Cáncer de metástasis peritoneal

　　Uno, causa de desarrollo

　　El sitio más común de desarrollo es el órgano abdominal, con el cáncer de ovario y el cáncer de páncreas como los más comunes, seguidos del cáncer de estómago, útero, colon y sistema linfático. El cáncer de pulmón y el cáncer de mama extraperitoneales también pueden metastatizar al peritoneo.3Cero por ciento de los pacientes con leucemia pueden tener involvement peritoneal. La existencia de células cancerígenas libres en el interior del abdomen y lesiones microscópicas residuales son factores clave para la recidiva y metástasis del cáncer maligno abdominal después de la cirugía, tienen una capacidad de regeneración muy fuerte, son极易 de plantarse en la superficie peritoneal dañada por la cirugía anatómica y en el tejido conjuntivo subcutáneo expuesto, lo que conduce a la recidiva y metástasis locales después de la cirugía. Las fuentes de células libres en el interior del abdomen son:

　　1Las células tumorales penetran en la membrana serosa de los órganos abdominales, caen directamente en la cavidad abdominal, y su tasa positiva está en proporción directa con las características biológicas del tumor y la superficie de浸润 de la membrana serosa.

　　2Las células cancerígenas que no se han aislado adecuadamente durante la cirugía y que caen en el lumen gastrointestinal, se introducen en la cavidad abdominal con el líquido gastrointestinal a través del extremo residual.

　　3Los trombos de cáncer en los vasos linfáticos del área quirúrgica, cortados, se introducen en la cavidad abdominal con la corriente de sangre y líquido linfático.

　　Las lesiones microscópicas residuales en el interior del abdomen incluyen: microfocos de cáncer que no pueden ser extirpados quirúrgicamente; después de que las células癌ígenas en el interior del abdomen se solidifican con material fibrinoso en la región quirúrgica, se forma una capa protectora que dificulta que las células inmunes las fagociten, formando pequeños focos de cáncer residuales. Además, debido a los golpes de cirugía y anestesia, la inmunidad del cuerpo disminuye, las células cancerígenas proliferan, formando tumores, lo que finalmente conduce a la recidiva y metástasis locales en la región abdominal.

　　Además, en algunos casos clínicos, pueden aparecer tumores metastáticos en la cavidad abdominal de origen desconocido. A pesar de que se han realizado varias pruebas, es difícil determinar el foco primario.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　Los tumores metastáticos en la cavidad abdominal pueden originarse en diferentes tejidos de varios órganos y sistemas del cuerpo, y sus formas comunes de metástasis son: la metástasis hematógena o linfática de tumores extraperitoneales o de órganos intraabdominales; la metástasis directa de tumores de órganos intraabdominales y de la pared abdominal; la metástasis por浸润. Entre ellos, la metástasis causada por cirugía laparoscópica o laparotomía, y cirugía de resección tumoral, es una forma de metástasis que ocurre con frecuencia en la clínica y es muy importante.

　　Cáncer de metástasis peritoneal75Por encima del 50% son adenocarcinomas metastásicos, cuando los tumores de órganos abdominales invaden la serosa, las células tumorales se desprenden, se difunden y se siembran en la superficie del peritoneo, mesentery o mesotelio, crecen y se reproducen, envueltos por el tejido conjuntivo del peritoneo, formando nódulos metastásicos de diferentes tamaños, los nódulos pueden ser en forma de grano, nódulo. Los tumores de metástasis peritoneal a menudo causan ascitis hemática y adhesiones generalizadas de órganos, lo que lleva a la muerte del paciente.

　　Si el tumor invade el hígado o el conducto biliar, puede haber ictericia. Cuando la masa presiona el tracto gastrointestinal o debido a la torsión intestinal o el invaginamiento intestinal causado por la masa, puede aparecer el dolor, el vómito, el hinchazón y el estreñimiento del obstrucción intestinal. También puede causar ascitis, todas las que se originan debido a tumores se denominan generalmente ascitis maligna. La mayoría de ellas se originan directamente de la infiltración de tumores malignos, la aparición de ascitis generalmente sugiere que la enfermedad ha entrado en una etapa avanzada. Además, debido al impacto del tumor, la inmunidad del paciente se reduce y es más susceptible a infecciones. Si el abdomen se infecta por bacterias patógenas, se forma una complicación de infección supurativa.

