Amiloidosis renal

　　Causas de la enfermedad

　　En los últimos años, los académicos han realizado análisis y estudios químicos detallados de los depósitos en los tejidos patológicos, descubriendo que todos los depósitos de amiloide contienen85% ~95por ciento son componentes fibrosos, que son proteínas precursoras de la amiloide, solubles en agua y en缓冲液 de baja intensidad iónica, con una masa molecular entre4000 a25000Da. Hasta la fecha, se han identificado2Existen 0 restos de proteínas precursoras de la amiloide, que tienen diferentes estructuras primarias, que pueden existir en forma soluble o fibrosa. En forma fibrosa, las fibras de amiloide tienen una estructura nuclear común que se puede ver mediante difracción de rayos X, es decir, una estructura de láminas beta antiparalelas perpendicular al eje longitudinal de las fibras de amiloide, por lo que también algunos académicos creen que la amiloidosis es una enfermedad de la estructura secundaria de la proteína. Las investigaciones también han encontrado que estos proteínas no solo tienen significado patogénico, sino que también tienen una relación directa con los síntomas clínicos, enfermedades relacionadas, tratamiento y pronóstico, por lo que se recomienda que los médicos clínicos, después de establecer el diagnóstico de amiloidosis, analicen adicionalmente la composición química de los depósitos de amiloide. A continuación, se presenta una breve introducción a varios tipos de proteínas precursoras de la amiloidosis.

　　La proteína AL es una proteína de estructura anómala procedente de la cadena leve monoclonal de inmunoglobulina o sus fragmentos parte, con una masa molecular5000 a16000Da, que puede ser excretado con la orina. El componente más común de la cadena leve es la cadena leve Lamda (λ), algunos son del tipo Kappa (κ), el primero es aproximadamente2veces. Los estudios revelaron que no todos los fragmentos de la cadena leve tienen la misma capacidad de formar fibras amiloides, y la región variable Vλ tiene la relación más cercana con la patología amiloide, y los pacientes con inmunoglobulina monoclonal Vλ son más propensos a tener afectaciones renales y menos relacionados con el mieloma.90% de los componentes leves depositados contienen secuencias de la región constante, por lo que se puede utilizar suero antileve específico para la región constante para la detección de esta enfermedad. Para el otro10% de los depósitos no contiene la región constante, se puede utilizar suero antilínea o anticápside κ para la detección. La patología amiloide causada por la proteína AL es la más común de las enfermedades amiloides sistémicas, que puede complicarse con enfermedades de plasmocitos de clon B, como mieloma múltiple, linfoma, macroglobulinemia. Los pacientes con patología amiloide del tipo AL15% de los pacientes con mieloma. La mayoría de los pacientes con patología amiloide AL tienen una enfermedad de inmunoglobulina monoclonal de baja malignidad, que se puede detectar mediante métodos sensibles como la inmovilización inmunitaria de la orina concentrada, en86% de los pacientes se detectó una composición monoclonal en la orina.

　　La proteína AA se deriva de la proteína amiloide A de la serosidad aguda periódica circulante, con una masa molecular de4500 a9200Da, la subunidad de la cadena peptídica es76fragmentos de la N-terminal de 20 aminoácidos. La SAA es una lipoproteína de alta densidad, sintetizada en el hígado, y en el brote de la inflamación, la concentración de proteína SAA en la sangre aumenta simultáneamente con la de la proteína C-reactiva producida por el hígado. La producción de la proteína SAA está regulada por interleucina-1(IL-1）、interleucina-6(IL-6）、tumor necrosis factor (TNF) y otros factores celulares reguladores. Benditt y otros informaron que la composición de aminoácidos y el orden de los residuos de aminoácidos en el extremo amino de la proteína AA son diferentes de los de la proteína AL, el orden es arginina-serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-o serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-Este proteína AA carece de componentes de cisteína y tirosina, y la cantidad de prolina y valina es extremadamente baja, por lo que se determina que la proteína AA no tiene relación con las inmunoglobulinas. La patología amiloide causada por la proteína AA se puede observar en cualquier paciente con una respuesta aguda periódica de serosidad persistente, como la patología amiloide secundaria a la inflamación crónica, la fiebre mediterránea familiar, Muckle-Well综合征等。

　　淀粉样甲状腺转运蛋白是家族性淀粉样多神经病、家族性淀粉样心肌病、玻璃体淀粉样变性等疾病组织沉积的淀粉样蛋白纤维。在TTR分子127个位点中目前已知至少达70余种突变体与淀粉样变有关，其中与FAP有关的突变最常见是第30位上的缬氨酸被蛋氨酸所取代，而与FAC有关的是122位缬氨酸被异亮氨酸所替代。需要注意的是，在一些老年中累及心脏的系统性淀粉样变是由于正常固有的甲状腺转运蛋白在血液中存在的时间延长，野生型甲状腺转运蛋白作为淀粉样蛋白沉积于心肌和其他组织所致，称为老年系统性淀粉样变性。

　　淀粉样载脂蛋白AI是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10种该蛋白淀粉样变的前体蛋白，其中7种为单碱基替换，其他变异方式有插入或缺失。所致疾病是一种常染色体显性遗传病，临床突出表现内脏淀粉样变，主要为心肌病变以及多神经病变，肝脏的病变也较为广泛但肝功能良好，肾脏损害明显，大部分最终发展为肾衰竭。

　　淀粉样纤维蛋白原α链突变体编码淀粉样变原纤维，已知有4种突变体与疾病有关。其中两种为移码突变，包括524位密码子第3个碱基缺失及522密码子缺失，从而导致554位精氨酸被亮氨酸取代。其他突变有526位谷氨酸被缬氨酸替代。临床表现为遗传性肾脏淀粉样变，但家族史并不明显，多数患者中年时出现蛋白尿或高血压，4～10年进展为慢性肾衰竭。

