تشوهات الأمعاء الدقيقة والانيني الطبيعية عند الأطفال

　　一、发病原因

　　在胚胎第3周末，后肠末端膨大与前面的尿囊相交通，形成泄殖腔。第4周位于泄殖腔与后肠间的中胚层皱襞形成并向尾侧生长，同时间充质于泄殖腔二侧壁的内方增生形成皱襞称侧褶向腔内生长，构成尿直肠隔，将泄殖腔分为前后两部分，前者为尿生殖窦，后者为直肠，泄殖腔的尾端被外胚层的一层上皮细胞膜所封闭称为泄殖腔膜，使与体外相隔，前者为尿生殖窦膜，后者为肛膜。第7、8الأسابيع2يتمزق طبقة السائل الجنيني، ويتم تمرير الأمعاء من خلال ثقب الشرج، مما يكوين الشرج الطبيعي والثقب العليل. إذا لم يكن الأمعاء الخلفية أو الشرج الأصلي يتطور بشكل جيد أو لا يتصلان بشكل كامل، فإن ذلك يؤدي إلى تشوهات متنوعة من انسداد الشرج أو ضيق الشرج. إذا لم يكن فتحة المثانة الجنينية منفصلة بشكل كامل، فإن فتحة الشرج الخلفية ستكون مفتوحة في أعضاء المسالك البولية، مما يؤدي إلى تشوهات مثل فتحة الشرج-الشرج، والفتحة المهبلية، والفتحة البولية الأمامية. في النهاية، تشوهات الشرج والثقب العليل هي نتيجة لاعتبارات في طور تطور الجنين الطبيعي، والسبب في ذلك غير واضح، وفقًا لتقارير الأدب، فإن تشوهات الشرج والثقب العليل تظهر في1أقل من4～12من العوامل مثل الالتهابات الفيروسية، والمواد الكيميائية، والبيئة، والتغذية، وكلما كان وقت حدوث التشوهات في طور الجنين أسرع، زادت موقع التشوهات، وأصبحت أكثر تعقيداً.

　　ثانياً، الآلية المرضية

　　197تم إنشاء التصنيف الدولي في عام 0، بناءً على علاقة نهاية الشرج مع العضلة الحافزة للشرج، خاصة مع العضلة الحافزة للشرج، لتقسيم تشوهات الشرج والثقب العليل إلى منخفضة، متوسطة، ومرتفعة3النوع، حيث ينتهي نهاية الشرج المفتوح فوق حلقة العضلة الحافزة للشرج بالنوع العالي، وتكون في وسط العضلة الحافزة للشرج وتكون مغلقة حولها بالنوع المتوسط، وتكون عبر العضلة الحافزة للشرج بالنوع المنخفض. كل نوع يتم تقسيمه إلى مجموعتين، واحدة مع فتحة واحدة، والأخرى بدون فتحة، ويكون معدل فتحة النوع حوالي50 في المئة، خاصة في الفتيات. الفتيات قد يكون لديهن فتحة الشرج-الشرج، والفتحة الفرجية، والفتحة المهبلية، والفتيات قد يكون لديهن فتحة الشرج-المثانة، والفتحة البولية، والفتحة المهبلية.

　　1、طريقة التصنيف1984في عام Wingspread، تم تبسيط طريقة التصنيف، وتحديد التصنيف:

　　2、التغيرات العضلية تشوهات الشرج والثقب العليل عند الأطفال تشمل العضلة الحافزة للشرج، بما في ذلك تطور العضلة الحافزة للشرج بشكل جيد، ومع اختلاف أنواع التشوه، يمكن أن تتغير موقع العضلة الحافزة للشرج، عند التشوهات العالية، يتحرك العضلة الحافزة للشرج بشكل واضح إلى الأعلى والأمام ويقصر، ويظهر بشكل مقفل، ويتم إدراجه في مؤخرة البروستاتا أو القناة البولية أو المهبل، ويكون على مسافة معينة من نهاية الشرج المفتوحة والعضلة المضغوطة الخارجية. العضلة المضغوطة الخارجية في التشوهات العالية لا تتطور بشكل جيد، ويكون مسار الألياف العضلية مرتبكاً، أو يكون هناك فقط أثر ضئيل؛ في التشوهات المتوسطة، تتطور العضلة المضغوطة الخارجية بشكل طبيعي فقط تكون ألياف العضلة مرتبطة بشكل مائل، العضلة المضغوطة الداخلية في التشوهات العالية تكون مفقودة، في التشوهات المتوسطة تتطور بشكل سيء، في التشوهات المنخفضة تتطور العضلات الداخلية والخارجية بشكل طبيعي.

