Refluxnephropathie

　　反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁；输尿管壁特殊的肌组织；输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性膀胱输尿管反流。

　　一、原发性膀胱输尿管反流

　　原发性膀胱输尿管反流临床最常见。多见于小儿。为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等。随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。

　　二、继发性膀胱输尿管反流

　　继发性膀胱输尿管反流可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻（膀胱高压），神经性膀胱（膀胱肌无力）、膀胱结核及膀胱手术后（引起输尿管的损伤）等。

　　三、膀胱输尿管反流的分级

　　目前被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

　　1、Ⅰ级仅累及输尿管。

　　2、Ⅱ级累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹隆正常。

　　3、Ⅲ级输尿管轻中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻中度扩张，穹隆无或仅轻微变钝。

　　4、Ⅳ级输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂肾盏中度扩张，穹隆锐角消失但大多数肾盏乳头外形存在。

　　5、Ⅴ级输尿管、肾盂肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

　　反流性肾病的后期常见并发症为高血压，发生率为10.6％～38.1％;部分病例可长期无症状，逐渐发展到后期肾功能不全进入尿毒症期。

　　反流性肾病的临床表现分为5种：

　　1、尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎；

　　2、高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因；

　　3、蛋白尿：常见于男性患者，尽管不严重，但提示已发展到肾内返流；

　　4End-stage renal failure: Reflux nephropathy is one of the main causes of pediatric end-stage renal failure. Preeclampsia can be the initial symptom of reflux nephropathy, and after pregnancy, patients with reflux nephropathy can lead to rapid deterioration of renal function.

　　5Other: such as polyuria, nocturia, enuresis, fever, abdominal pain, lumbar pain, urinary tract stones, hematuria, etc., primary vesicoureteral reflux has a familial tendency.

　　This disease is caused by various etiologies, and prevention should start with the prevention and treatment of primary diseases. For diseases that are prone to reflux, careful examination, clear diagnosis, and active symptomatic treatment should be carried out to prevent the occurrence and progression of reflux nephropathy.

　　Classification and methods of clinical examination methods for reflux nephropathy:

　　First, laboratory examination

　　1Urine examination. In urinary tract infection, sediment examination shows leukocyte urine or pus urine, urine bacterial culture is positive; urine contains leukocytes, red blood cell casts, and renal tubular proteinuria, microscopic hematuria, significant decrease in urine specific gravity and urine osmolality, and other manifestations of renal damage, urine NAG enzyme elevated, urine β2-MG elevated. Decreased concentrating function and β2Microglobulin reabsorption reduction suggests tubular dysfunction, and proteinuria is more than1克/Days, suggesting that this disease is secondary focal segmental glomerulosclerosis.

　　2Blood examination. There are systemic infectious symptoms such as increased blood leukocytes and left shift, and Tamm-Horsfall protein.-Hosfall antibody positive, IgG elevated, and nitrogenous blood and elevated blood creatinine levels can occur in acute renal failure. When the concentrating ability decreases, hypernatremia can occur.

　　Second, other auxiliary examinations

　　1Renal biopsy. The pathological changes of typical cases of this disease are mainly the formation of cortical papillary scars, dilation and torsion of the renal pelvis, and the lesions are most prominent at the lower and upper poles of the kidney. The lesions can be unilateral or bilateral, and the kidneys can shrink to varying degrees, or even become extremely atrophic. If a large amount of reflux continues to exist, the ureters can dilate and bend.

　　2Histological examination. The histological damage of reflux nephropathy is actually not significantly different from chronic pyelonephritis, showing lymphocytic infiltration, interstitial fibrosis, tubular degenerative changes, and often glomerular casts in the atrophic tubules. Some show tubular cystic dilation, glomerular hyalinization or disappearance, and small arteries and interlobular arteries are blocked due to contraction and intimal thickening. In some cases, Tamm-Horsfall protein can be seen in the outer medulla and cortex.-Horsfall protein. This lesion is often surrounded by accumulated lymphocytes and plasma cells. In cases with urinary tract infection, cortical atrophy is often accompanied by severe radiating inflammatory reactions, which can extend from the damaged medulla to the entire lobe. At this time, it is common for the affected kidney to shrink, the renal pelvis and calyces to dilate, the cortex to thin, and focal scars to appear on the renal surface.

　　3Microscopy examination and electron microscopy examination. Microscopy examination shows tubular atrophy, interstitial fibrosis, lymphocyte infiltration, and in the cortex and outer medulla, there are round stains containing THP. In late lesions, there is focal sclerosis of the glomeruli, and fluorescence microscopy shows that some glomeruli contain IgM, IgG, and C.3Deposition. Electron microscopy examination shows electron-dense deposits under the endothelium.

