Neumonía adquirida en la comunidad

　　1、发病原因

　　La causa de la neumonía adquirida en la comunidad se relaciona principalmente con bacterias, micoplasmas, clamidias y virus4Grupos. En cuanto a los patógenos bacterianos, la neumonía adquirida en la comunidad, además de que el Mycobacterium tuberculosis y la Legionella pueden ser inhalados directamente en el tejido pulmonar a través de las gotitas, y la Pseudomonas aeruginosa puede establecerse directamente en los bronquios, el resto se obtiene mediante la inhalación de factores infecciosos procedentes de la garganta del cuerpo. Los patógenos bacterianos más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad son Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella, Klebsiella pneumoniae y Moraxella catarrhalis, etc. Los patógenos virales de la neumonía adquirida en la comunidad son el virus de la gripe A y B,1、2、3Virus de la gripe tipo A y B, virus respiratorio sincitial y adenovirus, entre otros. Otros patógenos microbianos incluyen el Mycoplasma pneumoniae, el Chlamydia pneumoniae y la Chlamydia psittaci, etc.

　　2、发病机制

　　Los microorganismos que causan la neumonía adquirida en la comunidad son3La fuente de infección es. Primero, la inhalación directa de partículas infecciosas del aire circundante. Segundo, la aspiración de microbios de las partes de la boca, nariz, faringe y laringe. Tercero, la penetración o diseminación de patógenos desde el foco de infección cercano al tejido pulmonar. El1Esta situación ocurre principalmente en personas que tienen contacto cercano con ciertas fuentes de infección respiratoria o que se encuentran en regiones endémicas de ciertos patógenos respiratorios, el3Esta situación es menos común, como la perforación del absceso subcostal al pulmón derecho o la diseminación hematógena de septicemia estafilocócica en el pulmón, especialmente en el2La situación más común es esta. La flora bacteriana normal de las vías respiratorias superiores主要由多种需氧细菌混合寄生，如链球菌属、葡萄球菌、肺炎链球菌、奈瑟菌属（包括脑膜炎奈瑟菌）、类白喉杆菌、嗜血杆菌属，少数健康人群还可以有革兰阴性杆菌寄生，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、乳酸杆菌、梭形杆菌及少见的螺旋体和白色念珠菌等。此外，还有大量厌氧细菌在牙和牙龈间隙寄生，其每毫升唾液中的细菌浓度可高达108。

　　Otras bacterias patógenas que causan neumonía adquirida en la comunidad se distribuyen en la naturaleza o en algunos animales. Como la legionela es una bacteria contaminante común del medio ambiente, se propaga principalmente a través de neblina de agua contaminada, los hongos están ampliamente distribuidos en la naturaleza húmeda tropical y subtropical, sus esporas entran en las vías respiratorias con el polvo. Los micoplasmas están ampliamente distribuidos en la naturaleza y también pueden parasitar en el cuerpo humano, pero no causan enfermedades en condiciones normales, los pacientes agudos son la fuente de infección, se infectan a través de la inhalación de gotitas por vías respiratorias. Los rickettsias que pueden causar neumonía son dos en la clínica común, el primero es el Rickettsia bellii. El segundo es el Rickettsia prowazekii, el primero causa neumonía por fiebre Q, el ganado bovino y ovino son la fuente de transmisión principal, después de que el patógeno se libera del cuerpo animal, se presenta en estado de aerosol, se transmite a través de la inhalación de vías respiratorias para enfermarse en el cuerpo humano. El segundo causa neumonía por rickettsia eritematosa, se transmite principalmente a través de la picadura de piojos en la piel abierta o la lesión cutánea. En los microorganismos del género Chlamydia, la gente solía saber que la Chlamydia psittaci podía causar neumonía intersticial en humanos.1986Grayston descubrió por primera vez la Chlamydia pneumoniae, que es diferente de la Chlamydia trachomatis y la Chlamydia psittaci, la principal diferencia es que la Chlamydia pneumoniae tiene menos agrupamientos de antígenos en la proteína de la envoltura, es un antígeno no dominante inmunológicamente durante la infección, el ser humano es el único hospedador conocido, se8～9años y mayores de7Los dos picos de infección en personas mayores de 0 años son, las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la neumonía psitacosis, pero70% ~90％ es de tipo subclínico.2000 de muestras de suero de pacientes con neumonía para detectar que la tasa de infección por Chlamydia pneumoniae es8％, la tasa de incidencia anual1‰,7Personas de 0 años en adelante son3‰.

　　Diversos microorganismos patógenos, incluso si entran accidentalmente en los pulmones, no necesariamente causan enfermedad, deben cumplir con dos condiciones para causar neumonía. Primero, el patógeno debe tener una cantidad de supervivencia y una intensidad de virulencia suficientes, y segundo, el patógeno debe vencer a la机体, especialmente las defensas inmunológicas locales del sistema respiratorio, que incluyen la barrera anatómica y la función de limpieza de la mucosa de la nariz y la garganta superior, y la función de limpieza inmunológica de las unidades de intercambio de gases terminales locales, que incluyen células y factores de fluidos corporales. Esta función de defensa puede mantener el estado normal del pulmón del1Mantienen un estado estéril por debajo de las grandes vías bronquiales.

　　Las vías respiratorias superiores y las vías respiratorias grandes pueden expulsar sustancias en forma de partículas a través de principios mecánicos, incluyendo: ① efecto de barrera anatómica, como la unión apretada entre el epiglote y las células epiteliales de la mucosa superficial; ② cierre reflejo de la glotis; ③ ramificaciones frecuentes del árbol bronquial, que pueden filtrar el aire inhalado mediante cambios en la dinámica del gas; ④ sistema de limpieza de mucosidad cilíndrica, que puede eliminar las partículas de la mucosa; ⑤ reflejo de tos. Cuando la fuente de infección, especialmente las bacterias, escapan de los mecanismos de defensa mencionados anteriormente y entran en los alveolos pulmonares, otro grupo de mecanismos de defensa entra en acción. Las unidades terminales (conductos alveolares y alveolos) tienen epitelio sin cilios y células secretoras de mucosidad (células vésicas y glándulas mucosas), en este momento, la tos no puede limpiar eficazmente los patógenos que entran en los alveolos, dependiendo principalmente de las células fagocíticas y los factores de fluidos corporales para su eliminación.

　　de调理: la mayoría de las bacterias o partículas que alcanzan la superficie alveolar son rápidamente digeridas por los fagocitos. Aunque los macrófagos alveolares tienen una fuerte capacidad de fagocitosis para partículas inerte, la fagocitosis de bacterias es más lenta, y las microorganismos cubiertos o调理ados pueden aumentar la fagocitosis.10veces. La capa líquida de la superficie alveolar contiene factores de调理 no inmunológicos (sustancias de superficie lipoproteicas secretadas por las células epiteliales alveolares del tipo II y grandes moléculas de polisacáridos y fibras producidas localmente por macrófagos alveolares o de origen vascular). Los factores de调理 inmunológicos incluyen anticuerpos IgG y factores del complemento C3b, pueden fortalecer la unión de los receptores específicos de la membrana serosa. Los factores de调理 pueden ser producidos localmente o ser parte de la inmunidad humoral del cuerpo.

　　IgG y sus subtipos existen en el lavado broncoalveolar, y la proporción es similar a la de la sangre. Los subtipos de IgG incluyen: anticuerpos contra polisacáridos capsulares de bacterias patógenas respiratorias (como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), anticuerpos contra ácido teicoico de estafilococos y anticuerpos contra lipopolisacáridos de bacterias gramnegativas. Los IgG que son fagocitados o adheridos a la superficie de la membrana plasmática de los macrófagos alveolares1, IgG4subtipos. Los receptores FCgamma de los macrófagos contienen IgG3más, IgG1, IgG2, IgG4los receptores son escasos y a menudo están cubiertos.

