Doença renal de refluxo

　　反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁；输尿管壁特殊的肌组织；输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性膀胱输尿管反流。

　　一、原发性膀胱输尿管反流

　　原发性膀胱输尿管反流临床最常见。多见于小儿。为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等。随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。

　　二、继发性膀胱输尿管反流

　　继发性膀胱输尿管反流可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻（膀胱高压），神经性膀胱（膀胱肌无力）、膀胱结核及膀胱手术后（引起输尿管的损伤）等。

　　三、膀胱输尿管反流的分级

　　目前被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

　　1、Ⅰ级仅累及输尿管。

　　2、Ⅱ级累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹隆正常。

　　3、Ⅲ级输尿管轻中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻中度扩张，穹隆无或仅轻微变钝。

　　4、Ⅳ级输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂肾盏中度扩张，穹隆锐角消失但大多数肾盏乳头外形存在。

　　5、Ⅴ级输尿管、肾盂肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

　　反流性肾病的后期常见并发症为高血压，发生率为10.6％～38.1％;部分病例可长期无症状，逐渐发展到后期肾功能不全进入尿毒症期。

　　反流性肾病的临床表现分为5种：

　　1、尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎；

　　2、高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见原因；

　　3、蛋白尿：常见于男性患者，尽管不严重，但提示已发展到肾内返流；

　　4Fim da insuficiência renal crônica: a doença renal reflutuante é uma das principais causas de insuficiência renal terminal em crianças, a síndrome de hipertensão gestacional pode apresentar sintomas de doença renal reflutuante como primeiro sintoma, e a função renal dos pacientes com doença renal reflutuante pode piorar rapidamente após a gravidez.

　　5Outros: como poliúria, enurese noturna, enurese, febre, dor abdominal, dor lombar, cálculos urinários, hematuria, etc., a refluxo primário da bexiga ureteral tem uma tendência familiar.

　　A doença é uma doença causada por várias causas, a prevenção deve começar com o tratamento da doença primária, para doenças que são propensas a causar refluxo, deve-se fazer exames cuidadosos, diagnosticar claramente e tratar ativamente sintomático, para evitar a ocorrência e o agravamento progressivo da doença renal reflutuante.

　　Classificação e métodos de exames clínicos de doença renal reflutuante

　　Um, exames de laboratório

　　1Exames de urina. Em casos de infecção urinária, o exame de sedimento pode revelar urina com leucócitos ou urina purulenta, a cultura bacteriana urinária é positiva; pode ser vista urina com leucócitos, hemácias, cilindros tubulares e proteínuria tubular, hematuria microscópica, e a densidade e pressão osmótica da urina diminuem significativamente, etc., manifestações de lesão renal, a enzima NAG da urina aumenta, a urina β2-MG aumenta. A diminuição da função de concentração e β2A redução da reabsorção de microalbumina indica lesão da função tubular, a proteínuria é maior1克/No tempo, sugere que a doença é secundária à esclerose glomerular focal e segmentar.

　　2Exames de sangue. Pode haver aumento dos leucócitos, deslocamento nuclear para a esquerda e outros sintomas sistêmicos de infecção, Tamm-Anticorpos Hosfall positivos, aumento de IgG, pode haver azotemia e aumento do nível de creatinina no sangue ao desenvolver falência renal aguda, e pode haver hipernatremia quando a capacidade de concentração diminui.

　　Dois, outros exames auxiliares

　　1Biópsia renal. A mudança patológica característica da doença é a formação de cicatrizes papilares na córtex renal, a expansão e a torção das cápsulas renais, as lesões são mais significativas nos poleos inferior e superior, as lesões podem ser unilaterais ou bilaterais, os rins podem ser reduzidos em diferentes graus, ou podem atrofiar extremamente. Se a refluxão em grande quantidade continuar, pode haver expansão e curvatura da ureter.

　　2Análise histológica. A lesão histológica da doença renal reflutuante não difere significativamente da pielonefrite crônica, e pode ser vista invasão de linfócitos, fibrose intersticial, alterações regressivas dos túbulos, geralmente há cilindros de proteína de mucina nos túbulos atrofiados, parte dos túbulos pode se expandir em forma cística, a glomerulação pode se tornar opaca ou desaparecer, as artérias segmentares e interlobulares podem ser obstruídas devido à contração e ao espessamento da endotélio.-Horsfall proteínas de cor mais clara. Esses foci são geralmente cercados por linfócitos e plasmócitos acumulados. Em casos de infecção urinária, a atrofia da córtex renal geralmente está associada a uma reação inflamatória radial grave e pode se estender de todo o lobo danificado para a medula, nessa fase, o rim afetado geralmente se torna menor, a cisterna renal e as cápsulas renais se expandem, a córtex renal se torna mais fina e a superfície renal tem cicatrizes focais.

　　3Análise por microscópio óptico e eletrônico. A análise por microscópio óptico revela atrofia dos túbulos renais, fibrose intersticial renal, invasão de linfócitos, e na córtex e medula externa, podem ser vistos corpos cromáticos circulares contendo THP, e em estágios avançados, a sclerosis focal glomerular pode ser vista, e o microscópio de fluorescência pode revelar que parte dos glomérulos renais contêm IgM, IgG e C.3Deposição. A análise por microscópio eletrônico revela depósitos eletricamente densos sob a epiderme.