　　3、المرضى المصابين بالتغيرات العصبية في الشرج والثقب العليل غالباً ما يكون لديهم تشوهات في العظام القطنية، وعندما يكون هناك نقص في جسم العظم القطني، يمكن أن يكون هناك تغييرات في العصب القطني، كلما زادت الأجزاء المفقودة، زادت تغييرات العصب القطني، مما يمكن أن يؤثر بشكل مباشر على العلاج والتشخيص. تشوهات الشرج والثقب العليل غالباً ما تترافق مع تشوهات خلقية أخرى، ويكون معدل الإصابة بها حوالي30％～40％，最常见者为泌尿生殖系畸形和消化道其他部位畸形。这些多发畸形增加了治疗上的困难，并可影响预后。

　　一、常见并发症

　　致低位性肠梗阻患儿常发生脱水酸中毒，重症并发休克、死亡；继发结肠巨大，营养障碍；常并发外阴炎和尿路感染。

　　二、伴发畸形

　　伴发畸形的发生率在40％～50％。泄殖腔的分化发育过程发生于胚胎发育的最早期，在胚胎发育的关键时期，任何一个非特异的因素也可同时影响其他器官的发育，因此先天性肛门直肠畸形常同时伴发其他器官的畸形。一般统计高位畸形伴发率高于低位畸形1倍以上，且畸形严重，由于伴发畸形的存在，增加了治疗的难度。伴发畸形中以泌尿系畸形占首位，如肾发育不良、单侧或双侧肾积水、输尿管积水等。其他器官畸形如食管闭锁发生率可达6％～7％，先天性巨结肠占2％～3％。骨骼畸形中以半椎体、椎体融合多见。心血管畸形如室间隔、房间缺损等约7％左右。根据多伦多儿童医院统计，先天性肛门直肠畸形患儿伴发的畸形中，除泌尿系畸形最多外，51％为骨骼畸形、心脏、神经、消化道畸形。中国学者报道，高位和中位先天性肛门直肠畸形的患儿耻骨直肠肌及肛周组织中的神经末梢发育不良，密度减少，在耻骨直肠肌中有一定数量的肌梭。另外先天性肛门直肠畸形儿的骶髓形态和前角内侧群运动神经元的数量也存在着异常的改变。

　　三、术后并发症本症于术后常见并发症如下

　　1、直肠黏膜外翻：多在术后3个月内发生，随瘢痕软化，肛门括约肌功能不良轻者可恢复，严重者需再次手术切除。

　　2、肛门狭窄：为预防狭窄，术后需坚持扩肛1～1.5年，严重狭窄者应考虑再次手术。

　　3、便失禁：高位肛门直肠畸形术后多见，较难恢复，应早期进行术后排便训练。

　　4、便秘：早期可因手术创伤疼痛引起，晚期多因肛门狭窄或直肠回缩形成管状狭窄引起，少数患儿系合并有直肠乙状结肠无神经节细胞症，以上情况经保守治疗如：扩肛、洗肠无效者，需根据具体情况进行不同的手术治疗。

　　一、症状

　　1、完全性肛门闭锁及并发瘘瘘口狭小者：完全性肛门闭锁及男孩并发膀胱瘘，尿道瘘者，出生24بعد الولادة لا يوجد إخراج براز، إذا لم يتم اكتشافه مبكرًا، فإنه يوجد3/4الحالات، بما في ذلك كل حالات انسداد المستقيم肛门 دون قناة تصريف، والبعض الآخر مع قناة تصريف ضيقة لا يمكن من خلالها إخراج البراز أو يمكن إخراج فقط كمية صغيرة من البراز، يظهر فقط براز قليل على فتحة المثانة الخارجية والمنشفة، يظهر مثل انسداد الأمعاء منخفض، يبدأ في التقيؤ بعد الرضاعة، ويكون محتوى القيء حليبًا يحتوي على الصفراء، ويكون لاحقًا قيء برازي، يبدأ البطن في التمدد تدريجياً، ويصبح المرض أكثر خطورة، ويظهر في المراحل الأخيرة ظاهرة الجفاف، إذا لم يتم التشخيص والعلاج، فإن العديد من الحالات تؤدي إلى الوفاة.6～7يُمكن أن يموت الطفل في اليوم.