　　Los tumores de metástasis peritoneal tienen diferentes manifestaciones debido a diferentes fuentes de tejido y diferentes propiedades patológicas del tumor, además de los síntomas del tumor primario, el cáncer de metástasis peritoneal se manifiesta principalmente como ascitis, hinchazón abdominal, dolor abdominal, anemia y pérdida de peso, los síntomas comunes son los siguientes:

　　1、Inflación abdominal y ascitis:La ascitis es el síntoma clínico más común y que aparece más temprano en los tumores de metástasis peritoneal, la cantidad de ascitis no es grande, diferente de la grave distensión abdominal causada por la ascitis masiva en pacientes con cirrosis hepática, peritonitis tuberculosa y enfermedad renal, pero si se acompaña de metástasis portal o metástasis hepática y insuficiencia hepática, también puede manifestarse como ascitis masiva, en el examen físico se puede encontrar ruido de movimiento, la ascitis generalmente es una líquido incoloro o amarillento ligeramente turbio, si se acompaña de necrosis tumoral y hemorragia, puede ser líquido hemático, es un líquido exudativo, la cantidad de proteínas es alta, el examen patológico de la ascitis puede encontrar células tumorales.

　　2、Masas abdominales:Las masas abdominales causadas por tumores de metástasis peritoneal suelen ser múltiples, pueden estar ubicadas en diferentes regiones del abdomen, generalmente tienen cierta movilidad, la movilidad varía según la ubicación del tumor en diferentes partes del peritoneo, la consistencia de la masa varía según la naturaleza patológica del tumor, a veces el tumor invade la pared abdominal y se manifiesta como masa fija de la pared abdominal, la consistencia es generalmente más dura, el dolor es evidente.

　　3、Síntomas del sistema digestivo:Generalmente se manifiesta como falta de apetito, a veces con náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, si el tumor invade el hígado o el conducto biliar, puede haber ictericia, cuando la masa presiona el tracto gastrointestinal o debido a la torsión intestinal o el invaginamiento intestinal causado por la masa, puede aparecer el dolor, el vómito, el hinchazón y el estreñimiento del obstrucción intestinal, algunos pacientes pueden recibir un diagnóstico claro debido a la cirugía de obstrucción intestinal aguda.

　　4、Síntomas sistémicos:Generalmente se manifiesta como debilidad, pérdida de peso, anemia, desnutrición.

　　5、Síntomas de enfermedad primaria:Las enfermedades de diferentes organizaciones, las fuentes de órganos y los tipos patológicos diferentes pueden variar, como los pacientes con cáncer gástrico pueden presentar hemorragia gastrointestinal superior, obstrucción pilórica; los pacientes con cáncer hepático pueden presentar ictericia, insuficiencia hepática, hipertensión portal; mientras que las metástasis peritoneales de órganos extraperitoneales generalmente se presentan principalmente con los síntomas del foco primario, incluso se puede confundir los síntomas de metástasis peritoneal avanzada con los síntomas del tumor primario y renunciar al tratamiento, en muy pocos casos se puede determinar claramente que es una metástasis peritoneal o se encuentra durante la autopsia que no se puede determinar la fuente del foco primario.

　　La prevención de tumores metastásicos intraabdominales se basa principalmente en la cirugía, la cirugía laparoscópica se realiza de acuerdo con los requisitos técnicos de oncología quirúrgica, al mismo tiempo, se puede aplicar la perfusión continua de quimioterapia intraabdominal. Para los tumores que se originan fuera de los órganos intraabdominales, se debe reducir la compresión en los exámenes clínicos, evitar la metástasis hematológica y linfática. Especialmente en los exámenes invasivos de punción bajo la guía de ultrasonido, CT y otros, y en los exámenes endoscópicos, se debe controlar las indicaciones, operar suavemente y evitar la metástasis iatrogénica. Por supuesto, la diagnóstico y tratamiento tempranos de todos los tipos de tumores son las medidas preventivas más importantes.

　　Uno: Exámenes de laboratorio

　　Los análisis generales de esta enfermedad generalmente se manifiestan como las características del tumor primario, como en el caso de los pacientes con cáncer de hígado, puede haber un aumento de AFP, en el caso de los pacientes con cáncer colorrectal, puede haber un aumento de CEA, cuando hay sangrado gastrointestinal, la sangre oculta en las heces es positiva, en algunos casos puede haber anemia, los tumores de origen ginecológico tienen anormalidades endocrinas, etc.

