Dégénération amyloïde rénale

　　I. Causes de la maladie

　　Au cours des dernières années, les chercheurs ont effectué une analyse et une recherche chimiques détaillées sur les dépôts dans les tissus pathologiques, et ont découvert que dans tous les dépôts amyloïdes,85% à95% composant fibreuse, ce composant fibreuse étant le précurseur des substances amyloïdes, est soluble dans l'eau et les buffeurs à faible contenu en ions, la masse moléculaire se situe entre4000 à25000Da. Jusqu'à présent, il a été identifié2Il existe 0 types de précurseurs de protéines amyloïdes, dont la structure primaire est différente les uns des autres, et qui peuvent exister sous forme soluble ou fibreuse. Lorsqu'ils existent sous forme fibreuse, les fibres amyloïdes observées par diffraction des rayons X ont une structure core commune, c'est-à-dire une structure de feuilles beta antiparallèles perpendiculaire à l'axe longitudinal des fibres amyloïdes, c'est pourquoi certains chercheurs considèrent que la dégeneration amyloïde est une maladie de la structure secondaire des protéines. Les recherches ont également révélé que la détermination de ces protéines n'a pas seulement une signification étiologique, mais est également directement liée aux symptômes cliniques, aux maladies associées, au traitement et à la pronostic, par conséquent, il est recommandé aux médecins cliniciens d'analyser davantage la composition chimique des dépôts amyloïdes après avoir établi le diagnostic de dégeneration amyloïde. Voici une brève présentation des principaux précurseurs de la dégeneration amyloïde.

　　La protéine AL est une protéine de structure anormale provenant de la chaîne légère monoclonale d'immunoglobuline ou de ses fragments partiels, de masse moléculaire5000 à16000Da, et peuvent être excrétés dans l'urine. Le composant le plus commun de la chaîne légère est la chaîne légère Lamda (λ), quelques-unes sont du type Kappa (κ), le premier est environ2fois. Les études ont montré que tous les fragments de la chaîne légère n'ont pas la même capacité à former des fibres amyloïdes, et la région variable Vλ est la plus étroitement liée à l'amyloïde, et les patients avec une immunoglobuline monoclonale Vλ sont plus susceptibles d'avoir une atteinte rénale et sont moins associés au myélome.90％ des patients ont des composants légers contenant des séquences de constante, par conséquent, les antisérums spécifiques pour les anticorps légers qui se lient à la constante peuvent être utilisés pour le diagnostic de cette maladie. Pour les autres10% des dépôts ne contiennent pas de région constante, et les antisérums anti-λ chaîne ou anti-κ chaîne peuvent être utilisés pour le diagnostic. La淀粉样变性 due à la protéine AL est la plus courante des淀粉样变性 systémiques, et elle peut survenir en association avec une maladie浆细胞 des clones B, comme le myélome multiple, la lymphome, la macroglobulinémie. Les patients atteints de淀粉样变性 AL ont environ15% des patients avec myélome. La plupart des patients atteints de淀粉样变性 AL ont une maladie monoclonale d'immunoglobuline de faible malignité, et elle peut être détectée par des méthodes sensibles telles que la fixation immunologique concentrée de l'urine.86% des patients ont détecté une composante monoclonale dans l'urine.

　　La protéine AA est dérivée de la protéine A amyloïde du sérum réactif aigu circulant, sa masse moléculaire est4500 à9200Da, la sous-unité de la chaîne de peptidoglycane est composée de76un fragment de séquence N terminal de l'acide aminé. La SAA est une lipoprotéine à haute densité, synthétisée dans le foie, et l'augmentation simultanée de la concentration plasmatique de la protéine C réactive produite par le foie et de la protéine SAA a lieu lors de l'attaque de l'inflammation. La production de la protéine SAA est régulée par l'interleukine-1(IL-1）、interleukine-6(IL-6）、tumor necrosis factor (TNF) et d'autres facteurs de croissance cellulaires. Benditt et al. ont rapporté que la composition en acides aminés et l'ordre des résidus amino-terminaux de la protéine AA sont différents de ceux de la protéine AL, l'ordre étant arginine-sérine-phénylalanine-phénylalanine-sérine-ou sérine-phénylalanine-phénylalanine-sérine-Cette protéine AA manque de composants cystéine et thréonine, et la teneur en proline et valine est également extrêmement faible, ce qui confirme que la protéine AA n'a aucun rapport avec les immunoglobulines. La淀粉样变性 due à la protéine AA peut être observée chez tout patient présentant une réaction aiguë de phase sérique persistante, comme la淀粉样变性 secondaire à l'inflammation chronique, la fièvre méditerranéenne familiale, Muckle-Well综合征等。

　　淀粉样甲状腺转运蛋白是家族性淀粉样多神经病、家族性淀粉样心肌病、玻璃体淀粉样变性等疾病组织沉积的淀粉样蛋白纤维。在TTR分子1277L'amyloïde transporteur thyroïdien amyloïde est le composé amyloïde des dépôts dans les maladies telles que la neuropathie amyloïde familiale, la cardiomyopathie amyloïde familiale, la dystrophie amyloïde de la rétine, etc. dans le molécule TTR3Des mutations associées à l'amyloïde sont au moins122La valine à la position 0 est remplacée par la méthionine, et liée à la FAC est

　　La valine est remplacée par l'isoleucine. Il est需要注意的是, chez certains vieillards, l'amyloïde systémique affectant le cœur est due à une prolongation du temps d'exposition du transporteur thyroïdien normal dans le sang, le transporteur thyroïdien sauvage agissant comme une amyloïde déposée dans le myocardium et d'autres tissus, appelée amyloïde systémique sénile.10L'amyloïde apolipoprotéine AI est le composant principal des lipoprotéines de haute densité, il est actuellement connu que7Le précurseur de la protéine amyloïde, dont

　　Le mutant de la chaîne alpha du précurseur de la fibronectine amyloïde encode une protofibrille amyloïde, il est connu que4Des mutations associées à la maladie. Deux d'entre eux sont des mutations de décalage, y compris524Le codon est absent3Absence de bases et522L'absence de codon, entraînant554L'acide arginine est remplacé par la lysine. D'autres mutations incluent526L'acide glutamique est remplacé par la valine. Les symptômes cliniques sont la variation amyloïde rénale héréditaire, mais l'historique familial n'est pas évident, la plupart des patients présentent une protéinurie ou une hypertension à l'âge moyen.4～10Année évolue en insuffisance rénale chronique.

