Trombosis portal hepática

　　Las causas de la formación de trombosis portal hepática (PT) son muy complejas, principalmente inflamatorias, tumorales, disfuncionales de la coagulación, después de la cirugía abdominal, traumáticas y de causa desconocida, etc.25% ~3El 0% de los casos de trombosis portal hepática en adultos se desarrolla debido a la cirrosis hepática. La trombosis portal hepática en lactantes y niños pequeños se desarrolla más comúnmente debido a la atresia portal congénita, septicemia umbilical, apendicitis, etc. La trombosis portal hepática (PT) se puede dividir en primaria y secundaria. Los factores locales ocupan un lugar importante entre los factores de riesgo de formación de PT.40%, la existencia de factores locales promueve la formación de trombosis portal venosa, estos factores locales se dividen principalmente en4Clasificación: infección local, lesión del sistema portal venoso, tumores abdominales y cirrosis, clínicamente, la cirrosis con PT es la más común. PT también se puede ver en el embarazo (especialmente en pacientes con eclampsia), píldoras anticonceptivas orales y pacientes con estasis portal venosa (como obstrucción de la vena hepática, insuficiencia cardíaca crónica, pericarditis constrictiva). Concretamente, son los siguientes:

　　1. Hipertensión portal: La hipertensión portal se debe a una variedad de causas de cirrosis y hinchazón esplénica congestiva. Principalmente debido a que la presión portal aumenta, lo que lleva a una disminución del flujo sanguíneo portal y la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en las ramas portal y sus ramas, lo que causa turbulencias y la acumulación de plaquetas para formar trombos.

　　2. Infección abdominal: La infección abdominal es causada por la entrada de bacterias de lesiones infecciosas intestinales al sistema portal venoso, como el erisipela umbilical, sepsis de vena umbilical, en adultos comunes, como apendicitis aguda, pancreatitis, colecistitis, perforación de órganos huecos, lesiones inflamatorias intestinales, absceso pélvico abdominal y infección postoperatoria abdominal.

　　3. Cirugía abdominal y trauma: Cualquier cirugía abdominal puede llevar a la formación de trombos en el sistema portal venoso, especialmente después de la esplenectomía, que es el más común. Puede estar relacionado con el aumento de plaquetas y la elevación de la viscosidad de la sangre después de la cirugía. La disminución de la cantidad de flujo sanguíneo portal y la disminución acelerada de la presión portal después de la esplenectomía aceleran la formación de trombos. Además, el flujo sanguíneo lento en la vena esplénica dilatada después de la cirugía, en un estado de hipercoagulación, también promueve la formación de trombos en la vena esplénica.

　　4. La sangre está en un estado de hipercoagulación: Los tumores abdominales, especialmente los tumores del colon y del páncreas, a menudo están acompañados de un estado de hipercoagulación del sistema portal venoso, lo que puede llevar a la formación de trombos. Recientemente, también se ha descubierto que los trastornos de la función de coagulación hereditarios participan en la formación de trombosis de la vena portal, incluyendo defectos de proteína C, proteína S y antitrombina.

　　5. Compresión de la vena portal por tumores: La compresión de la vena portal por tumores (como tumores pancreáticos, cáncer de células hepatocarcinoma) y torsión intestinal y otros pueden obstruir el flujo sanguíneo del sistema portal venoso, lo que lleva a la trombosis de la vena portal.

　　6. Otras causas: Incluyen la esclerosis venosa primaria, la propagación de trombosis de la vena esplénica o de la vena mesentérica, historia de uso a largo plazo de píldoras anticonceptivas en algunos pacientes, factores poco comunes como diversas insuficiencias de coagulación hereditarias, eritropenia, etc.

　　7. Trombosis de la vena portal primaria: Una parte pequeña de la obstrucción de la vena portal extrahiliar no tiene una causa clara. Puede haber historia de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores o trombosis venosa trombólica migratoria.

