Les cancers métastatiques péritonéaux

　　Première partie : causes de la maladie

　　Le site principal de la maladie est l'organe péritonéal, principalement le cancer ovarien et pancréatique, suivi du cancer de l'estomac, de l'utérus, du côlon et du système lymphatique. Le cancer bronchique et le cancer du sein péritonéaux peuvent également métastaser.30% des patients atteints de leucémie peuvent être touchés par la péritonite. L'existence des cellules cancéreuses libres dans l'abdomen et des petites tumeurs résiduelles est une clé pour la récidive et la métastase des tumeurs malignes péritonéales après la chirurgie, elles ont une capacité de régénération extrêmement forte et sont facilement implantées sur la surface péritonéale endommagée par la chirurgie anatomique et sur le tissu conjonctif sous-cutané exposé, ce qui peut entraîner une récidive locale et une métastase après la chirurgie. Les sources des cellules libres dans l'abdomen incluent :

　　1Les cellules tumorales pénètrent directement dans l'abdomen à travers la membrane serosique des organes péritonéaux, leur taux de positivité est proportionnel à la caractéristique biologique du tumor et à la surface d'invasion de la membrane serosique.

　　2Les cellules cancéreuses qui ne peuvent pas être correctement isolées pendant la chirurgie et qui tombent dans la cavité gastro-intestinale sont transportées dans l'abdomen avec les liquides gastro-intestinaux par le残端.

　　3Les thrombus cancéreux dans les vaisseaux lymphatiques de la zone opératoire sont transportés dans l'abdomen avec le flux sanguin et le lymphatique.

　　Les petites tumeurs résiduelles dans l'abdomen incluent : des petites tumeurs cancéreuses qui ne peuvent pas être complètement enlevées par la chirurgie ; après la coagulation des cellules cancéreuses péritonéales par des substances纤维素oïdes dans la zone opératoire, une couche protectrice est formée, ce qui rend les cellules cancéreuses difficiles à être phagocytées par les cellules immunitaires, formant ainsi de petites tumeurs cancéreuses résiduelles. De plus, en raison des chocs de la chirurgie et de l'anesthésie, la résistance de l'organisme diminue, les cellules cancéreuses prolifèrent, formant des masses, et finissent par entraîner une récidive locale et une métastase dans la région péritonéale.

　　De plus, dans certains cas cliniques, des tumeurs péritonéales de source inconnue peuvent apparaître. Malgré diverses examens, il est difficile de déterminer l'origine primaire.

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　Les tumeurs métastatiques péritonéales peuvent survenir dans divers organes et systèmes du corps, et leurs modes de transfert courants sont : la métastase par voie sanguine ou lymphatique des tumeurs péritonéales ou des organes péritonéaux internes ; la métastase directe de tumeurs des organes péritonéaux internes et des parois abdominales, et la métastase par infiltration. Parmi eux, la métastase due à la laparoscopie ou à la laparotomie, et à l'ablation tumorale, est une méthode de métastase fréquente et importante dans la clinique.

　　Les cancers métastatiques péritonéaux75％ au-delà sont des cancers métastatiques adénocarcinomes, les tumeurs malignes des organes abdominaux atteignent la péritonée, les cellules tumorales se détachent, se répandent sur la surface de la péritonée, de la grande omentum ou de la membrane péritonéale intestinale, se développent et se reproduisent, entourées par des tissus conjonctifs péritonéaux, formant des nodules métastatiques de différentes tailles, les nodules peuvent être en forme de riz, en forme de grain de riz ou en forme de grappe. Les tumeurs métastatiques péritonéales peuvent souvent causer une ascite hémorragique et une adhésion généralisée des organes, entraînant la mort du patient.

　　Plus de % sont des cancers métastatiques adénocarcinomes, les tumeurs malignes des organes abdominaux atteignent la péritonée, les cellules tumorales se détachent, se répandent sur la surface de la péritonée, de la grande omentum ou de la membrane péritonéale intestinale, se développent et se reproduisent, entourées par des tissus conjonctifs péritonéaux, formant des nodules métastatiques de différentes tailles, les nodules peuvent être en forme de riz, en forme de grain de riz ou en forme de grappe. Les tumeurs métastatiques péritonéales peuvent souvent causer une ascite hémorragique et une adhésion généralisée des organes, entraînant la mort du patient.