　　淀粉样β2微球蛋白其前蛋白是β2-微球蛋白，分子量约1.2万Da，是MHCⅠ型分子的恒定链，在所有有核细胞中表达，在正常循环中呈游离状态，可由肾小球滤过，被近曲小管重吸收和分解。1980年首次报道β2微球蛋白淀粉样变，发生于长程血液透析患者。长期透析尤其是血液透析，导致血中β2微球蛋白蓄积，透析器清除β2微球蛋白少，蓄积的β2-M沉积于尺神经及腕关节附近的肌腱处，受累的骨骼出现囊性变，临床表现主要为腕关节的运动障碍，逐渐累及其他关节。

　　除上述蛋白原纤维成分外，组织淀粉沉积物均含有一些非纤维成分，主要包括血清淀粉样P物质、载脂蛋白E、肝素硫酸蛋白多糖等。

　　SAP蛋白为一种胞质糖蛋白，为非纤维的淀粉样蛋白，分子量为2.35万Da。它由肝细胞产生并只在肝细胞分解，循环半衰期为24h. SAP con C-La proteína de respuesta tiene una estructura homóloga, pero en la inflamación, la concentración de SAP en la sangre no aumenta, lo que es diferente de la proteína SAA. SAP tiene una estructura pentamérica específica, con un sitio de unión del ligando cationico, los monómeros pueden unirse al ligando de manera dependiente del calcio. Durante la amiloidosis, SAP en la sangre sérica se mantiene en un alto nivel, lo que sugiere que puede participar en el proceso patógeno de la amiloidosis. La estructura pentamérica de SAP puede unirse a la proteína amiloide y inhibir su degradación, se ha demostrado que SAP promueve la amiloidosis mediante la inactivación del ratón con el gen SAP, la tasa de deposición de sustancia amiloide es significativamente más baja sin SAP. La inyección intravenosa de SAP puro puede unirse selectivamente a los depósitos de amiloide, este punto se ha aplicado en la clínica, se utiliza SAP radiomarcado para localizar y cuantificar los depósitos de amiloide en pacientes con amiloidosis.

　　La apolipoproteína E se encuentra en todos los depósitos de amiloide de pacientes con amiloidosis, la apolipoproteína E4Está estrechamente relacionado con la enfermedad de Alzheimer y es un factor de riesgo genético de alto riesgo para otras formas de amiloidosis, pero su mecanismo patógeno aún no está claro. El polisacárido de heparina sulfatada es un componente de la membrana basal, también se encuentra en todos los depósitos de amiloide, su efecto patológico es aún desconocido, una sulfato aniónico que puede unirse a él puede reducir la deposición de fibras de amiloide en la amiloidosis adquirida en los conejos, se puede utilizar en el futuro como un medicamento terapéutico eficaz.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　1, la enfermedad de amiloidosis puede estar relacionada con una disfunción inmunitaria del organismo, una disfunción metabólica de las proteínas y la descomposición de los tejidos conjuntivos, pero se considera que es debido a la deposición de una familia de proteínas, estas proteínas tienen características comunes, la producción excesiva de estas proteínas ayuda a su deposición, especialmente en pacientes con enfermedad de amiloidosis tipo AL con mieloma múltiple.

　　2, en la enfermedad de amiloidosis secundaria y la fiebre mediterránea familiar, parte de la síntesis aumentada de apolipoproteína A en la fase aguda puede actuar como material de deposición de amiloide A; en β2-La enfermedad de amiloidosis causada por M, β2-El nivel sérico de M aumenta debido a una producción excesiva o secreción o reducción de la degradación, pero la deposición no tiene relación con el nivel sérico, y algunas personas creen que β2-El nivel sérico de M aumenta lo suficiente para acumularse en el tejido y causar amiloidosis. Los pacientes con diálisis a largo plazo Aβ2-La posible mecanismo de enfermedad de deposición de M es como sigue:

　　（1) La pérdida de función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica y diálisis de sangre es la deposición de β2-M disminuye, y la sangre β2-La acumulación de M aumenta. Los pacientes con diálisis de sangre crónica que utilizan dializadores generales, debido a la membrana de copolímero de vinil y la membrana de celulosa para β2-Si se cambia al dializador de membrana PAN, poliéster sulfónico o membrana de metilmetacrilato, debido a la eliminación por convección de Aβ2-La acumulación de M aumenta, y la superficie de la membrana tiene una eliminación muy baja de β2-La adsorción de M aumenta, lo que puede hacer que Aβ2-La eliminación de M aumenta, lo que hace que β2-El nivel de M disminuye.

　　（2) La contaminación de endotóxica en el líquido de diálisis y la acción de la membrana de diálisis pueden activar los macrófagos monoclonales y los linfocitos, lo que lleva a la activación de citocinas como interleucina-1(IL-1La producción y liberación de factor de necrosis tumoral (TNF) y factor de crecimiento transformante (TGF) aumenta, y se libera en el tejido óseo y cartílago, lo que promueve la acumulación de Aβ2-M se deposita en el hueso y causa enfermedades. Promueven la resorción ósea más que la hormona paratiroidea.}

　　3、en algunos amiloides, especialmente en las proteínas ASC o AE, debido al reemplazo de un aminoácido, las proteínas de depósito son diferentes de las sustancias similares normales, por lo que se considera que la deposición puede estar directamente relacionada con el cambio en las características bioquímicas moleculares debido al cambio en la secuencia peptídica. En el tipo AL de amiloidosis, la cadena ligera depositada es generalmente un fragmento hidrolizado de la cadena ligera original, a veces es la cadena ligera original.

　　4、debido a la mutación y degradación posible de los mediadores de la deposición de amiloide, en β2-M en el depósito, las proteínas involucradas son más que las β2-M son más ácidas y tienen características de glicación avanzada, glicación β2-M puede causar TNF-α, IL-1y una elevación temporal de la quimiotaxis de monocitos.

