老年急性感染后肾炎

　　19世纪人们即已观察到急性肾炎与某些链球菌感染相关，但以后证实并非所有的链球菌感染都能导致急性肾炎，仅其中的致肾炎菌株才有此致病作用。现知致肾炎菌株主要存在于β溶血性链球菌A组中，以12型为主，包括1、2、3、4、18、25、49、55、57和60型等，偶尔β溶血性链球菌C组或G组菌感染也可致病。这些致肾炎菌株引起的前驱感染主要为上呼吸道感染(如咽炎或扁桃体炎)，但皮肤感染(如脓疱疮，经常由A组49типа стрептококков также常见。Антигены, вызывающие иммунный ответ организма, до сих пор не полностью ясны. Долгое время считалось, что это белок M на цитоплазматической стенке стрептококков, но后来 было доказано, что этот антигенный компонент 主要存在于 цитоплазматической мембране или цитоплазме, например, в цитоплазматической мембране интрацептина и в цитоплазме протеина, ассоциированного с гломерулонефритом. 此外, также сообщалось, что один положительно заряженный антиген в внеклеточных компонентах стрептококков может быть патогенным.}}

　　большинство пациентов с этой болезнью имеют анамнез предшествующей инфекции (глотка или кожа), легкие могут не иметь клинических проявлений инфекции, по мере прогрессирования болезни могут возникать下面的并发症:

　　1гиперэмболического состояния и острой гиперэмией сердца

　　Этот осложнение начинается внезапно и опасно, в среднем он возникает через3～5дней, легко ошибочно принять за пневмонию с сердечной недостаточностью. В последние годы было признано механизм и клинические проявления этого осложнения, своевременная и ранняя диагностика, прогноз значительно улучшается.

　　2гипертензивной энцефалопатии

　　近年来，由于及时合理处理，急性链感后肾炎的这种并发症已经明显降低，发病率约为0.5Процент.尽管高血压与这种病常常同时存在，但其在此病中的作用尚未确定。从病理学的角度来看，大脑可能发生多个小血栓（由于血管痉挛引起）和脑水肿，也可能出现脑出血，脑血管痉挛和钠水潴留与脑水肿有关。常见症状包括头晕、头痛、呕吐、意识模糊、视力模糊，严重者可能出现阵发性惊厥、昏迷。当高血压伴有视力障碍、惊厥、昏迷3этого пункта1этого пункта можно поставить диагноз.

　　Клинические проявления этой болезни варьируются от субклинической легкой до острой почечной недостаточности, степень тяжести колеблется значительно.

　　1гематурия

　　кровь1симптомов, почти все пациенты имеют гематурию, из которых肉眼可见的血尿发生率约为4процентов, цвет мочи均匀 коричневатый мутный или как вода для мытья мяса, но без тромбов,溶解破坏红细胞常使尿液呈酱油色棕褐色，в течение нескольких дней до1～2недели исчезает, у пациентов с тяжелой гематурией при мочеиспускании尿道 может быть дискомфорт感和 учащенное мочеиспускание, микроскопическая гематурия исчезает в течение полугода, также могут быть случаи продолжения1～3год.

　　2протеинурия

　　пациентов呈尿蛋白阳性（常规定性方法），протеинурия обычно не выражена, составляет 0.5～3.5г/дней, обычно это нефротическая протеинурия, не более2процентов пациентов протеинурия в3.5г/дней и выше, в этот момент уровень FDP в моче часто повышается, часть пациентов к моменту обращения к врачу протеинурия уже отсутствует, и она呈极微量， поэтому нет записи о положительном результате протеинурии.

　　3отечность

　　является ранним симптомом, частота возникновения70％～9процентов, это связано с значительным снижением клубочковой фильтрации, среди тех, кто является основным проявлением болезни6процентов, легкая форма - утренняя отечность век, так называемое "лицо гломерулонефрита" (nephritic faces), в тяжелых случаях может распространяться на все тело, вдавливание под давлением не выражено, вес может увеличиться по сравнению с весом до болезни5килограммов и выше, развивается скопление жидкости в胸腔е и брюшной полости, большинство пациентов2～4Внутренняя диурез и отечность исчезают в течение недели, если отечность или нефротический синдром продолжают развиваться, это часто указывает на неблагоприятный прогноз.