　　Les tumeurs métastatiques péritonéales peuvent varier en fonction de l'origine des tissus et de la nature pathologique du tumor, en plus des symptômes du tumor primaire, les métastases péritonéales principalement se manifestent par de l'ascite, un gonflement abdominal, des douleurs abdominales, une anémie et une perte de poids, leurs symptômes communs sont :

　　1Gonflement abdominal et ascite :L'ascite est le symptôme clinique le plus commun et le plus précoce des tumeurs métastatiques péritonéales, la quantité d'ascite est généralement faible, différente de la constipation grave due à une grande quantité d'ascite dans la cirrhose hépatique, la péritonite tuberculeuse et la néphropathie, mais si elle est accompagnée de métastase portale ou de métastase hépatique et d'insuffisance hépatique, elle peut également se manifester par une grande quantité d'ascite, l'examen physique peut détecter un bruit mobile, l'ascite est généralement incolore ou une légère jaunisse trouble, si elle est accompagnée de nécrose tumorale et de hémorragie, elle peut être hémorragique, une exsudat, avec un taux de protéines élevé, l'examen pathologique de l'ascite peut détecter des cellules tumorales.

　　2Masse abdominale :Les tumeurs métastatiques péritonéales causées par les masses abdominales sont souvent multiples, peuvent se situer dans toutes les régions de l'abdomen, ont généralement une certaine mobilité, cette mobilité variant selon la position de la tumeur dans la paroi péritonéale, la consistance de la masse variant selon la nature pathologique de la tumeur, parfois la tumeur atteint la paroi abdominale et peut se manifester par une masse péritonéale fixe, la consistance est généralement plus dure, avec une douleur pressive évidente.

　　3Symptômes digestifs :Ils se manifestent généralement par une perte d'appétit, parfois accompagnée de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales et de diarrhée, si le tumor atteint le foie ou les voies biliaires, une jaunisse peut survenir, lorsque la tumeur comprime l'intestin grêle ou provoque une torsion intestinale ou une intussusception intestinale, des symptômes de obstruction intestinale peuvent survenir, tels que des douleurs, des nausées, des ballonnements et une occlusion, certains patients peuvent être diagnostiqués de manière définitive par une opération d'obstruction intestinale aiguë.

　　4Symptômes systémiques :Ils se manifestent généralement par une faiblesse, une perte de poids, une anémie, une dénutrition.

　　5Symptômes de la maladie primitive :Les symptômes peuvent varier en fonction de l'organisation, de l'origine des organes et du type pathologique, par exemple, les patients atteints de cancer de l'estomac peuvent présenter des hémorragies gastro-intestinales supérieures, une obstruction pylorique; les patients atteints de cancer du foie peuvent présenter une jaunisse, une insuffisance hépatique, des symptômes d'hypertension portale; tandis que les tumeurs转移 dans la paroi péritonéale des organes extra-abdominaux sont souvent dominées par les symptômes du site primaire de la maladie, même si les symptômes de métastase péritonéale abdominale sont plus prononcés, ils peuvent être confondus avec les symptômes tardifs du tumor primaire et entraîner l'abandon du traitement, dans un très petit nombre de cas, les patients sont clairement diagnostiqués comme ayant une tumeur métastatique péritonéale ou une découverte de métastase péritonéale lors de l'autopsie sans pouvoir déterminer l'origine du site primaire.

　　La prévention des tumeurs métastatiques péritonéales repose principalement sur la chirurgie et les opérations laparoscopiques, qui doivent être strictement conformes aux exigences des techniques sans tumeur en chirurgie. En même temps, on peut utiliser une perfusion péritonéale continue de chimiothérapie. Pour les tumeurs provenant d'organes abdominaux autres que les organes péritonéaux, il est nécessaire de réduire la compression pendant les examens cliniques pour prévenir la métastase hématogène et lymphatique. En particulier, lors des examens invasifs sous guidage échographique, CT et autres, il est nécessaire de bien maîtriser les indications, d'agir délicatement pour prévenir la métastase iatrogène. Bien sûr, la prévention la plus importante est la détection précoce et le traitement précoce des patients atteints de tous types de tumeurs.

　　Premièrement, les examens de laboratoire.

　　Les tests de laboratoire habituels de cette maladie montrent souvent les caractéristiques du tumor primaire, par exemple, chez les patients atteints de cancer du foie, l'AFP peut être élevé, chez les patients atteints de cancer colorectal, le CEA peut être élevé, les troubles hémorragiques gastro-intestinaux peuvent être positifs par hémoculture fécale, certains cas peuvent présenter une anémie, et les tumeurs provenant des organes gynécologiques peuvent présenter des anomalies endocriniennes.

　　1、Examen cytologique :Le prélèvement de liquide péritonéal par ponction péritonéale pour examen cytologique, son taux de positivité50％～80％, en dessous3Pour augmenter le taux de détection des cellules cancéreuses dans le liquide péritonéal : ① Chercher plusieurs fois ; ② Prélever une quantité suffisante de liquide péritonéal, au moins500ml ;③ Avant de prélever le liquide péritonéal, il est recommandé de faire pivoter le patient plusieurs fois pour que les cellules cancéreuses en suspension soient plus faciles à prélever.

