Nefropatia reflusiva

　　反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁；输尿管壁特殊的肌组织；输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性膀胱输尿管反流。

　　一、原发性膀胱输尿管反流

　　原发性膀胱输尿管反流临床最常见。多见于小儿。为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等。随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。

　　二、继发性膀胱输尿管反流

　　继发性膀胱输尿管反流可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻（膀胱高压），神经性膀胱（膀胱肌无力）、膀胱结核及膀胱手术后（引起输尿管的损伤）等。

　　三、膀胱输尿管反流的分级

　　目前被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

　　1、Ⅰ级仅累及输尿管。

　　2、Ⅱ级累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹隆正常。

　　3、Ⅲ级输尿管轻中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻中度扩张，穹隆无或仅轻微变钝。

　　4、Ⅳ级输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂肾盏中度扩张，穹隆锐角消失但大多数肾盏乳头外形存在。

　　5、Ⅴ级输尿管、肾盂肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

　　反流性肾病的后期常见并发症为高血压，发生率为10.6％～38.1％;部分病例可长期无症状，逐渐发展到后期肾功能不全进入尿毒症期。

　　反流性肾病的临床表现分为5种：

　　1、尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎；

　　2、高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因；

　　3、蛋白尿：常见于男性患者，虽然不严重，但提示已发展到肾内返流；

　　4e la insufficienza renale in fase terminale: la cistite reflusiva renale è una delle principali cause di insufficienza renale in età pediatrica, la sindrome ipertensiva gravidica può essere il sintomo iniziale della cistite reflusiva renale, dopo la gravidanza dei pazienti con cistite reflusiva renale può portare a una rapida peggioramento della funzione renale.

　　5e altri: come poliuria, nicturia, enuresi, febbre, dolore addominale, dolore lombare, calcoli renali, ematuria e altri, la cistite vesicoureterale primaria ha una tendenza familiare.

　　Questa malattia è una malattia causata da molte cause, la prevenzione dovrebbe iniziare con la prevenzione e la cura delle malattie primarie, per le malattie che possono causare reflusione deve essere eseguito un esame accurato, chiarire la diagnosi e trattare attivamente i sintomi, per prevenire la cistite reflusiva renale e il suo aggravamento progressivo.

　　Classificazione e metodi di esame clinico della cistite reflusiva renale:

　　Primo, esami di laboratorio

　　1e l'esame delle urine. Nei casi di infezione delle vie urinarie, l'esame del sedimento urinario mostra urine con globuli bianchi o pus, il coltura batterica urinaria è positiva; nelle urine si vedono globuli bianchi, emazie tubulari e proteinuria tubulare, ematuria microscopica, e la densità e la pressione osmotica urinaria sono significativamente diminuite, sono manifestazioni di danni renali, l'enzima NAG urinario è aumentato, l'urea β2-MG è aumentato. La riduzione della funzione di concentrazione e β2Il reassorbimento della microglobulina è diminuito, suggerendo che la funzione tubulare è danneggiata, la proteinuria è maggiore di1克/giorno, suggerisce che la malattia sia secondaria a glomerulosclerosi focale e segmentale.

　　2e l'esame del sangue. Si vedono aumentati i globuli bianchi, displasia sinistra e altri sintomi sistemici di infezione, Tamm-Anticorpi anti-Hosfall positivi, aumento di IgG, con insufficienza renale acuta può esserci azotemia e aumento del livello di creatinina nel sangue, quando la capacità di concentrazione diminuisce può apparire ipernatriemia.

　　Secondo, altre esami di supporto

　　1e il biopsia renale. Le lesioni patologiche tipiche di questa malattia sono principalmente la formazione di cicatrici papillari corticale, espansione e torsione dei calici renali, le lesioni sono più significative nei poli inferiore e superiore del rene, possono essere unilaterali o bilaterali, i reni sono più o meno ristretti in vari gradi, possono anche atrofizzarsi gravemente. Se la reflusione in grande quantità continua, si può vedere l'espansione e la curvatura dell'uretere.