　　1、Examen citológico:La aspiración de ascitis por punción abdominal para el examen citológico, su tasa de positividad de examen50％～80％，a continuación3Puntos que pueden aumentar la tasa de detección de células cancerosas en el ascitis: ①Buscar repetidamente; ②Extraer una cantidad suficiente de ascitis, al menos500ml;③Dejar que el paciente se gire varias veces antes de extraer el ascitis, para que las células cancerosas sedimentadas sean más fáciles de extraer.

　　2、Biopsia:La biopsia de tejido vivo bajo la visión directa de la laparoscopia es el método de examen más preciso en la actualidad.

　　3、Examen de sangre completa y proteínas plasmáticas:Puede haber una disminución de los glóbulos rojos, la hemoglobina y la albúmina plasmática.

　　4、Examen de ascitis:La punción abdominal para la inspección de ascitis es el método de examen clínico más simple, rápido, conveniente y menos lesivo, se puede realizar repetidamente en pacientes sospechosos de tumores metastásicos intraabdominales, y se puede realizar un diagnóstico claro mediante el examen de las células desprendidas de la ascitis, y se puede seguir el foco primario según las características del tipo patológico del tumor.

　　En resumen, la biopsia de tejido vivo es el método más confiable para diagnosticar esta enfermedad, el material de biopsia puede obtenerse mediante punción abdominal, laparoscopia o laparotomía exploratoria, el uso de laparotomía diagnóstica para obtener material de biopsia solo se aplica raramente, y la mayoría de los especímenes de biopsia se obtienen durante cirugía terapéutica.

　　Dos: Exámenes de imagenología

　　1、Ecografía

　　(1）Ascitis: La ascitis común y la adhesión de órganos intraabdominales se muestran como áreas sin eco en el abdomen, los intestinos adheridos se agrupan y se adhieren a la parte posterior del abdomen.

　　(2）Thickening desregular de la peritoneum: La imagen de ultrasonido muestra que el peritoneum engrosado se cambia en una banda de eco alta, la forma es generalmente irregular.

　　(3）Nódulos tumorales intraabdominales: Los nódulos tumorales intraabdominales a menudo se acompañan de ascitis y se muestran claramente, son más comunes en la pared abdominal derecha y en la pared pélvica, también pueden estar ubicados en el centro del abdomen superior, los nódulos no están bien delimitados con la pared abdominal, se proyectan hacia el interior de la pared abdominal, y en los casos sin ascitis, se pueden ver ecos sólidos, quísticos o mixtos, parte de los tumores pueden mostrar manifestaciones de ultrasonido del tumor primario y la hinchazón de múltiples ganglios linfáticos mesentéricos intraabdominales.

　　2、Tomografía computarizada

　　La ubicación, el tamaño, la naturaleza y la condición de ascitis de los tumores metastásicos pueden tener gran valor en el diagnóstico de esta enfermedad, lo que permite la localización y la comprensión de la cantidad, la textura, el suministro vascular y ayuda a descubrir el foco primario.

　　La manifestación de CT del tumor de metástasis peritoneal es: líquido ascítico, engrosamiento de la pared peritoneal, cambio en forma de suciedad, nodular, en forma de disco y en forma de tumor en el mesentery y la omentina, cambio de ocupación cística en el abdomen, engrosamiento de la pared del intestino delgado y desplazamiento del intestino delgado, muchos autores creen que la CT puede ser el método de elección para la exploración de tumor de metástasis peritoneal.

　　(1）Líquido ascítico: es una sombra de densidad acuosa uniforme entre los órganos abdominales (figura5A) La acumulación de líquido ascítico en el surco renal hepático o en el margen lateral derecho del hígado, cuando hay una gran cantidad de líquido ascítico, rodea los órganos abdominales en su totalidad y puede entrar en la bolsa omentina menor.

　　(2）Engrosamiento irregular del peritoneo: en condiciones normales, la CT generalmente no muestra el peritoneo lateral anterior, el peritoneo lateral posterior solo se manifiesta como una línea delgada dibujada con lápiz, pero el peritoneo engrosado por tumor metastásico abdominal puede presentar una banda ancha, nodular o en forma de bloqueo, la banda ancha es la más común, seguida de la nodular, esto puede estar relacionado con el proceso de crecimiento y fusión de la mayoría de las células tumorales que se implantan, la lesión tumoral en banda ancha puede ser una manifestación de fusión de nódulos, en términos de ubicación, es más común en la pared abdominal derecha, seguida de la pared abdominal izquierda y la pared abdominal anterior.