　　2、Biopsie :L'examen histologique direct de la péritonéite sous périscope est actuellement la méthode la plus précise.

　　3、Examen du sang et des protéines plasmatiques :Il peut y avoir une diminution du nombre de globules rouges, une diminution de l'hémoglobine et une diminution des protéines plasmatiques.

　　4、Examen du liquide péritonéal :L'examen du liquide péritonéal est la méthode la plus simple, rapide et pratique, avec une lésion minimale, et peut être répété chez les patients suspectés de tumeurs转移péritonéales abdominales. L'examen des cellules des cellules épithéliales du liquide péritonéal permet de poser un diagnostic définitif et peut suivre les caractéristiques pathologiques du type de tumeur pour rechercher le foyer primaire.

　　En résumé, l'examen histologique est la méthode la plus fiable pour le diagnostic de cette maladie. Les échantillons de tissu peuvent être obtenus par ponction péritonéale, laparoscopie ou laparotomie. L'abdominotomie diagnostique est rarement utilisée uniquement pour obtenir des échantillons de tissu, et la plupart des échantillons de tissu sont obtenus lors des opérations thérapeutiques.

　　Deuxièmement, les examens d'imagerie.

　　1、Imagerie par ultrasons (US)

　　(1）Hydrothorax : L'hydrothorax est souvent associé à l'adhérence des organes abdominaux, et les images échographiques montrent une zone libre sans écho dans l'abdomen, les intestins collés en grappe s'attachent à la partie postérieure de l'abdomen.

　　(2）Hypertrophie anormale de la péritonéite : Les images échographiques montrent une hypertrophie péritonéale sous forme de bande de haute écho, généralement de forme不规则.

　　(3）Nœuds tumoraux intrapéritonéaux : Les nœuds tumoraux intrapéritonéaux sont souvent associés à des hydrothoraces et peuvent être clairement visualisés, principalement sur la paroi abdominale droite et la paroi pelvienne, mais peuvent également se situer à la ligne médiane de l'abdomen supérieur. Les nœuds ne sont pas clairement distincts de la paroi abdominale et se projettent vers l'intérieur de la paroi abdominale. Les tumeurs sans hydrothoraces peuvent présenter des échos solides, cystiques ou mixtes. Certaines tumeurs peuvent montrer des caractéristiques ultrasonores du tumor primaire et une hypertrophie multiple des ganglions lymphatiques péritonéaux.

　　2、Imagerie par résonance magnétique (IRM)

　　Les informations sur les localisations, les tailles, les caractéristiques et les hydrothoraces des tumeurs转移cancéreuses peuvent jouer un rôle important dans le diagnostic de cette maladie, permettant de localiser les tumeurs, de comprendre le nombre, la texture, l'irrigation veineuse et d'aider à découvrir les foyers primaires.

　　Les manifestations CT des tumeurs métastatiques péritonéales sont: hydrophtalmie, épaisseur accrue de la paroi péritonéale, changement de saleté, nodulaire, en forme de galette et en forme de masse de l'omentum et du péritoine, changement cystique dans l'abdomen, épaisseur accrue de la paroi de l'intestin grêle et déplacement de l'intestin grêle, de nombreux auteurs considèrent que la CT peut être la méthode de dépistage primaire des tumeurs métastatiques péritonéales.

　　(1）Liquide péritonéal: ombre en forme d'eau uniforme entre les organes abdominaux (figure5A) Une petite accumulation de liquide péritonéal dans le rebord falciforme hépatique ou le rebord latéral hépatique, une grande accumulation de liquide péritonéal entoure l'ensemble des organes abdominaux et peut pénétrer dans la sac de la fine omentum.

　　(2）Théickenement anormal du péritoine: normalement, la CT ne montre pas le péritoine antérieur, le péritoine postérieur ne se manifeste que sous forme de ligne fine dessinée à la plume, mais le péritoine épais du tumor métastatique dans l'abdomen peut présenter une bande large, nodulaire ou en forme de bloc, la bande large est la plus fréquente, suivie de la forme nodulaire, cela peut être lié au processus de plantation multiple des cellules tumorales, la tumeur en bande large peut être une manifestation de fusion de nodules, en termes de localisation, la paroi abdominale droite est la plus fréquente, suivie de la paroi abdominale gauche et de la paroi abdominale antérieure.

　　(3）Changement de l'omentum et du péritoine:

　　①Changement de saleté: dans l'omentum ou le péritoine avec une densité graisseuse uniforme, des ombres de saleté en forme de points multiples et de barres courtes apparaissent régionalement.

