التهاب الكلى بعد الالتهابات الحادة في المراهقة

　　19في القرن الماضي، لقد لاحظ الناس أن التهاب الكلى الحاد له علاقة ببعض العدوى بالstreptococcus، ولكن بعد ذلك أكدوا أن ليس جميع العدوى بالstreptococcus يمكن أن تسبب التهاب الكلى الحاد، بل فقط السلالات المسببة للتهاب الكلى. يُعرف الآن أن السلالات المسببة للتهاب الكلى موجودة بشكل رئيسي في الفئة A من البكتيريا السكرية الهيموليتية، ويتميز12نوع رئيسي، بما في ذلك1و2و3و4و18و25و49و55و57و6النوع 0 وغيرها، والبكتيريا السكرية الهيموليتية من الفئة C أو الفئة G يمكن أن تسبب المرض أيضًا. إن المسببات التي تسبب التهاب الكلى التي تسببها هذه السلالات من البكتيريا هي العدوى المقدمة لها، مثل العدوى بالجهاز التنفسي العلوي (مثل التهاب الحلق أو التهاب اللوزتين)، ولكن العدوى الجلدية (مثل حب الشباب، غالبًا بسبب الفئة A49من قبل البكتيريا الجنسية (البكتيريا السلبية الجرام). من الممكن أن تكون المكونات التي تسبب استجابة الجهاز المناعي المرضية هي مكونات البكتيريا السلبية الجرام، ولا تزال غير واضحة حتى الآن. كان يعتقد لفترة طويلة أن بروتين M في غشاء الخلية هو المكون الرئيسي، لكن لاحقاً تم إثبات أن هذا المكون الرئيسي موجود في الغشاء أو الجسم الخلوي، مثل فيلوميرين في الغشاء وفيروس التهاب الكلى المصاحب في الجسم الخلوي. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن أن مكونًا شحنيًا إيجابيًا في مكونات الخلية الخارجية للبكتيريا السلبية الجرام قد يكون مسببًا أيضًا.}

　　معظم مرضى هذا المرض لديهم تاريخ من العدوى المقدمة (الحنجرة أو الجلد)، والشكل البسيط يمكن أن لا يكون لديه أعراض العدوى، مع تدهور الحالة، يمكن أن تظهر المضاعفات التالية:

　　1، حالة التضخم الدموي و فشل القلب الحاد

　　هذه المضاعفات تبدأ بسرعة وتكون شديدة، وتحدث في المتوسط بعد3-5يوم، من السهل خلطه مع التهاب الرئة والفشل القلبي. في السنوات الأخيرة، تم الاعتراف بآلية المضاعفات هذه والظهور السريري، والتشخيص المبكر والبكر، مما يجعل النتائج المتوقعة أكثر تفاؤلاً.

　　2، مرض الدماغ المرتبط بارتفاع ضغط الدم

　　في السنوات الأخيرة، بسبب التعامل المناسب في الوقت المناسب، انخفضت هذه المضاعفات بعد التهاب الكلى الحاد بعد الالتهابات الحادة بشكل كبير، ويبلغ معدل الإصابة حوالي 0.5في المئة. على الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم يحدث غالباً مع هذا المرض، إلا أن دوره في هذا المرض لم يتم تأكيده بعد. من الناحية التشريحية، يمكن أن تحدث العديد من الصمامات الصغيرة في الدماغ (بسبب تضيق الأوعية الدموية) و تورم الدماغ، ويمكن أن تحدث أيضًا نزيف دماغي، ويرتبط تضيق الأوعية الدموية والاحتباس المائي في الدماغ بتورم الدماغ. من الأعراض الشائعة هي الدوخة، وألم الرأس، والغثيان، والارتباك، والظلام في العينين، والشخص الذي يعاني من شدة يمكن أن يظهر تشنجات عصبية وغيبوبة. عند وجود ارتفاع ضغط الدم مع فقدان البصر، تشنجات، غيبوبة3من النوع1يمكن تشخيصه.

　　تتغير الأعراض السريرية لهذا المرض من النوع السريري البسيط إلى فشل كلوي حاد، وتباين شدة المرض كبير.