　　L'amyloïde β2La microglobuline son prédécesseur est β2-La microglobuline, avec une masse moléculaire d'environ1.2WanDa, est la chaîne constante des molécules MHCⅠ, exprimée dans toutes les cellules nucléées, en état libre dans la circulation normale, peut être filtrée par le glomètre rénal, absorbée et décomposée par le tubule proximal.198Pour la première fois, β2La microglobuline amyloïde, qui se produit chez les patients sous dialyse hémodialytique à long terme. La dialyse à long terme, en particulier la dialyse hémodialytique, entraîne une augmentation du β2L'accumulation de microglobuline, la dialyseur élimine β2Peu de microglobuline, l'accumulation de β2-L'amyloïde M s'accumule dans les tendons proches du nerf ulnaire et de l'articulation du poignet, les os touchés présentent une variation kystique, les symptômes principaux sont les troubles de la mobilité de l'articulation du poignet, qui s'étendent progressivement à d'autres articulations.

　　En plus des composants de protofibrilles de protéines mentionnés précédemment, les dépôts amyloïdes des tissus contiennent également des composants non fibres, principalement des substances P amyloïdes sériques, des apolipoprotéines E, des polysaccharides héparosulfatés et d'autres.

　　La protéine SAP est une glycoprotéine citoplasmique, une amyloïde non fibreuse, de poids moléculaire de2.35WanDa. Il est produit par les cellules hépatiques et décomposé uniquement dans les cellules hépatiques, avec une demi-vie de circulation de24h. SAP et C-Les protéines réactives ont une structure homologue, mais leur concentration dans le sang ne augmente pas pendant l'inflammation, ce qui est différent de la protéine SAA. SAP a une structure pentamérique spécifique, avec un site de liaison du ligand cationique, les monomères peuvent se lier au ligand de manière dépendante du calcium. Lors de la淀粉样变, SAP dans le sang reste à un niveau élevé, ce qui suggère qu'il pourrait participer au processus pathogène de la淀粉样变. La structure du pentamère de SAP peut lier les protéines amyloïdes et inhiber leur dégradation, ce qui a été confirmé par des souris knock-out du gène SAP, où le taux de dépôt des substances amyloïdes est considérablement réduit en l'absence de SAP. L'injection intraveineuse de SAP purifié peut se lier sélectivement aux dépôts amyloïdes, cette caractéristique a été appliquée en clinique, en utilisant SAP marqué par des radio-isotopes pour localiser et quantifier les dépôts amyloïdes chez les patients atteints de淀粉样变.

　　Les apoprotéines E sont présentes dans les dépôts amyloïdes de tous les patients atteints de淀粉样变, les apoprotéines E4Très liée à la maladie d'Alzheimer, c'est aussi un facteur de risque génétique à haut risque pour d'autres formes de淀粉样变, mais son mécanisme pathogène n'est pas encore clair. Le polysaccharide hémicellulose de sulfate de heparine est une composante de la basement membrane, il est également présent dans toutes les dépôts amyloïdes, son effet pathologique n'est pas encore clair, une sulfate d'anion capable de se lier à lui peut réduire le dépôt de fibres amyloïdes dans la淀粉样变 acquise des lapins, qui pourrait être utilisé à l'avenir comme un médicament thérapeutique efficace.

　　Deuxièmement, le mécanisme de pathogenèse

　　1, la淀粉样变性 peut être liée à une异常 d'immunité de l'organisme, une异常 de métabolisme des protéines et une décomposition de la conjonctive, mais elle est maintenant considérée comme due à la déposition d'une famille de protéines, cette famille de protéines ayant des caractéristiques communes, et l'overproduction de ces protéines aide à leur déposition, en particulier chez les patients souffrant de淀粉样变性 maladie de type AL accompagnée d'un myélome multiple.

　　2, dans la淀粉样变性 secondaire et la fièvre méditerranéenne familiale, une partie de la synthèse accrue d'apoprotéine A dans l'état aigu peut servir de dépôt de substance amyloïde A; dans β2-La maladie de淀粉样变性 due à M2-L'augmentation du niveau sérique de M est due à une production excessive ou à une sécrétion ou à une dégradation réduite, mais le dépôt n'a pas de rapport avec le niveau sérique, et quelqu'un pense que β2-Le niveau sérique de M augmente suffisamment pour s'accumuler dans les tissus et provoquer la淀粉样变. Les patients sous dialyse péritonéale à long terme, l'Aβ2-Les mécanismes possibles de dépôt de M sont les suivants :

　　)(1) La perte de fonction rénale chez les patients sous hémodialyse urémique, la filtration glomérulaire du β2-Le M diminue, le β dans le sang2-L'accumulation de M augmente. Les patients sous dialyse péritonéale à long terme, en raison de la membrane de cuivre et de la membrane de cellulose qui réduisent le β2-Si l'on utilise des dialysateurs à membrane PAN, polysulfone ou membrane de carbonate de méthyle, en raison de l'élimination par convection de l'Aβ2-L'accumulation de M augmente, et la surface membranaire est peu efficace pour l'élimination de β2-L'adsorption de M augmente, ce qui peut rendre l'Aβ2-L'élimination de M augmente, ce qui rend le β dans le sang2-Le niveau de M diminue.

