Trombose portal

　　As causas da formação da trombose portal (PT) são complexas, incluindo inflamatórias, tumorais, disfunções de coagulação, cirurgia abdominal, traumáticas e de causa desconhecida.25% ~30% dos casos de trombose da veia porta em adultos são secundários à cirrose hepática. A trombose da veia porta em lactentes e crianças pequenas é frequentemente secundária à atresia congênita da veia porta, septicemia da veia umbilical, apendicite e outros. A trombose portal pode ser classificada em primária e secundária. Os fatores locais ocupam um lugar significativo entre os fatores de risco para a formação da trombose portal.40%, a presença de fatores locais promove a formação de trombo na veia porta, esses fatores locais se dividem em4Classe: foco de infecção local, lesão do sistema portal, tumor abdominal e cirrose, clinicamente o mais comum é a cirrose associada a PT. PT também pode ser vista na gravidez (especialmente pacientes com eclâmpsia), contraceptivos orais e pacientes com estase portal (como obstrução da veia hepática portal, insuficiência cardíaca crônica, pericardite constrictiva). Em particular:

　　1. Hipertensão portal: a hipertensão portal é causada por várias causas de cirrose e esplenomegalia congestiva. Principalmente devido ao aumento da pressão portal, causando a redução do fluxo sanguíneo hepatotrópico da veia porta e a redução da velocidade do fluxo sanguíneo, resultando em turbulência e acumulação de plaquetas.

　　2. Infecção abdominal: a infecção bacteriana do foco infeccioso intestinal entra no sistema portal, como infecção umbilical neonatal, septicemia da veia umbilical, infecções comuns em adultos incluem apendicite aguda, pancreatite, colecistite, perfuração de órgãos cavitários, lesões inflamatórias intestinais, abscesso pélvico abdominal e infecção pós-cirúrgica abdominal.

　　3. Cirurgia abdominal e trauma: todas as cirurgias abdominais podem levar à formação de trombo no sistema porta, especialmente após a cirurgia de esplenectomia, que é a mais comum. Pode estar relacionado ao aumento pós-operatório de plaquetas e aumento da viscosidade do sangue. A redução do fluxo sanguíneo portal após a esplenectomia e a aceleração da queda da pressão portal aceleram a formação de trombo. Além disso, o fluxo sanguíneo lento na veia esplênica dilatada após a cirurgia promove a formação de trombo na veia esplênica.

　　4. O sangue está em estado de hipercoagulação: tumores abdominais, especialmente tumores do cólon e pâncreas, geralmente estão associados a um estado de hipercoagulação do sistema porta, que pode levar à formação de trombo. Recentemente, também foi descoberto que distúrbios funcionais de coagulação hereditários participam da formação de trombo na veia porta, incluindo deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina.

　　5. Pressão venosa porta por compressão de tumores: tumores (como tumores pancreáticos, câncer de células hepáticas) comprimindo, torsão intestinal e outros causando obstrução do fluxo sanguíneo do sistema porta, levando à formação de trombo na veia porta.

　　6. Outras causas: incluindo a esclerose venosa primária, a propagação de trombose venosa da veia esplênica ou da veia mesentérica, história de uso prolongado de contraceptivos orais em alguns pacientes, fatores raros incluem várias insuficiências de coagulação hereditárias, esplenomegalia congestiva, etc.

　　7. Formação primária de trombo na veia porta: uma pequena parte da obstrução da veia porta extrínseca não tem causa específica. Pode haver história de trombose venosa profunda nas pernas ou flebite trombótica migratória.

　　A varizes esofágicas e gástricas inferiores e a hemorragia subsequente são uma complicação comum da formação de trombo na veia porta, que ameaça gravemente a vida do paciente, e no1Após a parada da hemorragia subsequente, há a possibilidade de recorrência de hemorragia, mas não é um sintoma que todos os pacientes têm.

　　Os sinais e sintomas da formação de trombo na veia porta são divididos em tipos agudo e crônico:
　　1. Tipo agudo
　　A doença surge abruptamente, com dor abdominal intensa, inchaço abdominal e vômitos, principalmente devido ao estase hemorrágica gastrointestinal. Se o trombo se espalhar para a veia porta superior mesentérica, pode haver diarreia, fezes com sangue, dor abdominal, inchaço abdominal, dor ao toque abdominal, tensão muscular abdominal e dor ao tapotamento. Nos bebês, pode manifestar-se por hemorragia gastrointestinal superior aguda, a esplenomegalia geralmente é leve. Se o trombo se espalhar para a artéria porta principal e as ramificações intra-hepáticas, pode haver grande quantidade de ascite.
　　2.Crônico
　　Se o paciente passar pela fase aguda, devido à formação de veia porta-A veia cava estabeleceu um sistema colateral amplo - ou a formação natural de分流, a ascite pode ser aliviada ou reduzida. A hepatomegalia é um sintoma proeminente, geralmente, o grau de hepatomegalia depende da duração da doença. Após a congestão prolongada do esplênico, a proliferação das células medulares do esplênico e a deposição de tecido fibroso, a grande quantidade de células supressoras do sangue aumenta a destruição das células sanguíneas, resultando em hiperfunção esplênica, manifestada clinicamente por anemia em diferentes graus, contagem de plaquetas reduzida, neste momento, alguns pacientes desenvolvem sangramento nasal, mas raramente hemorragia peteqial.

　　O tratamento ativo da doença primária é a chave para a prevenção da trombose da veia porta. A dieta dos pacientes deve ser leve e fácil de digerir, consumir muitos vegetais e frutas, combinar de maneira razoável a dieta e garantir uma nutrição adequada. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos e frios.