　　1، البرد الدموي

　　غالباً ما يكون البرد الدموي هو العرض الأول للمرض1من الأعراض، تقريباً جميع المرضى يظهر البرد الدموي، ومن بينهم40 في المئة، لون البول يظهر كدنس بنى أو كأنه ماء غسيل اللحم، لكن لا يوجد كتل دم، غالباً ما يسبب تفتيت وتدمير خلايا الدم الحمراء في البول الحامضي إلى لون البني الداكن مثل عصير الفاصوليا، ويمكن أن يستمر لعدة أيام.1-2أسبوعًا يختفي، المرضى الذين يعانون من البرد الدموي الشديد قد يشعرون بعدم الراحة عند التبول وأيضاً التبول المتكرر، يختفي البرد الدموي تحت المجهر في غضون ستة أشهر، ويوجد أيضًا من يظل مستمرًا.1-3سنة فقط يختفي.

　　2، بروتين البول

　　جميع المرضى يظهر بروتين البول إيجابياً (بشكل معتاد)، وبروتين البول ليس شديدًا، ويكون 0.5-3.5جرام/أيام، وهو غالباً ما يكون بروتين البول غير المختار، ويكون حوالي20 في المئة من المرضى يظهر بروتين البول في3.5جرام/أيام، في هذه الفترة يزيد مستوى FDP في البول، بعض المرضى عند استقبالهم في العيادة يكون بروتين البول سالب ويظهر بكمية قليلة جداً، لذلك لا يوجد سجلات إيجابية للبروتين البولي.

　　3، الإكزيما

　　غالباً ما تكون الإكزيما من أعراض البداية، معدل الظهور7من المرضى إلى90 في المئة، هذا بسبب انخفاض معدل تصفية الكلى البدني بشكل كبير، والنسبة التي تشكل الأعراض الرئيسية للمرض6أكثر من 0 في المئة، والشكل البسيط هو تورم الجفون في الصباح الباكر، يظهر ما يسمى بـ "وجه التهاب الكلى" (الوجه النفري)، في الحالات الشديدة يمكن أن ينتشر إلى الجسم بأكمله، لا يظهر وضوح الكسور عند الضغط، وزن الجسم يمكن أن يزيد عن ما قبل المرض.5الكلغة، يظهر احتباس السوائل في الصدر والبطن، معظم المرضى2-4التهاب الكلى الحاد بعد الالتهابات الحادة، عادة ما يشير إلى نتائج سيئة.

　　4، ارتفاع ضغط الدم

　　ارتفاع ضغط الدم يحدث في80％ من الحالات، يكثر في الأكبر سناً، غالباً ارتفاع ضغط الدم من الدرجة المتوسطة، ويكون ارتفاع ضغط الدم الشديد نادراً، والذين يرتفع ضغط الدم الشرياني الانبساطي يشكلون80％، ولكن أقل من50％ من المرضى أكثر من16kPa(120mmHg)، غالباً لا يصاحبه تغيير في شبكية العين المرتبطة بارتفاع ضغط الدم.

　　5، القليل من البول

　　معظم المرضى الذين يبدأون المرض لديهم قليل من البول،500ml/d، يمكن أن يسبب القليل من البول فرط البروتين النيتروجيني،2بعد مرور أسبوع، يبدأ عدد البول في التزايد تدريجياً، وتحسين وظيفة الكلى، ولكن هناك عدد قليل من المرضى (أقل من5％) يمكن أن يتحول من القليل من البول إلى عدم البول، مما يعني أن تلف النسيج الكلوي شديد.

　　6، تلف الكلى

　　يكون المرضى غالباً لديهم فرط البروتين النيتروجيني، وارتفاع مستوى الكرياتينين والنيتروجين العضوي بشكل طفيف، ولكن في الحالات الشديدة (كرياتينين الدم >352μmol/L(4.0mg/dl)، النيتروجين العضوي >21.4mmol/L(60mg/، يجب أن يكون هناك انتباه للتعرض لفشل الكلى الحاد، يمكن أن يتحول النزيف البروتيني إلى مستوى طبيعي بعد التبريز لعدة أيام، ولكن في بعض الحالات، حتى بعد التبريز، لا يمكن استعادة وظيفة الكلى عند المرضى الكبار، ويكون التشخيص غير جيد.