　　)(2) La pollution des fluides de dialyse par des endotoxines et l'effet des membranes de dialyse peuvent activer les cellules mononucléaires phagocytes et les lymphocytes, ce qui entraîne l'activation des facteurs cytokines tels que l'interleukine-1(IL-1L'augmentation de la production et de la libération de facteur de nécrose tumorale (TNF) et de facteur de croissance transformant (TGF) dans le matrice osseuse et la cartilage, stimule l'Aβ2-M se dépose dans l'os et provoque des maladies. Ils promeuvent l'absorption osseuse plus que les hormones parathyroïdiennes.

　　3、Dans certains peptides amyloïdes, en particulier les ASC protéines ou les AE protéines, en raison du remplacement d'un acide aminé, le dépôt de protéines est différent du prototype normal, par conséquent, on considère que le dépôt peut être directement lié aux changements des caractéristiques biochimiques moléculaires dus à la modification de l'ordre des peptides. Dans l'amylose AL, les chaînes légères déposées sont souvent des fragments hydrolysés de la chaîne légère primaire, occasionnellement de la chaîne légère primaire.

　　4、En raison de la mutation possible de certains médiateurs de dépôt amyloïde et de leur décomposition, dans le β2-M dépôt, les protéines impliquées sont plus que les β2-M est plus acide et caractérisé par une glycosylation avancée, la glycosylation β2-M peut causer TNF-α、IL-1et une augmentation temporaire de la chimiokine monocytaires.

　　5、En fait, tous les amyloïdes se déposent souvent avec des glycosaminoglycanes et des peptides amyloïdes (c'est-à-dire SAP protéines) ensemble. Le mécanisme moléculaire de dépôt des peptides amyloïdes est toujours en cours d'étude.

　　Dans la pratique, ils sont souvent associés à une insuffisance cardiaque congestive, qui est progressive et persistante, l'insuffisance cardiaque due à l'amylose est difficile à traiter, certains patients sont extrêmement sensibles à la digitalise, ce qui peut entraîner des troubles cardiaques graves, parfois mortels, tels que des troubles du rythme cardiaque graves, tels que la blocage de conduction, la fibrillation atriale, la tachycardie atriale et les troubles du rythme ventriculaire, etc., ce qui est souvent une manifestation tardive de l'amylose primaire, avec une mauvaise pronostic.

　　La maladie d'amylose est une maladie systémique, en plus de l'atteinte rénale, d'autres organes sont également touchés ; en raison de la différence des organes touchés, de la gravité et de la localisation des lésions, les symptômes cliniques sont également différents ; pour ceux qui sont secondaires, en raison de la différence des maladies de base, les symptômes cliniques sont variés, certains peuvent ne pas présenter de symptômes systémiques évidents, mais avec le rein comme manifestation initiale.

　　一、分型：Il existe plusieurs types d'amylose, chaque type peut être distingué par les propriétés immunochimiques des fibres amyloïdes, ces caractéristiques de base sont : la structure de β-feuille dans l'examen de diffraction X ; l'expression non ramifiée des fibres fines sous le microscope électronique ; après la coloration au rouge Congo, la double refringence verte à la microscopie polarisée, en fonction de ces caractéristiques biochimiques, combinées aux caractéristiques pathologiques et aux symptômes cliniques, elles sont classées en6Type.

　　1、AL type (c'est-à-dire amylose primaire) :L'amylose primaire est une maladie d'amylose qui n'a pas de cause connue, elle se développe sans autres maladies, principalement affectant le cœur, le tube digestif, la langue, la peau et le système nerveux, et le rein est touché dans40％.

　　2、AA type (c'est-à-dire amylose secondaire) :L'amylose secondaire est une maladie qui se développe dans le cadre d'autres maladies, les causes courantes incluent :

　　)(1）Infections chroniques représentent50％，le plus souvent des infections chroniques sébacées à répétition, telles que les abcès pulmonaires, la pleurésie, l'hyperplasie bronchique, l'ostéomyélite, etc. De plus, elles peuvent également être observées dans les maladies infectieuses telles que la tuberculose, la syphilis, la leprine, etc.

　　)(2）Malignités, telles que le cancer médullaire de la thyroïde, les tumeurs des cellules pancréatiques, etc.

　　)(3）L'arthrite rhumatoïde associée à l'amylose secondaire représente20% à60％.

　　)(4）Diabète.

　　)(5）Pemphigus.

　　)(6）Colite ulcéreuse.

　　La principale lésion d'une amylose secondaire est le rein, représentant25%, in addition, the liver, spleen, adrenal glands are also common organs involved.

　　3%, in addition, the liver, spleen, and adrenal glands are also common organs involved.Plasma cell disease associated with amyloidosis disease:6% à15％.

　　4Multiple myeloma and other plasma cell diseases associated with amyloidosis account forHereditary familial amyloidosis disease:

　　5Hereditary familial amyloidosis syndrome is rare, including various diseases, common is familial Mediterranean fever, an autosomal recessive genetic disease, glomerular amyloidosis is common, with proteinuria (often nephrotic syndrome) and progressive renal insufficiency, often accompanied by recurrent urticaria and deafness symptoms, other diseases include Finnish Amyloidosis, etc., hereditary familial amyloidosis disease can be divided into nephrotic type, neuropathy type and mixed type.Local amyloidosis disease:

　　6Maladie d'amylodoïde associée à la dialyse hémodialytique :Local amyloidosis disease refers to amyloidosis that only occurs in individual organs or tissues, such as the brain, cardiovascular system, skin and urinary tract, the latter two are more common in elderly patients.2-Long-term hemodialysis patients due to β

　　M accumulation, often deposited in synovium and long bones, causing cystic bone disease, traumatic joint disease and carpal tunnel syndrome, but rarely deposited in visceral organs.The manifestations of the kidney:3/4Exceed4Patients with amyloidosis have renal disease manifestations, the clinical manifestations of renal involvement are

