Bệnh viêm mủ ngoại màng cứng ở trẻ em

　　一、Nguyên nhân phát triển bệnh

　　1、Con đường nhiễm trùng

　　（1）Nhiễm trùng máu: Là con đường nhiễm trùng phổ biến nhất gây ra khối u mủ (chiếm26％～50％），thường gặp ở nhiễm trùng mủ da ngoài, như mụn mủ da (chiếm15％），tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm cơ, nhiễm trùng tâm内膜 vi khuẩn, nhiễm trùng hệ hô hấp và mủ cục bộ ở họng miệng cũng là nguồn nhiễm trùng phổ biến.

　　（2）Phát tán trực tiếp: Việc bị chấn thương hở ở cột sống thắt lưng, mủ thận lớn do phổi thận, chấn thương hở ở bụng và cổ, viêm họng miệng, viêm màng phổi, mủ xung quanh thận đều có thể dẫn đến nhiễm trùng lan trực tiếp vào màng cứng ngoài xương sống của đoạn xương sống tương ứng, hình thành khối u mủ.

　　（3）Y học: Các thủ thuật y tế như phẫu thuật ngoại khoa cột sống, gây tê màng cứng và chọc sống thắt lưng không tuân thủ quy trình có thể đưa vi khuẩn gây bệnh vào màng cứng ngoài xương sống, gây ra khối u mủ.

　　（4）Chấn thương: Việc bị thương hở ở cột sống thắt lưng và thương xuyên cột sống cũng là nguyên nhân phổ biến gây ra chấn thương màng cứng ngoài xương sống, chiếm khoảng30％

　　（5）Nguồn gốc không rõ: khoảng50％ của bệnh nhân có thể không tìm thấy nguồn nhiễm trùng rõ ràng, nhưng hầu hết các nhiễm trùng nguyên phát cũng là nhiễm trùng máu, chỉ vì sức đề kháng của cơ thể mạnh hoặc sử dụng một lượng lớn kháng sinh, làm cho vết thương nguyên phát không rõ ràng.

　　2、Vi sinh học sự nuôi cấy mủ giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh, khi bệnh nhân đã sử dụng một lượng lớn kháng sinh điều trị trước đó, nuôi cấy cũng có thể là âm tính, số lượng bệnh nhân không tìm thấy vi khuẩn trong nuôi cấy chiếm tổng số29％～50％，vi khuẩn aureus vàng (chiếm50％）；tiếp theo là liên cầu trùng; vi khuẩn pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn Enterobacter và vi khuẩn Salmonella cũng là những loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến, đối với chấn thương màng cứng ngoài xương sống mãn tính, thường là do nhiễm trùng phổi thận, vì vậy vi khuẩn phổi thận là vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất, chiếm khoảng25％溶组织隐球菌，曲霉菌，布杆菌和厌氧菌在慢性脓肿中也偶见报道，多种病原菌混合感染约占细菌培养阳性总数的10％ nhiễm trùng không khí8％

　　二、Mecanism phát triển bệnh

　　1、Chấn thương màng cứng ngoài xương sống màng cứng ngoài có biểu hiện của tổ chức màng cứng ngoài xương sống bị tắc nghẽn,渗出, sự xâm nhập của nhiều bạch cầu, sau đó là tổ chức mỡ bị hoại tử và液化, hình thành mủ tích tụ.

　　2、Chấn thương màng cứng ngoài xương sống màng cứng ngoài có sự hiện diện cùng nhau của mủ và mô xơ viêm, một phần có thể có màng bao không hoàn chỉnh.