　　5、de hecho, todos los proteínas de amiloide se depositan junto con polisacáridos glicosilados y sustancias de amiloide P (es decir, proteínas SAP). El mecanismo molecular de la deposición de proteínas de amiloide está en estudio.

　　Clínicamente, a menudo se acompaña de insuficiencia cardíaca congestiva, y se presenta de manera progresiva y persistente, la insuficiencia cardíaca causada por la amiloidosis es difícil de manejar, algunos pacientes son extremadamente sensibles a digoxina, lo que puede llevar a trastornos cardíacos graves e incluso mortales, como trastornos del ritmo cardíaco, si afecta el sistema de conducción, puede causar bloqueo de conducción, fibrilación auricular, taquicardia auricular y trastornos del ritmo ventricular, etc., esto es a menudo una manifestación tardía de la amiloidosis primaria, con un pronóstico muy malo.

　　La enfermedad de amiloide es una enfermedad sistémica, además de afectar el riñón, también afecta otros órganos; debido a que los órganos afectados, la gravedad y la ubicación de las lesiones son diferentes, las manifestaciones clínicas también son diferentes; los secundarios debido a enfermedades subyacentes diferentes, las manifestaciones clínicas son diversas, también hay aquellos que no afectan significativamente el sistema completo, sino que se presentan como el primer síntoma de afectación renal.

　　1. Tipificación:El amiloide tiene varios tipos, cada uno puede ser distinguido por las propiedades inmunocromatográficas de las fibras de amiloide, estas características básicas son: en la estructura de láminas beta en la prueba de difracción de rayos X; la apariencia de fibras finas no ramificadas bajo el microscopio electrónico; después de la tinción con Congo rojo, el doble refractismo verde manzana bajo el microscopio polarizado, según estas características bioquímicas, combinadas con características patológicas y manifestaciones clínicas, se clasifican en6Tipo.

　　1、AL tipo (es decir, síndrome de amiloide primario):El síndrome de amiloide primario se refiere a enfermedades de amiloide sin causa conocida que ocurren sin otra enfermedad, que principalmente invaden el corazón, el tracto digestivo, la lengua, la piel y el sistema nervioso, el riñón afectado representa40%.

　　2、AA tipo (es decir, síndrome de amiloide secundario):El síndrome de amiloide secundario se refiere a la aparición de enfermedades relacionadas con el amiloide en el proceso de otras enfermedades, las causas comunes incluyen:

　　（1）Infecciones crónicas representan50%，la mayoría son infecciones crónicas supurativas que se repiten, como la neumonía supurativa, la pleuresía, la dilatación bronquial, la osteomielitis, etc.; Además, también se puede ver en enfermedades infecciosas como la tuberculosis, sífilis, lepra, etc.

　　（2）Cánceres malignos, como el cáncer medular de tiroides, tumores de células beta del páncreas, etc.

　　（3）Artritis reumatoide con síndrome de amiloide, que representa20% a60%.

　　（4）Diabetes.

　　（5）Pemfigo.

　　（6）Colitis ulcerosa.

　　La principal víctima del síndrome de amiloide secundario es el riñón, que representa25%, in addition, liver, spleen, adrenal glands are also common organs involved.

　　3Plasma cell disease with amyloidosis disease:Multiple myeloma and other plasma cell diseases with amyloidosis account for6% ~15％.

　　4Hereditary familial amyloidosis disease:Hereditary familial amyloidosis syndrome is rare, it includes various diseases, common is familial Mediterranean fever, an autosomal recessive hereditary disease, glomerular amyloidosis is commonly manifested as proteinuria (often nephrotic syndrome) and progressive renal insufficiency, there are often recurrent urticaria and deafness symptoms, other diseases include Finnish Amyloidosis, etc., hereditary familial amyloidosis can be divided into nephrotic type, neuropathy type and mixed type.

　　5Localized amyloidosis disease:Localized amyloidosis is a disease in which amyloid lesions are only seen in individual organs or tissues, such as the brain, cardiovascular system, skin and urinary tract, the latter two are more common in elderly patients.

　　6Enfermedad de amiloidosis asociada con diálisis hemérica:Long-term hemodialysis patients due to β2-M accumulation, often deposited in synovium and long bones, causing cystic bone disease, traumatic joint disease and carpal tunnel syndrome, but rarely deposited in visceral organs.

　　Second, renal manifestations:Exceed3/4Patients with amyloidosis have renal disease manifestations, the clinical manifestations of renal involvement are4Stage.

　　1Preclinical stage (stage Ⅰ):There are no自觉 symptoms and signs, laboratory tests are also normal, only renal biopsy can make a diagnosis, this stage can last5～6Years.

　　2Proteinuria stage (stage Ⅱ):Seen in76% of patients, proteinuria is the earliest manifestation, more than half of whom are mainly high molecular weight, low selective proteinuria, varying degrees, the degree of proteinuria is related to the deposition site and degree of amyloid protein in the glomeruli, it can be manifested as asymptomatic proteinuria, lasting for several years, microscopic hematuria and cellular casts are rare, and those with hypertension account for20% a50%, orthostatic hypotension is a characteristic manifestation of autonomic neuropathy.

　　3Nephrotic syndrome stage (stage Ⅲ):Large amounts of proteinuria, hypoalbuminemia and edema, hyperlipidemia is less common, a few cases only have long-term small amounts of proteinuria, renal vein thrombosis is the most common complication of nephrotic syndrome, most of which are insidious onset, manifested as refractory nephrotic syndrome, a few cases are acute onset, with abdominal pain, exacerbation of hematuria, increased proteinuria and deterioration of renal function, abdominal X-ray or B-ultrasound examination found that the kidneys are significantly larger than before, those caused by AA protein in nephrotic syndrome account for30% a40%, those caused by AL protein account for35%, once nephrotic syndrome appears, the disease progresses rapidly, the prognosis is poor, the survival rate is3Years old does not exceed10％.