　　1Stage.Clinical precursor stage (stage Ⅰ):5～6Without any自觉症状 and signs, laboratory tests are also normal, only renal biopsy can make a diagnosis, this stage can last

　　2years.Proteinuria stage (stage Ⅱ):76Seen in20% à5% of patients, proteinuria is the earliest manifestation, more than half of whom are mainly large molecular weight, low selective proteinuria, varying degrees, the degree of proteinuria is related to the deposition site and degree of amyloid protein in the glomeruli, which can be manifested as asymptomatic proteinuria, lasting for several years, microscopic hematuria and cellular casts are rare, and those with hypertension account for

　　3% of patients, orthostatic hypotension is a characteristic manifestation of autonomic neuropathy.Nephrotic syndrome stage (stage Ⅲ):30% à4Large amounts of proteinuria, hypoalbuminemia and edema, hyperlipidemia is less common, a few cases have only long-term small amounts of proteinuria, renal vein thrombosis is the most common complication of nephrotic syndrome, most of which are insidious onset, manifested as refractory nephrotic syndrome, a few cases are acute onset, with abdominal pain, worsening hematuria, increased proteinuria and deterioration of renal function, abdominal X-ray or B-ultrasound examination found that the kidneys are significantly larger than before, nephrotic syndrome caused by AA protein accounts for35% of patients, those caused by AL protein account for3years old or less10％.

　　4Uremia stage (stage Ⅳ):After nephrotic syndrome, progressive renal function decline occurs, up to half of patients have azotemia, severe cases die of uremia, the renal tubules and interstitium may be involved occasionally, the latter is manifested as polyuria, even呈尿崩症表现，a few cases have renal glycosuria, tubular acidosis and hypokalemia and other electrolyte disorders, from nephrotic syndrome to uremia need1～3years, the degree of amyloid deposition in the glomeruli is poorly correlated with renal function.

　　The manifestations of extrarenal organs:

　　1Primary amyloidosis disease:Weight loss, weakness and fatigue are common, and multiple organs are often affected.

　　)(1Le rein est le plus commun, représentant50％.

　　)(2Cœur (40％) est touché, ce qui entraîne des lésions cardiaques, une augmentation du cœur, des troubles du rythme cardiaque et des blocs de conduction, les cas graves peuvent mourir subitement50％ meurent d'insuffisance cardiaque congestive et d'arythmie, c'est la cause de décès la plus courante des patients primaires de type AL.

　　)(3La lésion de la muqueuse gastro-intestinale peut entraîner des symptômes tels que la constipation, la diarrhée, la malabsorption et l'obstruction intestinale, la lésion des vaisseaux sanguins sous-muqueux peut être accompagnée de saignements gastro-intestinaux, même de saignements massifs mortels, la lésion de la langue peut entraîner une hypertrophie de la langue, les patients peuvent avoir une voix inaudible, des difficultés à avaler, lorsque le patient est allongé, la langue hypertrophique tombe en arrière et émet un bruit sourd, lorsque le rein est touché, les symptômes sont similaires à ceux du cancer gastrique, des vomissements répétés rendent difficile la prise de nourriture.

　　)(4Autonome ou nerveux périphérique19％ Peut se manifester par une polyneuropathie périphérique multiple, une anomalie sensorielle des extrémités (diminution de la sensibilité et de l'engourdissement dans une distribution de gants ou de chaussettes), une hypotension orthostatique et une hypotension orthostatique, une lésion des nerfs périphériques et des tendons périphériques en raison de la déposition d'amylode, manifestée par le syndrome du canal carpien; peut entraîner un déséquilibre fonctionnel du système nerveux autonome, manifesté par une hypotension orthostatique, des troubles de la fonction gastro-intestinale, une dysfonction de la vessie ou une impuissance, les patients âgés peuvent être touchés par le système nerveux central, manifesté par la démence.

　　)(5Peut entraîner une polycythémie compensatoire, les muscles lisses et les muscles squelettiques peuvent être touchés, manifestant une faiblesse musculaire.

　　)(6Les lésions des articulations peuvent se manifester par des gonflements et des douleurs multiples des articulations, ou des lésions osseuses qui peuvent se manifester par des métastases osseuses.

　　)(7Causée par des lésions hépatiques16%, les purpuras cutanées sont5% à15％.

　　2Maladie d'amylodoïde secondaire :Les symptômes de la maladie rénale sont souvent masqués par les symptômes de la maladie primitive, le foie et la rate sont également principaux organes touchés, le foie et la rate sont souvent enflés, la douleur dans la région hépatique, une altération de la fonction hépatique chez les patients graves, la pression portale augmente, une ascite peut survenir, la jaunisse est rare, elle est souvent observée à la fin de la maladie, en plus, l'adrenal gland est souvent touché, les lésions sont les plus graves près de la couche corticale adjacente à la substance blanche, l'adrenal gland est enflé, il est souvent causé par la thrombose veineuse rénale, entraînant la nécrose tissulaire et la diminution de la fonction, manifestée par la maladie d'Addison.

　　3Maladie d'amylodoïde associée à la myélome multiple :Les symptômes principaux sont des douleurs osseuses insupportables, les radiographies montrent une destruction osseuse ou des symptômes de fracture, en raison de la destruction osseuse, l'hypercalémie secondaire peut survenir, l'hypouricémie secondaire, une augmentation anormale des globulines sériques, et des protéines de coagulation dans l'urine.

　　4Maladie d'amylodoïde sénile :Généralement observée dans le cerveau, le cœur, le pancréas, l'aorte, la vésicule séminale et les tissus osseux et articulaires, en raison de la déposition d'amylode, entraînant une désorganisation et une mort cellulaire des organes dépositaires, les parois vasculaires de la zone pathologique peuvent voir des dépôts de fibres amyloïdes colorées au Congo qui causent une vasculite, les parois vasculaires touchées sont des caractéristiques de la décomposition amyloïde chez les personnes âgées, donc on pense que ce type d'amylode provient du système circulatoire, en raison de maladies de base différentes, la structure chimique de l'amylode est également différente.