　　②Changement nodulaire: des ombres de tissu mou nodulaires peuvent être observées dans la graisse de l'omentum ou du péritoine.

　　③Omentum ou péritoine en forme de galette: l'omentum ou le péritoine perd la densité graisseuse et est remplacé par une ombre de tissu mou en forme de galette.

　　Ces trois manifestations peuvent coexister, la graisse des omentum ou du péritoine peut s'agrandir en nodules, puis fusionner en forme de galette.

　　(4）Changement de localisation multiple ou unique cystique dans l'abdomen: se manifeste par des changements multiples ou uniques en forme de sac dans l'abdomen, les parois des sacs sont minces, le contenu des sacs est de la densité hydrostatique, avec un effet de place, ce qui peut être distingué de l'hydrophtalmie simple.

　　(5）Théickenement de la paroi du péritoine du péritoine de l'intestin grêle: se manifeste par une épaisseur accrue de la paroi de l'intestin grêle, principalement autour de la limite péritonéale, touchant une partie ou une grande partie de la paroi intestinale. Le diagnostic de la tumeur métastatique péritonéale nécessite une combinaison de l'historique de la maladie primaire du patient et des manifestations typiques de la CT, et doit être distingué de la tuberculose péritonéale et de la tumeur primitive péritonéale, car leurs signes CT se chevauchent beaucoup.

　　3、IRM:La métastase péritonéale peut se présenter sous forme de diffusion directe le long de la surface du péritoine, de plantation intrapéritonéale, de métastase hématogène et de métastase lymphatique, l'augmentation de l'opacité et l'inhibition de la graisse peuvent montrer que les métastases péritonéales en forme de bloc sont fortement opaques, les contours sont généralement pas lisses, les foyers de plantation métastatique intrapéritonéale se manifestent par des nodules en forme de grappe dispersés et renforcés.

　　4、Radiographie:Pour le diagnostic de cette maladie, il est possible d'effectuer une radiographie digestive avec baryté et un lavage intestinal avec baryté, chez certains patients, des signes indirects tels que la compression et la déplacement des intestins peuvent être observés, si le tumor est originaire des intestins ou de l'estomac, on peut trouver la lésion primaire, l'angiographie selective peut parfois montrer la présence de nouveaux vaisseaux sanguins du tumor, mais il n'y a pas de signe spécifique pour le diagnostic de cette maladie, l'échographie abdominale est souvent positive, elle peut montrer plusieurs masses solides, parfois avec une transformation cystique, en même temps, on peut voir des hydrophtalmie, si nécessaire, une biopsie par aiguille fine sous guidance échographique peut être réalisée pour préciser le diagnostic et le type pathologique.

　　5、examen par laparoscopie :Pour les patients avec des masses abdominales diagnostiquées de manière incertaine et des hydrothoraces évidentes, une laparoscopie peut être utilisée pour l'examen, après l'évacuation des hydrothoraces, on peut souvent voir plusieurs tumeurs ou nodules dans la paroi péritonéale et la paroi viscérale, et une biopsie de nodule ou de tumeur peut être effectuée par laparoscopie, ce qui est un moyen très efficace pour diagnostiquer la métastase tumorale intra-péritonéale.

　　La diète des patients atteints de métastases péritonéales doit être légère et facile à digérer, avec une consommation accrue de légumes et de fruits, une alimentation équilibrée et une attention à l'apport nutritionnel suffisant. De plus, les patients doivent éviter les aliments épicés, gras, froids et crus.

　　Premièrement, traitement

　　Par le passé, les métastases péritonéales étaient souvent considérées comme une étape avancée du cancer et abandonnées. Avec le développement de la radiologie, de la pathologie, de la chirurgie et de la oncologie au cours des dernières années, une nouvelle compréhension a été acquise et des traitements actifs et efficaces ont été mis en œuvre, avec des résultats certains.

　　1、réduction des cellules tumorales péritonéales :La réduction des cellules tumorales péritonéales consiste à enlever le plus possible les péritoines avec des foyers tumoraux et qui peuvent être atteints par la tumeur, ainsi que les membranes péritonéales et les réseaux omentaux formés, afin de réduire la charge tumorale, soulager les symptômes, améliorer la qualité de vie et prolonger la survie. Les techniques couramment utilisées incluent6Types : résection de l'oméga et de la rate ; résection de la paroi abdominale supérieure gauche ; résection de la paroi abdominale supérieure droite ; résection de la paroi abdominale inférieure et du sac omental ; résection de la paroi pelvienne ; résection de l'angle gastrique. Selon la taille et la distribution de la tumeur, une ou plusieurs techniques opératoires différentes peuvent être choisies pour l'opération, mais l'effet de l'opération seule est très médiocre.

