Obstrucción de la unión renal pelvica ureteral

　　一、病因

　　A pesar de que se han realizado estudios profundos desde diferentes ángulos como embriología, anatomía y histología, la causa exacta del UPJO no es del todo clara. Las causas que pueden causar el UPJO son muy diversas, y a través de observaciones a simple vista y microscopía, se puede resumir la causa del UPJO en3clases.

　　1、Factores intraluminales：Los factores intraluminales del canal主要包括UPJ estrecho, válvula, pólipo y apertura alta de la uretera. Entre ellos, la estrechez es una causa común de obstrucción del UPJ (representa el87.2％)，principalmente caracterizado por el engrosamiento de la capa muscular en el UPJ y el crecimiento de tejido fibroso. El segmento estrecho generalmente tiene una longitud de2cm, el diámetro transversal en sección es solo1～2mm, a menudo con apertura alta de la uretera. La válvula del UPJ es una pliegue congénito que puede contener músculo. Los pólipos suelen tener una forma similar a una flor.

　　2、Factores extraluminales：La causa más común es la presencia de arterias colaterales o accesorias que surgen de la arteria renal principal o de la aorta abdominal, que cruzan el UPJ ejerciendo presión sobre él, y suspenden la uretera o el riñón en el aire por encima de los vasos sanguíneos. Además, hay bandas fibrosas o adherencias que pueden hacer que el UPJ se enrede y torne o se adhiera en altas posiciones.

　　3、Obstrucción funcional：Se manifiesta como una disfunción funcional en el punto de unión renal (UPJ). Sus características son que el UPJ no muestra una estrechez significativa en el interior ni factores de presión externa, durante la urografía retrógrada, el catéter ureteral puede pasar sin problemas, pero hay un claro estasis renal.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　La unidad funcional de la pelvis renal y la uretera es la célula muscular, desde la cápsula renal menor hasta la pelvis renal y la uretera, se pueden ver células musculares alargadas en filas. Entre las células musculares se pueden ver células de inicio de color pálido en filas longitudinales, que están estrechamente relacionadas con las células musculares y comunican con cada cápsula renal. Estas células pueden emitir información espontáneamente o después de recibir la presión de la pelvis renal, lo que provoca la contracción muscular. Cuando las células musculares en esta región tienen defectos congénitos o daños que destruyen su función de contracción normal, afectan su función de contracción normal, lo que provoca la obstrucción. Noeley observó mediante el microscopio electrónico que la uretera cerca de la pelvis renal dilatada se modificó en un cambio sin elasticidad como un cuello de ganso debido a la proliferación significativa del tejido conjuntivo, y creyó que esto era la causa inicial de la狭窄 de la unión de la pelvis renal y la uretera. Después de eso, otros estudiosos observaron mediante el microscopio electrónico que las células musculares lisas en el sitio de la lesión se separaron, las conexiones de gap se rompieron, el matriz intracelular era excesiva, y los mitocondrias aparecían vacuolización, estos cambios patológicos obstruyen la transmisión de información entre las células, lo que hace que la función de las células musculares lisas en la unión de la pelvis renal y la uretera se disfuncione. Por lo tanto, se considera que el defecto en el desarrollo de la capa muscular es la causa principal de la obstrucción de la unión de la pelvis renal y la uretera. También algunos estudiosos proponen que la obstrucción mecánica y la lesión funcional pueden ser mutuamente causales. En condiciones normales, el movimiento coordinado de la unión de la pelvis renal y la uretera permite que la orina pase suavemente a través de la unión de la pelvis renal y la uretera, y la estrechez local de la unión de la pelvis renal y la uretera o la disfunción de la propagación peristáltica de la uretera puede causar la estancamiento de la orina, lo que provoca la hidronefrosis. El destino de la hidronefrosis después de la obstrucción depende de la gravedad de la obstrucción, la compliancia de la pelvis renal y la cápsula renal, y el flujo de orina. Si alcanza un equilibrio relativo, el progreso de la hidronefrosis se ralentizará y se mantendrá en un estado estable durante un período de tiempo. De lo contrario, la hidronefrosis se agravará. La expansión del sistema colectivo renal puede causar la elongación de los vasos sanguíneos de la medula renal y la isquemia del tejido renal, el tejido renal se atrofia y se endurece gradualmente, hasta que no se puede revertir completamente.