　　三、影像学检查

　　1、尿路造影。本病最典型的改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕。残余小叶可代偿性肥大，呈现假性肿瘤影像，一般而言，患者尿路造影表现典型，呈现为“标准”影像。肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏、正常皮质交替。

　　2、超声超声检查。显示肾外形不规则，纤维瘢痕部位表现为反射增强，代偿性肥大部位反射正常。94％的病例超声与排泄性尿路造影检查结果具有一致性。超声检查探测肾乳头形态的灵敏性不如静脉内肾盂造影，但能灵敏探测肾脏瘢痕。静脉内肾盂造影对此效果差。

　　3、肾扫描。肾扫描可作为诊断反流性肾病的补充手段。最常用的放射性核素是99Tc，该核素具有良好的物理特性。现有3种不同的99Tc标记复合物可用于临床。①99Tc标记的DTPA复合物由肾小球滤过，在肾皮质无明显停留，因此特别有利于评价集合系统功能和测定总的和单个肾小球滤过率。②99Tc标记的DMSA缓慢随尿排泄而逐渐缓慢地在有功能的肾皮质聚积，DMSA扫描缺损反映出该处因缺血损害而低灌注或损害部位近端小管排出放射性核素减少。③99Tc标记的葡庚糖酸盐具有以上两者的优点：多数被排泄进入肾盂肾盏系统，但一部分被保留在肾皮质，注射后2～3h的延迟显影对检测急性肾盂肾炎以及皮质瘢痕特别有利，但对轻度肾盏异常的诊断效果不如静脉内肾盂造影。

　　4、X线排泄性膀胱尿道造影（VCUG）。VCUG是检查反流的传统方法，对尿道和膀胱壁异常的诊断以及反流的精确分级很有价值，但该检查有创伤性和痛苦性，并可能将细菌引入尿道，数字减影在排泄性膀胱尿道造影的应用提高了诊断反流的灵敏度和精确性。

　　5、放射性核素膀胱造影。放射性核素膀胱造影由VCUG发展而来，其在性腺的放射剂量很低，在国外多家儿童医院已成为可供选择的检查方法之一。比较核素膀胱造影和放射性X线排泄性膀胱尿道造影（VCUG），前者现被认为是筛查反流和判断手术效果最有效的方法，其优点是放射剂量低；灵敏度高；可取得VCUG不能取得的数据参数如残余容量、反流量、反流时膀胱容量等。核素膀胱造影的缺点有不能评价尿道情况；不能按国际分级标准进行分级；也不能显示轻微膀胱壁异常如小憩室等。核素膀胱造影的适应证如下：①反流患者接受内科治疗或术后的随访检查。②对反流儿童无症状同胞的筛查。③对易患膀胱输尿管反流患儿（如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病）的系统检查。④患UTI的女性患儿的初步筛选。

　　61. Computertomografie (CT). Bietet eine genaue Überprüfung der Nierenkortex-Schäden, ist jedoch teuer.

　　Der Patient sollte viel Kidneybein, Chinesische Zwiebeln, Walnüsse und andere Nüsse essen; viel Wasser trinken, weniger Alkohol trinken, angemessene Bewegung machen und做一些腰部的按摩。Darüber hinaus sollte der Patient darauf achten, scharfe, fettige, kalte Lebensmittel zu vermeiden.

　　Behandlungs- und Arzneimitteltherapie-Prinzipien der westlichen Medizin bei Reflux-Nierenkrankheiten:

　　1. Behandlungsprinzip

　　16. Unterbindung des Harnrückflusses.

　　25. Kontrolle von Harnwegsinfektionen und Kontrolle des Blutdrucks.

　　34. Chirurgische Korrektur des Refluxes der Harnleiter.

　　43. Verzögerung der Eintreten des Nierenversagens.

　　52. Blutreinigung.

　　61. Nierentransplantation.

　　Zwei, Arzneimitteltherapie-Prinzipien

　　1Wenn der Patient eine akute Infektion entwickelt, kann er wie eine akute Urethritis behandelt werden, z.B. mit Fluorchinolon, Oxacillin, Ampicillin usw. Wenn die Ergebnisse immer noch nicht zufriedenstellend sind, können Antibiotika aus neuen und speziellen Arzneimitteln ausgewählt werden. Blutdrucksenkende Medikamente sollten zuerst die Option A verwenden, und wenn sie nicht wirksam sind, die Option C auswählen.

　　2Die medizinische Therapie ist nicht ausreichend, und eine chirurgische Operation kann in Betracht gezogen werden, um den Reflux der Harnleiter zu korrigieren, die Indikationen sind: (1Wiederkehrende Infektionen, die schwer mit Antibiotika kontrolliert werden können. (2Einseitiger schwerer Harnleiter-Refux. (3Kann korrigierbare angeborene Anomalien oder Obstruktionen korrigieren. (4In einigen Fällen kann eine Teil- oder Einseiten nephrectomie die Reflux-Nierenkrankheit und den Hypertonus kontrollieren.