　　Actuellement, les indications pour la réduction des cellules tumorales péritonéales sont : les tumeurs péritonéales causées par des tumeurs gastro-intestinales à faible différenciation ; les tumeurs péritonéales causées par des tumeurs gastro-intestinales de petite taille à différenciation moyenne ; les tumeurs péritonéales causées par la perforation des tumeurs gastro-intestinales ou l'exsudation cellulaire lors de l'ablation des tumeurs ; les carcinomes colorectaux primaires avec invasion des organes adjacents ; les tumeurs péritonéales causées par des carcinomes épithéliomes, les carcinomes ovariens et les sarcomes à faible différenciation, etc.

　　L'opération complète est effectuée par6Composé de plusieurs parties : résection de l'oméga et de la rate ; résection de la paroi abdominale supérieure gauche ; résection de la paroi abdominale supérieure droite ; résection de la paroi abdominale inférieure et du sac omental ; résection de la paroi pelvienne ; résection de l'angle gastrique. Selon les différentes situations, il est possible de choisir une partie ou l'ensemble des opérations : les patients avec des tumeurs de petite taille, des carcinomes adénocystiques et des carcinomes épithéliomes mal différenciés originaux dans les ovaires, les appendices ou le côlon et le rectum, doivent subir toutes les opérations ci-dessus ; les patients avec des carcinomes métastatiques à la péritoine d'ovaires malignes, les patients avec un cancer rectal avancé, les patients avec une tumeur maligne à la jonction recto-sigmoïdienne qui pénètre dans la paroi intestinale et se propage dans le péritoine doivent subir la résection de la paroi pelvienne ; en raison du fait que les cellules des tumeurs des appendices, du côlon et des ovaires peuvent atteindre la diaphragme par les vaisseaux lymphatiques, ces patients doivent subir la résection de la paroi abdominale supérieure gauche et droite. L'oméga est souvent enlevé avec la rate, mais il n'est pas nécessaire de le retirer si la rate n'est pas atteinte. De même, si la vésicule biliaire n'est pas atteinte, elle ne doit pas être enlevée avec le réseau omental.

　　La méthode opératoire spécifique est la suivante : le patient est allongé en position de faiseuse de pierre, un coussin est placé sous le bassin pour éviter que les muscles cutanés et musculaires ne soient comprimés et nécrosés pendant l'opération. Placer le pied sur un plateau peut réduire la compression des muscles gastrocnémies. Placez un dispositif de pression alternée sur les membres inférieurs pour prévenir la thrombose veineuse profonde. La incision abdominale commence à l'ombilic et s'arrête à la symphysis pubienne, enlever l'ombilic et utiliser un dispositif de dévissage abdominal pour exposer largement la cavité abdominale. La séparation de la tumeur est généralement effectuée avec un manche électrocoagulateur en forme de boule (ball-tipelectrosurgicalhandpiece), sous une pression élevée, séparer doucement la frontière entre la tumeur et les tissus sains pour que la tumeur s'évapore électriquement. Le manche électrocoagulateur en forme de boule couramment utilisé a un diamètre de2mm, si une résection rapide est nécessaire, vous pouvez choisir un diamètre de5mm. En raison de la carbonisation et de l'électrocoagulation, une grande quantité de particules en forme d'aile et de fumée est produite, il est nécessaire d'utiliser un dispositif de aspiration pour maintenir le champ d'opération clair et le bloc opératoire sans fumée.

　　(1La résection de la grande membrane péritonéale et de la rate : soulever la grande membrane péritonéale et la séparer du côlon transversal pour exposer le pancréas, vérifier la surface de la rate pour la présence de tumeurs et tirer la rate, séparer l'adhérence antérieure du pancréas, ligaturer et sectionner les artères et veines spléniques à la base de la queue pancréatique pour effectuer la résection de la rate.

　　(2La résection péritonéale du haut de l'abdomen gauche : à partir du lieu de début de la séparation de l'abdomen droit, séparer l'abdomen péritonéal à l'arrière du muscle droit fessier, espacer10cm pour exposer complètement l'abdomen supérieur gauche. Enlever tous les tissus sous le diaphragme gauche, exposer l'adrenal gland gauche, le dessus du pancréas et le côté supérieur du fascia péritonéal. Pour exposer complètement l'abdomen supérieur gauche, il est nécessaire de libérer la courbure splénocolique et de la tirer vers l'intérieur. Les vaisseaux entre le diaphragme et le péritoine doivent être électrocoagulés avant d'être coupés pour prévenir les saignements. Parfois, la tumeur atteint la tête du pancréas et nécessite de couper la branche mineure de l'artère gastro-œsophagienne gauche, il faut éviter de blesser la branche principale de l'artère gastro-œsophagienne gauche pour maintenir la perfusion sanguine de l'estomac.