　　La varices esofágicas y subcardíacas con ruptura y hemorragia son complicaciones comunes de la trombosis de la vena portal, que amenazan gravemente la vida del paciente, y en el1Después de que el sangrado secundario se detiene, hay una posibilidad de reaparición del sangrado, pero no es un síntoma que tenga que tener cada paciente.

　　La manifestación clínica de la trombosis de la vena portal se divide en tipo agudo y tipo crónico:
　　1. Tipo agudo
　　La aparición repentina de enfermedades, síntomas como dolor abdominal intenso, hinchazón abdominal y vómitos, principalmente debido a la estasis de sangre gastrointestinal. Si el trombo se extiende hasta la vena portal superior mesentérica, puede haber diarrea, heces con sangre, dolor abdominal, hinchazón abdominal, dolor en la palpación abdominal, tensión muscular abdominal y dolor de percusión. En los niños pequeños, puede manifestarse como hemorragia gastrointestinal superior repentina, la hinchazón del bazo generalmente es leve, y si el trombo se extiende a la rama principal de la vena portal y las ramas intrahepáticas, puede aparecer una gran cantidad de líquido ascítico.
　　2.Crónica
　　Si el paciente pasa el período agudo, debido a la formación de la vena portal-La formación de un circuito colateral venoso extenso, es decir, la formación natural de分流, puede aliviar o reducir la ascitis. El agrandamiento del bazo es un síntoma destacado, generalmente, el grado de agrandamiento del bazo depende de la duración de la enfermedad. Después de la congestión crónica del bazo, la proliferación de las células medulares del bazo y la deposición de tejido fibroso, una gran cantidad de células supresoras de la sangre hacen que la destrucción de las células sanguíneas aumente, lo que conduce a una hiperfunción del bazo, que se manifiesta clínicamente como anemia en diferentes grados, disminución del recuento de plaquetas, en este momento, algunos pacientes pueden tener epistaxis, pero raramente hay hematomas.

　　El tratamiento activo de la enfermedad primaria es la clave para prevenir la formación de trombos de la vena porta. La dieta de los pacientes debe ser ligera y fácil de digerir, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente los alimentos y prestar atención a que la nutrición sea suficiente. Además, los pacientes deben evitar alimentos picantes, grasos, fríos y crudos.

　　Los proyectos y contenido de análisis de laboratorio para la formación de trombos de la vena porta son los siguientes:
　　1、Radiografía de tórax abdominal: En caso de necrosis intestinal o obstrucción intestinal parática, se puede ver la dilatación y engrosamiento del intestino con nivel de aire y líquido.
　　2、Ecografía abdominal: Muestra la ubicación, el tamaño y el rango de formación de trombos de la vena porta, los hallazgos principales son el ensanchamiento de la vena porta principal, el extremo residual de la vena esplénica y la vena superior mesentérica, el eco anómalo en el vaso venoso es un punto de luz fuerte irregular o punto de eco equivalente, en los casos con cambio de la vena porta a esponjosa, la vena porta principal y las ramas se borran, y la vena porta es reemplazada por una estructura tubular pequeña e irregular.
　　3、Doppler color: El diámetro interior de la vena porta, la vena esplénica o la vena superior mesentérica se ensancha y se detecta eco de material sólido, el flujo sanguíneo se hace más delgado, cuando se bloquea completamente, la señal de flujo sanguíneo desaparece, y el vaso venoso distante al embolo se ensancha.
　　4、CT abdominal: Incluye escaneo convencional y escaneo contrastado (fase arterial y venosa), las imágenes típicas de trombosis de la vena porta en la TC son lesiones de baja densidad no contrastadas en el lumen de la vena porta, y se pueden ver venas colaterales y segmentos intestinales anormales, al mismo tiempo, se puede descubrir el agrandamiento o el engrosamiento del bazo.
　　5、Angiografía: La angiografía directa o indirecta de la vena porta puede mostrar la ubicación y el rango de formación de trombos. En el lugar de trombosis de la vena porta o de la vena esplénica, se muestra una deficiencia de contraste o una ausencia total de contraste. El extremo distante de la obstrucción y la vena esplénica se ensanchan, se curvan, se alargan y se desplazan. El extremo proximal de la vena porta intrahepática no muestra contraste. Hay una gran cantidad de contraste acumulado en el bazo.
　　6、Angiografía por resonancia magnética: Esta prueba evalúa el sistema portal de la vena con gran precisión y puede proporcionar más información sobre el circuito colateral que la ecografía o la TC. Permite entender la permeabilidad del sistema portal, la formación de trombos, las varices, las分流 espontáneas, entre otros. Tiene una alta sensibilidad y especificidad.