　　3、Chấn thương màng cứng ngoài xương sống màng cứng ngoài có sự phát triển của màng xơ và mô liên kết, mủ bao bọc hình thành khối u, những trường hợp cấp tính hoặc mãn tính thường có sự dày lên của màng xương sống tại chỗ, gây hiệu ứng ép lên dây thần kinh sống. Theo lý thuyết trước đây, rối loạn chức năng tủy sống được cho là do hiệu ứng ép của khối u mủ. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy sự bất thường của lưu thông tĩnh mạch đóng vai trò chính trong rối loạn chức năng thần kinh.病理证实未见明显脊神经节的动脉受累，但静脉的压迫与栓塞，脊神经节的水肿，硬脊膜外腔静脉丛的梗死及栓塞性静脉炎的形成比较常见，脊神经节本身也可因感染的直接扩散表现炎症反应。

　　Trẻ em bị mủ tủy sống ngoài có thể xảy ra các triệu chứng nhiễm trùng và nhiễm độc hoặc hình thành nhiễm trùng huyết, biểu hiện tổn thương横贯脊髓 như tê liệt hai chân hoàn toàn, liệt mềm hoàn toàn, tắc nghẽn đại tiện và tiểu tiện.

　　Biểu hiện điển hình có thể chia thành3Giai đoạn:

　　1Giai đoạn đau cột sống và rễ thần kinh:Thường xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng và nhiễm độc như sốt, rét run, đau cơ toàn thân.1～3Sau vài ngày, xuất hiện các triệu chứng kích thích thần kinh rễ tương ứng của đoạn脊髓, biểu hiện đau không thể chịu đựng được, khi đập vào cột sống có thể xuất hiện đau khi đập vào đoạn bị ảnh hưởng, khi trẻ không thể mô tả triệu chứng, thường biểu hiện khóc lóc không yên, cột sống gãy gập sang một bên để giải quyết đau, mủ ở đoạn ngực-thắt lưng có thể có đau bụng hoặc đau chân dữ dội, dễ nhầm lẫn với viêm appendicitis cấp tính ở trẻ em, trong giai đoạn này các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân nặng, số lượng bạch cầu ngoại vi rõ ràng tăng lên.

　　2Giai đoạn rối loạn chức năng脊髓:Thường xảy ra trong vài giờ hoặc vài ngày trong giai đoạn đau rễ, biểu hiện các triệu chứng tổn thương横贯脊髓, biểu hiện đau nhức hai chân, giảm lực vận động nhanh chóng và rối loạn chức năng cơ trói.

　　3Giai đoạn liệt hoàn toàn:Từ giai đoạn thứ hai nhanh chóng chuyển sang liệt mềm hoàn toàn, mất tất cả phản xạ, tắc nghẽn đại tiện và tiểu tiện.

　　1Phòng ngừa nhiễm trùng da và niêm mạc, chăm sóc da và niêm mạc trẻ em tốt, phòng ngừa nhiễm trùng da và niêm mạc mủ.

　　2Phòng ngừa nhiễm trùng đường hô hấp và các bệnh nhiễm trùng khác, tích cực phòng ngừa và điều trị các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp.

　　3Thực hiện tốt công tác tiêm chủng phòng ngừa.

　　4Phòng ngừa nhiễm trùng y học, các quy định vô trùng trong quá trình điều trị và thực hiện.

　　5Phòng ngừa các chấn thương, phòng ngừa các chấn thương gây ra tổn thương mở ở lưng và thận.

　　1Xét nghiệm máu ngoại vi:Số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng lên, có thể xuất hiện hiện tượng hạt中毒 và di chuyển hạt về bên trái.

　　2Kiểm tra chọc dò sống lưng:Chọc dò sống lưng lấy dịch mủ là bằng chứng trực tiếp để chẩn đoán, nhưng chọc dò sống lưng có nguy cơ gây nhiễm trùng dưới nhện màng não, trong quá trình thực hiện nên cẩn thận, từng bước tiến mũi kim, sau khi đâm qua dây chằng vàng, nên hút ngược xem có dịch mủ hay không, nếu một khi lấy được dịch mủ có thể rút kim ra; khi kim chọc dò sống lưng không lấy được dịch mủ mà vào dưới nhện màng não, có thể thấy dịch não tủy trong suốt chảy ra, kiểm tra xét nghiệm thấy số lượng bạch cầu và lượng protein tăng lên, thử nghiệm động lực thấy có biểu hiện tắc nghẽn.