　　Terceiro, exames de imagem

　　1Cistografia urinária. A mudança mais tipica da doença é a cicatriz focal cutânea correspondente ao cálice renal tortuoso. O lobulo residual pode hipertrofiar compensatoriamente, apresentando imagem pseudotumoral, geralmente, a imagem de cistografia urinária do paciente é típica, apresentando-se como imagem “padrão”. As cicatrizes renais correspondem aos cálices renais tortuosos e hipertrofiados, alternando com córtex normal.

　　2Exame de ultrassonografia. A imagem mostra a forma renal irregular, a área de fibrose cicatricial reflete o aumento da reflexão, e a área de hipertrofia compensatória reflete a reflexão normal.94Percentagem dos casos em que a ultrassonografia e a cistografia de excreção têm resultados consistentes. A sensibilidade da ultrassonografia para a detecção da morfologia do ápice renal é inferior à cistografia renal intravenosa, mas pode detectar com sensibilidade as cicatrizes renais.

　　3Cistografia renal. A cistografia renal pode ser usada como método complementar para o diagnóstico de doença renal refratária. O radioisótopo mais usado é99Tc, este radioisótopo possui boas propriedades físicas. Atualmente3Tipos diferentes99O composto marcado com Tc pode ser usado clinicamente.①99O composto de DTPA marcado com Tc é filtrado pelo glomérulo renal, não apresentando estagnação no córtex renal, portanto, especialmente benéfico para avaliar a função do sistema coletor e medir a taxa total e a taxa individual de filtração glomerular.②99A DMSA marcada com Tc é excretada lentamente na urina e gradualmente acumulada no córtex renal funcional, a deficiência na escaneamento de DMSA reflete a baixa perfusão ou a diminuição da excreção de radioisótopos no local próximo ao local de lesão isquêmica.③99A葡庚糖酸盐 marcada com Tc possui as vantagens dos dois: a maioria é excretada para o sistema de cápsula renal e rins, mas uma parte é retida no córtex renal, e após a injeção2～3A imagem de atraso da radioatividade h é especialmente benéfica para a detecção de glomerulonefrite aguda e cicatrizes corticais, mas o efeito de diagnóstico de anomalias leves na cápsula renal é inferior à cistografia renal intravenosa.

　　4Cistografia de excreção com raio-X (VCUG). A VCUG é o método tradicional de exame para o diagnóstico de refluxo, muito valioso para o diagnóstico de anomalias na uretra e na parede vesical e para a classificação precisa do refluxo, mas o exame é traumático e doloroso e pode introduzir bactérias na uretra. A aplicação da técnica de desconto digital na cistografia de excreção melhorou a sensibilidade e precisão do diagnóstico de refluxo.

　　5Cistografia com radioisótopo. A cistografia com radioisótopo evoluiu a partir da VCUG, apresentando uma baixa dose de radiação nos gonadas, tornando-se uma das opções de exame disponíveis em várias crianças hospitalares no exterior. Comparando a cistografia com radioisótopo e a cistografia de excreção com raio-X (VCUG), a primeira é considerada atualmente o método mais eficaz para a triagem de refluxo e avaliação do efeito cirúrgico, com a vantagem de uma baixa dose de radiação; alta sensibilidade; e a obtenção de parâmetros de dados que a VCUG não pode fornecer, como volume residual, quantidade de refluxo, volume vesical no momento do refluxo. As desvantagens da cistografia com radioisótopo incluem a impossibilidade de avaliar a condição da uretra; a impossibilidade de classificação conforme os padrões internacionais de classificação; e a não exibição de anomalias leves na parede vesical, como pequenos divertículos. As indicações da cistografia com radioisótopo são: ① Seguimento de pacientes com refluxo que estão recebendo tratamento médico ou pós-cirúrgico. ② Triagem de irmãos não sintomáticos de crianças com refluxo. ③ Exames sistemáticos de crianças predispostas ao refluxo vesicouterino (como hérnia espinal e lombar ou outras doenças vesicais funcionais). ④ Triagem inicial de crianças femininas com UTI.

　　6Tomografia computadorizada (TC). É mais precisa para detectar cicatrizes da cápsula renal, mas é mais cara.

　　Os pacientes devem comer mais rins de porco, alface, nozes e outros; beber mais água, beber menos álcool, fazer exercícios moderados, podem fazer massagens na cintura. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos, frios.

　　Princípios de tratamento e princípios de uso de medicamentos para doença renal refluxa na medicina ocidental:

　　Primeira parte: Princípios de tratamento

　　1Prevenir o refluxo urinário.

　　2Controle de infecções do trato urinário e controle da hipertensão.

　　3Cirurgia para corrigir o refluxo bexiga ureteral.

　　4Atrasar a chegada da uremia.

　　5Purificação do sangue.

　　6Transplante renal.

　　Segunda parte: Princípios de uso de medicamentos

　　1E quando o paciente apresenta infecção aguda, pode ser tratado como infecção urinária aguda, como a norfloxacina, penicilina oxazolina, penicilina ampicilina, etc., escolhendo um. Se os resultados ainda não forem satisfatórios, podem ser usados antibióticos de novos medicamentos. Antagonistas da pressão arterial também devem ser usados primeiro na opção A, e se forem ineficazes, escolher a opção C.

　　2E os tratamentos internos são insuficientes, pode-se considerar cirurgia para corrigir o refluxo bexiga ureteral, cujos critérios são:1Infecções recorrentes, difíceis de serem controladas por antibióticos.2Refluxo grave da bexiga para a ureter.3Aberrações congênitas corrigíveis ou obstruções.4Às vezes, a remoção de um lado ou parte de um rim pode controlar a doença renal refluxa e a hipertensão.