　　2،肛门 المستقيم الضيق والمضاعفات الشائعة من القناة التصريف الضيقة: بعض الحالات، بما في ذلك肛门 المستقيم الضيق والقناة التصريف الشائعة والمهبلية والفتحة البولية والفتحة العانة، حيث تكون القناة التصريف ضيقة، لا تظهر أعراض انسداد الأمعاء لفترة من الوقت بعد الولادة، ولكن تظهر صعوبة في التبرز، وتغير شكل البراز، وآلام البطن، وتمدد البطن، بسبب عدم التبرز بشكل منتظم، يمكن أن تتشكل حصوات البراز في المستقيم، وفي بعض الأحيان يمكن ملاحظة كتلة كبيرة في الأسفل البطن، وقد تكون هناك تغييرات ثانوية في المستقيم الكبير، مما يؤثر على النمو والنمو الطبيعي للطفل.

　　ثانيًا، المستقيم

　　1، عالية أو تشوهات فوق العضلة العانة: تشكل حوالي تشوهات المستقيم肛门40%، الذكور أكثر من الإناث، يظهر هذا المرضى في موقع المستقيم الطبيعي في الجلد قليلاً أعمق اللون، لكن لا يوجد مستقيم، عندما يبكي الطفل أو يستخدم القوة، لا يكبر المكان الأعمق الخارجي، ولا يوجد أي شعور بالضغط عند لمسه باليد، في فحص X-ray气泡 في نهاية المستقيم فوق خط الشفرة، سواء كان الذكر أو الأنثى غالباً ما يكون هناك قناة تصريف، ولكن بسبب أن القناة تصريف ضيقة، غالباً ما تكون هناك أعراض انسداد الأمعاء، موقع نهاية المستقيم مرتفع، فوق العضلة العانة، غالباً ما يكون هناك عيب في السيطرة العصبية للعضلات الحوضية، وغالباً ما يكون هناك تشوهات في العمود الفقري والجزء العلوي من المسار البولي، غالباً ما تكون الفتيات مصحوبات بقناة تصريف المهبل، غالباً ما تكون فتحاتها في الجزء السفلي من الجدار الخلفي لل مهبل، يظهر هذا النوع من المرضى في الأعضاء التناسلية الخارجية نمو سيء، يظهر نمو سابق، الفضلات البولية تقريباً كلها تظهر في الذكور، والفتيات نادرة، من فتحة المثانة الخارجية لإطلاق الغازات والبراز هو عرض رئيسي لقناة تصريف المستقيم البولية، لا يمكن تمييز الفتحة البولية أو الفتحة البولية البولية فقط من خلال وجود البراز في فتحة المثانة الخارجية أو البراز المتبلور في البول، لكن إذا نظرنا بعناية إلى حالة التبول للطفل، يمكننا أحياناً ملاحظة الفرق الواضح، عند وجود فتحة مثانة، يدخل البراز إلى المثانة ويخلط مع البول، يظهر البراز الأخير أعمق اللون، في نفس الوقت يمكن إطلاق الغازات المحبوسة في المثانة، بسبب عدم وجود تحكم في العضلة العانة، البراز يخرج من الفتحة تصريف باستمرار، مما يؤدي إلى التهابات المسارات التناسلية، إذا تم ضغط منطقة المثانة، فإن البراز والغازات يخرجان أكثر، عند عدم التبول، بسبب التحكم في العضلة العانة للمثانة، لا يوجد إطلاق للغازات، عند وجود قناة تصريف المستقيم البولية، يتم إطلاق كمية صغيرة من البراز عند بداية التبول، ولا يخلط مع البول، وبعد ذلك يكون البول شفافاً، لأنه لا يوجد تحكم في العضلة العانة، لا يوجد علاقة بين إطلاق الغازات من فتحة المثانة الخارجية وحركة التبول، هذه الأعراض مهمة جداً في تشخيص قناة تصريف البولية، ولكن بسبب أن قناة التصريف تختلف في سمكها، أو غالباً ما تكون مغطاة بالبراز المتماسك، يختلف درجة ظهورها، حتى لا تظهر أحياناً، لذا من الضروري إجراء فحوصات عديدة لتحديد وجود براز في البول، لا يمكن استبعاد وجود قناة تصريف البولية من خلال فحص البول مرة واحدة، يجب إجراء الفحوصات عدة مرات، بعض الحالات يمكن تحديدها بناءً على صور X-ray، تصوير المثانة البولية، وجود غاز أو مستوى سائل في المثانة، يمكن تحديد التشخيص من خلال ملء مادة التصوير في فتحة التصريف أو الدخول إلى المستقيم.