　　En las vías respiratorias, el sistema del complemento puede ser activado a través de la vía alternativa, lo que permite la disolución de microorganismos susceptibles y la producción de factores de调理C3b. El proceso de杀菌 dentro de la célula comienza tan pronto como comienza la actividad de fagocitosis, pero generalmente es más lento que los leucocitos polimorfonucleares. Puede participar en mecanismos de dos vías: dependiente y no dependiente del oxígeno. Los macrófagos, a diferencia de los leucocitos polimorfonucleares, generalmente carecen de mieloperoxidasa (myeloperoxidasa), pero después de 'activación' pueden generar aniones superóxidos y peróxido de hidrógeno (H202）se incrementa.

　　Los macrófagos alveolares tienen las siguientes características en la defensa: ① Directamente fagocitan las partículas de microorganismos patógenos que entran en los alvéolos. ② Pueden inhibir y destruir aún más los patógenos y finalmente matarlos. ③ Pueden sobrevivir durante varios días a varios meses y pueden hacer frente a la reinfección por microorganismos patógenos. ④ Tienen movilidad, pueden moverse rápidamente desde los orificios de Kohn a otros alvéolos o migrar hacia el extremo lejano de las vías respiratorias. ⑤ Pueden guiar la degradación de sustancias antígenicas intracelulares y presentarlas a los linfocitos T específicos, iniciando así la respuesta inmunitaria específica. ⑥ Pueden ingresar al tejido linfático respiratorio, transportando linfocitos que producen inmunidad humoral y celular. ⑦ Muchos de los sustancias activas secretadas participan en el sistema de efecto inmunitario y participan en la formación de inflamación crónica y fibrosis o granulomas.

　　Los linfocitos recuperados de los alvéolos normales representan aproximadamente el 50% del total de células respiratorias.10％, de los cuales70％ son linfocitos T, la proporción de subpoblaciones de linfocitos principales es similar a la de la sangre periférica. Los linfocitos juegan un papel importante en la regulación de la activación de los macrófagos alveolares y la inflamación, y también pueden participar directamente en la formación y regulación de la respuesta antiboyant, activando los linfocitos T citotóxicos latentes. Una pequeña parte de los linfocitos T auxiliares (7％) HLA-positivos para DR, es una interleucina2la principal fuente. Los linfocitos T citotóxicos pueden estar en estado de latencia, pero pueden ser activados por γ-Activación del interferón. Las células T secretan varios factores de citocinas, incluyendo γ-El interferón y el factor inhibidor de los macrófagos pueden activar los macrófagos. Los macrófagos deben tener participación del sistema inmunológico adquirido para inhibir o matar ciertos microorganismos intracelulares. Estos microorganismos incluyen Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes y Citomegalovirus.

　　Las enfermedades pulmonares causadas por una variedad de microorganismos patógenos tienen cambios patológicos básicos similares, especialmente en las etapas iniciales de la inflamación, donde el programa y el contenido de los cambios patológicos son básicamente idénticos. Estos cambios patológicos básicos tempranos incluyen: hinchazón, desnaturalización y necrosis de las células tisulares locales cuando son invadidas por microorganismos patógenos, congestión, expansión y apertura de los vasos sanguíneos cercanos, salida de componentes celulares y filtración de componentes de líquidos corporales, formación y participación de varios tipos de células inflamatorias y mediadores inflamatorios. En las etapas posteriores del proceso inflamatorio, la proliferación, la reparación y el proceso de curación de los tejidos y células también son básicamente similares. Además de las características patológicas básicas idénticas mencionadas anteriormente, diferentes microorganismos patógenos tienen características diferentes en términos de naturaleza de la inflamación, rango de lesión, gravedad de lesión y resultado de la curación. Por ejemplo, la neumonía bacteriana representada por Streptococcus pneumoniae se caracteriza por una inflamación fibrinosa como principal lesión, que puede invadir un segmento pulmonar o incluso todo el lóbulo pulmonar, aunque la lesión principal ocurre en los alveolos, no hay destrucción o necrosis de la pared alveolar y otras estructuras tisulares pulmonares durante todo el proceso de lesión, y el tejido pulmonar puede regresar completamente a la normalidad después de que la inflamación se disipa sin dejar cicatrices fibrosas, ni也没有肺气肿。Pero los patógenos bacterianos similares, como ocurre en niños, ancianos, y pacientes con deficiencias físicas o debilidad, o en pacientes con enfermedades crónicas que han estado en cama por mucho tiempo, tienden a formar una inflamación supurativa y necrótica del tejido pulmonar centrada en los bronquiolos, es decir, la neumonía bronquial o neumonía lobular común, y es común ver estafilococos, estafilococos, Streptococcus pneumoniae patógeno débil, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, bacterias anaerobias, etc. Las características de los cambios patológicos de la neumonía viral son que la neumonía viral leve o leve se manifiesta principalmente como neumonía intersticial en las etapas tempranas, y la neumonía viral grave o grave puede progresar aún más y afectar la cavidad alveolar, pero sigue siendo no supurativa, solo ciertas neumonías virales infectadas severamente (principalmente neumonía adenoviral y neumonía virús de la rubéola) pueden presentar cambios patológicos supurativos y necróticos. Las características de los cambios patológicos de la neumonía fúngica son coagulación necrótica, infiltración celular y supuración en la etapa aguda, y fibrosis pulmonar y formación de granulomas en la etapa crónica. La neumonía por micoplasma es una inflamación no supurativa del intersticio pulmonar: las células inflamatorias, principalmente linfocitos y macrófagos, invaden la pared alveolar y otros tejidos intersticiales del pulmón, y el rango de lesión a menudo no excede un segmento pulmonar. La neumonía rickettsial se manifiesta principalmente en la hinchazón, proliferación y necrosis de las células endoteliales de los vasos intersticiales pulmonares, lo que provoca una inflamación perivasculitis generalizada y una endarteritis trombotica y forma cambios nodulares. La neumonía por chlamydia comienza generalmente en la puerta de entrada del pulmón, se expande hacia el exterior y provoca neumonía lobular y intersticial, y los alveolos pulmonares están llenos de neutrófilos y líquidos de edema en las etapas tempranas, que pronto son reemplazados por macrófagos.

　　La neumonía adquirida en la comunidad es causada por una variedad de microorganismos, como bacterias, virus, clamidias y micoplasmas. Las complicaciones comunes incluyen atelectasia pulmonar, neumonía empírica o neumopérito, y complicaciones menos comunes incluyen miocarditis tóxica, choque tóxico, edema pulmonar, fallo respiratorio, insuficiencia renal, encefalitis, meningitis, fiebre medicamentosa y superinfección secundaria y desequilibrio de la flora debido al uso a largo plazo de antibióticos de amplio espectro y alta eficacia.

　　Uno, síntomas de fase aguda:Los síntomas de fase aguda de la neumonía adquirida en la comunidad son más comunes que los de la neumonía adquirida en el hospital, y a menudo aparecen en la etapa inicial de la neumonía. Una parte considerable de los pacientes tiene causas claras de resfriado o fatiga excesiva, y sus síntomas de fase aguda主要包括类似 rinitis o síntomas de infección respiratoria superior, como congestión nasal, secreción nasal clara, estornudos, sequedad de garganta, dolor de garganta, sensación de cuerpo extraño en la garganta, disfonía, dolor de cabeza, mareo, sensación de ojos calientes y hinchados, lagrimeo y tos leve, etc. No todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tienen síntomas de fase aguda, y su tasa de aparición varía según el patógeno, generalmente en30% ~65por ciento.