　　A menudo se acompaña de otras malformaciones como riñón solo, riñón caballo, acumulación de orina en el riñón contralateral y cambio cistadenomatoso multifollicular.

　　1、 riñón solo:Se refiere a que una persona nace con solo un riñón, lo que es congénito. En condiciones normales, las personas tienen dos riñones, pero generalmente solo uno de ellos funciona, por lo que un riñón solo no tiene un gran impacto en la vida (excepto en el caso de enfermedades renales), también no se puede descartar que haya efectos no conocidos, como la disminución de la inmunidad. Si todo el cuerpo está normal, no se realiza una revisión relacionada durante toda la vida, es posible que el riñón solo nunca se descubra. Por lo tanto, a menos que no haya enfermedades renales, no se debe preocupar por los efectos adversos del riñón solo en el cuerpo.

　　2、 los polos superior o inferior de los riñones se fusionan para formar un riñón caballo:La tasa de incidencia es1/500 ~1000, la proporción de hombres a mujeres es4:1. El riñón caballo se desarrolla en las etapas tempranas del embrión, es el resultado de la fusión de los riñones embrionarios laterales entre las arterias umbilicales apretados. Esta condición fue primero descrita por Decarpi en1521Año se encontró en la autopsia, Botallo (1564Año) proporcionó una descripción completa y gráfica, Morgagni (1820 años) informó el primer caso de paciente con riñón caballo de herradura con complicaciones.

　　3、Hidronefrosis contralateral de tuberculosis renal:Es una complicación tardía de la tuberculosis renal, causada por lesiones obstructivas de la tuberculosis vesical y ureteral. Principalmente通过各种不同的 cambios patológicos, afecta la drenaje de orina del riñón contralateral, causando hidronefrosis del riñón y ureteral contralateral.

　　4、Cambiabilidad cística multifollicular:Constituye el tumor abdominal más común en los recién nacidos y los lactantes, es más comúnmente unilateral, sin tendencia familiar, sin diferencia de género significativa. El riñón afectado pierde su forma normal y es ocupado por quistes lobulados irregulares, de diferentes tamaños y números.

　　1、Tumor abdominal:En los recién nacidos y los lactantes, a menudo se presentan con un tumor abdominal asintomático, el tumor palpado es más comúnmente semejante a un quiste, la superficie es lisa, sin dolor de presión, algunos pacientes tienen un historial de cambio de tamaño del tumor.

　　2、Dolor:Además de los lactantes, la mayoría de los niños pueden afirmar dolor en el abdomen superior y dolor en el perímetro umbilical, el dolor abdominal es más comúnmente intermitente y acompañado de vómitos, muy similar a enfermedades gastrointestinales, la aparición de dolor lumbar después de beber agua en grandes cantidades es una característica importante de la enfermedad, es el dolor causado por la expansión repentina de la pelvis renal debido a la diuresis, además, también puede deberse al movimiento de cálculos concurrentes o al bloqueo de coágulos de sangre, lo que puede causar cólico.

　　3、Hematuria:La tasa de hematuria es en10％～3Aproximadamente 0％， puede deberse a un aumento de la presión intrarenal, la rotura de los vasos sanguíneos medulares renales, también puede deberse a infección o cálculos.

　　4、Infección:La infección urinaria es más común en niños, una vez que aparece, la enfermedad es grave y difícil de controlar, a menudo con síntomas de intoxicación general, como fiebre alta, escalofríos y sepsis.

　　5、Hipertensión:Tanto en niños como en adultos puede aparecer hipertensión, que puede ser causada por el aumento de la secreción de renina debido a la compresión de los vasos sanguíneos renales.

　　6、Daño renal:La destrucción renal es más comúnmente traumática, a menudo conduce a síntomas de peritonitis aguda.

　　7、Enfermedad renal crónica:Debido a que esta enfermedad a menudo se acompaña de otras malformaciones del sistema urinario, o debido a la hidronefrosis bilateral, en la etapa tardía puede haber síntomas de insuficiencia renal, como anuria, anemia, retraso en el desarrollo y crecimiento, y síntomas de desorden del sistema digestivo como anorexia.