　　2、中间位畸形：约占15％，这一类畸形过去被一些人归入高位畸形，而另一些人则归纳入低位畸形，无瘘者直肠盲端在尿道球海绵肌边缘，或阴道下端附近，耻骨直肠肌包绕直肠远端，有瘘者其瘘管开口于尿道球部，阴道下段或前庭部，其肛门部位的外观与高位畸形相似，也可自尿道或阴道排便，探针可通过瘘管进入直肠，用手指触摸肛门部可触到探针的顶端，在X线照片上可见直肠末端的气泡影位于耻尾线的下方，女孩直肠前庭瘘较阴道瘘多见，瘘孔开口于阴道前庭舟状窝部，也称舟状窝瘘，瘘孔较大，能维持正常排便，能正常发育，仅在稀便时有失禁现象，如直肠前庭瘘的瘘口很窄，其临床表现与开口于外阴部的各种低位畸形相似，然而通过瘘口插入探针，则探针向头侧走行而非向背侧，婴儿期因经常有粪便流出，如护理不周，在阴道前庭部经常有便，可引起阴道炎或上行性感染，肛门直肠狭窄为罕见畸形，狭窄累及肛门及直肠下段，可能与肛门狭窄混淆，瘘管造影可确定诊断。

　　3من تشوهات الشرج والشرج،40%，يحدث بسبب توقف تطوير الجنين في المرحلة المتأخرة، الأمعاء، الشرج والمغص، نموها طبيعي، نهاية الشرج منخفضة، تحت الخط الأول، هذا النوع من التشوهات غالباً ما يكون مصحوباً بالفتحات، لكن نادراً ما يحدث له تشوهات أخرى، الأعراض السريرية تشمل بعضها انخفاض في موقع الشرج الطبيعي، الشرج محبوس بشكل كامل بغشاء، الغشاء في بعض الأحيان رقيق، يمكن رؤية الأمعاء المسطحة المحبوسة في الشرج من خلاله، ويظهر بلون أزرق داكن، عند بكاء الطفل، يتمدد الغشاء الخارجي بشكل واضح، يمكن الشعور بالصدمة عند لمسه، ينقبض بشكل واضح عند التشجيع، البعض منهم يكسر الغشاء، لكن ليس بشكل كامل، عرضه يبلغ فقط2～3mm، الصعوبة في التبرز، نحول القضيب إلى شكل رقيق، مثل ضغط الشمع، البعض منهم لديه فتحة شرجية طبيعية، لكن موقعها مقدم، بين الشرج الطبيعي跟 قاعدة العانة أو الحمضية الخلفية، يسمى الشرج الأمامي، في العادة لا يوجد أي أعراض سريرية، ولا تحتاج إلى العلاج، العديد من الأطفال المصابين بالشرج المنخفض الملتوية، في نفس الوقت مع انغلاق الشرج، يصاحبه فتحة شرجية بالجلد، مليئة بالأمعاء المسطحة، ويظهر بلون أزرق داكن، فتحة الفتحة المفتوحة في منطقة العانة أو أقرب إلى القضيب البكارة أو الجانب السفلي من القضيب، في الفتيات، العديد من الملتوية المنخفضة في منطقة الفتحة الخارجية القريبة من الحمضية الخلفية، لديها فتحة، البعض منها يشبه الشرج الطبيعي، يسمى الشرج الفرجي أو الشرج الخارجي، فتحة الشرج الخارجي هي متلازمة من انقسام الشرج، في فتحة الشرج الأمامية، تم المرور بالقضيب عبر العضلة العانة، نهاية القضيب مروراً بفتحة صغيرة إلى الفرج، في العادة، الفتحة الصغيرة المختلفة عن فتحة الشرج الأمامية، لقمة القضيب بيدك يمكن الشعور بالقمة.