　　Dos, manifestaciones de sepsis sistémica:La mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad presentarán síntomas sistémicos de sepsis en diferentes grados, como temblor, frío, fiebre, mareo, dolor de cabeza, dolor muscular y articular general, fatiga, falta de apetito, náuseas y vómitos. Los pacientes graves pueden presentar trastornos de la conciencia o síntomas psicológicos.

　　Tres, síntomas del sistema respiratorio:Es decir, tos, expectoración de mucosidad, hemoptisis, dolor en el pecho y dificultad para respirar, que son los cinco síntomas principales. En diferentes patógenos y diferentes pacientes, la frecuencia de aparición y las características de estos cinco síntomas son diferentes. No todos los pacientes o todas las neumonías causadas por diferentes patógenos presentan simultáneamente estos cinco síntomas principales. Por ejemplo, la neumonía por micoplasma se manifiesta a menudo como tos seca y tos irritante, y en casos graves, puede acompañarse de dolor detrás del esternón; la neumonía vírica y la neumonía plasmocítica pueden empeorar gradualmente la tos, pero el dolor en el pecho y la taquipnea son menos comunes. Los jóvenes que se infectan a menudo presentan síntomas agudos típicos, mientras que los ancianos o los pacientes graves tienen menos tos y expectoración, e incluso pueden no tener síntomas respiratorios obvios. Los pacientes con deficiencia inmunitaria pueden presentar una frecuencia respiratoria acelerada, fiebre, inquietud, y también pueden no tener síntomas respiratorios obvios en la etapa inicial de la neumonía. La neumonía neumocócica típica puede producir mucosidad de color ferruginoso, la neumonía estafilocócica puede producir mucosidad con sangre, la neumonía por Klebsiella puede producir mucosidad de color rojo púrpura, la neumonía por Pseudomonas aeruginosa puede producir mucosidad con un tono verde pálido, y los pacientes con neumonía anaeróbica pueden producir mucosidad putrefacta. Debido al uso generalizado de antibióticos en los últimos años, en la actualidad, la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad presentan síntomas leves o atípicos en los síntomas respiratorios.

　　Cuatro, síntomas extrapulmonares:Además de los síntomas respiratorios directos, la neumonía también puede causar síntomas extrapulmonares, como la lesión en la punta del pulmón puede causar dolor en el hombro y el brazo de manera refleja, la lesión en la parte posterior puede estimular la pleura posterior y manifestarse como dolor en la espalda y la cintura, una pequeña cantidad de infección en la base del pulmón puede estimular el diafragma y causar dolor abdominal superior que se irradia al hombro, puede acompañarse de eructos y vómitos, la sepsis sistémica puede manifestarse de manera más pronunciada en algún sistema, como dolores de cabeza intensos, náuseas, vómitos frecuentes y síntomas psicológicos significativos en pacientes graves, aunque la frecuencia de estos síntomas extrapulmonares es baja, son fáciles de desviar la atención y causar diagnósticos erróneos, por lo que se debe prestar atención a ellos en el diagnóstico y la diferenciación de diagnósticos.

　　Cinco, síntomas de complicaciones:Las complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad son poco comunes, especialmente en los últimos años, con el uso masivo de antibióticos de amplio espectro de alta potencia, la frecuencia de aparición de complicaciones sigue disminuyendo, pero no ha desaparecido completamente, aún se pueden ver pleuresitis o neumopieloneumía, meningitis, pericarditis, endocarditis, peritonitis, y la propagación temprana por vía hematológica puede causar artritis, otitis media, neumonía, sinusitis, los pacientes graves o con sepsis pueden desarrollar shock y fallo multiorgánico, los médicos clínicos no pueden descuidar estos casos. Por otro lado, debido al uso masivo de antibióticos de amplio espectro, también se han producido algunas complicaciones raras en el pasado, como infecciones secundarias por virus, infecciones por bacterias de baja virulencia y patógenos oportunistas, infecciones disbióticas y superinfecciones resistentes a los antibióticos, que son nuevos problemas que debemos enfrentar. Por lo tanto, mientras nos concentramos en las manifestaciones de la neumonía en sí, no podemos omitir la existencia de sus complicaciones, especialmente cuando después del tratamiento antinfectivo reglamentario y específico para el agente causal, como no disminuir la fiebre, o que después de la disminución de la fiebre vuelva a aumentar, o que se acompañe de empeoramiento de los síntomas, aumento de los niveles de leucocitos, entre otros, debe considerarse la posibilidad de complicaciones.

　　Seis, signos pulmonares:Los signos clínicos de la neumonía adquirida en la comunidad varían según la ubicación, el tamaño y la duración de la lesión, y si hay complicaciones, las manifestaciones comunes de los signos son las siguientes4en varios aspectos,

　　1、signos generales:como fiebre alta, aspecto febril agudo, taquipnea o dificultad para respirar, en pacientes graves pueden haber cambios en la conciencia.

　　2、signos de consolidación pulmonar:como la disminución del movimiento respiratorio en el lado enfermo del tórax, el aumento del tono de vibración, el sonido de percusión es denso, la disminución del sonido respiratorio, el aumento de la conducción de voz, la aparición de sonidos respiratorios tubulares y ruidos húmedos inspiratorios en la región del foco, entre otros.

　　3、signos extrapulmonares:como cianosis, ictericia leve, distensión abdominal, dolor epigástrico superior, herpes simple, entre otros. Estos signos son relativamente raros en la clínica.

　　4、signos de complicaciones:varía según el tipo de complicación específica.

　　Siete, manifestaciones clínicas:El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad no es difícil, generalmente se considera que es similar a otras neumonías, los pacientes tienen fiebre, tos reciente, expectoración de pus, leucocitosis o leucopenia; las manifestaciones radiográficas del tórax incluyen lesiones infiltrativas hiperdensas en forma de placa, segmentaria y alveolar, más del 50% de los casos son superiores a65Los pacientes de edad tienen síntomas además de las vías respiratorias.1/3Los pacientes mencionados no presentan signos de infección generalizada, durante el período de enfermedad, la mayoría de ellos pueden hacer un diagnóstico inicial clínicamente a través de la inspección de la temperatura corporal, el pulso, el sonido respiratorio y el ruido de crepitación, pero no se puede hacer un diagnóstico etiológico basado en los síntomas clínicos y los signos, el diagnóstico etiológico primero es basado en la relación entre el fondo de enfermedad del paciente y los microorganismos, es decir, la base epidemiológica.

　　8. Laboratory diagnosis:Obtain specimens as soon as possible after admission: commonly used sputum, blood, urine, and lower respiratory tract secretions, etc. Detection methods include:

　　1Sputum:Deep sputum is stained with Gram stain. If there are relatively pure bacteria present, such as all Gram-negative bacilli, they may be Haemophilus influenzae./Gram-negative aerobic bacteria. If Gram-positive bacteria are arranged in a diplococcal pattern, they may be the actual pathogens. At this time, the corresponding suspected bacterial immunoelectrophoresis is a sensitive and specific detection method for sputum.