　　(3）Cambio en el mesentery y en la omentina:

　　① Cambio en forma de suciedad: en condiciones normales, la omentina o el mesentery con densidad de grasa uniforme aparecen puntos pequeños y cortas líneas de densidad de suciedad regionalmente múltiples.

　　② Cambio en forma de nódulo: dentro de la omentina o del mesentery con densidad de grasa, se pueden ver sombras de tejido blando en forma de nódulo.

　　③ Cambio en forma de disco de la omentina o del mesentery: la omentina o el mesentery pierden la densidad de grasa y son reemplazados por sombras de tejido blando en forma de disco.

　　Las tres manifestaciones pueden coexistir al mismo tiempo, la omentina o el mesentery con una apariencia de polvo fino puede agrandarse a nodular, y luego fusionarse en un disco.

　　(4）Cambio de ocupación multicístico o unicístico intra-abdominal: se manifiesta como cambios multicísticos o unicísticos en el abdomen, con paredes del quiste delgadas, densidad de agua en el interior del quiste, con efecto de ocupación, este punto puede diferenciarse de la ascitis simple.

　　(5）Thickening de la pared del mesentery del intestino delgado: se manifiesta como engrosamiento de la pared del intestino delgado, con el margen mesentérico como punto más destacado, afectando parte o la mayoría de la pared del intestino. El diagnóstico de tumor metastásico peritoneal requiere la combinación de la historia de enfermedad primaria del paciente y las manifestaciones tipicas de CT, y debe diferenciarse de la tuberculosis peritoneal y el tumor primario peritoneal, ya que las características de CT de los tres tienen una gran parte de superposición.

　　3、RMN:El cáncer de metástasis peritoneal puede manifestarse como difusión directa a lo largo de la superficie del mesentery, implantación intra-peritoneal, metástasis hematogénica y metástasis linfática, la inhibición de grasa y el contraste con contraste de contraste pueden mostrar que las lesiones de metástasis peritoneal en forma de bloqueo se fortalecen claramente, los bordes generalmente no son lisos, las lesiones de implantación y metástasis intra-peritoneales se manifiestan como múltiples focos de consolidación nodulares distribuidos de manera dispersa.

　　4、Radiografía:Para el diagnóstico de esta enfermedad, se puede realizar una radiografía de bario del tracto gastrointestinal y enema de bario, en algunos pacientes se pueden observar signos indirectos como la compresión y desplazamiento del tracto gastrointestinal, si el tumor es primario en el tracto gastrointestinal, se puede encontrar la lesión primaria, la angiografía selectiva de arterias a veces puede mostrar la formación de nuevos vasos sanguíneos del tumor, pero no hay signos específicos de diagnóstico de esta enfermedad, la ecografía abdominal a menudo muestra hallazgos positivos, puede mostrar múltiples tumores sólidos, a veces hay cambios císticos, al mismo tiempo, se puede ver ascitis, si es necesario, se puede realizar biopsia por punción con aguja fina guiada por ecografía para determinar el diagnóstico y el tipo patológico.

　　5Laparoscopia:}Para los pacientes con tumores abdominales no diagnosticados y con ascitis明显的, se puede realizar una laparoscopia para la inspección, y después de extraer el líquido ascítico, se pueden ver múltiples tumores o nódulos en la peritoneum parietal y visceral, y la biopsia de nódulos o tumores mediante laparoscopia es un método muy efectivo para diagnosticar la metástasis tumoral intraabdominal.

　　La dieta de los pacientes con metástasis peritoneal debe ser ligera y fácil de digerir, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente la dieta y prestar atención a la nutrición adecuada. Además, los pacientes deben evitar alimentos picantes, grasos, fríos y crudos.

　　Primero, tratamiento

　　Anteriormente, se consideraba que las metástasis abdominales eran una etapa avanzada del cáncer y se abandonaba el tratamiento. En los últimos años, con el desarrollo de la imagenología, la patología, la cirugía y la oncología, se ha tenido una nueva comprensión y se ha comenzado a adoptar un tratamiento activo y efectivo, logrando ciertos efectos terapéuticos.

　　1De reducción de tumores peritoneales:La resección de reducción de tumores peritoneales es la extirpación de la peritoneum con lesiones tumorales y la peritoneum que puede ser invadida por el tumor, así como las mesenterias y omentum formados, con el objetivo de reducir la carga tumoral, aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. Las técnicas comunes incluyen6Tipos: resección de la omentum mayor y la spleen; resección de la peritoneum en el cuadrante superior izquierdo; resección de la peritoneum en el cuadrante superior derecho; resección de la omentum menor y la vesícula biliar; resección de la peritoneum pélvica; resección de la ampolla gástrica. Se elige una o más técnicas quirúrgicas diferentes según el tamaño y el rango de distribución del tumor, pero el efecto de la cirugía sola es muy pobre.