　　4تشوهات نادرة: بالإضافة إلى ذلك، هناك بعض التشوهات النادرة، مثل شق الحوض عند الفتيات، بين الشرج والفمين، هناك شق رطب ومغطى بالخلايا المخاطية، وفتحة الشرج-البروستاتية مع الشرج العادي، ولدي الفتيات أيضًا تشوهات قليلة في المهبل، وتكون التطورات الأعضاء التناسلية الخارجية مثل الأطفال، وتكون الوريدات الدهنية صغيرة، ويكون هناك فتح واحد فقط، ويتم إخراج البول والبراز من هذا الفتح.

　　1يُعتقد أنه مرتبط بفيروسات الالتهابات في بداية الحمل، والحمى العالية، والتداوي، والاشعاع، وال حساسية، والمناعة الضعيفة، وبعض الجينات الوراثية، يجب أن يتم القيام بعمل الاعتناء الصحي والاستشارة الوراثية في فترة الحمل.

　　2في حالة وجود كثرة السائل الأمniotic، أو اضطرابات الحركة الجنينية، يجب أن يتم إيلاء الاهتمام الكافي، والقيام بالفحوصات الطبية قبل الولادة، يمكن أن يكون الفحص الطبي بالموجات فوق الصوتية قبل الولادة عادةً هو التشخيص المشتبه به.

　　1دم الظاهر:في حالة وجود العدوى والتسمم الشامل، يرتفع عدد خلايا الدم البيضاء، والخلايا البيضاء الوسطى، ويمكن أن يحدث انخفاض في عدد الصفائح الدموية.

　　2تحليل الدم الحيوي:في حالة الإصابة بالجفاف، والحمضية، يتم فحص السodium، الكالسيوم، الكلور، الكالسيوم، قيمة pH الدم، الأحماض الأمينية، الكرياتينين، وما إلى ذلك.

　　3فحص X-ray:قياس ارتفاع الإغلاق الشرجي بدقة، ما إذا كان هناك فتحة في نظام البول، فحص X-ray ضروري، بعض الحالات يمكن أن يتم تشخيصها بناءً على وجود غاز أو مستوى السائل في المثانة في صور X-ray، يشير البعض إلى أن صورة الكالسيوم في الأمعاء يمكن أن تكون أيضًا دليلًا لتشخيص فتحة الشرج-البروستاتية، في حالة كون فتحة الأنبوب في منطقة القلفة العرقية واسعة، يمكن أن يتم إدخال أنبوب المعدة المعدني عبر الفتحة إلى الشرج، يمكن أن تحدد تصوير الأنبوب التشخيص، حتى الآن لا يزال يتم استخدام الصور المقلوبة الجانبية في X-ray، يتم هذا بطريقة وضع الطفل بعد الولادة24للأطفال الذين يُقلبون رأسًا على عقب، يتم اللصق بمكان التشقوق الشرجي قطعة من الورق المعدني الصغير، ويكون المسافة بين الورق المعدني والشرج البعيد المُغلق هو ارتفاع الإغلاق، يتم رسم خط مستقيم من الحمض النووي الحوضي إلى العظم العليل، ويُسمى الحد العلوي للعضلة المستقيمة الشرجية خطًا من الحمض النووي الحوضي إلى العليل، يمكن رؤية صورة X-ray أن صورة الفقاعة في نهاية الشرج تقع تحت خط الحمض النووي الحوضي، إذا كانت صورة الفقاعة أعلى من خط الحمض النووي الحوضي، فهي تشوه عالي، ولكن نتائج صور X-ray قد تحتوي على أخطاء.

　　4فحص التصوير بالكمبيوتر المحوسب (CT):يمكنه عرض حالة تطور مجموعات العضلات المستقيمة الشرجية والاتجاه، ويمكن أن يكون مرجعًا للاعتناء بالبعد عن العملية، في الطفل الطبيعي يظهر العضلة المستقيمة الشرجية كورم ناعم، موصلة إلى العظم الحوض من الأمام، موصلة إلى جانبي المستقيم والجدار الخلفي، يُشكل العضلة العرقية العضلة العرقية شكلًا بيضاويًا، لا يمكن الفرق بينهما، لدي كل نوع من أنواع تشوهات الشرج والمستقيم الشرجية تصورات CT مختلفة، مثل فتحة الشرج-البروستاتية، يمكن رؤية العضلة المستقيمة الشرجية تُحيط بالشرج والبروستاتة البعيدة، ويكون العضلة العرقية المضيئة تحت المهبل.