　　2Blood specimens:Generally, early and late double blood specimens are taken. The early blood specimen is subjected to bacterial culture, isolation, and identification of pathogens, which is commonly determined by serological agglutination test. For other pathogens such as mycoplasma, psittacosis chlamydia, viruses, and legionella, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) can be used to detect the corresponding antibodies in serum by enzyme-linked immunofluorescence antibody method. If the enzyme-linked immunosorbent (ELISA) IgM is positive or there is a double serum of IgM4If there is a 100-fold increase, an etiological diagnosis can be made. The polymerase chain reaction (PCR) method established in recent years can directly and rapidly detect the specific nucleotide sequence of pathogens, making a diagnosis quickly and accurately.

　　3Urine specimens:The latex agglutination test is commonly used to determine the antigen of pathogens (such as pneumococcal antigen and Haemophilus influenzae B antigen, etc.).

　　4Lower respiratory tract sputum:The best method to obtain sputum is bronchoalveolar lavage (BAL), transtracheal catheter (TPC) method, or percutaneous lung puncture aspiration method. After obtaining a specimen using one of these methods, pathogen isolation and culture can be performed, as well as rapid PCR in vitro amplification method to make an etiological diagnosis in a short period of time.

　　Experimental diagnostic methods for Legionella-induced community-acquired pneumonia, which has been widely recognized by clinical doctors in recent years, have been established in a variety of ways, but it is difficult to use each method individually for the diagnosis of Legionella infection, so it is usually emphasized to use a variety of methods simultaneously for the diagnosis of this bacterium. In China, the commonly used method is the direct fluorescent antibody labeling method, which requires a variety of fluorescent-labeled antibodies to be completed in a shorter time. DNA probe testing is a specific and sensitive method that can complete the detection of specimens within a few hours, and there are currently commercial test kits available, which is a good method for rapid detection of Legionella infection.

　　9. Pathogenetic diagnosis:The diagnosis of pathogens is of great significance for the treatment of pneumonia, the judgment of the condition, the judgment of the prognosis, and the summary of future experience. Clinical workers have been constantly seeking and exploring various methods to strive for the diagnosis of pathogens in pneumonia. However, to this day, this problem has not been solved ideally. The difficulties in the diagnosis and differential diagnosis of pneumonia pathogens include:

　　1There are many kinds of pathogenic microorganisms that can cause pneumonia, and there are no absolute characteristics to speak of in terms of clinical manifestations or X-ray images between different species and subtypes of various microorganisms or the same microorganism, so it is extremely difficult to make a positive etiological diagnosis from clinical manifestations and (or) X-ray images alone.

　　2about30% of pneumonia patients do not produce sputum.

　　3about30% of pneumonia patients have already received antibiotic treatment before admission or at the time of consultation.

　　425

　　5

　　610％～36

　　85％～95-43152541

　　1La mayoría de las neumonías bacterianas presentan un aumento significativo en el recuento total de leucocitos en la sangre periférica, una proporción aumentada de leucocitos neutrófilos, y en casos graves, también pueden aparecer desplazamiento a la izquierda de los núcleos y gránulos de toxicidad. Algunas neumonías bacterianas, como la causada por Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, pueden tener un recuento total de leucocitos normal o ligeramente aumentado, pero generalmente hay un aumento en la proporción de leucocitos neutrófilos. En los pacientes con neumonía bacteriana, si el recuento total de leucocitos disminuye, generalmente indica un pronóstico desfavorable. El recuento de leucocitos en los pacientes con neumonía viral u otras infecciones por patógenos puede no mostrar cambios significativos, y el recuento de leucocitos en la sangre periférica de los pacientes con neumonía viral puede ser inferior al normal. Si se desarrolla una infección bacteriana concurrente, puede haber un aumento en el recuento de leucocitos. Al juzgar los cambios en el hematograma de los pacientes con neumonía, se debe prestar atención al estado de la función de reserva de hematopoyesis medular del paciente, la existencia de intoxicación alcohólica y fallo hepático y renal, ya que todos estos factores pueden influir en los cambios en el recuento de leucocitos durante la respuesta inflamatoria.

　　2Cambios en la medula ósea:La medula ósea de los pacientes con neumonía leve no muestra cambios significativos, en los pacientes con neumonía moderada o grave, la medula ósea puede presentar cambios reactivos en forma de hiperplasia debido al estímulo de la inflamación, en los pacientes con neumonía grave con síntomas tóxicos obvios o con sepsis concurrente, la medula ósea puede mostrar una disminución o una inhibición significativa de la función hematopoyética, pero generalmente es reversible, y se恢复正常 con la mejora de la condición.

　　3Análisis de gases sanguíneos:La neumonía leve generalmente se manifiesta en análisis de gases sanguíneos por hipernea, con hipocapnia leve y acidosis respiratoria alcalina, debido a que el flujo sanguíneo pasa a través de áreas de atelectasia sin función de ventilación/El desequilibrio de la proporción de flujo sanguíneo y el desvío fisiológico pueden causar hipoxemia, los pacientes con neumonía grave a gran área o complicada con espasmos bronquiales graves, fallo respiratorio y sepsis generalizada pueden desarrollar hipoxemia grave, acidosis respiratoria y (o) metabólica.

　　4Examen microbiológico:La neumonía infecciosa por bacterias, hongos, micoplasma, rickettsia y otros patógenos puede realizar cultivos de sangre o médula ósea de los patógenos, y los resultados positivos son de gran importancia para la clarificación del diagnóstico de etiología, la guía del tratamiento y el juicio del pronóstico, pero generalmente la tasa de positividad no es alta, solo en la etapa inicial de la enfermedad, durante un corto período de bacteriemia o sepsis concurrente, la tasa de positividad del cultivo sanguíneo aumentará, como la aplicación temprana de antibióticos y la obtención de especímenes sanguíneos posteriores, la tasa de positividad será más baja, por lo tanto, se debe obtener la muestra de sangre temprano antes de la aplicación de antibióticos para enviarla al cultivo bacteriano.

　　5Otras pruebas hematológicas:Los pacientes con neumonía leve a moderada pueden tener una aceleración leve a moderada de la sedimentación de la sangre, un aumento leve de las transaminasas u otros indicadores enzimáticos, y los pacientes con neumonía grave o complicada con sepsis pueden alcanzar una tasa de sedimentación de glóbulos blancos de100mm/0mm, los cambios en los indicadores enzimáticos son más evidentes, e incluso pueden aparecer cambios significativos en los indicadores de la función hepática y renal.

　　La inspección de las secreciones de esputo

　　El examen microscópico rutinario y el examen microbiológico de las secreciones respiratorias son esenciales para un tratamiento razonable de la neumonía, pero en la práctica clínica a menudo se tiene una insuficiente comprensión de esto. Las razones principales son: una, la duda sobre la fiabilidad de los resultados del examen de las muestras de esputo; dos, la falta de paciencia suficiente para detectar la frecuencia de resultados positivos en las muestras de esputo. En los últimos años, la importancia del examen de las secreciones respiratorias en el diagnóstico y tratamiento de la neumonía ha sido nuevamente reconocida, y se han realizado nuevas exploraciones en teoría, terapéutica y control de calidad, como mejorar la fiabilidad de las muestras de esputo mediante indicadores de control de calidad estrictos. Estados Unidos establece que en cada campo de visión a alta potencia, la cantidad de células epiteliales escamosas de la boca debe ser menor de1～2Una muestra de esputo de calidad es indispensable, algunas veces se recoge directamente del paciente en la cama bajo supervisión, y se prepara inmediatamente o se cultiva en el sitio para reducir al mínimo la contaminación y mantener la calidad de supervivencia de los patógenos en el esputo. Para pacientes críticos, de larga duración y difíciles de tratar, y para pacientes especiales con inmunosupresión y debilidad prolongada, obtener una muestra de esputo confiable es esencial.