　　Actualmente, las indicaciones para la resección de reducción de tumores peritoneales son: tumores peritoneales causados por tumores gastrointestinales de bajo grado de diferenciación; tumores peritoneales causados por tumores gastrointestinales de bajo grado de diferenciación y pequeño volumen; tumores peritoneales causados por perforación de tumores gastrointestinales o extravasación de células tumorales durante la resección de tumores; tumores primarios de colon y recto con invasión de órganos y tejidos adyacentes; tumores peritoneales causados por mesotelioma, cáncer de ovario y sarcoma de bajo grado de diferenciación, etc.

　　La operación completa es llevada a cabo por6Se compone de varias partes: resección de la omentum mayor y la spleen; resección de la peritoneum superior izquierdo; resección de la peritoneum superior derecho; resección de la omentum menor, la vesícula biliar y la bursa omentum; resección de la peritoneum pélvica; resección de la ampolla gástrica. Se puede elegir realizar una parte o la totalidad de las operaciones según las diferentes circunstancias: los pacientes con tumores de bajo grado de diferenciación primarios en ovario, apéndice o colon recto necesitan realizar todas las operaciones mencionadas; los pacientes con tumores malignos de ovario con metástasis peritoneales, los pacientes con cáncer de recto avanzado, los pacientes con cáncer de la unión rectosigmoidal que penetra la pared intestinal y se extiende a través del peritoneum también necesitan realizar resección de la peritoneum pélvica; debido a que las células tumorales de apéndice, colon y ovario pueden llegar al diafragma a través de los vasos linfáticos, estos pacientes necesitan realizar resección de la peritoneum superior izquierdo y derecho. El omentum mayor se elimina generalmente junto con la spleen, y no es necesario realizar la resección si la spleen no está invadida. Del mismo modo, si la vesícula biliar no está invadida, no es necesario eliminarla junto con el omentum menor.

　　El método específico de la cirugía es: el paciente se acuesta boca arriba en una posición de piedra tallada, se coloca un cojín debajo de la vértebra sacra para evitar que la piel y el músculo sean aplastados durante la cirugía. Colocar el pie en el tablero puede reducir la presión sobre el músculo gastrocnemio. Se coloca un dispositivo de presión alternativa en las extremidades inferiores para prevenir la trombosis venosa profunda. El corte abdominal comienza en el esternón y termina en el pube, se corta el esternón y se usa un instrumento de separación abdominal para exponer ampliamente la cavidad abdominal. La separación del tumor se realiza generalmente con el mango esférico de electrocoagulación (ball-tipelectrosurgicalhandpiece), bajo condiciones de alta presión, se realiza una separación blanda en la frontera entre el tumor y el tejido normal para que el tumor se evapore eléctricamente. El mango esférico de electrocoagulación común tiene un diámetro de2mm, si es necesario realizar la resección rápidamente, se puede elegir un diámetro de5mm. Debido a la carbonización y electrocoagulación del tejido, se producen una gran cantidad de plumas y humo, se debe usar el dispositivo de aspiración para mantener el campo quirúrgico claro y el quirófano sin humo.

　　(1La resección de la grasa omental y la supresión de la glándula suprarrenal: Se levanta la grasa omental y se separa de la colon transversa, se expone el páncreas, se inspecciona si hay tumores en la superficie de la glándula suprarrenal y se separa la glándula suprarrenal, se separa la fascia anterior del páncreas, se separa y se liga la arteria y la vena de la glándula suprarrenal en el extremo del páncreas y se realiza la resección de la glándula suprarrenal.

　　(2La resección de la peritoneum superior izquierdo: Se comienza a separar el peritoneo detrás del músculo recto abdominal en el borde de la incisión,10Se coloca una pinza de 1 cm para exponer completamente el abdomen superior izquierdo. Se quita toda la tejido debajo del diafragma izquierdo, se expone la glándula suprarrenal izquierda, la cabeza de la fascia renal y la cabeza de la fascia renal. Para exponer completamente el abdomen superior izquierdo, se debe liberar la curvatura colica transversa y tirarla hacia el interior. Antes de cortar las vasos sanguíneos entre el diafragma y el peritoneo, se debe realizar la coagulación eléctrica para evitar la hemorragia. A veces, el tumor afecta la cabeza del páncreas y se debe cortar la rama menor de la arteria gástrica izquierda, se debe evitar que la rama principal de la arteria gástrica izquierda se dañe para mantener el suministro de sangre al estómago.

