễm trùng hố chậu, ứ nước tiểu, v.v. Suy thận cấp tính do nguyên nhân tiền thận gây ra bởi phù màng bụng không thích hợp, làm giảm lưu lượng máu thận.2Vài tuần sau sẽ nhanh chóng trở lại bình thường. Nếu chỉ định phù hợp và ứng dụng tốt, CHPP có thể đạt được hiệu quả phòng ngừa và điều trị tốt.

　　II. Dự báo

　　Mặc dù trong những năm gần đây đã có những nỗ lực không ngừng, thời gian sống sót của các khối u di căn vào ổ bụng đã được kéo dài và kết quả của một số báo cáo cũng rất lạc quan, nhưng nó vẫn là khối u ở giai đoạn muộn và cuối cùng, hiện vẫn chưa có báo cáo về sự sống sót lâu dài.