　　7، الأعراض العامة

　　يشتكي المرضى غالباً من التعب، والشعور بالملل، والغثيان، والقيء (ليس بالضرورة أن يكون غير متناسب مع النزيف البروتيني)، والشعور بالنعاس، الدوخة، عدم وضوح الرؤية (متعلق بمستوى ارتفاع ضغط الدم وعدم كفاية الدماغ، والانتفاخ الدماغي)، والالم الظهر العضلي (بسبب تمدد الغشاء البولي بسبب تمدد النسيج الكلوي، وتشديد النهايات العصبية الحساسة)

　　لمنع حدوث التهاب الكلى الحاد بعد الالتهابات البكتيرية في الأكبر سنا، يمكن للشعب الكبير التفكير في التدابير الوقائية الثلاثة التالية:

　　الوقاية الأولى

　　1، تعزيز قدرة الجسم على مقاومة العدوى البكتيرية، ممارسة التمارين الرياضية، وتعزيز التغذية، تجنب الذهاب إلى الأماكن العامة للتواصل مع المرضى المصابين بالإنفلونزا في فصل الشتاء والربيع.

　　2، تعزيز التوعية الصحية، تجنب الالتهابات في الجهاز التنفسي العلوي والجلد، وعلاج المرضى المصابين بالبكتيريا العنقودية بشكل نشط، وعلاج جميع المناطق المزمنة مثل التهاب الحلق، التهاب الأنف والأذن، والتهاب الأسنان، والتهاب الأذن الوسطى.

　　3، تعزيز البحث في العلاقة بين هذا المرض والHLA، والبحث في أقارب المرضى، من أجل توضيح العلاقة بينهما بشكل أفضل.

　　الوقاية الثانية

　　1، يجب علاج التهاب الكلى الكبيبي المبكر وتحسين الرقابة، وإجراء فحوصات الفحص البولي في الوقت المناسب، لتجنب استمرار المرض وحدوث تغييرات في الكلى المزمنة.

　　2، يجب إجراء الفحص البولي والتحقق من وظيفة الكلى للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والفقر الدم، لتجنب الإهمال في تشخيص التهاب الكلى المزمن.

　　3، يمكن للذين لديهم الفرصة أن يتحققوا من اختبار الكلى المقطعي المبكر، لاختيار الدواء بشكل صحيح.

　　الوقاية الثالثة

　　1، نظام غذائي منخفض البروتين.

　　2، ضبط ضغط الدم.

　　3، وقف تلف المسالك البولية.

　　4، لا تستخدم الأدوية الضارة للكلى.

　　مرض التهاب الكلى الحاد بعد الالتهابات البكتيرية في الأكبر سنا هو مجموعة من الأمراض المختلفة المسببة، عادة يمكن تشخيص هذا المرض باستخدام الفحوصات التالية.

　　1، الفحص البولي

　　ما عدا الخلايا الحمراء والبروتين في البول، يمكن رؤية أنواع مختلفة من التمييزات (الخلايا الحمراء، الجسيمات، الخلايا البيضاء) والخلايا البيضاء، ويمكن أن تكون هناك تمييزات بيضاء نادرة، ولكن لا يعني وجود وجود التهاب المسالك البولية، يمكن أن لا يحدث تغيير في البول عند الأشخاص البسيطين، وتغييرات الفحص البولي تبدأ في الشفاء السريري ببطء، خاصة الخلايا الحمراء تحت المجهر التي يمكن أن تستمر لعدة أشهر1منذ سنوات، يشير وجود بول بروتيني كبير المستوى المستمر إلى وجود متلازمة الكلية.

　　2، فحص الدم

　　عند وجود تورم، يمكن أن ينخفض الهيموغلوبين والهيماتوكريتين بسبب تمدد الدم، ولكن يمكن استعادة إلى طبيعي بعد انقضاء تورم الفضلات. تعداد الدم البيولوجي طبيعي، ولكن يمكن أن يزيد عدد الخلايا البيولوجية والخلايا الليمفاوية عند وجود بؤر الالتهاب.