　　(3La résection péritonéale du haut de l'abdomen droit : à partir du lieu de début de la séparation de l'abdomen droit, les tumeurs isolées sur la surface du foie, le ligament falciforme, le ligament round et la surface du foie sont traitées par électrocoagulation avec le manche électrocoagulateur en forme de boule pour transformer les tumeurs en électricité, et les tumeurs hémorragiques superficielles sur la surface du foie sont supprimées par électrocoagulation. Les tumeurs superficielles du sac de Glisson nécessitent une résection simultanée par incision tranchante et électrocoagulation. Ensuite, supprimez les tumeurs superficielles de l'anneau péritonéal droit et de l'adrenal gland droit. À ce moment-là, il faut faire attention à protéger la veine cave et la veine veineuse caudale du foie. Les tumeurs sont souvent粘连 au milieu du diaphragme, et une résection elliptique du diaphragme est nécessaire, et les tissus fibreux atteints par la tumeur doivent également être supprimés, et les déficits de diaphragme doivent être cousus de manière intermittente. Les difficultés respiratoires causées par cela sont rares.

　　(4La résection de la membrane péritonéale, de la vésicule biliaire et de la bourse péritonéale : la vésicule biliaire est généralement résectée par voie rétrograde. Les tumeurs s'invadent souvent sévèrement les tissus du pôle hépatique, et la résection tumorale doit être effectuée du lit de la vésicule biliaire vers le duodénum, à ce moment-là, l'utilisation du manche électrocoagulateur en forme de boule pourrait causer des lésions graves, et il est souvent utilisé des pinces à vaisseaux pour maintenir la tumeur, et l'électrochirurgie est utilisée pour enlever la tumeur au-dessus de la pince. Pour la résection continue de la membrane péritonéale, il est nécessaire de séparer le lobule caudal et le lobule gauche du foie le long de la fente veineuse ligamentaire, à ce moment-là, il faut faire attention à ne pas blesser le lobule caudal et prévenir les saignements massifs. De plus, l'artère hépatique gauche peut également provenir de l'artère gastro-œsophagienne gauche et traverser ce site, il faut également faire attention à protéger. Lors de la séparation de la membrane péritonéale, il faut protéger les branches de l'artère gastro-œsophagienne gauche et de la veine coronaire, séparer la graisse de la membrane péritonéale, utiliser le pouce et l'index pour appliquer une pression pour distinguer ces vaisseaux. Sur le côté convexe de l'estomac, la séparation est effectuée dans le sens horaire, en ne supprimant que la tumeur tout en conservant suffisamment de graisse péritonéale. En raison de la coupe de nombreuses branches du nerf veineux cœliaque qui entrent dans l'angle de l'estomac, une gastroplastie pylorique ou une gastroentérectomie est nécessaire pour prévenir le reflux gastro-œsophagien postopératoire.

　　(5Excision péritonéale pelvienne : Commencer à剥离 le péritoine à partir de la coupe abdominale inférieure, exposer la muqueuse musculaire du rectum et de la vessie, et enlever le péritoine et la graisse péritonéale extra-péritonéale contenant des tumeurs. Couper les ligaments inguinaux latéraux à la boucle inguinale. Commencer à exciser le péritoine pelvien à partir de l'apex du bassin, en séparant et en protégeant les uretères latéraux. Couper l'utérus gauche et droit avec des fils, puis nouer et couper les artères utérines gauche et droite, enlever l'utérus. Séparer le diaphragme vaginal, enlever la tumeur du site de l'obturation, fermer le reste de la vulve avec des fils absorbables. Réaliser l'anastomose colo-rectale avec un anastomoseur, si la tension est élevée à l'anastomose, il est nécessaire de relâcher le côlon gauche. Remplir la pelve d'eau après l'anastomose pour vérifier l'étanchéité de l'anastomose, vérifier à la main s'il y a de la tension à l'anastomose, et déterminer s'il y a des saignements à l'anastomose par l'examen digital rectal.

　　(6Excision de l'angle gastrique et reconstruction gastro-intestinale : l'angle gastrique et d'autres tissus stables dans l'abdomen sont facilement envahis par la tumeur et doivent être complètement enlevés. Séparer l'artère gastro-pancréatique droite et le premier segment du duodénum, trancher横切 le gastric et le duodénum au-dessus et en dessous de la tumeur respectivement, puis réaliser l'anastomose gastro-entérale. Placer un tube de fistule à la partie distale du duodénum pour prévenir la fistule du duodénum postopératoire.