　　En los últimos años, se prefiere usar una brocha estéril protectora para obtener muestras directamente desde el sitio de la lesión mediante fibrobroncoscopia, lo que aunque aumenta un poco el dolor para el paciente, comparado con la fiabilidad del diagnóstico de patógenos, la importancia de la guía del tratamiento y la evaluación del pronóstico, sigue siendo el método más económico, más simple y efectivo. La muestra fresca de esputo debe realizarse la tinción de Gram y el cultivo de patógenos, la observación microscópica de la lámina húmeda ayuda a juzgar la fiabilidad de la muestra, el método es rociar el esputo mucoso o purulento en el vidrio y emulsionar con algunas gotas de solución salina fisiológica, observar a 00 veces, las muestras de esputo de las vías respiratorias inferiores pueden ver leucocitos polimorfonucleares y macrófagos alveolares, tratar las muestras de esputo húmedo con una mezcla de anticuerpos antipéptidoglicanos, hacer que la cápsula se hinche o detener la reacción, lo que puede aumentar la precisión del análisis de Streptococcus pneumoniae, si el paciente tiene poco esputo, se puede usar nebulización de agua destilada o solución salina por ultrasonido para estimular la expectoración, el diámetro de las partículas de la nebulización debe estar en 0.8～10μm entre, pueden estimular a la mayoría de los pacientes a toser y expectorar, hay informes de que aproximadamente80％ de los pacientes con SIDA que presentan neumonía y algunos pacientes con enfermedades infecciosas por VIH no humanos pueden aislar Pneumocystis carinii mediante este método de expectoración.

　　Tercero, pruebas serológicas

　　Aunque las pruebas serológicas no son un método convencional en el diagnóstico de la neumonía, aún tienen cierta valoración en el diagnóstico microbiológico de la neumonía. Se han reportado en el extranjero que pueden diagnosticar a1/4Realizar diagnósticos microbiológicos de interés en pacientes con neumonía, los métodos más comunes en la clínica incluyen la detección de polisacáridos específicos mediante electroforesis inmunitaria para diagnosticar Streptococcus pneumoniae, la determinación de anticuerpos contra ácido murámico para diagnosticar Staphylococcus, pruebas de agregación de frío para diagnosticar Mycoplasma pneumoniae, pruebas de aglutinación de Weil para diagnosticar neumonía rickettsial, técnicas de inmuno fluorescencia para diagnosticar Legionella, entre otros. Los métodos de pruebas serológicas tienen deficiencias en la especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de patógenos de la neumonía, y la mayoría de ellos requieren demasiado tiempo, lo que no tiene mucho significado para la guía del diagnóstico temprano y el tratamiento, pero tiene un gran valor para el diagnóstico retrospectivo. Generalmente, requieren un alto nivel de tecnología y equipo, lo que dificulta su difusión y aplicación. Actualmente, el uso del método de inmuno fluorescencia para la diagnosis de Legionella ha sido más exitoso, su sensibilidad puede alcanzar75％ por encima, con especificidad en95％～99％ entre24～48h para obtener resultados, en cuanto a las pruebas serológicas de inmunidad viral, su valor de referencia es más limitado, principalmente porque hay muchos tipos de virus, se transforman rápidamente, requieren técnicas más altas y más tiempo, por lo que su valor práctico en la clínica es relativamente bajo, se utiliza principalmente para investigaciones de diagnóstico retrospectivo. Es digno de mencionar que en1994año10En la Tercera Conferencia Internacional de Virología del Pacífico en Beijing celebrada en el mes de mayo, el método de diagnóstico rápido de virus utilizando anticuerpos monoclonales desarrollado por el académico chino Duan Peiro y aplicado en la clínica ha logrado2～3h al mismo tiempo, puede diagnosticar de manera precisa virus de la gripe, virus parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial y otros8Diagnóstico de virus respiratorios en un tiempo más corto que el método clásico de aislamiento viral10Alrededor de 0 veces, lo que muestra un buen prospecto para el diagnóstico rápido de patógenos de neumonía viral en el campo clínico.

　　Cuatro, examen de reacción en cadena de la polimerasa para detectar patógenos

　　El método inmunoserológico es confirmar la existencia del agente patógeno mediante la detección de los componentes de anticuerpos del agente patógeno en el especímen, mientras que el método de detección de la reacción en cadena de la polimerasa es detectar directamente los componentes de antígeno del agente patógeno en el especímen del paciente. La reacción en cadena de la polimerasa es una técnica de amplificación de ADN in vitro diseñada basada en el principio de la replicación del ADN, es decir, el fragmento de ADN del agente patógeno en el especímen a detectar se somete a desnaturalización a alta temperatura (90～95℃)-Desnaturalización a baja temperatura (37～70℃)-Extensión a la temperatura adecuada (70～75℃) programa se repite25～35Después de 0 ciclos, teóricamente, puede aumentar el número de copias del fragmento de ADN original106Más de 0 veces, lo que permite que el número de copias del fragmento de ADN original aumente4Características significativas:

　　1、alta sensibilidad:Esto es una de las características más destacadas de la PCR, según los informes de la literatura, se puede detectar en los especímenes1～100fg de ADN, equivalente a1～2Alrededor de 0 bacterias, después de excluir varios factores de interferencia en los especímenes clínicos, la sensibilidad real de la detección clínica es aproximadamente10Alrededor de 00 bacterias de cantidad de ADN.

　　2、específica:La especificidad de la PCR depende principalmente de si el fragmento amplificado seleccionado es el fragmento de ácido nucleico específico de la célula (o agente patógeno) o no, además, la elección de una temperatura de desnaturalización más alta también puede mejorar la especificidad de la PCR, al hacer que los primers se combinen correctamente con el molde.

　　3、sencillo:Además de que la preparación de ácido nucleico de ciertos bacterias y especímenes clínicos es más compleja y requiere más, el proceso de PCR es bastante simple, especialmente con el uso de la polimerasa termoestable y la aparición del equipo de ciclo térmico de DNA, que hace que la operación de PCR sea automatizada, ahorrando tiempo y esfuerzo.

　　4、rápido:La detección de PCR de especímenes clínicos, desde la preparación de ácido nucleico, la amplificación de CR por electroforesis hasta la fotografía, solo necesita1～2días.

　　Técnica PCR1983Año por primera vez establecido por Mullis y otros8En la década de 0 se aplicó en el campo clínico9En la década de 0 se introdujo en China, hasta ahora, esta técnica no se ha desarrollado ampliamente en China, ya se ha aplicado con éxito en el campo clínico, como la técnica de detección de PCR de tuberculosis y Mycobacterium, y se está aplicando en el campo clínico, como la técnica de detección de PCR de Mycoplasma.