　　4、高血压

　　高血压见于80％左右病例，老年更多见，多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压，舒张压上升者占80％以上，但少于50％病人超过16kPa(120mmHg)，常不伴高血压眼底改变。

　　5、少尿

　　大部分病人起病时尿量少于500ml/d，可由少尿引起氮质血症，2周后尿量渐增，肾功能恢复，只有少数病人(不足5％)由少尿发展成为无尿，表明肾实质病变严重。

　　6、肾功能损伤

　　患者常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，较严重者(血肌酐>352μmol/L(4.0mg/dl)，尿素氮>21.4mmol/L(60 мг/dl)应警惕出现急性肾衰，经利尿数天之后，氮质血症即可恢复正常，少数老年患者虽经利尿后肾功能仍不能恢复，预后不佳。

　　7、全身表现

　　患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐(与氮质血症不完全成比例)、嗜睡、头晕、视力模糊(与高血压程度及脑缺血、脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大撑胀肾被膜，牵扯感觉神经末梢所致)。

　　Для предотвращения развития острого гломерулонефрита в пожилом возрасте, все朋友们可以参考以下三级预防措施：

　　Первая профилактика

　　1、增强机体抗御链球菌感染的能力，适当进行锻炼，加强营养，在冬春季节尽量避免去公共场所接触流感的病人。

　　2、加强卫生宣传教育，避免上呼吸道及皮肤感染，对已有链球菌感染者应积极治疗，并积极治疗各种慢性病灶，如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿和中耳炎等。

　　3、加强该病与HLA相关和对患者亲属的研究，以期进一步明确该病与之的关系。

　　Вторичная профилактика

　　1、对原有肾小球肾炎的早期要及时治疗，密切观察，适时地进行尿常规检测，以免病症迁延不愈，造成慢性肾脏改变。

　　2、对有高血压、贫血的患者也要进行尿常规，肾功能测定，避免慢性肾炎的漏诊。

　　3、有条件者可以及早进行肾活检，以此正确选用药物。

　　Третья профилактика

　　1、低蛋白饮食。

　　2、控制血压。

　　3、防止肾小管间质损害。

　　4、不用对肾脏有害的药物。

　　В пожилом возрасте острая инфекция может привести к группе заболеваний, называемых гломерулонефрит, для диагностики которого можно использовать следующие методы исследования.

　　1、尿常规

　　За исключением эритроцитов и протеинурии, можно наблюдать различные типы трубчатых образований (эритроцитарные, гранулярные, лейкоцитарные) и лейкоциты,偶尔伴有白细胞管型，但这并不表明存在尿路感染，轻度病例可能没有尿液改变，尿常规的改变比临床症状恢复缓慢，尤其是镜下红细胞常常持续数月1лет и более, продолжительное и значительное выделение белка в моче указывает на наличие нефротического синдрома.

　　2、血常规

　　При отеке, из-за稀释ения крови, гематокрит и количество эритроцитов могут уменьшиться, после исчезновения отека и исчезновения отека количество эритроцитов恢复正常, количество лейкоцитов в норме, но при наличии очагов инфекции количество лейкоцитов и нейтрофилов могут увеличиться.

　　3、肾功能

　　Пациенты страдают от不同程度的 почечной дисфункции, почечная фильтрационная способность и почечная экскреция креатинина снижены, при олигурии серумный尿素 азот и креатинин временно увеличиваются, при развитии острой почечной недостаточности可能出现明显的氮血症并伴有代谢ический ацидоз и другие нарушения электролитов, при развитии сердечной недостаточности снижение почечного кровотока становится более明显.

　　4、免疫学及补体系统检查

　　проверки можно увидеть, что антистрептолизин O (ASO), антистрептокиназа (ASK), антигидролитаза гиалуроновой кислоты (AH), антидезоксирибонуклеазу (ADNase) и т.д. đều увеличены, что указывает на то, что данное гломерулонефрит в основном belongs to post-infection glomerulonephritis, и среди тех, у кого ASO увеличен70％～80％， если одновременно проверять вышеуказанные3Показатель положительности100％， у пациентов, которые начали лечение пенициллином в ранние сроки, положительная частота ASO может уменьшиться до15％， серологические IgG, IgM повышены, в начале1～2месяцев恢复正常；IgA в основном нормальный, в первые1недели имеют32％～42％ пациентов имеют повышение уровня ревматоидного фактора, в первые несколько недель заболевания можно обнаружить холодовые глобулины и циркуляторные иммунокомплексные вещества в сыворотке.

　　Пациентам с острым инфекционным гломерулонефритом у пожилых людей необходимо особенно уделять внимание питанию, чтобы предотвратить ухудшение состояния.

　　1、水分

　　В начале заболевания, особенно при выраженном отеке, гипертонии и осложнениях, количество потребляемой жидкости должно быть ограничено, и вода должна подаваться в меру жажды, чтобы избежать усиления отека или осложнений и нагрузки на почки.