　　(3La resección de la peritoneum superior derecho: Se comienza desde el lugar de despegue del músculo recto abdominal en el corte剥离, los tumores en la superficie del hígado diaphragmatico, el ligamento falciforme hepático, el ligamento redondo hepático y los tumores aislados en la superficie hepática se eliminan mediante la electrocoagulación del mango esférico, y los tumores de metástasis hemorrágicos en la superficie hepática se eliminan mediante electrocoagulación. Los tumores en la superficie del saco de Glisson requieren tanto la resección quirúrgica aguda como la electrocoagulación. A continuación, se elimina el tumor en la superficie de la fascia renal derecha y el tumor en la superficie del suprarenal derecho. En este momento, se debe prestar atención a la protección de la vena cava y la vena del lóbulo caudal del hígado. Los tumores a menudo tienen adhesiones estrechas con la parte central del diafragma, y se debe realizar la resección oval del diafragma, y también se debe eliminar el tejido fibroso afectado por el tumor y coser el defecto del diafragma de manera interrumpida. La dificultad para respirar debido a esto es rara.

　　(4La resección de la red menor, la vesícula biliar y la bursa omental: La vesícula biliar se elimina generalmente de manera retrógrada. Los tumores a menudo invaden gravemente los tejidos del hepatopúlpito, y se debe realizar la resección del tumor desde la base de la cama de la vesícula biliar hacia el duodeno. En este momento, el uso de la manija de electrocoagulación esposa puede causar lesiones graves, y se utiliza generalmente pinzas de vena para sujetar el tumor, y se elimina el tumor con un bisturí eléctrico por encima de la pinza. Para la resección continua de la red menor, se debe separar el lóbulo caudal del hígado y el lóbulo izquierdo del hígado a lo largo del surco del ligamento venoso, y se debe prestar atención a que el lóbulo caudal no se dañe para evitar la hemorragia en gran cantidad. Además, la arteria hepática izquierda también puede originarse del arteria gástrica izquierda y pasar por aquí, también se debe prestar atención a la protección. Al despegar la red menor, se debe proteger las ramas de la arteria gástrica izquierda y la vena coronaria, separar la grasa de la red menor, y usar el pulgar y el dedo índice para apretar y ayudar a distinguir estas vasos sanguíneos. En el lado menor del estómago, se debe separar en la dirección del reloj, y solo se debe eliminar el tumor mientras se retiene una cantidad suficiente de grasa de la red menor. Debido a que muchas ramas del nervio vago que entran en el pílor del estómago se cortan, se debe realizar una plástica del pílor gástrico o una anastomosis gastro-entero-ileal para prevenir la estasis gástrica postoperatoria.

　　(5Cirugía de resección peritoneal pélvica: Comenzar a despegar el peritoneo desde la incisión abdominal inferior, expone la capa muscular del recto y la vejiga, elimina el tumor en el peritoneo y la grasa peritoneal extraperitoneal. Cortar las ligamentos redondos en el lugar del anillo inguinal. Completar la resección del peritoneo pélvico desde la margen del pelvis, asegurando la separación y protección de los uréteres. Cortar el colon sigmoideo en el medio del colon sigmoides con un anastomizador lineal. Tensionar las venas uterinas izquierdas y derechas, sellar y cortar las arterias uterinas, eliminar el útero. Separar el foramen vaginal, eliminar el tumor en el extremo ciego, cerrar el extremo residual vaginal con hilos absorbibles. Realizar la anastomosis colo-rectal con un anastomizador, si la tensión en el sitio de anastomosis es alta, se debe relajar el colon izquierdo. Llenar el peritoneo pélvico con agua después de la anastomosis para verificar la estanqueidad de la unión, inspeccionar manualmente si hay tensión en la unión, y determinar si hay hemorragia en el sitio de anastomosis mediante el examen rectal.