　　2e l'esame istologico. I danni istologici del rene reflusivo non differiscono significativamente dalla cistite cronica renale, si vedono infiltrazione di linfociti, fibrosi interstiziale, cambiamenti degenerativi tubulari, spesso si vedono tubuli restringiti con tubuli gelatinosi, parte di essi si espande in forma cistica, i glomeruli possono diventare vitrei o scomparsi, le arterie renali e le arterie interlobulari possono essere bloccate a causa della contrazione e dell'ipertrofia endoteliale, e in alcuni casi si vedono contenenti Tamm.-Proteina di Horsfall decolorata. Questo tipo di lesione è spesso circondata da linfociti e plasmacellule aggregati. Nei casi di infezione delle vie urinarie, l'atrofia corticale è spesso accompagnata da una reazione infiammatoria a radiazioni grave, che può estendersi da tessuto medulare danneggiato all'intero lobulo, a questo punto è comune che il rene malato si restringa, la cistifellea renale e il piatto renale si espandano, il corticale si assottigli, e la superficie renale ha cicatrici focali.

　　3e l'osservazione al microscopio ottico e elettronico. L'osservazione al microscopio ottico mostra atrofia dei tubuli renali, fibrosi interstiziale renale, infiltrazione di linfociti, e nei corticale e corticale esterna si vedono sostanze colorate circolari contenenti THP, nelle lesioni avanzate si vede la spondilosi focale dei glomeruli renali, e con il microscopio a fluorescenza si vede che parte dei glomeruli renali contengono IgM, IgG e C.3Deposito. L'osservazione con il microscopio elettronico a scansione mostra depositi elettrodenso sottocutanee.

　　Terza sezione: esami di imaging.

　　1Diagnostica radiologica. La modifica più tipica della malattia è la cicatrice focale corticale corrispondente al rene pelvico distorto. Le piccole lobi residui possono crescere ipertroficamente, presentando immagini di falso tumore, generalmente, la presentazione dell'ecografia renale del paziente è tipica, presentandosi come immagine 'standard'. La cicatrice renale corrisponde al rene pelvico distorto e ipertrofico, alternando con la corteccia normale.

　　2Diagnostica ecografica. La forma renale è irregolare, la regione di fibrotica cicatrice è rappresentata da riflessi aumentati, la regione di ipertrofia compensatoria ha riflessi normali.94Casi in cui l'ecografia e la cistografia renale escretoria mostrano risultati concordanti. L'ecografia ha una sensibilità inferiore nella diagnosi della forma papillare renale rispetto alla cistografia renale intravenosa, ma può rilevare la scarsa perfusione renale. La cistografia renale intravenosa ha un'efficacia scarsa in questo senso.

　　3Diagnostica renale. La diagnostica renale può essere utilizzata come metodo complementare per la diagnosi della nefrite reflusiva. Il radioisotopo più utilizzato è99Tc, questo isotopo ha buone proprietà fisiche. Attualmente ci sono3Diversi99Il complesso di tecnecio marcato può essere utilizzato in clinica.①99Il complesso di tecnecio marcato viene filtrato dai glomeruli renali, non si ferma nella corteccia renale, quindi è particolarmente utile per valutare la funzione del sistema di collettori e determinare il tasso di filtrazione glomerulare totale e singolo.②99Il tecnecio marcato con DMSA escreta lentamente con l'urina e si accumula lentamente nella corteccia renale funzionale, la deficienza nella scintigrafia con DMSA riflette la bassa perfusione o il ridotto escrezione di radionuclidi nel tubulo proximale del sito danneggiato per ischemia.③99Il tecnecio marcato con glucosio-galato ha entrambi i vantaggi: la maggior parte viene escreta nel sistema pelvico renale, ma una parte viene conservata nella corteccia renale, dopo l'iniezione,2～3La задержка контрастного вещества полезна для выявления острого пиелонефрита и皮质ных рубцов, но для диагностики легких аномалий почечных чашечек不如静脉肾盂造影有效。

