老年急性感染后肾炎

　　19世纪人们即已观察到急性肾炎与某些链球菌感染相关，但以后证实并非所有的链球菌感染都能导致急性肾炎，仅其中的致肾炎菌株才有此致病作用。现知致肾炎菌株主要存在于β溶血性链球菌A组中，以12型为主，包括1、2、3、4、18、25、49、55、57和60型等，偶尔β溶血性链球菌C组或G组菌感染也可致病。这些致肾炎菌株引起的前驱感染主要为上呼吸道感染（如咽炎或扁桃体炎），但皮肤感染（如脓疱疮，经常由A组49di tipo batterico (causato da Streptococcus) è comune. I componenti patogeni dell'antigene che induce la reazione immunitaria del corpo sono quali componenti dello Streptococco, non sono ancora completamente chiari. È stato a lungo considerato che il proteina M della parete cellulare dello Streptococco è il componente antigene, ma è stato successivamente dimostrato che questo componente antigene è principalmente presente nella membrana cellulare o nel corpo cellulare, come la endolysin nella membrana cellulare e il protein associato alla glomerulonefrite nel corpo cellulare. Inoltre, è stato riportato che un antigene carico positivamente nei componenti extracellulari delle cellule dello Streptococco può anche essere patogeno.}

　　La maggior parte dei pazienti con questa malattia ha una storia di infezione pregressa (faringe o pelle), i sintomi clinici dell'infezione possono essere assenti nei casi lievi, e con il peggioramento della malattia, possono verificarsi le seguenti complicanze:

　　1e stato di ipercoagulazione circolatoria e insufficienza cardiaca acuta congestizia

　　Questa complicanza inizia acutamente e pericolosamente, con una media di insorgenza3～5giorni, è facile essere diagnosticato come polmonite con insufficienza cardiaca. Negli ultimi anni è stata riconosciuta la meccanica e le manifestazioni cliniche di questa complicanza, la diagnosi precoce e tempestiva, e la prognosi è molto ottimista.

　　2e ipertensione cerebrale

　　Negli ultimi anni, grazie al trattamento tempestivo e razionale, la complicanza della glomerulonefrite acuta secondaria all'infezione da streptococco è stata significativamente ridotta, con una frequenza di incidenza di circa 0.5%. Anche se l'ipertensione si verifica spesso insieme a questa malattia, il suo ruolo in questa malattia non è stato ancora confermato. Dal punto di vista patologico, possono verificarsi molti piccoli trombi cerebrali (causati da spasmi vascolari) e edema cerebrale, e ci sono anche casi di emorragia cerebrale, la spasmo vascolare脑血管 e la ritenzione di acqua e sale sono correlati all'edema cerebrale. I sintomi comuni sono: vertigini, mal di testa, vomito, confusione, oscuramento degli occhi, nei casi gravi ci sono crisi convulsive e coma. Quando l'ipertensione è accompagnata da disturbi visivi, crisi convulsive e coma3di questi1è sufficiente per fare la diagnosi.

　　Le manifestazioni cliniche di questa malattia variano molto, da lievi sintomi subclinici a insufficienza renale acuta grave.

　　1e l'ematuria

　　l'ematuria è spesso il primo sintomo di insorgenza della malattia1di sintomi, quasi tutti i pazienti hanno ematuria, tra cui la frequenza di ematuria macroscopica è circa40%, il colore dell'urina è un marrone omogeneo o simile a acqua di lavaggio di carne, ma senza coaguli, la dissoluzione e la distruzione delle cellule del sangue nell'urina acida spesso rende l'urina di colore marrone bruno simile al soia, per diversi giorni fino a1～2settimana scompaiono, i pazienti con ematuria grave possono avere sensazione di disagio e frequenza urinaria durante la minzione, l'ematuria microscopica scompare entro sei mesi, e alcuni casi possono persistere1～3anni scompaiono.

　　2e la proteinuria

　　quasi tutti i pazienti presentano positività proteica urinaria (metodo di qualificazione standard), la proteinuria è generalmente leggera, 0.5～3.5g/giorni, spesso è una proteinuria non selettiva, e meno di20% dei pazienti ha proteina urinaria nei3.5g/giorni, a questo punto il FDP urinario è spesso aumentato, alcuni pazienti che si recano in ospedale presentano proteina urinaria negativa o in quantità estremamente piccole, quindi non ci sono registrazioni di positività proteica urinaria.