　　Actualmente, la etiología no está clara, no hay medidas preventivas precisas. Después de la diagnosis clara, se debe desobstruir lo antes posible y prevenir y tratar la infección urinaria activamente.

　　Prevención

　　许多研究者均同意早期治疗，对于恢复潜在的肾功能是可行而有效的，尤其是1岁以下的小孩，肾功能损害多小于45％。若到成年患者才得到诊断，严重的慢性梗阻常导致进行性的肾功能损害。尿液引流不畅和复发性的感染常形成结石。即使在较年长的患者也可通过肾盂成形术予以挽救。在肾功能较差（10％～25Los pacientes con un porcentaje (%) también pueden recuperarse parcialmente después de la cirugía. Un número muy pequeño de pacientes con daño renal grave debido a la función renal necesita una nefrectomía.

　　1、Examen de orina:Puede haber hematuria microscópica o hematuria macroscópica, en caso de infección concurrente, hay células de pus, la cultivo de orina puede haber bacterias patógenas.

　　2、Cuando hay insuficiencia renal, la urea nitrogenada en sangre y la creatinina pueden aumentar.

　　3、Examen de ultrasonido:El método de examen de ultrasonido B es simple y sin lesiones, la diagnosis es clara, es el método de examen de elección, el examen de ultrasonido B puede realizar la graduación de la hidronefrosis renal, hacer una diferenciación preliminar del diagnóstico del sitio de obstrucción y la naturaleza de la lesión, y tiene una importancia muy importante para la estimación de la reversibilidad de la función renal del paciente, el ultrasonido Doppler refleja los cambios en el flujo sanguíneo renal a través de la espectroscopia de la frecuencia del flujo sanguíneo de las arterias y venas renales, realiza la medición del coeficiente de resistencia (índice de resistencia, RI), puede ayudar a distinguir la hidronefrosis obstructiva y no obstructiva, el examen de ultrasonido B del obstrucción urinaria fetal tiene más ventajas, el examen prenatal de ultrasonido B puede hacer un diagnóstico temprano de la hidronefrosis congénita.

　　4、X线检查：La radiografía abdominal puede proporcionar información sobre el tamaño de la forma renal, puede diagnosticar claramente cálculos radiotransparentes, si el riñón hidronefótico o la uretera proximal a la obstrucción puede ser visualizada en la urografia de excreción, puede evaluar la ubicación de la obstrucción y la función renal, especialmente es importante para la evaluación de la función renal unilateral, para los que no se puede visualizar en la urografia intravenosa y no se puede realizar urografia retrógrafa percutánea, se puede realizar una biopsia renal percutánea [se puede reemplazar por la urografia por RMN (MRU)].

　　5、动态影像学检查：La urografia diurética es muy útil para la clarificación de lesiones tempranas, la determinación de si la hidronefrosis leve requiere tratamiento quirúrgico, especialmente cuando hay hidronefrosis bilateral, uno leve y otro grave, tiene un efecto decisivo en si el lado con hidronefrosis leve requiere tratamiento quirúrgico.

　　En los últimos años, la aplicación de la urografia intravenosa diurética y la monitorización simultánea de video de TV para la urografia diurética ha tenido un gran efecto en la diferenciación de la hidronefrosis obstructiva y no obstructiva y la urografia diurética.

　　6、磁共振成像（MRI）：En los últimos años, la RMN se ha aplicado ampliamente en el diagnóstico de enfermedades obstructivas de la orina, especialmente la imagen urinaria por RMN (MRU) es muy útil para la localización y diagnóstico de la obstrucción, su imagen es similar a la imagen de laurografia urinaria, ya que la MRU no requiere el uso de contraste yuglar y técnicas de cateterismo para mostrar la situación de la uretera, lo que es seguro para el paciente, sin lesiones, sin complicaciones, especialmente adecuado para los pacientes con daño grave de la función renal y obstrucción de la uretera.