　　4Cistografia renale escretoria con raggi X (VCUG). La cistografia renale escretoria con raggi X è il metodo tradizionale per diagnosticare la reflusione, è molto utile per la diagnosi delle anomalie delle pareti vescicali e l'accurata classificazione della reflusione, ma questa procedura è traumatica e dolorosa e può introdurre batteri nell'uretra. L'applicazione della tecnica di riduzione digitale nella cistografia renale escretoria ha migliorato la sensibilità e l'accuratezza della diagnosi della reflusione.

　　5Immagini di cistografia con isotopi radioattivi. La cistografia con isotopi radioattivi è evoluta dal VCUG, la sua dose di radiazione nel sistema riproduttivo è molto bassa e è diventata una delle metodologie di esame disponibili in molti ospedali pediatrici all'estero. Confrontando la cistografia con isotopi e la cistografia renale escretoria con raggi X (VCUG), la prima è considerata attualmente il metodo più efficace per la sorveglianza della reflusione e per valutare l'efficacia chirurgica, i suoi vantaggi sono bassa dose di radiazione; alta sensibilità; possibilità di ottenere dati parametrici che la VCUG non può ottenere, come volume residuo, quantità di reflusione, volume della vescica durante la reflusione, ecc. I difetti della cistografia con isotopi sono che non è possibile valutare la situazione dell'uretra; non può essere classificata secondo lo standard internazionale di classificazione; non può nemmeno visualizzare anomalie lievi della parete vescicale come piccoli diverticoli. Le indicazioni della cistografia con isotopi sono le seguenti: ① Sorveglianza dei pazienti con reflusione che ricevono trattamenti medici o follow-up postoperatorio. ② Sorveglianza dei fratelli asintomatici di bambini con reflusione. ③ Esame sistematico dei bambini predisposti alla reflusione vescico-ureterale (come la spina bifida meningocistica o altre malattie vescicali funzionali). ④筛选UTI in pazienti femminili.

　　6、Tomografia assiale computerizzata (CT). Molto accurata per la diagnosi di cicatrici renali corticali, ma il costo è piuttosto alto.

　　Il paziente dovrebbe mangiare più reni di maiale, erba cipolla, noci e frutta secca; bere più acqua, bere meno alcol, fare attività fisica in modo appropriato, fare massaggi lombari. Inoltre, il paziente dovrebbe evitare cibi piccanti, grassi, freddi.

　　Principi di trattamento e principi di trattamento della malattia renale reflusiva occidentale:

　　Primo, principi di trattamento

　　1、Fermare il reflusione delle urine.

　　2、Controllare l'infezione delle vie urinarie e controllare l'ipertensione.

　　3、Correggere il reflusione renale ureterale con la chirurgia.

　　4、Rallentare l'arrivo della uremia.

　　5、Pulizia del sangue.

　　6、Trapianto renale.

　　Secondo, principi di trattamento

　　1、Quando il paziente ha una infezione acuta può essere trattato come infezione urinaria acuta, come la ciprofloxacina, la penicillina pipemidica, la penicillina amoxicillina e altri, scegliere uno. Se l'effetto non è ancora ideale, si può scegliere antibiotici da nuovi farmaci. I farmaci antipertensivi si utilizzano prima A, poi C se non efficace.

　　2、Il trattamento interno è scarsamente efficace, si può considerare la chirurgia, correggere il reflusione renale ureterale, i criteri sono：（1）Infezioni ricorrenti, difficile da controllare con antibiotici。（2）Un lato grave di reflusione renale ureterale。（3）Devi essere corretto la disabilità congenita o l'obstruzione。（4）La rimozione parziale o un lato del rene a volte può controllare la malattia renale reflusiva e l'ipertensione.