　　4Uremia stage (stage Ⅳ):After nephrotic syndrome, progressive renal function decline occurs, up to half of patients have azotemia, severe cases die of uremia, renal tubules and interstitium may be involved occasionally, the latter is manifested as polyuria, even呈diabetes insipidus, a few cases have renal glycosuria, renal tubular acidosis and hypokalemia and other electrolyte disorders, from nephrotic syndrome to uremia need1～3Years, the degree of amyloid deposition in the glomeruli is poorly correlated with renal function.

　　Third, manifestations of extrarenal organs:

　　1Primary amyloidosis disease:Common weight loss, weakness and fatigue, commonly affecting multiple organs.

　　（1), el riñón es el más común, representando50%.

　　（2), corazón (40% están afectados, lo que lleva a lesiones miocárdicas, agrandamiento del corazón, trastornos del ritmo cardíaco y bloqueo de conducción, en casos graves pueden morir repentinamente,50% mueren por insuficiencia cardíaca congestiva y trastornos del ritmo cardíaco, es la causa de muerte más común en personas con tipo primario de AL.

　　（3), la afectación de la mucosa gastrointestinal puede causar estreñimiento, diarrea, malabsorción y obstrucción intestinal, la afectación de los vasos sanguíneos submucosos puede estar acompañada de hemorragia gastrointestinal, incluso hemorragia grave mortal, la afectación de la lengua puede causar glosoplasia, los pacientes tienen dificultad para hablar, dificultad para tragar, cuando están acostados boca arriba, la glosoplasia cuelga hacia abajo y emite un ruido ronco, la afectación del estómago tiene síntomas como cáncer gástrico, vómitos repetidos que hacen difícil comer.

　　（4), la afectación del sistema nervioso autónomo o periférico (19), la afectación del sistema nervioso periférico se manifiesta como neuritis periférica múltiple, anestesia de los extremos (disminución de la sensación y anestesia en la distribución de guantes o calcetines), hipotonia y disminución del reflejo tendinoso; el daño del nervio cubital y los tendones periféricos debido a la deposición de sustancias amiloides se manifiestan como síndrome del túnel carpiano; puede causar desequilibrio de la función autónoma nerviosa, manifestándose como hipotensión ortostática, trastornos funcionales gastrointestinales, trastornos funcionales de la vejiga o impotencia, la afectación del sistema nervioso central en los pacientes mayores se manifiesta como demencia.

　　（5), la afectación de la médula ósea puede causar eritropenia compensatoria, la afectación de los músculos lisos y los músculos esqueléticos se manifiesta como debilidad muscular.

　　（6), la afectación de las articulaciones se manifiesta como hinchazón y dolor en múltiples articulaciones, o debido a la afectación ósea, la formación de cisterna ósea.

　　（7), el daño hepático es16%), las erupciones en la piel son5% ~15％.

　　2Enfermedad de amiloidosis renal secundaria:Los síntomas de la enfermedad renal a menudo se ocultan por los síntomas de la enfermedad primaria, el hígado y el bazo también son órganos principales afectados, el hígado y el bazo están agrandados, el dolor en el área hepática, en los casos graves, la función hepática se reduce, la presión portal aumenta, puede aparecer ascitis, la ictericia es rara, ocurre con mayor frecuencia en las etapas tardías de la enfermedad, además, las glándulas suprarrenales también se ven afectadas con frecuencia, las lesiones son más graves cerca de la capa cortical de la medula, la hipertrofia de la corteza suprarrenal, a menudo debido a la trombosis de la vena suprarrenal que conduce a la necrosis tisular y la disminución de la función, manifestándose como enfermedad de Addison.

　　3Enfermedad de amiloidosis renal asociada con mieloma múltiple:Los síntomas principales son dolores óseos insoportables, en las radiografías se ven lesiones óseas o fracturas, debido a que la destrucción ósea conduce a una elevación de la calcemia, hiperuricemia secundaria, la proteína gamma sérica aumenta anormalmente, aparecen proteínas de coagulación y lisis en la orina.

　　4Enfermedad de amiloidosis senil:Suele ocurrir en el cerebro, corazón, páncreas, aorta, vesícula seminal y tejidos de huesos y articulaciones, debido a la acumulación de proteínas amiloides, lo que lleva a la disfunción celular y la muerte de los órganos sedimentados, la pared vascular en el sitio de la lesión puede ver la deposición de fibras amiloides coloreadas con congo rojo, lo que resulta en vasculitis, la afectación de la pared vascular es un rasgo característico de la amiloidosis senil, por lo que se considera que esta proteína amiloides proviene del sistema circulatorio, debido a enfermedades básicas diferentes, la estructura química de la proteína amiloides también es diferente.

　　5Enfermedad de amiloidosis asociada con diálisis hemérica:Los pacientes con diálisis a largo plazo tienen β2Proteínas amiloides poliméricas de microglobulina (Aβ2-M) aumentan anormalmente, están estrechamente relacionados con las complicaciones óseas y articulares del paciente, y sus manifestaciones clínicas son las siguientes:

　　（1Síndrome del túnel carpiano: los pacientes1el dolor en la mano o ambas manos, la parálisis y la disfunción motora, la diálisis es menor de5El índice de incidencia es bajo en personas mayores de9El índice de incidencia anual es5años13veces, la diálisis supera17El índice de incidencia anual es100％，腕管组织，尺神经及其周围肌腱鞘中均有Aβ2-0％， tejido del túnel del carpo, nervio cubital y los tendones circundantes también tienen Aβ

　　（2Deposición de M.