　　7、肾盂测压试验：Es decir, coloque dos catéteres en el uréter renal y la vejiga, a través del tubo de drenaje renal percutáneo10ml/A una velocidad de s inyectar el contraste, registrar los cambios en la presión del uréter renal en la pantalla de fluorescencia, medir la diferencia de presión entre el uréter renal y la vejiga como un indicador de obstrucción renal, como la presión del uréter renal>1.37kPa（1410cmH2O)，lo que indica la existencia de una obstrucción, este método puede ayudar a determinar si hay obstrucción en la unión renal-ureteral, pero es más complejo y traumático, y se utiliza menos en la práctica clínica.

　　1、肾盂输尿管连接部梗阻应该吃哪些食物对身体好

　　Prefiera alimentos ligeros, fáciles de digerir, vegetales frescos y frutas en cantidades moderadas, beber agua en cantidades adecuadas. Preste atención a una dieta equilibrada en nutrientes.

　　2、最好不要吃哪些食物对于肾盂输尿管连接部梗阻

　　Evite el consumo excesivo de alimentos, el consumo de alimentos no limpios. Evite mariscos, carne de res, carne de cordero, alimentos picantes y刺激性食物，酒及一切发物如：五香大料、咖啡、香菜等。Evite el consumo de todos los complementos alimenticios, medicamentos para la suplementación y alimentos que pueden causar fiebre como: chile, inteligencia, chocolate, etc.

　　(La información anterior solo se ofrece como referencia, por favor consulte a un médico para obtener detalles.)

　　Primero, tratamiento

　　El objetivo principal del tratamiento de la obstrucción en la unión renal-ureteral es la liberación de la obstrucción y la protección de la función renal del paciente. Los métodos de tratamiento incluyen principalmente cirugía abierta y cirugía endourológica. El primero incluye principalmente la cirugía de formación de uréter renal discontinua, Y-V成形术（Foley术）和肾盂瓣肾盂成形术（Culp术）等；y el último incluye cirugía de formación de la cisterna renal laparoscópica, cirugía de incisión endoscópica de la cisterna renal percutánea y cirugía de incisión endoscópica de la uretera, técnicas de expansión con balón, etc. La elección del método específico debe basarse en la edad del paciente, la causa, la longitud de la obstrucción de la unión cisterna-ureteral, el grosor del tejido renal, el grado de expansión de la cisterna renal, si hay otros factores de malformación y si se tienen condiciones para la cirugía endoscópica, etc. Para aquellos con acumulación renal leve, sin expansión significativa de la cápsula renal, no es necesario realizar cirugía, solo se necesita controlar o prevenir la infección y seguir el paciente regularmente. Si se utiliza el tratamiento quirúrgico de manera ciega, puede traer nuevos problemas, como estenosis local de la sutura de anastomosis, infección secundaria, etc., lo que resulta en un efecto peor. Los criterios para la elección del tratamiento quirúrgico son: síntomas clínicos claros, obstrucción clara, daño en la función renal del riñón, complicaciones como cálculos, infecciones, hipertensión, etc. La elección de la cirugía de resección renal debe ser muy cautelosa, y solo se debe realizar cuando sea absolutamente necesario.}

　　1、开放性肾盂输尿管成形术：En la mayoría de los casos, el método de tratamiento utilizado es la cirugía de formación de la cisterna renal discontinua. Debido a que esta cirugía puede extirpar la unión cisterna-ureteral dañada y la pared de la cisterna renal en exceso, establecer la unión de la cisterna renal y la uretera en forma de embudo, restaurar la peristalsis miofásica, y tener un efecto significativo, la tasa de éxito de la cirugía es alta85％～90％. Por lo tanto, se le conoce como el "estándar de oro" para el tratamiento de la obstrucción de la unión cisterna-ureteral. Mientras que otros tipos de cirugías abiertas como Y-V成形术和肾盂瓣肾盂成形术等，则已较少被采用。离断性肾盂成形术的要点及注意事项有：

　　（1）La obstrucción de la unión cisterna-ureteral causada por la hidronefrosis, a menos que la cantidad de hidronefrosis sea muy grande o se complique con infecciones repetidas, generalmente hay poco adherencia de tejido en el entorno, lo que facilita la separación. Por lo tanto, se puede realizar la cirugía con una incisión más pequeña.

　　（2）No se puede contentar con la simple liberación de la presión mecánica de los vasos vagos, las bandas fibrosas y otros, sino que se debe extirpar adicionalmente la parte dañada de la cisterna renal y la unión cisterna-ureteral, reconstruir la cisterna renal en forma de embudo, para aumentar la tasa de éxito de la cirugía en una sola vez.