　　5فحص الموجات فوق الصوتية البصرية النوع B:لا يوجد تحديد زمني، لا يتطلب الاستعداد الخاص قبل الفحص، الطريقة آمنة وسهلة، بيانات القياس موثوقة، أقل خطأ من X-ray، قابلة للتكرار، ألم الطفل قليل.

　　6، التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):في التطبيق لللفافة anal والrectum، يمكن مراقبة التغييرات في مجموعات العضلات حول anus، في نفس الوقت يمكن�断 نوع التشوه والوجود أو عدم وجود تشوه في sacro-coccyx، يمكن أن تبدأ من3للنظر في التغييرات في مجموعات العضلات حول anus، من أجل الحصول على صورة واضحة، يمكن إعطاء المهدئات قبل الفحص، وضع علامة في تجويف anus، وإذا لزم الأمر، إدخال الغاز من خلال الفتحة لتعبئة نهاية rectum الورقية، مما يجعل الصورة أكثر وضوحًا.

　　تناول أكبر قدر ممكن من الخضروات الطازجة، وتقديم الأطعمة الغنية بالعناصر الغذائية، لتعويض استهلاك الجسم، تناول أكبر قدر ممكن من الأطعمة الغنية بالعناصر الغذائية والسهلة الهضم، شرب الماء بكثرة. تناول الأطعمة الغنية بالفيتامينات C أو أقراص الفيتامينات C. الأطعمة الغنية بالفيتامينات C تشمل الخضروات الخضراء، الطماطم، القرنبيط، الفلفل، البرتقال، الكرز، الأناناس، الموز، العنب، إلخ. تجنب تناول الأطعمة الصلبة أو المقلية، مثل إزالة العظام والشوك من منتجات الأسماك، تناول أقل قدر ممكن من الأطعمة الحارة أو المحتوية على محفزات، يجب الانتباه إلى النظافة الغذائية، تجنب تناول الأطعمة الباردة أو المكدسة أو التالفة.

　　1، العلاج:طرق العلاج لللفافة anal والrectum الموروثة، تعتمد على نوعها وارتفاعها. لا تحتاج إلى العلاج من دون إعاقة التبرز، مثل عدم وجود ضيق في anus المقدم للعضلة الحفاظية، وكلها تحتاج إلى العلاج الجراحي. إذا كانت اللفافة anal المتموضعة في الأسفل مثل القفل الشفاف، أو الضيق أو الفتحة anal والrectum، فإنها تحتاج إلى تشكيل anus في منطقة العضلة الحفاظية. إذا كانت اللفافة anal المتموضعة في منتصف الطريق مثل fistula rectum urethra، أو fistula rectum vagina، فإنها يمكن أن تكون قابلة للتنفيذ تشكيل anus في منطقة sacro-anal. إذا كانت اللفافة anal المتموضعة في الأعلى مثل fistula rectum bladder، أو fistula vagina العليا، فإنها تحتاج إلى تشكيل anus في منطقة abdominal sacro-anal. لمنع ضيق ندبة بعد تشكيل anus، يجب القيام بذلك بعد الجراحة1شهرين لتحسين anal،حوالي1سنة تقريبًا.

　　2، التقرير:تقرير حالة اللفافة anal والrectum، يعتمد على نوع اللفافة والوجود أو عدم وجود تشوهات في أجهزة أخرى، واللفافة anal المتموضعة في الأسفل و瘘ة عادة ما تكون وظيفة التبرز بعد الجراحة جيدة، ولكن تأثير اللفافة العليا لا يزال غير مثالي. إذا كان الطفل يتبول كل يوم بعد الجراحة1～3مرات، دون إفراز البراز يعني تأثير جيد، وقد يتم تحسين القدرة على التحكم في التبرز مع تقدم العمر والاستمرار في تدريب التبرز، ولكن بعض المشاكل الخلفية للجهاز التناسلي والمثاني لا تزال تحتاج إلى مراقبة طويلة الأمد.