　　（3）Artritis amiloide: las articulaciones del hombro, cadera, rodilla, muñeca, esternoclavicular, interphalangeal, tobillo, codo, vértebra cervical y lumbar de los pacientes con diálisis a largo plazo pueden estar afectadas, los cuatro primeros son los más afectados, las articulaciones hinchadas y dolorosas, limitación funcional, rigidez, la radiografía muestra que el espacio articular se estrecha, la destrucción ósea, cerca de las articulaciones se pueden ver lesiones óseas císticas translúcidas, cuando las articulaciones de los dedos están afectadas pueden causar 'dedo gatillo' debido a la tenosinovitis, y la rotura de los tendones.

　　（4）Fracturas patológicas: la lesión ósea cística ocurre en la cabeza del fémur, el cuello del fémur o la acetábulo puede ocurrir fracturas patológicas.2-Deposición extracortical de M: rara, Aβ2-M puede depositarse en tejidos extracorpóreos como el tracto gastrointestinal, corazón, hígado, bazo, pulmón, glándula suprarrenal, próstata, testículos, etc., y en la pared vascular del área afectada se puede ver Aβ2-La deposición de M amiloide, los síntomas causados por la ubicación de la deposición también son diferentes.

　　La prevención de esta enfermedad debe basarse en el tratamiento activo de las enfermedades primarias que pueden desencadenar esta enfermedad. En los últimos años, la aparición de tuberculosis y empiema ha sido rara, lo que indica que las medidas de prevención son efectivas. A veces, el tipo limitado puede ser extirpado quirúrgicamente; el tratamiento con agente alquilante y prednisona para el mieloma múltiple asociado con AL50% a60％ puede aliviar, la amiloidosis primaria AL también puede probar el tratamiento mencionado anteriormente o usar metilsulfonilmetano y agente alquilante al mismo tiempo. Colchicina tiene un efecto preventivo positivo en la amiloidosis AA causada por la fiebre mediterránea familiar, pero el efecto terapéutico de AA en otras AL es inestable. La terapia de apoyo ayuda a prolongar la supervivencia, incluyendo el uso racional de diuréticos para mejorar la función renal y cardíaca, y el uso de antibióticos para mejorar las consecuencias de la infección, etc.

　　Primero, análisis de orina:Se puede ver proteínas en la orina, los pacientes que presentan M proteínas en la orina también presentan gran cantidad de proteínas en la orina, y la tasa de positividad en la prueba de orina que detecta proteínas anormales monoclonales puede alcanzar86Por ciento, a veces se observa hematuria microscópica, y los sedimentos de orina contienen gránulos o cilindros de grasa.

　　Segundo, análisis bioquímico de sangre:Se puede ver una disminución de la fibrinógeno, hiperfibrinólisis y deficiencia de factores de coagulación, en la sangre periférica se encuentra Howell-Corpuscle de Jolly, lo que indica que el bazo está afectado, en casos graves se puede ver anormalidades en la función hepática, y la ictericia es rara.

　　Tercero, análisis de sangre sérica:Aproximadamente2/3La electroforesis sérica o electroforesis inmunitaria del paciente puede revelar proteínas anormales monoclonales, y la electroforesis inmunitaria y la inmunofijación se utilizan a veces para medir proteínas microscópicas en la sangre o la orina, y la medición de la concentración de inmunoglobulina puede ayudar en el diagnóstico de tipo de mieloma múltiple, y en la orina del paciente se encuentra-La proteína J, que puede reaccionar con anticuerpos contra la cadena κ y λ, pero no con el brazo pesado de cualquier inmunoglobulina.

　　Cuarto, medir el nivel de proteína SAA en la sangre:La proteína AA se deriva de su precursora proteína SAA, y el aumento de la concentración de SAA en la sangre sugiere que la enfermedad secundaria de amiloidosis es causada por la proteína AA, en enfermedades como la artritis reumatoide, colitis ulcerosa, tuberculosis, tumores y fase aguda de infecciones crónicas, la SAA aumenta y se acompaña de C-La proteína de respuesta aumenta, por lo que el nivel alto o bajo de SAA puede distinguir si la infección está en una fase activa, SAA>0.2μg/La SAA se observa en procesos inflamatorios activos, después del control de infecciones, el nivel de SAA disminuye, y en pacientes con diálisis a largo plazo que presentan síntomas de osteopatía, los niveles de β2-M anormalmente alto puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades óseas de amiloidosis.

　　Quinto, examen patológico:La investigación patológica es el método más fiable para el diagnóstico. La biopsia de órganos internos mejora significativamente la tasa de diagnóstico prenatal, la tasa de positividad de la biopsia renal en pacientes con proteinuria significativa es cercana a10Por ciento, la biopsia renal después de la biopsia renal es propensa a sangrar, pero no tan grave como la biopsia hepática, por lo que en la actualidad se considera que la biopsia renal es más preferible que la biopsia hepática, y ha become el método principal para diagnosticar la enfermedad de amiloidosis renal, la tasa de positividad de la biopsia hepática es baja, solo5Por ciento, existe el riesgo de hemorragia grave, debe ser prudente, la tasa de positividad de la biopsia de médula ósea es aproximadamente5Por ciento, la biopsia de mucosa rectal debe ser profunda, debe incluir la capa propia de la mucosa, la tasa de positividad es73Por ciento, en la amiloidosis de tipo AL o AA, los depósitos de proteínas de amiloide también pueden observarse en la grasa peritoneal aspirada, la tasa de positividad diagnóstica es70% a80%, otras posibles ubicaciones de exámenes de tejido incluyen encía, piel (sensibilidad baja), mucosa gástrica e intestino delgado, a través de la citología y biopsia bajo endoscopia, se puede aumentar la tasa de positividad de la revisión gástrica, el tejido sinovial extraído después de relajar el túnel del carpo es ciertamente positivo, pero generalmente estos tejidos no se utilizan para la evaluación diagnóstica.