Los pacientes con trombosis de la vena porta deben consumir una dieta ligera y fácil de digerir, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente los alimentos y prestar atención a que la nutrición sea suficiente. Además, los pacientes deben evitar alimentos picantes, grasos, fríos y crudos.

　　Para el tipo agudo de trombosis de la vena porta, se debe administrar tratamiento médico, como anticoagulación, desagregación, trombolisis, relajación de la musculatura lisa, y para los casos con hemorragia, el tratamiento principal debe ser la hemostasia y la prevención del shock.
　　Para los casos crónicos, el objetivo general es detener la hemorragia de la vena porta gástrica y esofágica, salvar la vida; reducir la presión portal, prevenir la recurrencencia de la hemorragia; aliviar la hiperfunción esplénica.
　　Primero, medidas de hemostasia
　　En cuanto a la hemorragia, es difícil para los médicos clínicos estimar cuánta sangre perderá el paciente y qué métodos pueden prevenir la recurrencia de la hemorragia de una vez por todas, por lo que se debe prestar atención a los casos de hemorragia, incluso si es una pequeña cantidad de vómitos de sangre o heces negras. Primero, se debe utilizar la terapia médica interna, como que el paciente se acueste en cama en reposo, se abstenga de comer, se suplemente con nutrientes, se aplique hemostáticos, se use el tubo de tres cámaras y dos válvulas de presión (los niños pueden usar el catéter Foley de un tamaño adecuado), y también se puede inyectar un agente esclerosante en las venas varicosas a través de endoscopia esofágica.
　　Segundo, cirugía de prevención y tratamiento de la hemorragia
　　Debido a que la lesión hepática es leve en la formación de trombos de la vena porta, la tolerancia a la cirugía de derivación es buena y los resultados son confiables; mientras que el efecto a largo plazo de la cirugía de interrupción no es satisfactorio, por lo que para estos pacientes, la derivación debe ser la opción preferida. A continuación, se realiza una breve introducción a varios tipos de cirugías de derivación:
　　1y cirugía de derivación de la vena porta: también se llama derivación de cortocircuito, es decir, construir un puente o unión de cortocircuito entre los extremos proximal y distal de la vena porta obstruida, para que la sangre venosa visceral fluya hacia la vena porta intrahepática, thereby restaurando el ciclo normal del flujo sanguíneo de la vena porta y siendo compatible con la fisiología. Pero debe haber ramas de la vena porta disponibles para anastomosis en la ubicación superficial del hígado, lo que aún no se ha reportado en China.
　　2y cirugía de fijación de la vejiga esplénica y omentum mayor: muchos estudios clínicos han demostrado un buen efecto, adecuado para varios tipos de hipertensión portal.
　　3y la vena mesentérica superior-Cirugía de puente de anillo C en la vena cava inferior artificial combinada con ligadura de la vena coronaria y la arteria esplénica: esta cirugía también se llama 'triple técnica', después de ingresar en el abdomen, se liga la arteria esplénica y la vena coronaria en la parte superior del páncreas y el ramo vascular posterior de la plicatura gastropancreática. Si el riñón es grande, se puede realizar una resección masiva. Se utiliza un diámetro1.0cm de vaso artificial con anillo (Gore-Tex) intestinal-Puentes de anillo C
　　Tercero, resección intestinal
　　Para los pacientes con trombosis mesentérica y necrosis intestinal, la resección del segmento intestinal necrotizado y del mesentery es el único método de tratamiento. Después de la cirugía, se debe continuar con anticoagulación para prevenir la formación de trombos.