　　(6Cirugía de resección de la silla ganglionar gástrica y reconstrucción gastrointestinal: La silla ganglionar gástrica, como otras estructuras más rígidas en el abdomen, es fácilmente invadida por el tumor y debe ser resecada completamente. Separar la arteria gástrica derecha y el primer segmento del duodeno, transversalmente cortar el estómago y el duodeno por encima y por debajo del tumor, luego realizar una anastomosis gástrica-ileal. Colocar un catéter de drenaje en el extremo distal del duodeno para prevenir el fístula duodenal postoperatoria.

　　Después de la cirugía, se realiza quimioterapia intraperitoneal de rutina. Durante la cirugía, se deben colocar tubos de drenaje en el espacio subdiaphragmático izquierdo y derecho y en la pelvis, un tubo de peritoneocentesis debajo del anillo intestinal para uso intraperitoneal de quimioterapia, y tubos de drenaje pleurales en ambos lados del tórax para prevenir la acumulación pleural después de la quimioterapia intraperitoneal postoperatoria. Se observa de cerca la evolución de la enfermedad después de la cirugía, se mantiene el líquido peritoneal tibio.4h después de liberar, y luego cada8horas se realiza una lavada intraperitoneal con el líquido de quimioterapia.

　　La resección de reducción de células tumorales es técnicamente factible y ha logrado ciertos efectos clínicos. Sin embargo, debido a la complejidad de la cirugía, el alto traumatismo y las complicaciones existentes, se requiere una actitud prudente en su aplicación clínica.

　　2, quimioterapia intraperitoneal:Es el método principal de tratamiento del cáncer de metástasis peritoneal.

　　(1Ventajas farmacocinéticas: ① Sumergir directamente el tumor peritoneal en una concentración alta de fármacos anticancerígenos de alta penetración, aumentando la capacidad de los fármacos para destruir las células tumorales; ② Después de la administración, los fármacos se absorben principalmente por el sistema portal y se metabolizan en formas inofensivas o de baja toxicidad al entrar en la circulación sistémica a través del efecto de paso por el hígado, reduciendo la toxicidad del fármaco para el organismo y mejorando la tolerancia del organismo; ③ La quimioterapia intraperitoneal aumenta la concentración de fármacos quimioterapéuticos en la sangre del sistema portal y el hígado, que es el órgano más comúnmente afectado por la metástasis a distancia del tumor.

　　(2Técnicas de quimioterapia más comunes: cisplatino (cisplatin, DDP), mitomycin C (MMC), fluorouracilo (fluorouracil, 5-FU)5-Fu)60％～90％. Recientemente, la inyección intraperitoneal de biológicos ha aumentado cada vez más, entre los cuales se incluyen el polisacárido de hongos, interferón, interleucina-2 (interleucina)-Ⅱ), con una tasa de eficacia en70％～90％ entre2y M, hace que las células entren en G0 y G1La reducción de las células en el período S, y la disminución del porcentaje de células en el período S, suprime el crecimiento tumoral, suprime directamente las células cancerosas. La inyección de Kanglaite es una emulsión que permite que la superficie peritoneal y los medicamentos en el cavum abdominal se contacten plenamente, previniendo la exudación del líquido, y obteniendo el efecto terapéutico. La capacidad de penetración de la mayoría de los medicamentos antitumorales es limitada, entre los cuales el carboplatino (carboplatin) tiene una capacidad de penetración más fuerte (aproximadamente1～2mm), 5-fluorouracilo (5-Fu) tiene una masa molecular pequeña, una fuerte penetración en los espacios intercelulares y la membrana celular, y es fácil penetrar el tejido tumoral.

　　La administración repetida de medicamentos intraabdominales puede estimular la secreción, la fibrosis y la adhesión del peritoneo, reduciendo significativamente la formación de fibrosis y adhesiones peritoneales, permitiendo una buena difusión y absorción de los medicamentos en el peritoneo, y prolongando el tiempo de retención de los medicamentos en el peritoneo, aumentando la eficacia antitumoral.

　　(3）Método de administración:

　　① Punción abdominal: es el método convencional de administración de medicamentos intraabdominales, es decir, inyectar medicamentos de quimioterapia o extraer líquido peritoneal, controlar su velocidad de crecimiento, aliviar los síntomas. Pero la punción repetida es tiempo y esfuerzo, y es fácil que las células tumorales se implanten subcutáneamente.

　　② Catéter intraabdominal: es el método convencional de administración de medicamentos intraabdominales, es decir, inyectar medicamentos de quimioterapia o extraer líquido peritoneal, controlar su velocidad de crecimiento, aliviar los síntomas. Pero la punción repetida es tiempo y esfuerzo, y es fácil que las células tumorales se implanten subcutáneamente.