　　La muestra de biopsia de tejido se5Por ciento de potasio permanganato tratado antes de la tinción con congo rojo, la proteína AA es sensible al potasio permanganato, con una afinidad baja por el congo rojo, la prueba de coloración es negativa, mientras que la proteína AL tiene una afinidad alta con el congo rojo, la prueba de coloración es positiva. Por lo tanto, se puede usar este método para distinguir si la lesión es causada por proteínas AA o AL, lo que ayuda a distinguir la amiloidosis primaria de la secundaria.

　　La biopsia ósea es el método de diagnóstico temprano de Aβ2-M es el mejor método para depositar en el hueso, potasio permanganato-La tinción con congo rojo es positiva, mientras que la tinción negativa en AA o AF proteínas de amiloide ayuda en el diagnóstico diferencial. Bajo el microscopio electrónico, si se ven filamentos irregulares y curvados, de diámetro8～10nm de las fibras de amiloide pueden diagnosticarse con certeza.

　　1, examen microscópico óptico:Las manifestaciones histológicas de la enfermedad de amiloide primaria y secundaria son similares. Los cambios en los glomérulos en las etapas tempranas no son obvios y solo se puede hacer un diagnóstico correcto basado en la tinción especial. En la membrana glomerular, la pared capilar periférica y los depósitos en los vasos, la tinción con congo rojo muestra un color rojo púrpura, bajo el microscopio de polarización muestra un fenómeno de doble birefringencia verde de manzana, hema-La tinción de índigo muestra un fenómeno de cambio de color, xantina-La tinción T es visible como fluorescencia bajo luz ultravioleta, en el recto, los vasos interlobulares, las arteriolas, los conductos colectores y el intersticio celular, los depósitos de amiloide similares pueden observarse utilizando cortes gruesos. Los depósitos en el intersticio celular pueden estar relacionados con la disfunción tubular, como la glucosuria renal o la lesión de la reabsorción tubular de HCO3.3-.

　　En las secciones teñidas con HE, la membrana glomerular se presenta como una sustancia eosinófila coagulada. A medida que la enfermedad se agrava, los glomérulos se convierten en escasos en células y son reemplazados por depósitos de amiloide. En esta etapa, bajo el microscopio óptico estándar, es difícil distinguir la esclerosis glomerular diabética, la enfermedad de depósito de cadenas ligeras y la glomerulonefritis crónica no específica. En algunos pacientes, la pared capilar es significativamente espesa, la tinción de plata es positiva y se presenta en forma de clavo, lo que indica nefropatía membranosa idiopática. En la variante familiar de Ostertaag, hay células gigantes alrededor de los depósitos de amiloide y tubos de amiloide en los túbulos renales.

　　2Prueba inmunofluorescencia:Sus manifestaciones son diversas, pero lo más común es encontrar Ig, cadenas ligeras y C en los capilares y la membrana de los glomérulos renales3Gotas incoloras de baja tinción, Gallo y otros aplicaron la prueba inmunofluorescencia y suero anticuerpo Ig, anticuerpo antileichtkette y anticuerpo antiAA para distinguir AA y AL, otros proteínas incluyen albúmina y fibrinógeno, también se encontraron en los depósitos, la manifestación de la prueba inmunofluorescencia no tiene suficiente especificidad para el diagnóstico, y en los depósitos de la enfermedad amiloide primaria, se pueden encontrar cadenas ligeras correspondientes.

　　3Electronicroscopia:La manifestación de la ultraestructura tiene gran valor en el diagnóstico de la amiloidosis, la lesión característica es ver diámetros de8～10Las fibras finas nm se alinean de manera desordenada o en grupos, debido a su falta de periodicidad, son fáciles de distinguir de las fibras colágenas, pueden aparecer en la membrana de los glomérulos renales, debajo de la epidermis o en la membrana subendotelial, en enfermedades leves, solo la membrana de los glomérulos renales está afectada, a medida que la enfermedad empeora, la pared capilar en el lugar donde se acumula la fibra amiloide también está afectada, a veces hay depósitos en forma de aguja en la subintima, un grupo de estudios considera que los depósitos de fibra amiloide son probablemente compuestos de tipo AA, y los depósitos de amiloide granular probablemente están compuestos de tipo AL.

　　Seis, prueba de Congo rojo:Este método se puede usar para distinguir indirectamente la proteína amiloide AA y la proteína AL, es un examen de diagnóstico auxiliar simple y práctico, la proteína amiloide se usa5Después de la oxidación con potasio permanganato en un 0％， luego se añade el colorante Congo rojo, debido a que la proteína AL tiene una gran afinidad por el Congo rojo, por lo que el Congo rojo se tiñe y no se desvanece fácilmente, pero la proteína AA tiene una baja afinidad por el Congo rojo, por lo que es difícil de teñir con Congo rojo, después de inyectar una cierta cantidad de Congo rojo, los normales1La tasa de absorción de h es10de glomerulonefritis1La tasa de absorción de h es20％， en el caso de la enfermedad renal,40％， mientras que en los casos de estroma amiloide renal,2La tasa de absorción de 0min es30％， como1La tasa de absorción de h es mayor que60％ es positivo, tiene poco significado en el diagnóstico de la enfermedad amiloide primaria en las primeras etapas, porque la acumulación de material amiloide en los órganos afectados en las primeras etapas es baja, la absorción de Congo rojo es baja, por lo tanto, a menudo es resultado negativo, además, cuando el albúmina sérica en enfermedades hepáticas es baja, afecta la tasa de absorción; cuando hay una gran cantidad de proteínas en la orina, se debe excluir la cantidad de Congo rojo absorbido en la orina al calcular la tasa de absorción, este método es de baja fiabilidad y ya se utiliza poco.

　　Siete, análisis de secuencia aminoacídica de la proteína amiloide:La composición aminoacídica y el orden de los residuos de la proteína amiloide ayudan a distinguir la proteína AL y la proteína AA.