　　3e l'edema

　　è spesso un sintomo precoce dell'inizio della malattia, la frequenza di insorgenza70％～90%, questo è dovuto alla riduzione significativa della filtrazione glomerulare, i casi che presentano questa manifestazione principale della malattia rappresentano6superiore al 0%, i sintomi lievi sono la gonfiore delle palpebre al mattino, chiamato 'aspetto renale' (nephritic faces), che può estendersi a tutto il corpo in casi gravi, la compressione non è significativa, e il peso può aumentare rispetto al periodo prima della malattia5chili, si verifica spesso la raccolta di liquidi nella cavità toracica e addominale, la maggior parte dei pazienti2～4Dopo la diuresi e la riduzione dell'edema durante la settimana, se l'edema o la sindrome nefrotica persistono, spesso indica una prognosi infausta.

　　4、ipertensione

　　L'ipertensione si vede in80％ circa dei casi, più comune negli anziani, di solito con un aumento moderato della pressione sanguigna, occasionalmente si può vedere l'ipertensione grave, i pazienti con pressione diastolica elevata rappresentano80％ sopra, ma meno di50％ dei pazienti supera16kPa(120mmHg), spesso non accompagnata da cambiamenti oculari ipertensivi.

　　5、oliguria

　　La maggior parte dei pazienti ha una minzione inferiore a500ml/d, possono causare anemia uremica a causa dell'oliguria2Settimane dopo, l'urina aumenta gradualmente, la funzione renale si riprende, ma solo pochi pazienti (meno di5％) sviluppano oliguria e poi anuria, indicando che la lesione renale è grave.

　　6、danno renale

　　I pazienti spesso presentano una anemia uremica transitoria, l'urea e l'azoto urinario lievemente aumentati, nei casi gravi (urea e azoto urinario>352μmol/L(4.0mg/dl)，urea nitrogeno>21.4mmol/L(60mg/dl) deve essere vigile per la comparsa di insufficienza renale acuta, dopo diversi giorni di diuresi, l'anemia uremica può tornare alla normalità, in pochi anziani pazienti, anche dopo la diuresi, la funzione renale non può essere ripristinata, la prognosi è scarsa.

　　7、manifestazioni generali

　　I pazienti spesso presentano sintomi come affaticamento, anemia, nausea, vomito (non completamente proporzionati alla anemia uremica), sonnolenza, vertigini, sfocatura della vista (relativi al grado di ipertensione, ischemia cerebrale e edema cerebrale) e dolore lombare acuto (causato dall'espansione del tessuto renale reale che stiracchia le terminazioni nervose sensoriali)

　　Per prevenire la glomerulonefrite acuta secondaria a infezione virale negli anziani, tutti possono fare riferimento alle misure di prevenzione di terzo livello elencate di seguito:

　　Prevenzione di primo livello

　　1、rafforzare la capacità del corpo di resistere alle infezioni da Streptococcus, fare un'adeguata attività fisica, rafforzare l'alimentazione, evitare di andare nei luoghi pubblici per evitare di contattare i pazienti con il raffreddore durante la stagione invernale e primaverile.

　　2、rafforzare l'educazione sanitaria e la propaganda, evitare le infezioni delle vie respiratorie superiori e della pelle, trattare attivamente i pazienti con infezione da Streptococcus, trattare attivamente vari focolai cronici, come la faringite, la sinusite nasale, la carie dentale e l'otite media.

　　3、rafforzare la ricerca sulla relazione tra la malattia e HLA e sui parenti del paziente, al fine di chiarire ulteriormente la relazione tra i due.

　　Prevenzione di secondo livello

　　1、per i pazienti con glomerulonefrite preesistente è necessario trattare tempestivamente l'early stage, osservare attentamente, e effettuare esami di routine delle urine in tempo utile, per evitare che la malattia persista e causi cambiamenti cronici nei reni.

　　2、per i pazienti con ipertensione e anemia è necessario effettuare l'esame delle urine di routine e la determinazione della funzione renale, per evitare la diagnosi inadeguata della glomerulonefrite cronica.