　　5Maladie d'amylodoïde associée à la dialyse hémodialytique :Longue durée de dialyse, la concentration de β2Amyloïde (Aβ2-M) est anormalement élevé, étroitement lié aux complications osseuses et articulaires des patients, ses manifestations cliniques sont les suivantes :

　　)(1Syndrome du canal carpien : les patients1douleur, engourdissement et troubles de la motricité des mains ou des deux mains, la dialyse est inférieure à5L'incidence est faible pour les personnes de9L'incidence annuelle est5ans13fois plus élevée, la dialyse dépasse17L'incidence annuelle est100％2-0％， les tissus du canal carpien, le nerf ulnaire et les tendons adjacents ont Aβ

　　)(2）Dépôt M :

　　)(3）Arthrite amyloïde : les articulations de l'épaule, de la hanche, du genou, du poignet, de la clavicule, des articulations interphalangées, de l'astragale, de la colonne cervicale et lombaire peuvent être touchées, les quatre premiers sont les plus touchés, les articulations enflées et douloureuses, la fonction limitée, la rigidité, les radiographies montrent une réduction de l'espace articulaire, la destruction osseuse, les lésions osseuses caverneuses visibles autour des articulations, lorsque les articulations des doigts sont touchées, elles peuvent être causées par une bursite tendineuse, entraînant un doigt crispé

　　)(4）Fracture pathologique : les lésions osseuses cystiques peuvent survenir à la tête fémorale, au col du fémur ou à l'acetabulum, et peuvent entraîner des fractures pathologiques.2-Dépôt M extracostal : rare, Aβ2-M peut se déposer dans les tissus extracardiaques tels que le tube digestif, le cœur, le foie, la rate, les poumons, les glandes surrénales, la prostate, les testicules, etc., les parois vasculaires des sites touchés peuvent voir Aβ2-Le dépôt de M amyloïde, les symptômes varient en fonction de la localisation du dépôt.

　　La prévention de cette maladie devrait se concentrer sur le traitement actif des maladies primaires qui peuvent déclencher cette maladie. Ces dernières années, les cas associés à la tuberculose et à la pleurésie purulente sont devenus rares, ce qui montre que la prévention est une mesure efficace. Dans certains cas, une résection chirurgicale peut être effectuée; pour les patients souffrant d'amylose et de myélome multiple, les agents alkylateurs et la prednisone peuvent être utilisés pour traiter50% à60％ peuvent être atténués, l'AL primaire peut également essayer le traitement ci-dessus ou utiliser simultanément le diméthylsulfoxide et les agents alkylateurs. La colchicine a un effet préventif positif sur l'amylose amyloïde due à la fièvre méditerranéenne familiale, mais pour d'autres AL, l'effet du traitement SAA n'est pas uniforme. Les thérapies de soutien aident à prolonger la survie, y compris l'utilisation raisonnable des diurétiques pour améliorer la fonction cardiaque et rénale, l'utilisation d'antibiotiques pour améliorer les conséquences de l'infection, etc.

　　Premièrement, les examens d'urine :Il peut y avoir des protéines urinaires, les patients qui ont des M protéines dans l'urine ont également une grande quantité de protéines urinaires, mais le taux de positivité des protéines anormales monoclonaux détectées par l'examen urinaire peut atteindre86%, des urines microscopiques occasionnelles, les dépôts urinaires ont des grains ou des tubules graisseux.

　　Deuxièmement, les examens de biochimie sanguine :Il peut y avoir une réduction des fibrinogènes, une hyperfibrinolyse et une carence en facteurs de coagulation, la découverte de Howell dans le sang périphérique-Les corpuscules de Jolly, qui indiquent que la rate est touchée, dans les cas graves, des anomalies de la fonction hépatique peuvent être observées, la jaunisse est rare.

　　Troisièmement, les examens de sérum :env.2/3L'électrophorèse sérique ou immunélectrophorèse du patient peut détecter des protéines anormales monoclonaux, l'immunélectrophorèse et l'immunofixation sont parfois utilisés pour déterminer les protéines microscopiques dans le sang ou l'urine, la détermination de la concentration des immunoglobulines aide au diagnostic de type de myélome multiple, le patient a des urines avec-La protéine zygomycète, qui peut réagir avec les antisérums contre les chaînes κ et λ, mais ne peut pas réagir avec le chaînes lourdes de n'importe quel immunoglobuline.

　　Quatrièmement, la détermination du niveau de protéine SAA dans le sang :Les protéines SAA sont dérivées de leurs prédécesseurs les protéines SAA, une augmentation de la concentration de SAA dans le sang indique une amylose secondaire due aux protéines SAA, dans la polyarthrite rhumatoïde, la colite ulcéreuse, la tuberculose, le cancer, et la phase aiguë des infections chroniques, le SAA augmente et est accompagné de C-Les protéines de réaction augmentent, donc le niveau de SAA peut être utilisé pour distinguer si l'infection est en phase active, SAA>0.2μg/Le SAA est visible dans les inflammations actives, après le contrôle des infections, le niveau de SAA diminue, chez les patients sous dialyse à long terme, les symptômes osseux peuvent apparaître, dans le sang β2-L'augmentation anormale de M peut aider au diagnostic de la maladie osseuse amyloïde.