　　3، الوظيفة الكلية

　　معظم المرضى يعانون من مختلف درجات من انسداد الكلية، وينخفض معدل الترشيح الكلوي والتحرير الذاتي للكرياتينين، ويزداد مستوى الأورام البولية والكرياتينين بشكل مؤقت عند قلة البول، ويمكن أن يظهر فشل وظيفة الكلية الحادة مع ارتفاع كبير في الأورام البولية والكرياتينين واضطراب في الحموضة الأيضية واضطراب في المواد电解كية، ويمكن أن ينخفض تدفق الدم إلى الكلية بشكل واضح عند الإصابة بفشل القلب.

　　4، الفحوصات المناعية والناقلات

　　يمكن رؤية أن مستويات مضادات الهيموليزة للبكتيريا العنقودية (ASO)، ومضادات الكيناز (ASK)، ومضادات الأكسالان (AH)، ومضادات أنزيم الديوكسي نوكلوتيد (ADNase) جميعها تزيد، مما يشير إلى أن معظم التهاب الكلية البولية هذا ينتمي إلى التهاب الكلية بعد العدوى البكتيرية، ويمكن أن يصل معدل ارتفاع ASO إلى7من المرضى إلى8من المرضى، إذا تم فحص3من المرضى يمكن أن يصل معدل إيجابية هذا المقياس إلى10من المرضى يمكن أن ينخفض معدل إيجابية ASO عند استخدام البنسلين في بداية العلاج.15من المرضى يرتفع لديهم IgG وIgM في الأسبوع1-2شهر يمكن استعادة إلى طبيعي؛ IgA تقريباً طبيعية، في الأسبوع1أسبوع.32من المرضى إلى42من المرضى يرتفع لديهم因ز العدوى الروماتيزمية، يمكن العثور على بروتين البلازما الباردة والمركبات المناعية الدائرة في الأسبوع الأول من بداية المرض.

　　يتعين على مرضى التهاب الكلية الحاد لدى المسنين أن يكونوا حذرين بشأن النظام الغذائي لمنع تفاقم الحالة.

　　1، الماء

　　في بداية المرض، خاصة عند وجود تورم واضح، وارتفاع ضغط الدم والمضاعفات، يجب تقليل كمية السوائل المستهلكة، وتقديم الماء بناءً على الشعور بالعطش لتجنب زيادة تورم أو مضاعفات أو تحميل الكلية.

　　2، الملح

　　بالنسبة للذين يعانون من تورم، ارتفاع ضغط الدم، وتضخم الدموية، يجب تقليل استهلاك الملح بشكل صارم، والانتقال إلى نظام غذائي بدون ملح لفترة قصيرة، ثم الانتقال إلى نظام غذائي منخفض الملح (بمعدل1.5جرام (حساباً). يجب التحكم في كمية الماء المستهلكة لمنع تراكم الماء الشديد، لا يتجاوز كمية البول اليومية، بالإضافة إلى فقدان الماء غير المباشر.

　　3، البروتين

　　عند عدم وجود قلة في البول والنيتروجين في الدم، يجب تقليل استهلاك البروتين إلى1جرام/كجم. يعتبر التحكم غير المتحكم في استهلاك البروتين ضاراً لاستعادة الوحدات الكلوية، ولكن استهلاك بروتينات زائدة يمكن أن يسرع نخر الكلية.

　　لا يوجد حتى الآن خطة علاجية خاصة لهذا المرض، والنظام العلاجي الرئيسي هو منع تراكم الماء والصوديوم، والسيطرة على حجم الدم، مما يؤدي إلى تقليل الأعراض وتجنب المضاعفات.

　　الجزء الأول: الراحة

　　في المرحلة الحادة يجب النوم في السرير حتى اختفاء الدم في البول بالعين المجردة. يمكن تحسين تدفق الدم إلى الكلية وتقليل حدوث مضاعفات بالراحة في السرير، ويجب أن يستمر ذلك لفترة تقارب2الأسبوع. يمكن زيادة النشاط تدريجياً بعد اختفاء الأعراض السريرية وتحقيق مستوى الطحينات العالية.3داخل الشهر يجب تجنب الأنشطة البدنية الشاقة.