　　Après la chirurgie, une chimiothérapie péritonéale de routine est effectuée, et il est nécessaire de placer respectivement un drain sous les diaphragmes gauche et droit et dans la pelve pendant l'opération pour fournir de la chimiothérapie intrapéritonéale, et de placer un tube péritonéal sous le cercle intestinal grêle pour fournir de la chimiothérapie intrapéritonéale, et de placer des tubes de drainage pleuraux à gauche et à droite pour prévenir la hydrothorax postopératoire causé par la chimiothérapie péritonéale intrapéritonéale. Observer étroitement les changements de la maladie après l'opération, conserver le liquide péritonéal chaud4heures après, puis toutes les8heures, laver une fois l'abdomen avec le liquide de chimiothérapie.

　　La réduction des cellules tumorales par la chirurgie tumorale est techniquement possible et a obtenu certains résultats cliniques. Cependant, en raison de la complexité de la chirurgie, de la grande traumatisation et des complications potentielles, ainsi que des exigences techniques, une attitude prudente doit être adoptée dans l'application clinique.

　　2, chimiothérapie péritonéale :est la méthode principale de traitement du cancer métastatique péritonéal.

　　(1Avantages pharmacocinétiques : ① Immersion directe des tumeurs péritonéales dans une solution de médicaments antitumoraux à haute concentration et haute pénétrabilité, renforçant la capacité de destruction des cellules tumorales par les médicaments ; ② Après l'administration des médicaments, les médicaments sont principalement absorbés par le système veineux porte et métabolisés en forme inoffensive ou à faible toxicité par l'effet de passage premier du foie avant d'entrer dans la circulation sanguine, réduisant ainsi l'effet toxique des médicaments sur l'organisme et améliorant la tolérance de l'organisme ; ③ La chimiothérapie péritonéale augmente la concentration des médicaments de chimiothérapie dans le sang du système veineux porte et le foie, et le foie est le site le plus commun des métastases à distance des tumeurs cancéreuses.

　　(2Les médicaments de chimiothérapie couramment utilisés : cisplatin (cisplatin, DDP), mitomycin C (mitomycin C, MMC), fluorouracil (fluorouracil,5-Fu) avec une efficacité de60％～90 pour cent. Au cours des dernières années, l'injection intrapéritonéale des préparations biologiques est devenu de plus en plus courante, parmi lesquelles on trouve le polysaccharide de shiitake, l'interféron, l'adipolymère (polymère d'interleukine, IL-Ⅱ）etc，l'efficacité est70％～90％ entre2et M phases des cellules，rendant les cellules entrant dans G0 et G1Les cellules du cycle cellulaire sont réduites，et la proportion des cellules du cycle S diminue，ce qui inhibe la croissance tumorale et tue directement les cellules cancéreuses. L'injection de Kanglaite est un colloïde，qui permet une bonne contact entre la surface péritonéale et les médicaments dans l'abdomen，bloquant ainsi la fuite du liquide，obtenant ainsi un effet thérapeutique. La capacité de pénétration de la plupart des médicaments anticancéreux est limitée，notamment carboplatin (carboplatin) a une forte capacité de pénétration (environ1～2mm)，5-fluorouracil (5-Le médicament Fu a une faible masse moléculaire，une forte pénétrabilité dans les espaces interstitiels et la membrane cellulaire，et est facile à pénétrer dans le tissu tumoral.

　　L'administration répétée de médicaments dans l'abdomen peut stimuler la sécrétion péritonéale，la fibrose et l'adhésion，ce qui réduit considérablement la formation de fibrose et d'adhésion péritonéales，permettant une bonne diffusion et absorption du médicament dans l'abdomen，et prolonger le temps de séjour du médicament dans l'abdomen，améliorant ainsi l'effet anticancéreux.

　　(3）Méthode d'administration：

　　① Ponction péritonéale: c'est la méthode habituelle d'administration péritonéale，elle peut injecter des médicaments de chimiothérapie，ou aspirer le liquide péritonéal，contrôler sa vitesse de croissance，et soulager les symptômes. Mais les ponctions répétées sont chronophages et épuisantes，et il est facile de propager des cellules tumorales sous-cutanées.

　　② Cathétérisme péritonéal: c'est-à-dire après une ponction péritonéale，posez un tube de silicone à une position appropriée dans l'abdomen，et administrez des médicaments par ce tube de silicone de manière prolongée. En raison de la finesse et de la souplesse du tube de silicone，il n'irrite pas les organes internes péritonéaux，ne perturbe pas les activités quotidiennes du patient，ne perturbe pas le traitement global，et est sûr et pratique à administrer，avec peu de complications et peu de risque de bouchon de cathéter，par conséquent，il est largement utilisé ces dernières années.