　　（3）Para evitar que el corte y la sutura de la pared de la cisterna renal se desplacen, afectando la transmisión de las ondas peristálticas, se puede coser previamente con una aguja de seda circular en los tres puntos superior, medio e inferior del borde de la cisterna renal después de expor la cisterna renal3línea de marcación de aguja; y también coser en la pared de la uretera en el extremo distante de la狭窄1línea de marcación de aguja.

　　（4）a una distancia del tejido renal1～2cm donde se elimina el exceso de cisterna renal, intentando reducir la capacidad de la cisterna renal. Luego, cortar transversalmente la uretera por debajo de la狭窄, cortar longitudinalmente la pared de la uretera en la superficie lateral de la uretera1～1.5cm. cortar la punta inferior en forma de V de la cisterna renal inferior y el extremo inferior del sitio de corte de la uretera5-0Dexon línea de sutura discontinua en toda la capa, distancia de los puntos de sutura2mm. Al coser, se requiere una coincidencia precisa, coser menos la mucosa y más la capa muscular y la membrana externa.

　　（5En pacientes con gran acumulación de orina renal, debido a la expansión de la cápsula renal, la cavidad residual es grande, lo que facilita la obstrucción del drenaje de la orina, lo que conlleva a infecciones. Por lo tanto, se debe realizar una cirugía de plegamiento renal adicional durante la formación de la cisterna renal para reducir el espacio de la cisterna renal, mejorar su capacidad de vaciado de orina, lo que ayuda a la recuperación de la función renal.

　　（6（Colocar un catéter de soporte urinario y realizar una fístula de pelvis renal temporal para la derivación de orina, lo que puede prevenir la extravasación de orina, la formación de cistos de orina y la formación de tejido cicatricial, reducir la ocurrencia de estrechamiento secundario; además, también puede prevenir la reobstrucción causada por la torsión del uréter temprana después de la cirugía. Actualmente, se prefiere el drenaje con catéter doble J en el uréter en lugar de la fístula renal tradicional y el tubo de soporte urinario externo. Los pacientes con drenaje con catéter doble J deben mantener el catéter urinario después de la cirugía.5～7días, para mantener una baja presión en la vejiga, evitar la reflujo de orina y afectar la curación de la unión.4～6semana se retira el catéter doble J,3～6meses para realizar una revisión de imágenes.

　　2、endoscopia de plástica de la pelvis renal y el uréter:Con la mejora de los instrumentos quirúrgicos endoscópicos y los métodos quirúrgicos, la tasa de éxito del tratamiento de la obstrucción de la unión pelviureteral con cirugía endoscópica ha ido aumentando gradualmente hasta acercarse a la cirugía abierta. La cirugía endoscópica tiene la ventaja de menor trauma, rápido恢复, y menos complicaciones, tiene el potencial de convertirse en el método de elección para el tratamiento de la obstrucción de la unión pelviureteral en adultos, especialmente adecuado para pacientes débiles que no pueden soportar la cirugía abierta. Las cirugías endoscópicas comunes incluyen la cirugía deoplastia laparoscópica de la pelvis renal, la cirugía de incisión endoscópica de la pelvis renal percutánea y la ureteroscopia de incisión endoscópica de la pelvis renal. Pero antes de la cirugía, debe aclararse que la longitud de la sección estrecha es superior a2cm o con vasos vasculares ectópicos no es adecuado realizar la incisión endoscópica de la pelvis renal bajo endoscopia.

　　（1（Cirugía deoplastia laparoscópica de la pelvis renal: La cirugía deoplastia laparoscópica de la pelvis renal es1993Un nuevo technique de traitement de l'obstruction de l'union pelviureterale mis en œuvre depuis l'année. Puede realizarse a través de la vía abdominal o la vía extraperitoneal; el método de operación endoscópica es básicamente el mismo que la cirugía abierta. Bajo la laparoscopia, se puede eliminar con precisión la pared pelviana renal adicional, realizar la anastomosis de la parte inferior de la pelvis renal con el uréter, y manejar los vasos vasculares vagos transversales y la fijación renal; la tasa de éxito de la cirugía es alta.97Por ciento. Es especialmente adecuado para pacientes con fracaso de la incisión endoscópica de la pelvis renal.