　　الجزء الثاني: علاج البؤر الالتهابية

　　في علاج التهاب الكلية الحاد، لا يوجد حتى الآن رأي مؤكد حول فعالية استخدام البنسلين أو أنواع الأكاسيد الكرونية ضد البكتيريا العنقودية في السيطرة على بؤر الالتهاب وتدمير المضادات الحية المتبقية. يشهد معظم المؤلفين أن بدء العلاج بالمضادات الحيوية بعد بداية التهاب الكلية لا يؤثر على حالة المرض أو التشخيص.

　　ثالثًا، العلاج الداعم

　　1مدرات البول

　　بعد التحكم في إدخال الماء والملح، إذا كانت التورمات لا تزال واضحة، يجب استخدام مدرات البول. يمكن استخدام مدرات البول من نوع الثيازيد، ويمكن استخدام مدرات البول المعوية في الحاجة، مثل الفوروسيميد (السرعة) والبوميتازون (الديوركس). هذان الدواءما يصيباً على وظيفة تصفية الكلى للكلى بشكل كبير، وينخفض معدل التصفية للكرياتينين.5-10ml/min، قد تكون هناك تأثيرات مدرية. من خلال تعديل توزيع تدفق الدم في الكلى، يمكن زيادة كمية الدم التي تدخل القلب الكلوي، وتقليل كمية الدم التي تدخل الطبقة الصدرية للكلى، مما يصحح "ظاهرة عدم التوازن بين الكيسة والقناة". قد تحتاج جرعة الفوروسيميد (السرعة) إلى زيادة في بعض الحالات.400-1000mg/d، يجب مراقبة الإفراط في الجرعة من الفوروسيميد (السرعة) التي قد تسبب ضررًا خطيرًا للسمع والكلى. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام جميع أنواع الأدوية التي تزيل تقلص الأوعية الدموية، مثل الدوباكسين، لتحقيق هدف التبول. لا يجب استخدام مدرات البول التي تؤذي الكلى (تؤذي النسيج الكلوي) مثل مدرات البول الملوحة، ومدرات البول القابلة لامتصاص الماء (تزيد من حجم الدم، تزيد من حمل القلب وال مضاعفات) ومدرات البول التي تحفظ البوتاسيوم غير مناسبة.

　　2أدوية خفض ضغط الدم

　　تحكم نشط ومستقر في ضغط الدم ضروري لزيادة تدفق الدم إلى الكلى، تحسين وظيفة الكلى، وتجنب الفشل القلبي وال مضاعفات. يمكن استخدام مدرات البول من نوع الثيازيد بعد التبول لتحقيق هدف التحكم في ضغط الدم. في الحاجة إلى ذلك، يمكن استخدام مثبطات قنوات الكالسيوم مثل النيتراتديازيبين (نيتراتديازيبين).20-40mg/d والهيدرالازين (هيدرالازين) والفورازولين لتحسين تأثير توسع الأوعية الدموية. لا تحتاج عادة إلى استخدام مثبطات إنزيم الأنجيوتنسين. بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الشديد، كان من المعتاد استخدامه في الماضي حقنة حمض السليكونيك لخفض ضغط الدم، لكنه يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم عند انخفاض وظيفة الكلى، مما يؤدي إلى انسداد التنفس. الآن هناك العديد من الأدوية الفعالة للغاية للسيطرة على ضغط الدم بسرعة، مثل الأدوية الثنائية النيتروجين (الضغط المنخفض) والنترات الصوديوم، وقد استبدلت حمض السليكونيك.

　　3علاج ارتفاع البوتاسيوم

　　لاحظ قيود تناول الطعام يمكن منع تطور متلازمة ارتفاع الكالسيوم عن طريق تقليل إدخال البوتاسيوم في الطعام، وتطبيق مدرات البول المضادة للبوتاسيوم. إذا كان كمية البول قليلة للغاية، مما يؤدي إلى ارتفاع شديد في مستوى البوتاسيوم في الدم، يمكن استخدام راتنج التبادل الأيوني، والسكر مع الإنسولين الوريدية، والنترات الصوديوم المركزية الوريدية. ولكن جميع هذه الإجراءات تزيد من الاحتفاظ بالماء والصوديوم، توسيع حجم الدم، لذا يجب توخي الحذر في استخدامهم. في الحاجة إلى ذلك، يمكن استخدام غسيل الكلى البطني أو الدم.