　　Ocho, otras pruebas:

　　1Radiografía abdominal de rayos X, examen de ultrasonido o angiografía renal y píeleo:Si se observa una sombra renal agrandada (especialmente cuando se acompaña de trombosis venosa renal) puede ayudar en el diagnóstico, pero si el tamaño de la sombra renal es normal o disminuye en etapas tardías, no se puede excluir el diagnóstico.

　　2Angiografía venosa renal:Ayuda en el diagnóstico de la trombosis de la vena renal.

　　3Escaneo de isótopos radiactivos:ya se ha aplicado para determinar la amiloidosis,}99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) puede ser absorbido por los túbulos renales proximales, cuando los túbulos renales y el intersticio renal están afectados, la función de absorción de los túbulos proximales se deteriora, para99mTc-DMSA la reducción de la absorción, pero debido a la falta de sensibilidad analítica no se utiliza, la aplicación123I marcado con la sustancia P de la amiloidosis sérica para diagnosticar AA y AL tipo de amiloidosis, tiene un buen prospecto, hay informes de inyección intravenosa de β2-M para detectar la presencia de β2-M la amiloidosis.

　　4, ecocardiografía bidimensional:En la determinación de la amiloidosis cardíaca tiene una alta sensibilidad.

　　Comidas que no se pueden comer con amiloidosis renal

　　1, todas las bebidas alcohólicas, incluyendo el vino dulce, cola.

　　2, carne de res, carne de cordero, carne de perro, maíz, batata, seta, pimienta picante.

　　3, todas las verduras con flores amarillas, como: patatas (papa dulce), melón amargo, luffa, pepino, etc. (Pero se puede comer sandía y luna de melón)

　　4, patatas, huevo de gema (huevo de descomposición), y medicamentos y jabones que contienen sulfuro de azufre. Después de la curación de la nefritis, no se debe tocar.

　　Primero, tratamiento

　　1, tratamiento general:Descanso en cama durante la fase aguda, suplementación de suficiente caloría y vitaminas, y al mismo tiempo, el uso de medias de apoyo y ropa ajustada puede tener un efecto preventivo y curativo. Los pacientes con insuficiencia renal deben limitar la ingesta de proteínas, y los pacientes con síndrome nefrótico deben recibir tratamiento de restricción de sal y diurético, comúnmente furosemida, al usarlo, se debe prestar atención a la prevención de hipotensión ortostática, y en casos de edema grave, la infusión de albúmina humana puede aliviar temporalmente el edema, pero su efecto es breve y caro, no debe usarse rutinariamente con frecuencia. Los pacientes con amiloidosis cardíaca son muy sensibles a los fármacos bloqueadores de los canales de calcio, y se debe evitar su uso. Para los pacientes con fallo cardíaco recurrente, se puede aplicar digoxina en cantidad adecuada, y el tratamiento principal sigue siendo la diurésis, para los pacientes con insuficiencia cardíaca grave y hipotensión, se debe prestar atención a los cambios en la dinámica hemodinámica.

　　2, tratamiento especial

　　（1) AL proteína asociada con la amiloidosis: La clave del tratamiento de la amiloidosis AL es inhibir la proliferación de células plasmáticas monoclonales, inhibiendo así la producción de cadenas ligeras de inmunoglobulina. Los resultados de los estudios prospectivos muestran que la aplicación de prednisona (prednisona fuerte) 0.8mg/(kg?d)+oxaliplatin (melfalán) 0.15mg/(kg?d), en forma continua7días, cada6semanas1vez, puede hacer que aproximadamente1/3Los pacientes con síndrome nefrótico tienen una disminución o desaparición de la proteína urinaria, y la función renal de la mayoría de los pacientes es estable. También hay estudios que muestran que el oxaliplatin (melfalán)+El tratamiento combinado con prednisona (prednisona fuerte) es más efectivo que el uso individual de oxaliplatin (melfalán), prednisona (prednisona fuerte) o colchicina, lo que prolonga la supervivencia del paciente. Al usar oxaliplatin (melfalán) a largo plazo, se debe prestar atención a la posibilidad de inducir leucemia y hiperplasia medular. También se puede referir a otros planes de quimioterapia para mieloma múltiple, como vinblastina, doxorubicina (adriamicina), dexametasona, etc. Se ha demostrado que el uso individual de corticosteroides adrenales es ineficaz para tratar esta enfermedad, pero si se acompaña de glomerulonefritis de新月体 tipo agudo, se puede considerar el tratamiento de choque con corticosteroides. Además, si hay una disminución de la función de la glándula suprarrenal después de la afectación, también es un indicador para el uso de corticosteroides.

　　En los últimos años, un nuevo medicamento similar a la antraceno, la eritromicina hidroxi, se ha utilizado para tratar la amiloidosis AL y ha mostrado un efecto de quimioterapia significativo, se cree que pronto se aplicará en la clínica. En los últimos años, se han informado de la utilización de trasplante de células madre hematopoyéticas periféricas en combinación con el tratamiento intensificado con oxaliplatin (oxaliplatin)}70～120mg/m2Administración intravenosa única) también mostró un buen efecto en esta enfermedad.

　　Es necesario prestar atención a que la regresión de la amiloidosis es un proceso progresivo, incluso si se inhibe eficazmente la proliferación de los plasmocitos, la mejora de los síntomas clínicos o la recuperación de la función de los órganos aún necesita meses o años, la recuperación de la amiloidosis cardíaca es particularmente lenta, durante el tratamiento de quimioterapia, es necesario equilibrar el efecto de la quimioterapia y el daño adicional a la función de los órganos,严格控制indicaciones.