　　3、chi ha le condizioni può procedere con la biopsia renale precocemente, per scegliere correttamente i farmaci.

　　Prevenzione di terzo livello

　　1、dieta a basso contenuto di proteine.

　　2、controllare la pressione sanguigna.

　　3、prevenire il danno alle renelle e al tessuto interstiziale.

　　4、non utilizzare farmaci dannosi per i reni.

　　La glomerulonefrite acuta secondaria a infezione virale nei anziani è un gruppo di malattie causate da molte cause, in generale, la diagnosi può essere confermata con i seguenti esami.

　　1、urinario

　　Oltre alle emazie rosse e alla proteinuria, possono essere osservati vari tipi di renella (emazie rosse, granuli, leucociti) e leucociti, occasionalmente associati a renelle di leucociti, ma non indica la presenza di infezione delle vie urinarie. I casi lievi possono non presentare cambiamenti nelle urine, mentre i cambiamenti delle urine di routine si riprendono più lentamente rispetto ai sintomi clinici, specialmente le emazie microscopiche che possono persistere per diversi mesi1anni, la presenza di proteinuria massiccia continua suggerisce la presenza di sindrome nefrosica.

　　2Esame del sangue

　　Quando c'è edema, a causa della diluizione del sangue, l'emoglobina e i globuli rossi possono diminuire, dopo la regressione dell'edema diuretico, possono tornare alla normalità, il conteggio dei leucociti è normale, ma quando ci sono focolai infettivi, i leucociti e i neutrofili possono aumentare.

　　3Funzione renale

　　I pazienti hanno spesso disfunzione renale di diverso grado, la filtrazione glomerulare e la clearance endogena del creatinina sono diminuite, quando c'è oliguria, l'azoto ureico nel siero e il creatinina aumentano temporaneamente, quando si verifica la insufficienza renale acuta, si può verificare azotemia significativa e acidosi metabolica e altri disordini elettrolitici, quando si verifica la insufficienza cardiaca, il flusso sanguigno renale è significativamente ridotto.

　　4Immunologia e sistema complementare

　　La ricerca può vedere che gli anticorpi anti-emolicina streptococcica (ASO), gli anticorpi anti-kinasi (ASK), gli anticorpi antihialuronasi (AH), gli anticorpi antidesossiribonucleasi (ADNase) ecc. aumentano, il che indica che la maggior parte di questa glomerulonefrite è una glomerulonefrite secondaria all'infezione streptococcica, e il tasso di aumento di ASO è70％～80％, se si effettua contemporaneamente la ricerca di questi3L'incidenza di questi indicatori positivi può raggiungere100％, nei casi che utilizzano penicillina precoce, il tasso di positività di ASO può scendere a15％, l'IgG e l'IgM nel siero aumentano, all'inizio della malattia1～2mesi per riprendersi; l'IgA è基本上正常，起病第1settimane ci sono32％～42％dei pazienti ha un aumento dei fattori reumatoidi, e durante le prime settimane di insorgenza possono essere rilevati anticorpi antiproteina C reattiva e complessi immuni circolanti.

　　I pazienti anziani con glomerulonefrite acuta dopo infezione batterica devono prestare molta attenzione alla dieta per prevenire il peggioramento della malattia.

　　1Acqua

　　Nella fase iniziale della malattia, specialmente nei casi con edema evidente, ipertensione e complicanze, l'apporto di liquidi deve essere limitato, fornendo acqua in base alla sete per evitare di aggravare l'edema o le complicanze e il carico renale.

　　2Sale

　　Nei casi di edema, ipertensione e iperemia circolatoria, è necessario limitare rigorosamente l'assunzione di sale, utilizzare una dieta senza sale per un breve periodo, e passare a una dieta a basso contenuto di sale (con un apporto di sale quotidiano di1.5calcolato). Nei casi di oliguria grave, controllare l'apporto di acqua, non superiore alla quantità urinaria quotidiana, aggiungendo la perdita di acqua inapparente.

　　3Proteine

　　senza oliguria e azotemia, la restrizione delle proteine è limitata a ogni giorno1g/kg. Il controllo non analitico dell'apporto proteico è dannoso per la riparazione delle unità renali, ma un'eccessiva assunzione di proteine può promuovere la sferosclerosi glomerulare.