　　（2（Cirugía de incisión endoscópica de la pelvis renal percutánea: también conocida como incisión endoscópica antergrada de la pelvis renal. El método de operación es, insertar un catéter guiado en la pelvis renal a través de la cistoscopia inversa, luego realizar una punción percutánea renal para crear una fístula bajo la supervisión de rayos X o ultrasonido. A través de la fístula, se introduce un endoscopio renal percutáneo, y se encuentra la abertura de la pelvis renal y el uréter bajo visión directa. Bajo la guía del catéter, usar cuchillo frío, cuchillo eléctrico o láser de holmio y otros instrumentos para cortar longitudinalmente la sección estrecha de la unión pelviureteral en la pared lateral posterior del uréter, hasta que se vea el tejido graso. Después de la cirugía, se coloca un catéter doble J a lo largo del catéter hasta la vejiga, al mismo tiempo se deja un tubo de drenaje renal.1～3Se retira el día después de la cirugía, mientras que el catéter doble J debe permanecer en su lugar3～8La semana.

　　（3（Ureteroscopia de incisión endoscópica de la pelvis renal: también conocida como incisión endoscópica retrograda de la pelvis renal. El método de operación es, insertar el ureteroscopio a través de la uretra, y luego subir a la sección estrecha de la unión pelviureteral. Bajo visión directa, usar cuchillo frío, cuchillo eléctrico o láser de holmio y otros instrumentos para cortar longitudinalmente la sección estrecha de la unión pelviureteral en la pared lateral del uréter, hasta que se vea el tejido graso. Después de la cirugía, se coloca un catéter doble J en el uréter para drenaje.3～8La semana. Durante la cirugía de incisión endoscópica de la pelvis renal, también se puede realizar una inspección de imagen endoscópica para determinar la condición anatómica de la unión pelviureteral, por ejemplo, la transversal de los vasos vasculares vagos y la unión alta del uréter, para guiar la incisión endoscópica precisa y reducir el riesgo de lesión de los vasos adyacentes.

　　（4）气囊扩张术：多在顺行或逆行腔内肾盂内切开术的同时进行操作。经皮肾穿刺途径或经输尿管镜向管腔内插入导丝并留置，在X线定位下，沿导丝将不透X线标记的气囊导管插至狭窄段，注入造影剂使气囊膨胀，扩张狭窄段并维持大约3min；拔出气囊导管，常规放置双J管。

　　3、术后疗效判断：试验表明，肾盂输尿管吻合后平滑肌细胞间互相沟通即细胞桥的重新建立需在术后4～6周才能完成。因此，肾盂成形术后疗效至少应在6周以后才能判断手术的成功或失败。一般说来，肾盂成形术后，肾盂输尿管连接部梗阻的临床症状如腰胀、腹痛、肿块、发热等消失，即可认为治愈。至于术后影像学检查显示扩张的肾盂、肾盏未明显缩小，多属正常现象；慢性梗阻性肾积水行肾盂成形术后，肾盂、肾盏的扩张虽有所好转，但难以完全消失。因此，不要急于下结论，更不要盲目决定采取第2次手术治疗。总之，一定要根据临床症状的变化以及定期的尿路造影检查或压力-流速试验来进一步判断。如无腰胀、腹痛、肿块、发热等症状出现，且反复排泄性尿路造影检查均显示引流通畅，肾盂肾盏扩张未加重，即可确认为手术成功。必要时，可行利尿肾图检查来判断肾盂输尿管连接部的通过情况。

　　二、预后

　　许多研究者均同意早期治疗，对于恢复潜在的肾功能是可行而有效的，尤其是1岁以下的小孩，肾功能损害多小于45％。若到成年患者才得到诊断，严重的慢性梗阻常导致进行性的肾功能损害。尿液引流不畅和复发性的感染常形成结石。即使在较年长的患者也可通过肾盂成形术予以挽救。在肾功能较差（10％～25Los pacientes con un porcentaje (%) también pueden recuperarse parcialmente después de la cirugía. Un número muy pequeño de pacientes con daño renal grave debido a la función renal necesita una nefrectomía.