　　Cinquièmement, examen pathologique :L'examen pathologique est la méthode la plus fiable pour le diagnostic, la biopsie endo-organique permet d'augmenter considérablement le taux de diagnostic précoce, chez les patients avec une protéinurie marquée, le taux de positivité de la biopsie rénale est proche de10Pourcentages, la biopsie rénale après est facile à saigner, mais moins grave que la biopsie hépatique, donc actuellement, il est considéré que la biopsie rénale est plus appropriée que la biopsie hépatique, et est devenue la principale méthode de diagnostic de l'amyloïdose rénale, le taux de positivité de la biopsie hépatique est faible, n'est que5Pourcentages, il y a un risque de saignement massif, il faut être prudent, le taux de positivité de la biopsie osseuse est d'environ5Pourcentages, la biopsie de muqueuse rectale doit être profonde, elle doit inclure la couche propre de la muqueuse, le taux de positivité est73Pourcentages, dans l'amyloïdose AL ou AA, les dépôts de protéines amyloïdes peuvent être observés dans les graisses péritonéales aspirées, le taux de positivité diagnostique est70% à80%, d'autres sites possibles pour les examens histologiques incluent les gencives, la peau (sensibilité faible), la muqueuse gastrique et l'intestin grêle, la cytologie et la biopsie par endoscopie peuvent augmenter le taux de positivité des examens gastriques, la tissu synovial excisé après le relâchement du canal carpien est certainement positif, mais généralement ces tissus ne sont pas utilisés pour l'évaluation diagnostique.

　　Les échantillons de biopsie après5Pourcentages de potassium permanganate traités avant de procéder à la coloration au Congo rouge, les protéines AA sont sensibles au potassium permanganate, avec une affinité faible pour le Congo rouge, le test de coloration est négatif, tandis que les protéines AL ont une grande affinité pour le Congo rouge, le test de coloration est positif. Par conséquent, cette méthode peut être utilisée pour distinguer si la lésion est due aux protéines AA ou AL, ce qui aide à distinguer l'amyloïdose primaire de l'amyloïdose secondaire.

　　La biopsie osseuse est un moyen de diagnostic précoce de Aβ2-La meilleure méthode pour déposer M dans l'os est le potassium permanganate-La coloration au Congo rouge est positive, tandis que la coloration est négative pour les protéines amyloïdes AA ou AF, ce qui aide au diagnostic différentiel. Sous le microscope électronique, si les alignements sont irréguliers et courbés, le diamètre est8～10nm des fibres amyloïdes peut permettre un diagnostic définitif.

　　1、examen microscopique optique :Les manifestations histologiques des maladies amyloïdes primaires et secondaires sont similaires, les changements glomérulaires précoces ne sont pas évidents, et un diagnostic correct ne peut être fait que sur la base de colorations spéciales. Sur la membrane glomérulaire, la paroi capillaire périphérique et les dépôts vasculaires, la coloration au Congo rouge est rouge brique, et sous le microscope polarisé, il y a un phénomène de double analyse en vert pomme, hématoxyline-La coloration violacée montre un changement de couleur, la thioïne-Le T染色 est visible sous les rayons ultraviolets, dans le rectum, les vaisseaux interlobulaires, les artères, les tubules collecteurs et le tissu intercellulaire, les dépôts amyloïdes similaires peuvent être observés sous des coupes épaisses. Les dépôts du tissu intercellulaire peuvent être liés à une insuffisance tubulaire, comme la glycosurie rénale ou la perte de la réabsorption tubulaire de l'HCO3.3-.

　　Sur les coupes colorées au HE, la membrane glomérulaire est représentée par une substance hémorragique éosinophile, avec l'aggravation de la maladie, les glomérules rénaux deviennent hypocellulaires et sont remplacés par des dépôts amyloïdes. À ce stade, il est difficile de distinguer la sclérose glomérulaire diabétique, la maladie de dépôt de chaîne légère et la glomérulonéphrite chronique non spécifique sous le microscope optique standard. Chez certains patients, la paroi capillaire est significativement épaissie, le染色 positif en argent est en forme de clou, ce qui correspond à une néphrite membraneuse pseudo-idiopathique. Dans la variante familiale d'Ostertaag, il y a des cellules géantes autour des dépôts amyloïdes et des tubules rénaux contiennent des tubules amyloïdes.

　　2、荧光免疫检查：其表现各异，但最常见的是在毛细血管内和肾小球膜发现对Ig，轻链和C3弱染色的无定形团块，Gallo等应用荧光免疫检查和抗Ig血清，抗轻链蛋白血清和抗AA蛋白血清进行鉴别AA和AL型，其他蛋白包括白蛋白及纤维蛋白原，也在沉积物中发现，荧光免疫检查的表现对诊断没有足够的特异性，而在原发性淀粉样变性病的沉积物中，可发现相应的轻链。

　　3、电镜检查：超微结构的表现对淀粉样变的确诊有重大的价值，其特征的病变是见直径为8～10nm细纤维呈杂乱或成束排列，由于其缺乏周期性，因而很易与胶原纤维鉴别，其可出现在肾小球膜，上皮下或内皮下的基底膜内，轻微病变时，只有肾小球膜受累，随着病情的加重，淀粉样纤维沉积之处的毛细血管壁也受累，在内皮下偶尔有针刺状排列的沉积物，一组研究认为纤维状的淀粉样沉积物很可能是由AA型淀粉样变组成，颗粒状淀粉样沉积物很可能是由AL型组成。

　　六、刚果红试验：此法可用以间接区分淀粉样AA蛋白及AL蛋白，为简便易行的辅助诊断试验，淀粉样蛋白用5％高锰酸钾氧化后，再加刚果红染色，因AL蛋白与刚果红亲和力大，故刚果红着色且不易褪色，但AA蛋白与刚果红亲和力差，故用刚果红染色则不易着色，注入一定量的刚果红后，正常人1h吸收率为10％，肾小球肾炎1h吸收率为20％，肾病时为40％，而肾淀粉样变者，20min吸收率为30％，如1h吸收率大于60％为阳性，对早期原发性淀粉样变性病的诊断意义不大，因早期受累脏器的淀粉样物质沉积少，对刚果红的吸收少，故常为阴性结果，此外，肝病血清白蛋白低时影响吸收率；大量蛋白尿者计算吸收率时应排除尿中吸收的刚果红的量，该方法可靠性较差，现已很少应用。