　　Cinco, examen de rayos X del tórax

　　En el diagnóstico de la neumonía, hay dos objetivos principales: primero, confirmar la existencia o no de neumonía; segundo, identificar la ubicación de la lesión. Las radiografías de tórax posteriores y anteriores de alta calidad ayudan a mostrar las lesiones en la región posterior del corazón izquierdo. Sin embargo, todos los pacientes con neumonía deben realizarse radiografías de tórax laterales para ayudar a localizar la lesión. Las manifestaciones radiológicas de la neumonía dependen de la ubicación de la lesión (alveolar o intersticial), el rango de la lesión (alveolar, lobular, segmento pulmonar o lóbulo), la naturaleza de la lesión (supurativa o no supurativa), y la vía de infección (como hemorrágica o aérea), además, también están estrechamente relacionadas con la etiología y la especie del agente patógeno. Por lo tanto, a través del análisis de la ubicación, el rango, la morfología y las características de distribución de la lesión, a veces puede ayudar a conjeturar la etiología y la especie del agente patógeno. Los cambios dinámicos de la sombra de la neumonía tienen una importancia importante en la diferenciación diagnóstica de la neumonía y otras sombras, las manifestaciones radiológicas de la neumonía pueden ser muy diversas, según sus características de manifestación, se describen a continuación en combinación con la base patológica:

　　1、fortalecimiento de la textura pulmonar:Este signo es común en la bronconeumonía, el fortalecimiento de la textura pulmonar causado por la infección viral es generalmente más evidente que el causado por la infección bacteriana, esta es una manifestación radiológica causada por la infección del agente patógeno a través de los bronquios y la propagación a lo largo de los bronquios, en términos de patología, desde los bronquios hasta los bronquiolos terminales y los bronquiolos respiratorios, se pueden ver mucosas con inflamación exsudativa, proliferativa o necrosante, principalmente5o6Los cambios en las lesiones bronquiales de nivel inferior son más graves, los bronquiolos terminales y los bronquiolos respiratorios de las glándulas alveolares son más graves, a menudo acompañados de neumonitis peribronquial, por lo que algunas personas creen que el fortalecimiento de la textura pulmonar es una manifestación temprana de la radiografía de la neumonía, el fortalecimiento de la textura pulmonar causado por la neumonía es generalmente generalizado, los bordes de la textura son borrosos, lo que permite distinguirlos del fortalecimiento vascular de la textura.

　　2、sombra de nódulo pequeño:Este signo es común en la neumonía adenoviral, neumonía de virus respiratorio sincitial y neumonía de virus de la rubéola, también puede verse en neumonía bacteriana y neumonía fúngica, el diámetro de las lesiones es generalmente1～6mm, con bordes más borrosos, es más común en la parte media y inferior de los pulmones. En términos de patología, es una bronquite terminal o bronquite respiratoria periférica, también puede ser una neumonitis alveolar de la glándula alveolar, la primera coexiste con el fortalecimiento general de la textura pulmonar y la emfisema, es más común en infecciones virales, la segunda coexiste con lesiones de fusión de lobulos, que pueden verse en infecciones virales o infecciones bacterianas.

　　3、sombra de manchas pequeñas o sombras de manchas fusionadas:Este síntoma puede deberse a varias causas de bronconeumonía, que se manifiesta en rayos X como diámetro1～2.5cm de sombras de manchas esparcidas de borde borroso, las sombras de manchas esparcidas pueden fusionarse, en términos de patología, las sombras de manchas esparcidas son neumonitis alveolar exsudativa o necrosante en el rango de los lobulos, las separaciones interlobulares en la región de lesión son claras, incluso después de que varios focos se fusionen. En términos de distribución, este tipo de lesiones se distribuyen principalmente en ambos pulmones, generalmente la parte inferior es más grande que la superior, la interna más que la externa, y la posterior más que la anterior.

　　4、segmentos y sombras de lóbulos:Esta presentación es común en la neumonía de Streptococcus pneumoniae, neumonía de bacilos de neumonía, neumonía de estafilococo aureus, neumonía de cestodiasis de Carini y neumonía de adenovirus. La neumonía de Streptococcus pneumoniae y la neumonía de bacilos de neumonía ocupan la mayoría de los segmentos pulmonares o lóbulos pulmonares. Mientras que la cestodiasis de Carini y la neumonía de adenovirus pueden afectar varios segmentos o lóbulos pulmonares simultáneamente, que pueden verse en sombras densas con imágenes de bronquios, en el material patológico generalmente se pueden ver áreas de neumonía con bordes claros, presentando áreas de color marrón rojizo o grisáceo, la mayoría de las veces sin disminuir en volumen. Bajo el microscopio, se pueden ver fibras, eritrocitos y leucocitos que se filtran en el espacio alveolar.

　　5Las sombras en forma de cordón y en red:Este síntoma se ve en neumonía radiactiva, neumonía crónica y neumonía intersticial, las lesiones se caracterizan por el crecimiento, que ocurre principalmente en las paredes alveolares, el espacio interlobular, también puede coexistir con neumonitis alveolar subestrosa. Estas lesiones de crecimiento pueden coexistir con neumoptosis parcial. La neumonía crónica puede estar acompañada de bronquitis dilatada. En la radiografía, se presenta como sombras irregulares y cordones mixtos, los bordes pueden ser claros o borrosos, generalmente, este tipo de lesión se absorbe más lentamente que la neumonitis alveolar exudativa.

　　6La sombra esférica:Este síntoma se ve en neumonía por estafilococo aureus, neumonía fúngica, etc. El primero es un absceso en términos patológicos, con bordes borrosos o claros. La neumonía bacteriana hemolítica por vía sanguínea es generalmente multifocal. En la radiografía, la neumonía por estafilococo aureus puede presentar sombras esféricas múltiples o solas, el diámetro es generalmente1～3cm aproximadamente, los bordes son claros. La densidad es relativamente uniforme, pero puede formarse una cavidad en un corto tiempo. La base patológica de la sombra esférica formada por neumonía fúngica es el absceso o el granuloma.

　　7La cavidad:Es más común en neumonía supurativa y neumonía fúngica, especialmente en neumonía por estafilococo aureus. En la radiografía, se observa una zona de transparencia en forma de anillo, los bordes son claros o borrosos, el grosor de la pared varía, la lesión no está claramente delimitada del tejido pulmonar normal, el contenido de la cavidad es tejido necrótico. Si el conducto bronquial se forma como una válvula debido a la inflamación, debido a que la cantidad de gas en la cavidad aumenta constantemente y la presión aumenta, la cavidad aumenta de tamaño y la pared se vuelve delgada. Generalmente, este síntoma se llama neumotórax, y este fenómeno se ve en infecciones por bacterias gram positivas como estafilococo aureus, estafilococo hemolítico A, etc. En la radiografía, se muestra una cavidad delgada, que puede desaparecer en un corto tiempo después de la aspiración de la neumonía, o puede残留 durante meses. En términos patológicos, la pared es una capa delgada de tejido fibroso.

　　8La emfisema:Es más común en neumonía bronquial en niños, especialmente en neumonía por adenovirus, neumonía por rubeola, neumonía por virus respiratorio sincitial. En la radiografía, se observa el aumento del tamaño del tórax, la expansión de los espacios intercostales, la transparencia aumentada de los pulmones, el diafragma bajo y plano. En términos patológicos, es neumotórax totalis, expansión de los espacios alveolares, paredes alveolares delgadas, las lesiones suelen ocurrir en los bordes de los lóbulos pulmonares, como en la porción anterior de los lóbulos superior, medio e inferior.

　　9La lesión pleural:La neumonía puede estar acompañada de cambios en la pleura. Cuando ocurre la acumulación de líquido pleural, la naturaleza del líquido puede ser diferente, como serosidad, serosidad-fibrina o supurativa. La acumulación de líquido pleural supurativo se acompaña a menudo de neumonía supurativa, mientras que la acumulación de líquido serosidad-fibrina se acompaña de neumonía viral. En la radiografía, se puede ver líquido en la cavidad torácica y la pleura se puede ver congestiva, edematosa e infiltrada por células inflamatorias.