　　Fino ad oggi, non esiste una terapia specifica per questa malattia, il principio di trattamento è principalmente la prevenzione e la cura della ritenzione di acqua e sale, il controllo della capacità circolatoria del sangue, al fine di alleviare i sintomi e prevenire le complicanze.

　　Riposo

　　Nell'acutismo è necessario il riposo a letto fino a quando l'ematuria macroscopica scompare. Il riposo a letto può migliorare il flusso renale e ridurre la comparsa di complicanze, e richiede circa2settimane. Dopo la scomparsa dei sintomi clinici e il recupero del creatinina nel sangue, è possibile aumentare gradualmente l'attività.3mesi. Evitare attività fisiche intense.

　　Infezione di focolaio di trattamento

　　Negli trattamenti dell'insufficienza renale acuta, non esiste un'opinione ferma riguardo all'efficacia di antibiotici come la penicillina o i macrolidi, che mirano ai batteri streptococcali, per almeno controllare le lesioni infettive e eliminare le antigeni residui. La maggior parte degli autori ha osservato che l'inizio della terapia antibiotica dopo l'insorgenza della glomerulonefrite non ha alcun effetto sulla gravità della malattia e sulla prognosi.

　　Terza sezione: trattamento sintomatico

　　1Diuretici

　　Dopo il controllo dell'apporto di acqua e sale, se la ritenzione idrica è ancora significativa, utilizzare diuretici. Diuretici tiazidici sono comunemente usati, e possono essere usati diuretici del asso a volte, come furosemide (furosemide) e bumetanide (butiluretide). Questi farmaci sono molto dannosi per la funzione di filtraggio dei glomeruli renali, e la clearance di creatinina è inferiore a5～10ml/min, potrebbe ancora avere un effetto diuretico. Può correggere il fenomeno di 'discrepanza tra glomeruli e tubuli' aumentando il volume del sangue che entra nei glomeruli renali e riducendo il volume del sangue che entra nel tessuto renale medullare. A volte, la dose di furosemide (furosemide) è necessaria400～1000mg/d, si dovrebbe prestare attenzione ai danni gravi all'udito e ai reni causati da dosi elevate di furosemide (furosemide). Inoltre, possono essere utilizzati vari farmaci che alleviano la spasmolisi vascolare, come dopamina, per raggiungere l'obiettivo di diuresi. I diuretici mercurici (danneggiano la sostanza renale), i diuretici osmotici (aumentano il volume del sangue, aggravano il carico cardiaco e le complicazioni) e i diuretici riservatori di potassio non dovrebbero essere utilizzati.

　　2Trattamento ipotensivo

　　Controllare attivamente e gradualmente la pressione sanguigna è necessario per aumentare il flusso sanguigno renale, migliorare la funzione renale, prevenire l'insufficienza cardiaca e le complicazioni. Diuretici tiazidici sono comunemente usati, e possono raggiungere l'obiettivo di controllare la pressione sanguigna dopo la diuresi. Se necessario, possono essere usati bloccanti dei canali del calcio come nifedipina (nifedipina).20～40mg/d e hydralazine (hydralazine), prazosin per migliorare l'effetto di dilatazione dei vasi sanguigni. I farmaci inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina in genere non sono necessari. Per l'ipertensione grave, in passato è stato comune l'uso di iniezione intramuscolare di magnesio solfato per abbassare la pressione sanguigna, che può causare ipermagnesemia in condizioni di funzione renale compromessa, causando soppressione respiratoria. Oggi ci sono molti farmaci ipotensivi rapidi e efficaci, come diazepam (ipotiazolo) e nitrato di argento che hanno sostituito il magnesio solfato.

　　3Trattamento dell'iperkaliemia

　　Attenzione: limitare l'apporto di potassio nel cibo, l'uso di diuretici che espellono il potassio può prevenire lo sviluppo di iperkaliemia. Se la quantità di urina è molto bassa, causando iperkaliemia grave, possono essere utilizzati resine scambiatori di ioni, infusione endovenosa di glucosio-insulina e infusione endovenosa di bicarbonato di sodio ipertonico. Ma queste misure aggravano la ritenzione di acqua e sale, espandono il volume del sangue, quindi devono essere usate con cautela. Se necessario, possono essere utilizzati dialisi peritoneale o ematica.