　　七、淀粉样蛋白的氨基酸序列分析：淀粉样蛋白的氨基酸组成及残基的排列顺序有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白。

　　八、其他检查：

　　1、X线腹部平片，超声波检查或静脉肾盂造影：如见肾影增大（特别是合并肾静脉血栓时）可助诊断，但肾影大小正常或晚期肾影缩小，亦不能排除诊断。

　　2、肾静脉造影：有助于诊断肾静脉血栓形成。

　　3、放射性核素扫描：a été appliqué pour déterminer l'amyloïde,99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) peut être absorbé par les tubules rénaux proches de l'apex, lorsque les tubules rénaux et les espaces interstitiels sont atteints, la fonction d'absorption des tubules rénaux proches de l'apex diminue, pour99mTc-DMSA réduit l'absorption, mais manque de la sensibilité analytique et n'est pas utilisé, l'utilisation123I marquées dans le plasma amyloïde pour diagnostiquer AA et AL amyloïde, avec un bon potentiel, il a été rapporté que l'injection intraveineuse de β2-M pour détecter les substances amyloïdes contenant β2-M amyloïde.

　　4, échocardiographie bidimensionnelle :La sensibilité à l'amyloïde cardiaque est élevée.

　　Les aliments à éviter pour la néphropathie amyloïde

　　1, diverses boissons alcoolisées, boissons (y compris le vin sucré, la cola).

　　2, boeuf, mouton, chien, maïs, patate douce, bambou, piments forts.

　　3, divers légumes à fleurs jaunes, tels que : patate douce (tubercule de pomme de terre), melon amère, luffa, concombre, etc. (Mais le melon d'eau et le mung bean peuvent être mangés)

　　4, patate douce, coque de poule (oeuf de poule cuit), et les médicaments et savons contenant du soufre. Même après la guérison de la néphrite, il ne faut pas les toucher.

　　Premièrement, traitement

　　1, traitement général :Récupération au lit pendant la phase aiguë, supplémentation en calories et en vitamines suffisantes, port de collants élastiques et de vêtements compressifs qui pourraient avoir un certain effet de prévention. Les patients atteints de dysfonction rénale chronique doivent limiter leur apport en protéines, appliquer une restriction en sel et une diurèse aux patients atteints de syndrome néphrotique, utiliser souvent la furosémide, prêter attention à la prévention de l'hypotension orthostatique lors de son utilisation, et administrer de l'albumine humaine pour réduire temporairement l'oedème dans les cas graves d'oedème, mais l'effet est temporaire et coûteux, ne devrait pas être utilisé fréquemment de manière habituelle. Les patients atteints de amyloïde cardiaque sont très sensibles aux médicaments bloquant les canaux calciques, ils doivent éviter d'utiliser. Pour les patients souffrant de cardiopathie congestive récurrente, une dose appropriée de digitoxine peut être utilisée, et la principale méthode de traitement reste la diurèse, il faut prêter attention aux changements de dynamique hémodynamique chez les patients souffrant de dysfonction cardiaque grave et d'hypotension.

　　2, traitement spécial

　　)(1) AL protéine associée à la amyloïde : La clé du traitement de l'amyloïde AL est l'inhibition de la prolifération des plasmocytes monoclonaux, ce qui inhibe la production de chaînes légères d'immunoglobulines. Les résultats des études prospectives montrent que l'utilisation de prednisone (prednisone) 0.8mg/(kg?j)+oxaliplatin (melphalan) 0.15mg/(kg?j), en continu7jours, chaque6semaines1parfois, peut entraîner une1/3Les patients atteints de syndrome néphrotique voient la réduction ou la disparition des protéines urinaires, et la fonction rénale de la plupart des patients est stable. Il y a aussi des études qui montrent que l'oxaliplatin (melphalan)+Le traitement combiné de prednisone (prednisone) est plus efficace que l'utilisation isolée d'oxaliplatin (melphalan), de prednisone (prednisone) ou de colchicine, prolongeant ainsi la survie des patients. L'utilisation à long terme d'oxaliplatin (melphalan) doit faire attention aux risques d'induction de leucémie myéloïde aiguë et d'hyperplasie médullaire anormale. Il peut également être fait référence aux autres schémas de chimiothérapie pour la myélome multiple, tels que la vinblastine, la doxorubicine (adriamycine), la dexaméthasone, etc. Il a été prouvé que l'utilisation isolée de corticostéroïdes adrénaux est inefficace pour traiter cette maladie, mais si elle est associée à une glomérulonéphrite en forme de cratère nouveau, une thérapie de choc de corticostéroïdes peut être envisagée. De plus, si une hypofonction est observée après une atteinte adrénergique, elle est également une indication pour l'utilisation de corticostéroïdes.

　　Récemment, un nouveau médicament analogique de l'érythromycine hydromorphone utilisé pour traiter l'amylose AL a montré un effet de chimiothérapie significatif, et il est attendu qu'il soit bientôt utilisé en clinique. Récemment, il a été rapporté que la transplantation de cellules souches hématopoïétiques périphériques associée au traitement intensif par melphalan (melphalan) a montré un bon effet.70~120mg/m2( administration intraveineuse unique ) Cette maladie a également montré un bon effet.

　　Il est nécessaire de noter que la régression de l'amylose est un processus progressif, même si la prolifération des plasmocytes est efficacement inhibée, l'amélioration des symptômes cliniques ou la récupération de la fonction organique nécessite encore plusieurs mois ou plusieurs années, la récupération de l'amylose cardiaque est particulièrement lente. Pendant la chimiothérapie, il est nécessaire de peser le bénéfice de la chimiothérapie et le dommage supplémentaire à la fonction organique, strictement contrôler les indications.