　　Seis, fibrobroncoscopia

　　La fibrobroncoscopia en pacientes con neumonía se ha convertido en una práctica común en algunos países desarrollados, mientras que en China, en la mayoría de los casos, se realiza de manera selectiva. Los principales objetivos de la fibrobroncoscopia en pacientes con neumonía son: primero, observar directamente la condición de las vías aéreas en el lugar de la lesión; segundo, realizar lavado broncoalveolar y muestra de hisopos para cultivo con el fin de diagnosticar la etiología de la infección; tercero, limpiar directamente las secreciones y los coágulos de moco en las vías aéreas, despejar las obstrucciones en las vías aéreas; cuarto, inyectar medicamentos directamente en el lugar de la lesión. Por lo tanto, la fibrobroncoscopia no solo tiene un efecto de diagnóstico en los pacientes con neumonía, sino que también tiene un valor terapéutico directo. Según los informes de la literatura, la combinación de cultivo de hisopos y lavado broncoalveolar según la etiología de la infección puede hacer que50% ~90% de los pacientes con neumonía obtuvieron un diagnóstico de agente patógeno.

　　Séptimo, examen invasivo

　　Generalmente, solo se considera la realización de ciertas pruebas invasivas de lesión en casos difíciles que aún no se pueden diagnosticar y tratar de manera efectiva mediante métodos de examen comunes, y debido a la necesidad de diferenciación diagnóstica, las técnicas más comunes incluyen: aspiración de secreciones mediante aguja de punción traqueal, técnica de espárrago protector de esputo mediante broncoscopia, biopsia pulmonar mediante broncoscopia, biopsia de pulmón mediante punción de la pared torácica, examen de punción torácica cuando hay acumulación de líquido pleural o neumotorax, y biopsia de tórax abierta.

　　Octavo, examen de función pulmonar

　　El impacto de la neumonía en la función pulmonar depende principalmente del tamaño del área de lesión, la ubicación de la lesión, la velocidad de progresión de la enfermedad, y el estado de base de la función pulmonar del paciente, generalmente la neumonía leve de área pequeña no afecta significativamente la función pulmonar, cuanto mayor sea el área de lesión, más grave sea la enfermedad, más rápida sea la progresión de la lesión, mayor será el impacto en la función pulmonar, y el impacto en la función pulmonar también varía significativamente según la ubicación de la lesión, como la neumonía que afecta principalmente la sustancia alveolar puede afectar significativamente la capacidad vital, el volumen residual, el volumen residual funcional y el volumen total pulmonar, etc., también puede causar una función de ventilación obstructiva y una cierta cantidad de disfunción de difusión, los pacientes con neumonitis difusa grave se manifiestan con una función de intercambio de gases grave, la neumonitis intersticial puede causar una función de ventilación obstructiva y una función de difusión de gases, la neumonía bronquial, debido a que ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos débiles y en pacientes que han estado en cama por mucho tiempo, en las primeras etapas se manifiesta principalmente con una función de difusión y una función de ventilación./La desproporción de flujo sanguíneo es la principal, en la etapa tardía debido a que la secreción respiratoria no se puede expulsar adecuadamente, puede combinarse con una función de ventilación obstructiva grave.

　　1、alimentación curativa: sopa de arroz de judías verdes y arroz glutinoso

　　Principal: arroz glutinoso30 gramos, judías verdes30 gramos

　　Aditivos: menta6gramos

　　Aditivos: azúcar moreno15gramos

　　Método de elaboración:

　　1、hervir la menta en agua.30 minutos, tomar el jugo y desechar los residuos para usar.

　　2、poner las judías verdes en agua hirviendo y cocinar hasta que estén semi-cocidas.

　　3、añadir el arroz glutinoso y cocinar hasta que las judías y el arroz estén tiernos.

　　4、luego añadir agua de menta y un poco de azúcar moreno.

　　Efecto: tiene el efecto de refrescar y desintoxicar, y es adecuado para la fiebre alta de la neumonía o el dolor de pecho después de que la fiebre desciende.

　　2、comer alimentos ricos en proteínas de alta calidad.En cierto sentido, las proteínas son la base material que determina la inmunidad de nuestro cuerpo, si falta proteína en el cuerpo de un adulto, puede causar una disminución de la fuerza física, una falta de energía mental, una sensación de cansancio general, el envejecimiento prematuro, una mayor susceptibilidad a enfermedades, y la piel pierde elasticidad y brillo; por lo tanto, para prevenir la neumonía, si podemos prestar atención a comer más alimentos ricos en proteínas de alta calidad en nuestra dieta diaria, como carne magra, cangrejos, peces de mar, productos lácteos, productos de soja, huevos, etc., para aumentar la inmunidad del cuerpo y evitar la invasión de patógenos externos.

　　Primero, el tratamiento

　　El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad no puede dejarse de lado debido a la gran variedad de patógenos, y se debe comenzar el tratamiento después de obtener los resultados de la patogenia en el clínico. Se considera generalmente que, una vez que se ha confirmado el diagnóstico de neumonía,应根据 la experiencia administrar medicación experimental.

　　Una vez que se establece el diagnóstico de patogenicidad, se modificará según los resultados el antibiótico administrado. En términos generales, los patógenos de la neumonía adquirida en la comunidad se limitan a algunas especies de patógenos principales, lo que facilita la elección de antibióticos. Para aquellos pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin factores de riesgo subyacentes y leves, los patógenos no se han establecido, se aplica eritromicina, 0.3～0.5g, cada6hora1vez oralmente. O 0.1.0 ~1.2g, por vía intravenosa para los patógenos más comunes como Streptococcus pneumoniae, micoplasma y chlamydia pneumoniae y legionela es suficiente. En particular, los tres últimos, debido a que se reproducen dentro de las células, solo unos pocos antibióticos son efectivos, los antibióticos macrólidos son la opción preferida; si ya se ha establecido que es Streptococcus pneumoniae, entonces debe ser penicilina G, la dosis común es80 mil millones ~160 mil millones U, cada4～6h inyectada intramuscularmente1vez, para los pacientes con shock tóxico, se puede aumentar la dosis a 0.200 mil millones ~400 mil millones U,2～3inyección/d, por vía intravenosa, el curso de tratamiento es1semanas, o cuando la temperatura disminuya a la normalidad72h dejar de tomar. Aunque se han informado en el extranjero de la aparición de resistencia a la penicilina Streptococcus pneumoniae, las investigaciones recientes en China muestran que la penicilina G resistente a la penicilina es rara. Para los alérgicos a la penicilina, se puede elegir la eritromicina, 0.30～40mg, el curso de tratamiento es7～10d o después de que el calor disminuya72h dejar de tomar. Las investigaciones chinas muestran que la mayoría de las bacterias son sensibles a los cefalosporinas, las cefalosporinas de segunda y tercera generación son más activas, y son sensibles a β-La estabilidad de la enzima beta-lactamasa es alta, la concentración en el esputo es alta. Por lo tanto, para los infectados graves, se puede considerar como opción preferida. Para el tratamiento de la neumonía por micoplasma y neumonía por chlamydia pneumoniae, los antibióticos macrólidos tienen un efecto significativo, la eritromicina es la opción preferida, o la eritromicina, 0.2g,3～4inyección/d, por vía oral. Pero el tiempo de tratamiento de ambos medicamentos no puede ser menor de10días.