　　（2）Amiloidosis asociada con proteínas AA: para los casos secundarios a la inflamación crónica o infección, primero se debe tratar la enfermedad primaria. En algunos casos, después de controlar la infección crónica supurativa o eliminar y controlar el foco de tuberculosis, se puede detener el desarrollo de la enfermedad o mejorar, las sustancias amiloides acumuladas pueden ser absorbidas, los síntomas clínicos mejoran significativamente y la proteínuria desaparece. Colchicina es efectiva para la amiloidosis producida por el calor mediterráneo familiar, la dosis1～2g/d, puede reducir la fiebre, reducir el riñón agrandado, mejorar la función renal, disminuir el nivel de SAA en sangre, el mecanismo de acción aún no está claro, puede estar relacionado con la inhibición de la agregación de células inflamatorias, la interrupción de la acumulación de sustancias amiloides, y es mejor ajustar la dosis del medicamento según la concentración de SAA sérica. Aún no se ha determinado si este medicamento es efectivo para los pacientes con amiloidosis AA no familiar con el calor mediterráneo.

　　1988En los últimos años, algunos autores informaron que el dimetilsulfóxido (dimethylsulfoxide, DMSO) puede disolver las fibras de amiloide, haciendo que las acumulaciones desaparezcan, reduciendo la lesión inflamatoria intersticial renal, reduciendo o desapareciendo la proteína urinaria, mejorando la función renal, disminuyendo la creatinina en sangre, y aumentando la tasa de filtración de creatinina. Este medicamento es un agente limpiador de radicales libres de oxígeno, también ayuda a la reparación de las células del tejido renal. Es adecuado para el secundario, incluyendo el que se desarrolla en artritis reumatoide. Oral o inyectable5g,3segundo/d, puede aliviar el dolor en las articulaciones reumatoide, mejorar la actividad, y las concentraciones de SAA y C-La concentración de proteínas reactivas disminuye. Pero también hay informes de ineficacia, y el efecto requiere observación adicional.

　　Los académicos británicos informaron que el uso de bendamustina para tratar la amiloidosis asociada con artritis reumatoide y artritis inflamatoria juvenil tiene un efecto en la amiloidosis AA.2/3Los pacientes mejoran la nefritis sindrómica después del tratamiento, la función renal se estabiliza o recupera, y la tasa de supervivencia a largo plazo también aumenta significativamente.

　　（3）beta2-Amiloidosis relacionada con M: el uso de diálisis de alta tasa puede reducir efectivamente la beta en la sangre2-M nivel, se realiza con frecuencia filtración de sangre de alta flujo, que puede eliminar una gran cantidad de beta2-M，sólo adecuado para pacientes con estabilidad hemodinámica. La aplicación temprana tiene un efecto de retraso y prevención en la enfermedad, pero no ayuda a mejorar la osteopatía ya ocurrida. Para el dolor en las articulaciones y huesos debido a síndrome del túnel carpiano y erosión ósea, se puede utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroideos, también se puede aplicar el tratamiento de inyección intraarticular con corticosteroides. En el caso de los pacientes con insuficiencia renal crónica que presentan amiloidosis relacionada con diálisis, el único tratamiento efectivo es el trasplante renal, y después del trasplante, la beta serológica2-El nivel de M puede disminuir rápidamente, y los síntomas clínicos mejorarán rápidamente. Se han informado casos en los que el trasplante1años aproximadamente20％ de los pacientes con trasplante renal pueden desarrollar nuevamente la amiloidosis, lo que puede estar relacionado con la producción continua de proteínas amiloideas en los pacientes, y se debe analizar la etiología relevante para ponderar los pros y contras al elegir el trasplante renal.

　　3、renemplazamiento renal:Cuando la amiloidosis renal se desarrolla al estadio de insuficiencia renal crónica, la diálisis y el trasplante renal son las medidas más efectivas para prolongar la vida del paciente. Los pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento tienen una supervivencia media significativamente mayor que los que no lo hacen, pero las tasas de supervivencia varían mucho entre los informes. Para los pacientes con amiloidosis cardíaca, la diálisis debe prestar especial atención a las complicaciones cardíacas como la insuficiencia cardíaca, los trastornos del ritmo cardíaco y la hipotensión, y debe tenerse en cuenta la estabilidad hemodinámica al elegir el régimen de diálisis. Algunos estudios también sugieren que la hipotensión puede estar relacionada con la afectación de la amiloidosis en las glándulas suprarrenales, y se recomienda la suplementación adecuada de corticosteroides durante la diálisis. La diálisis peritoneal tiene un impacto pequeño en la hemodinámica y ayuda a la excreción de proteínas ligas leves de cadena media, lo que puede ser más adecuada para este tipo de pacientes. El trasplante renal puede mejorar significativamente los síntomas clínicos de la amiloidosis, pero la mejora de la supervivencia a largo plazo no es significativa. El tratamiento activo de la enfermedad primaria y la quimioterapia para reducir la producción de proteínas amiloideas son claves para mejorar el pronóstico.

　　II. Pronóstico

　　En comparación con otras enfermedades glomerulares, la amiloidosis renal tiene un pronóstico desfavorable, la supervivencia está relacionada con la enfermedad primaria y el rango y grado de afectación de los órganos importantes. La supervivencia media de los causados por proteínas AL primarias es1～2años, la quimioterapia de metotrexato combinada con tratamiento hormonal estándar puede prolongar la supervivencia10meses, pero es difícil recuperar las funciones renal y cardíaca.841El seguimiento a largo plazo de 35 pacientes con enfermedad amiloide primaria muestra que1años de supervivencia51％,5años es21％,10años solo4.7％. Su supervivencia se acorta en fuerte correlación con la presencia de anemia uremica. La supervivencia más larga, el tipo AL22años, AA tipo18años. Las proteínas AL causadas, las causas principales son insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco y muerte súbita, representan63％; La supervivencia media de los causados por AA proteínas secundarias es45meses, supervivencia5años, solo6％, muchos mueren debido a insuficiencia renal, representan35％.