　　)(2) L'amylose liée à l'AA protéine : pour les cas secondaires de l'inflammation chronique ou infectieuse, le traitement de la maladie primaire doit être prioritaire. Dans certains cas, après la maîtrise des foyers d'infection purulente chronique ou après l'ablation et le contrôle des foyers tuberculeux, cette maladie peut cesser de progresser ou s'améliorer, les dépôts amyloïdes peuvent être absorbés, les symptômes cliniques s'améliorent considérablement et l'urée protéique disparaît. La colchicine est efficace pour traiter l'amylose méditerranéenne familiale, et la dose1～2g/d, peut faire disparaître la fièvre, réduire la taille des reins élargis, améliorer la fonction rénale, réduire le niveau de SAA dans le sang, le mécanisme d'action n'est pas clair, et pourrait être lié à l'inhibition de l'agglomération des cellules inflammatoires, à la bloquage de la déposition des substances amyloïdes. Il est préférable de ajuster la dose du médicament en fonction de la concentration de SAA sérique. L'efficacité de ce médicament pour les patients atteints d'amylose AA non familiale de la fièvre méditerranéenne est encore incertaine.

　　1988Des auteurs ont rapporté que le diméthylsulfoxide (dimethylsulfoxide, DMSO) peut dissoudre les fibres amyloïdes, éliminer les dépôts, atténuer les lésions inflammatoires interstitielles rénales, réduire ou éliminer les protéines urinaires, améliorer la fonction rénale, réduire la créatinine sérique et augmenter la clairance de la créatinine. Ce médicament est un agent éliminateur des radicaux libres, et aide également à la réparation des cellules du tissu rénal. Il est adapté aux cas secondaires, y compris les cas secondaires de polyarthrite rhumatoïde. Par voie orale ou intraveineuse5g,3次/d, peut atténuer la douleur des articulations rhumatoïdes, améliorer les activités, et réduire la concentration de SAA et de C-La concentration de protéines réactives diminue. Mais il y a aussi des rapports d'échec, et l'efficacité nécessite une observation supplémentaire.

　　Des chercheurs britanniques ont signalé que le traitement par busulfan des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde et d'arthrite inflammatoire juvénile peut entraîner une amylose AA,2/3Les patients, après traitement, améliorent la néphros Péndante, la fonction rénale est stabilisée ou récupérée, et le taux de survie à long terme est considérablement amélioré.

　　)(3) β2-L'amylose liée à β2-M est souvent soumis à des filtration plasmatique à haut débit, ce qui permet de réduire considérablement la concentration de β2-M, adapté uniquement aux patients avec une stabilité hémodynamique. L'application précoce peut ralentir et prévenir la maladie, mais ne peut pas améliorer la maladie osseuse déjà survenue. Pour les douleurs osseuses et articulaires causées par le syndrome du canal carpien et l'ostéolyse, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés, ainsi que le traitement par injection intrajoint de corticostéroïdes. Quant aux patients souffrant de maladie rénale chronique, une transplantation rénale est le seul traitement efficace une fois que des amyloses liées à la dialyse se manifestent, et après la transplantation, le β2-niveau M peut diminuer rapidement, et les symptômes s'améliorent rapidement. Il a été rapporté que la transplantation1Après20％ des patients peuvent développer une néphros amyloïde dans le rein transplanté, ce qui peut être lié à une production continue de protéine amyloïde chez le patient, et il est nécessaire d'analyser les causes associées pour équilibrer les avantages et les inconvénients lors du choix de la transplantation rénale.

　　3、Thérapie de remplacement rénale :Lorsque la néphros amyloïde atteint la phase d'insuffisance rénale, la dialyse et la transplantation rénale sont les mesures les plus efficaces pour prolonger la vie du patient. Les patients sous dialyse de maintenance ont une période de survie moyenne bien supérieure à ceux qui ne sont pas sous dialyse, mais les taux de survie rapportés varient considérablement. Pour les patients atteints de néphros amyloïde cardiaque, la dialyse doit faire attention aux complications cardiaques telles que l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque et l'hypotension, et choisir un schéma de dialyse qui garantisse la stabilité hémodynamique. Certains chercheurs pensent que l'hypotension est liée à l'atteinte de l'adrenalite amyloïde, et recommandent d'ajouter des corticostéroïdes glucocorticoïdes en quantité appropriée pendant la dialyse. La dialyse péritonéale a un faible effet sur l'hémodynamique et aide à éliminer les peptides de faible poids moléculaire, ce qui pourrait être plus approprié pour ce type de patients. La transplantation rénale peut significativement améliorer les symptômes de la néphros amyloïde, mais l'amélioration de la période de survie à long terme du patient n'est pas significative. Le traitement actif de la maladie primitive et la chimiothérapie pour réduire la production de protéine amyloïde sont les clés pour améliorer le pronostic.

　　Deuxièmement, pronostic

　　Comparé à d'autres maladies glomérulaires rénales, la néphros amyloïde a une mauvaise pronostic et la période de survie est liée à la maladie primitive et à l'étendue et à l'intensité de l'atteinte des organes importants. Pour ceux causés par la protéine AL primitive, la période de survie médiane est1～2ans, le traitement standard avec melphalan et hormone peut prolonger la période de survie10mois, mais la récupération des fonctions rénales et cardiaques est difficile. Pour841Suivi à long terme de 35 patients atteints de淀粉样变性表明，1Année de taux de survie51％,5ans,21％,10ans seulement4.7％. Le raccourcissement de la période de survie est fortement corrélé à la présence d'azotémie. La période de survie la plus longue, pour ceux du type AL, est de22ans, ceux du type AA sont18ans. Pour ceux causés par la protéine AL, l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque et la mort subite sont les principales causes, représentant63％; la période de survie moyenne pour ceux causés par la protéine AA est de45mois, la survie5ans, seulement6％, la plupart des décès sont dus à l'insuffisance rénale, représentant35％.