　　3、tratamiento combinado:El tamaño de los nódulos de metástasis de cáncer de peritoneo es un factor importante que afecta la quimioterapia intraabdominal, según el informe de Elias, los nódulos mayores que3El tratamiento de quimioterapia intraabdominal de metástasis de cáncer de peritoneo de 5 mm es prácticamente ineficaz. Por lo tanto, es necesario combinar la resección quirúrgica de descomposición peritoneal con la quimioterapia intraabdominal. La resección quirúrgica de descomposición peritoneal intenta eliminar todos los nódulos de metástasis visibles en el cavum peritoneal, proporcionando condiciones favorables para la quimioterapia peritoneal. Después de la cirugía, se aplica ácido hialurónico de sodio,5-El fármaco combinado de carboplatino y fluido de DDS administrado por bomba intraabdominal de carboplatino tiene un buen efecto clínico.

　　4、continua perfusión de quimioterapia intraabdominal:Es una nueva técnica adoptada en los últimos años para prevenir y tratar cánceres malignos intraabdominales, especialmente para la recurrencia abdominal y la metástasis de implantación de cáncer gastrointestinal después de la cirugía. Utiliza una combinación de quimioterapia regional, termoterapia y lavado mecánico de alta capacidad del peritoneo, eliminando y matando células cancerosas libres y microtumores en el peritoneo durante la cirugía, previniendo y tratando eficazmente la recurrencia abdominal y la metástasis después de la cirugía, es la medida de apoyo más razonable y efectiva para la cirugía.

　　Su adaptación es para: cáncer maligno intraabdominal que invierte la serosidad o la mucosa, o el tratamiento curativo quirúrgico, especialmente adecuado para cáncer maligno gastrointestinal avanzado, cáncer maligno hepático, cáncer maligno biliar, cáncer maligno pancreático, cáncer maligno ovárico, cáncer maligno uterino, etc.; pacientes con nódulos de metástasis micrométrica difusa en peritoneo; pacientes con cáncer maligno intraabdominal que solo puede ser extirpado paliativamente; pacientes con recurrencia intraabdominal y metástasis de implantación después de la cirugía, combinados con el uso de cirugía de nuevo. Pero los pacientes con enfermedades del sistema cardiovascular graves y con insuficiencia hepática y renal significativa están contraindicados para su uso.

　　CHPP自80年代应用于临床以来，取得了一定的临床效果。Yonemura等对16CHPP desde50 desde la aplicación clínica en la década de 0, se han logrado ciertos efectos clínicos. Yonemura y otros han investigado520 casos de cáncer de estómago se dividieron aleatoriamente en dos grupos para observar el efecto de CHPP, los resultados5La tasa de supervivencia del grupo CHPP es mayor que la del grupo de control, pero no hay diferencia significativa (P=0.05）；Pero los casos observados tienen invasión serosa visible,82La tasa de supervivencia a un año es significativamente mayor que la del grupo de control; según la etapa del cáncer de estómago, la etapa IV, el grupo CHPP5La tasa de supervivencia a un año es significativamente mayor que la del grupo de control. Hamazoe y otros informaron68％, mientras que el grupo de control es solo30％,3La tasa de supervivencia a39％, el grupo de control es cero. Algunos han realizado pruebas positivas de células cancerosas en el líquido de lavado pélvico postoperatorio de cáncer de recto, todas las pruebas posteriores son negativas después de CHPP, seguimiento postoperatorio16.9±9.7meses sin recurrencia.

　　Los principales efectos secundarios de CHPP incluyen: supresión de la médula ósea, insuficiencia renal aguda, adhesión intestinal, fístula de anastomosis, infección pélvica, retención urinaria, etc. La insuficiencia renal aguda se debe a una causa pre renal de disminución del flujo sanguíneo renal debido a edema peritoneal causado por perfusión inadecuada. La supresión de la médula ósea ocurre después de CHPP2En aproximadamente una semana se recupera rápidamente. Si se controlan adecuadamente los indicaciones y se aplica bien, CHPP puede alcanzar un buen efecto de prevención y tratamiento.

　　II. Pronóstico

　　A pesar de los esfuerzos continuos de los últimos años, la supervivencia de los tumores de metástasis abdominal ha aumentado, y algunos informes de resultados son bastante optimistas, pero sigue siendo un tumor de estadio medio y avanzado, y no hay informes de supervivencia a largo plazo en la actualidad.