　　Para la neumonía adquirida en la comunidad causada por legionela, que se ha descubierto y cada vez se presta más atención por los médicos clínicos en los últimos años, el medicamento de elección también es la eritromicina. Debido a que esta bacteria crece dentro de las células. En los últimos años, las investigaciones sobre la concentración efectiva de antibióticos, la eritromicina tiene una concentración alta en los leucocitos polimorfonucleares, puede matar las bacterias dentro de ellas, por lo que es la opción preferida. Debido a que las lesiones pulmonares de esta enfermedad a menudo necesitan1～2meses antes de que desaparezca, y el tratamiento prematuro a menudo conlleva a la recurrencia, por lo que se enfatiza que el tratamiento debe durar al menos3semanas o más. La dosis de eritromicina en adultos generalmente es de2g, los niños son50mg/（kg·d）；tomar por separado o por vía intravenosa. En los casos graves, se debe combinar con rifampicina. La dosis de rifampicina en adultos generalmente es de600mg [los niños son20mg/（kg·d）。En los últimos años, las investigaciones sobre los nuevos antibióticos macrólidos cloranfenicol (cloranfenicol rojo) y azitromicina (azitromicina) han demostrado que su eficacia en la infección por legionela es mayor que la de la eritromicina, y que sus reacciones adversas gastrointestinales son menores que las de la eritromicina. Después de la absorción oral de cloranfenicol (cloranfenicol rojo), su4％ metabolizado en compuestos que tienen la misma actividad antibacteriana14derivados hidroxilados, que tienen una acción sinérgica con la eritromicina, inhibiendo el crecimiento y la reproducción bacteriana especialmente contra Haemophilus influenzae pueden ser más efectivos. La vida media es más corta, la administración oral2h después de que la concentración de sangre del medicamento es1.7mg/L, pero la concentración en el tejido pulmonar puede alcanzar8.79g/L, claritromicina, cada vez250～500mg，2inyección/d. Cefamoxicina: cada vez500mg，4inyección/d. La tasa de eficacia clínica del primero97％, la tasa de eliminación bacteriana75％; la tasa de eficacia del último87％; pero la tasa de eliminación bacteriana solo25％. Se han informado que para la neumonía legionelosis grave, después de que el tratamiento con eritromicina, ofloxacina, rifampicina y otros no es efectivo, se cambia a claritromicina (claritromicina) y la tasa de curación clínica alcanza98％. Además, la azitromicina, tiene una concentración alta y un tiempo de retención más largo en el tejido y las células fagocíticas. Este medicamento es el único15macrólidos de gran ciclo, se utiliza poco en China. Sus características: la concentración en sangre es baja, la administración oral500mg，2h después de que solo hay4mg/L. La concentración en el tejido es alta, en el pulmón puede alcanzar3.94g/L, superior a la de la eritromicina. Es el antibiótico macrolido con la vida media más larga en la actualidad, puede alcanzar41h. La administración diaria1vez. La dosis inicial500mg después de1vez, cada vez25mg. La concentración de sangre de este medicamento no es alta, la MIC no es ideal, pero el efecto clínico tiene un fenómeno "extraño", la principal razón es que la concentración en el tejido y la célula es mucho mayor que la concentración en la sangre, por lo que este medicamento es una nueva esperanza para el tratamiento de esta enfermedad.

　　1tratamiento de la neumonía por Staphylococcus aureus:mejor es seleccionar antibióticos antibacterianos adecuados de acuerdo con la prueba de sensibilidad a los medicamentos a tiempo. Para cepas sensibles, la penicilina G es la opción preferida. Pero en la actualidad, las cepas resistentes en el extranjero están aumentando cada vez más, generalmente se elige resistente a beta-inhibidores de la enzima beta-lactamasa, como oxacilina (oxazolilbenzilpenicilina) cada día4～6g para la infusión intravenosa, o eritromicina, cloranfenicol cada día1.2～1.5g para la infusión intravenosa. Además, si se agrega amikacina 0.1g cada vez2g,2inyección/inyección intramuscular, o tobramicina cada vez80～16mg，2inyección/inyección intramuscular, entre otros, pueden producir efectos sinérgicos, fortaleciendo el efecto antibacteriano. Si se presentan cepas resistentes a meticilina (meticilina resistente, MRSA), son resistentes a各种青霉素（包括耐青霉素酶者和不耐酶者）及头孢菌素。Se pueden elegir vancomicina, rifampicina, fosfomicina (fusidina) y otros. En este momento, aún son sensibles. La duración del tratamiento debe ser continua4～6semana.

　　2De la neumonía adquirida en la comunidad causada por Pseudomonas aeruginosa:La aplicación temprana de antibióticos sensibles es clave para el tratamiento. Generalmente se elige gentamicina o tobramicina en combinación con carbenicilina, furbenicilina o piperacilina para la administración intravenosa. También se pueden utilizar cefalosporinas de tercera generación como cefoperazona, cefotaxima (cefotaxima metilsuccinato), o medicamentos de fluoroquinolona como ofloxacina. Puede obtenerse un buen efecto terapéutico en la neumonía por Pseudomonas aeruginosa.

　　3De la neumonía adquirida en la comunidad causada por Klebsiella pneumoniae:A pesar de que el porcentaje es pequeño, también debe prestarse atención. Para el tratamiento de esta bacteria, se debe elegir antibióticos efectivos lo antes posible, como cefalosporina de tercera generación diaria20～40g o piperacilina8～16g, administrado en varias dosis en líquidos pequeños; o amikacina cada 0.2g,2inyección/d inyección intramuscular; o ceftriaxone (cefotaxime, cefotaxime, cefotaxime) cada2～4g, administrado por inyección intramuscular en varias dosis. La dosis debe ser suficiente y el tratamiento debe ser largo hasta que se cure la lesión. Debe reforzarse la terapia de apoyo.

　　4Con neumonía adquirida en la comunidad con enfermedades básicas (o latentes) claras:pacientes (como pacientes con bronquitis crónica, bebedores, ancianos débiles, pacientes que han contraído gripe recientemente, diabéticos o con trastornos de la conciencia, y pacientes con desequilibrio inmunitario, etc.) deben ser diagnosticados primero de la causa y tratados de manera correspondiente, porque todos estos factores son los factores más peligrosos de infección por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella catarrhalis y bacterias gramnegativas. Para este tipo de pacientes, se debe elegir cefalosporina de segunda generación (cefuroxima) desde el principio, cada750mg～1.5g, cada8hora1inyección; para los pacientes con desequilibrio inmunitario, que han estado hospitalizados recientemente y han recibido tratamiento con antibióticos bacterianos grampositivos, y que luego han contraído neumonía adquirida en la comunidad, se puede comenzar con tratamiento con antibióticos de espectro más amplio. Como la cefalosporina de tercera generación, cada1g, cada8～12hora1inyección. Cefoperazone (cefoperazone), cada1～2g,2inyección/d. O use imipenem/Ceftriaxona (primaxin) cada500～1000mg, en cada inyección grave2000mg,2inyección/d, o cada500mg, dividido en3～4inyecciones intravenosas, que pueden obtener un buen efecto terapéutico. La duración del tratamiento se basa en5～7días es más adecuado.

　　II. Pronóstico

　　En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad que solo requiere tratamiento ambulatorio o en el hogar es inferior al1％; mientras que la tasa de mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad hospitalizada es2％～21％; La tasa de mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad grave puede alcanzar40％. China aún carece de datos estadísticos sobre la tasa de mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad. Factores de riesgo de mortalidad por neumonía son: edad avanzada, ausencia de síntomas de dolor en el pecho, taquipnea, disminución de la presión diastólica, confusión mental, aumento o disminución del nivel de urea en sangre, leucocitos aumentados o disminuidos, intoxicación por digoxina.

　　Muchos estudios han encontrado que el nivel de albúmina plasmática