　　Os itens e conteúdo dos exames de laboratório para a formação de trombose da veia porta são os seguintes:
　　1Raios-X de projeção abdominal: em caso de necrose intestinal combinada ou obstrução intestinal paralisante, pode haver dilatação e engrossamento do intestino com nível de ar e líquido.
　　2Ultrassonografia abdominal: mostra a localização, o tamanho e o alcance da trombose da veia porta, o achado principal é o alargamento da veia porta principal, do extremo residual da veia esplênica e da veia superior mesentérica, e há eco anormal dentro da veia, que é um ponto de luz irregular denso ou ponto de eco equivalente, nos casos de varizes da veia porta, a veia porta principal e as ramificações desaparecem, e são substituídas por estruturas tubulares pequenas e irregulares.
　　3Doppler colorido: o diâmetro da veia porta, da veia esplênica ou da veia superior mesentérica se alarga e são detectadas ecoes reais, o fluxo de sangue se torna fino, e no caso de obstrução completa, o sinal de fluxo de sangue desaparece, e a veia distante da obstrução se dilata.
　　4Tomografia computadorizada abdominal: inclui a escaneamento com contraste (fase arterial e venosa), o sinal típico de trombose portal na tomografia computadorizada é a formação de lesões de baixa densidade não enriquecidas em dentro da veia porta, e podem ser vistos veias colaterais e intestinos anormais, ao mesmo tempo, podem ser encontrados o aumento do fígado ou do esplênico.
　　5Angiografia: A angiografia direta ou indireta da veia porta pode mostrar a localização e o alcance da trombose. No local da trombose da veia porta ou da veia esplênica, pode haver deficiência de enchimento de contraste ou ausência total de contraste. No extremo distante da obstrução e na veia esplênica, há dilatação, curvatura, alongamento e deslocamento. No extremo próximo da obstrução, as ramificações portais intra-hepáticas não mostram enchimento de contraste. Há uma grande quantidade de contraste retido no fígado.
　　6Mapeamento por ressonância magnética vascular: essa exame fornece uma avaliação muito precisa do sistema portal da veia, além de fornecer mais informações sobre a circulação colateral do que a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. Permite entender a permeabilidade do sistema portal, a formação de trombose, varizes,分流自发性等。A sensibilidade e especificidade são muito altas.

Os pacientes com trombose da veia porta devem seguir uma dieta leve e fácil de digerir, consumir muitos vegetais e frutas, combinar de maneira razoável a dieta e garantir uma nutrição adequada. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos e frios.

　　Para o tipo agudo da trombose da veia porta, é aconselhável o tratamento médico, como anticoagulação, desagregação, dissolução de trombos, alívio da espasma, para os casos de sangramento, o tratamento principal deve ser a hemostasia e a prevenção de choque.
　　Para os casos crônicos, o objetivo geral é deter a ruptura do sangramento das veias esofágicas e cardíacas, salvar a vida; reduzir a pressão portal, prevenir a recorrência do sangramento; aliviar a hiperfunção esplênica.
　　I. Medidas de hemostasia
　　Para o sangramento, os médicos clínicos têm dificuldade em estimar a quantidade de sangue que o paciente vai perder e qual método pode evitar a recorrência do sangramento, portanto, para aqueles que sangram, mesmo que seja uma pequena quantidade de vômito de sangue ou fezes negras, deve ser levado a sério. Primeiro, use o tratamento interno, como o paciente está em repouso no leito, proibido de comer, suplementação nutricional, uso de medicamentos hemostáticos, compressão da cannula de três câmaras e duas bolsas (os bebês podem usar a cannula Foley apropriada), também pode ser administrado um agente esclerosante para a veia varicosa sob endoscopia esofágica.
　　II. Cirurgia para预防和治疗出血
　　Devido ao dano moderado da função hepática no momento da formação da trombose da veia porta, a tolerância ao procedimento de分流 é melhor e os efeitos são confiáveis; enquanto os efeitos a longo prazo da cirurgia de obstrução muitas vezes não são satisfatórios, portanto, para esses pacientes, o procedimento de分流 deve ser a primeira escolha. A seguir, uma breve introdução a vários tipos de cirurgia de分流:
　　1, cirurgia de by-pass da veia porta: também conhecida como分流术，consiste em estabelecer um enxerto ou anastomose de curto-circuito entre os extremos distais e próximos da veia porta obstruída, para que o fluxo venoso visceral flua para a veia porta intra-hepática, restabelecendo o ciclo normal do fluxo de sangue da veia porta, que é fisiológico. Mas deve haver ramificações da veia porta disponíveis para anastomose na superfície superficial do fígado, até o momento não foram relatados na China.
　　2, cirurgia de fixação pulmonar de esôfago, gástrico e plicão gástrico: muitos estudos clínicos práticos alcançaram bons efeitos, apropriados para vários tipos de hipertensão portal.
　　3, veia mesentérica superior-Artéria esplênica e anastomose de veia coronária, cirurgia de enxerto de encaixe C da veia cava inferior: esta cirurgia também é conhecida como 'tripla', após a abertura do abdômen, a veia esplênica, a veia coronária e a veia pós-gástrica no plicão gástrico pancreático são ligadas. Se o rim esplênico for grande, pode ser removido em grande parte. Utilizar diâmetro1.0cm de veia artificial com anel (Gore-Tex) realizar a resseção intestinal-Enxerto de encaixe C do canal cavitário.
　　III. Resseção intestinal
　　Para pacientes com trombose mesentérica e necrose intestinal, a única maneira de tratamento é a ressecção do segmento necrótico do intestino e do mesentério. A anticoagulação contínua após a cirurgia para prevenir a formação de trombose novamente.