　　2、钠盐

　　Пациентам с отеками, гипертонией и застоем крови следует строго ограничить потребление соли, в краткосрочной перспективе использовать бессолевую диету, затем перейти к низкосолевой диете (с ежедневным потреблением соли1.5г расчетом). При выраженной отечности и урежении мочеиспускания необходимо ограничить потребление жидкости, не превышать суточный диурез, добавить неявные потери жидкости.

　　3、蛋白质

　　Без явного олигурии и азотемии ограничение белка в сутки1г/кг. Непредсказуемое ограничение потребления белка不利于 восстановление почечных единиц, но чрезмерное потребление белка может ускорить фиброз почечных小球.

　　До сих пор не существует специфического治疗方案 для этой болезни, основные принципы лечения - это предотвращение задержки воды и соли, контроль объема циркулирующей крови, что помогает уменьшить симптомы и предотвратить осложнения.

　　Первое: отдых

　　В остром периоде необходимо卧床休息， до исчезновения макроскопической гематурии. Лежание помогает улучшить кровообращение почек и уменьшить возникновение осложнений, примерно необходимо2недели. После исчезновения симптомов и нормализации уровня креатинина можно постепенно увеличивать физическую активность.3个月内应避免剧烈体力活动。

　　Второе: лечение очагов инфекции

　　В лечении острого гломерулонефрита до сих пор нет определенного мнения о том, что применение пенициллинов или макролидов и других антибиотиков, направленных против стрептококков, как минимум контролирует очаги инфекции и устраняет残留的抗原。Большинство авторов наблюдали, что начало применения антибиотиков после возникновения гломерулонефрита не влияет на течение и прогноз заболевания.

　　Третий раздел: симптоматическое лечение

　　1Лечение отека

　　После контроля потребления воды и соли, если отеки все еще明显, следует использовать мочегонные средства. Часто используются тиазидные диуретики, при необходимости можно использовать диуретики, такие как фуросемид (фуросемид) и bumetanide (bumetanide). Эти два препарата могут вызывать серьезное повреждение функции фильтрации почечных клубочков, когда скорость clearance креатинина меньше5～10мл/Под влиянием min, возможно, все еще будет мочегонный эффект. Возможно, через регулирование распределения кровотока в почках, увеличение количества крови, поступающей в почечные клубочки, и уменьшение количества крови, поступающей в мозговое вещество почек, можно исправить «синдром失衡 почечных клубочков и канальцев».400 ~1000 мг/d, следует обратить внимание на то, что высокие дозы фуросемида (фуросемид) могут вызвать серьезное повреждение слуха и почек. Кроме того, можно использовать различные препараты, расслабляющие сосуды, такие как доксазозин, чтобы достичь цели диуреза. Не рекомендуется использовать мочегонные средства,损害肾实质 (например, мочегонные средства, вызывающие повреждение почечной ткани), проницаемые мочегонные средства (увеличивающие объем крови,加重 нагрузку на сердце и осложнения) и мочегонные средства, вызывающие задержку калия.

　　2Лекарства от гипертонии

　　Активное и стабильное управление артериальным давлением необходимо для увеличения кровотока к почкам, улучшения функции почек, предотвращения сердечной недостаточности и осложнений. Часто используются тиазидные диуретики, после диуреза можно достичь цели контроля артериального давления. В случае необходимости можно использовать блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин (нифедипин).20 ~40 мг/d и фенфлурамин (фенфенидин), празозин для усиления эффекта расширения сосудов. Ингибиторы ренина-ангиотензиновой системы, как правило, не требуются. Для тяжелой гипертонии в прошлом часто использовали внутримышечное введение сульфата магния для снижения артериального давления, при плохой функции почек легко может развиться гипермагниемия, что вызывает подавление дыхания. В настоящее время существует множество эффективных быстродействующих гипотензивных средств, таких как фенилдантрол (фенилдантрол), нитропруссид натрия, которые заменили сульфат магния.

　　3Лечение гиперкалиемии

　　Внимание! Ограничение потребления пищи, ограничение поступления калия в пище, использование диуретиков, выводящих калий, могут предотвратить развитие гиперкалиемии. Если количество мочи очень мало, что приводит к тяжелой гиперкалиемии, можно использовать ионообменные смолы, внутривенные инфузии глюкозы и инсулина, внутривенные инфузии высококонцентрированного бикарбоната натрия. Но все эти меры могут加重 задержку воды и натрия, расширять объем крови, поэтому их следует использовать с осторожностью. В случае необходимости можно использовать перитонеальную или гемодиализную терапию.