　　3、联合治疗：La taille des nodules de métastases péritonéales est un facteur important influençant la chimiothérapie péritonéale，Elias rapporte，les nodules supérieurs à3Les métastases péritonéales de moins de 5 mm ne répondent pratiquement pas à la chimiothérapie péritonéale. Par conséquent，il est nécessaire d'utiliser conjointement une résection péritonéale réductrice et une chimiothérapie péritonéale. La résection péritonéale réductrice vise à éliminer le plus possible les nodules de métastases péritonéales visibles à l'œil nu dans la cavité péritonéale，ce qui fournit de bonnes conditions pour la chimiothérapie péritonéale. Après la chirurgie，l'utilisation de sodium hyaluronate，5-Le traitement péritonéal par pompe de médicament composite de carboplatine et de Fu DDS a un bon effet thérapeutique clinique.

　　4、持续腹腔内热灌注化疗：C'est une nouvelle technologie utilisée ces dernières années pour prévenir et traiter les tumeurs malignantes腹腔内，en particulier les récidives腹腔内 et les métastases péritonéales après la chirurgie des cancers gastro-intestinaux，qui utilise une combinaison de chimiothérapie locale，de thermothérapie et de lavage péritonéal mécanique par des fluides à grande capacité. Elle permet de nettoyer et d'éliminer les cellules cancéreuses libérées et les tumeurs microscopiques dans l'abdomen pendant la chirurgie，et de prévenir efficacement les récidives péritonéales et les métastases après la chirurgie，ce qui est la mesure d'assistance la plus raisonnable et efficace en association avec la chirurgie.

　　Son adaptation indications:腹腔内侵及浆膜或被膜的恶性肿瘤或手术根治者，尤适用于进展期胃肠恶性肿瘤，肝、胆、胰恶性肿瘤，卵巢、子宫恶性肿瘤等；已有腹膜弥散微小转移癌结节，仅可姑息切除原发灶的腹腔内恶性肿瘤患者；手术后腹腔内复发和种植转移者，结合再手术应用。但严重心血管系统疾病患者和有明显肝肾功能不全者禁忌使用。

　　Le CHPP depuis8Depuis les années 0, il a été appliqué en clinique et a obtenu certains résultats cliniques. Yonemura et al. ont étudié16Cas de cancer gastro-intestinal randomisés en deux groupes pour observer l'effet du CHPP, les résultats5L'année de survie du groupe CHPP est supérieure à celle du groupe témoin, mais sans différence significative (P=0.052）；Mais chez les cas observés, les cellules cancéreuses ont une infiltration de la membrane serosique5L'année de survie est significativement supérieure au groupe témoin; selon le stade du cancer gastro-intestinal, le groupe CHPP de la phase IV5L'année de survie est significativement supérieure au groupe témoin. Hamazoe et al. rapportent82Cas de cancer gastro-intestinal avancé avec infiltration de la membrane serosique, sans métastase péritonéale et métastase intra-péritonéale, après une résection extensive du tumor, le groupe CHPP5L'année de survie est significativement supérieure au groupe témoin. Pour les patients atteints de cancer péritonéal avec métastase péritonéale ou infiltration de la membrane serosique, après une résection extensive du cancer, le CHPP est effectué chez tous les patients, et les cellules cancéreuses sont négatives dans les tests cytologiques répétés des fentes Douglas, et la présence de liquide péritonéal cancéreux disparaît rapidement. L'année de survie après la chirurgie, le groupe CHPP68％, tandis que le groupe témoin n'est que30％,3L'année de survie est de39％，le groupe témoin est de zéro. Certains ont effectué un test positif des cellules cancéreuses dans le liquide de lavage péritonéal après la chirurgie de cancer colorectal, puis un contrôle après le CHPP, qui a montré que toutes les cellules cancéreuses étaient négatives, et un suivi après la chirurgie16.9±9.7mois sans récidive.

　　Les principaux effets secondaires du CHPP incluent: l'aplasie médullaire, la insuffisance rénale aiguë, l'adhésion intestinale, la fistule anastomotique, l'infection pelvienne, l'urétère obstrué, etc. L'insuffisance rénale aiguë est due à une perfusion inappropriée qui cause un œdème péritonéal, réduisant ainsi le flux sanguin rénal en raison d'une cause pré-rénale.2Environ une semaine, il revient rapidement à la normale. Si les indications sont bien maîtrisées et l'application est bonne, le CHPP peut atteindre un bon effet de prévention et de traitement.

　　Deuxièmement, la pronostic

　　Bien que les efforts continus des dernières années aient prolongé la survie des tumeurs métastatiques péritonéales, certains résultats rapportés sont plutôt optimistes, mais elles sont toujours des tumeurs avancées et moyennes, et il n'y a pas encore de rapports de survie à long terme.