　　3Xương quang cột sống:Chỉ khi có viêm tủy sống của cột sống lân cận mới có phát hiện bất thường, thường xuất hiện sự tiêu hủy và phá hủy xương cột sống.

　　4MRI có biểu hiện điển hình:T1Xuất hiện độ signal thấp hoặc bằng độ signal, T2Xuất hiện vị trí dị dạng ngoại vi thần kinh tủy sống, khi viêm tủy sống cột sống có thể thấy xương spongy, giảm độ信号 của đĩa đệm bị ảnh hưởng và tổ chức mềm xung quanh cột sống, khi chụp tăng cường có thể thấy thành màng nhầy có lớp mỏng tăng cường hình tròn, khi có nhiều mô granul có thể xuất hiện hình khối tăng cường không đều.

　　Trẻ em bị viêm màng não硬脊膜 ngoài nên ăn nhiều thực phẩm có hàm lượng dinh dưỡng cao, chú ý bổ sung một số chất dinh dưỡng vitamin, chú ý ăn nhiều trái cây tươi và rau củ,少吃 thức ăn mặn, đường, chất béo cao.

　　1、Nên chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tích cực trong giai đoạn sớm trước khi xuất hiện liệt完全截瘫, nếu chậm trễ xuất hiện liệt hoàn toàn, thì chức năng tủy sống sau phẫu thuật khó phục hồi, vì vậy khi chẩn đoán rõ ràng, nên thực hiện phẫu thuật khẩn cấp, mục đích của phẫu thuật là: xác định loại vi sinh vật gây bệnh; loại bỏ mủ và mô hạt; giải phóng áp lực cơ học của tủy sống; thông gió đầy đủ, phẫu thuật nên cắt bỏ xương đĩa ở vị trí mủ, phạm vi cắt trên dưới nên đạt đến màng cứng bình thường, bên cạnh phải rộng, nhưng không được tổn thương mặt khớp, nếu mủ ảnh hưởng đến nhiều đoạn có thể thực hiện cắt đĩa liên tục, để tránh ảnh hưởng đến độ ổn định của cột sống, trong quá trình phẫu thuật nên loại bỏ mủ và mô hạt hoàn toàn, và rửa lại bằng dung dịch muối kháng sinh, không được cắt màng cứng, để tránh nhiễm trùng lan sang dưới màng cứng, trong quá trình phẫu thuật nên chú ý đến keo sáp, gel xốp không nên để lại trong vết thương, để tránh phản ứng lạ gây vết thương không lành, khoang ngoài màng cứng nên đặt ống dẫn lưu hoặc ống cao su, để利于 sau phẫu thuật dịch viêm tiếp tục chảy ra, nếu cần thiết có thể sử dụng dung dịch kháng sinh nhạy cảm để rửa lại nhiều lần vào khoang hở, thông thường dẫn lưu có thể sau phẫu thuật2～4ngày gỡ bỏ, đối với trẻ em có mủ nằm ở trước tủy sống và có viêm màng cứng xương cột sống, thường sử dụng phương pháp vào nội tạng từ bên ngoài vào sau cột sống để loại bỏ mủ, tránh đường vào bụng hoặc ngực, để tránh nhiễm trùng lan sang bụng và ngực, trong quá trình phẫu thuật nên loại bỏ mảnh xương cột sống bị hoại tử, mủ trong quá trình phẫu thuật nên được kiểm tra vi sinh và thử nghiệm độ nhạy cảm với thuốc thường quy, sau phẫu thuật truyền tĩnh mạch kháng sinh liều cao để kiểm soát nhiễm trùng, trong trường hợp chưa xác định được loại vi sinh vật gây nhiễm trùng, thường sử dụng kháng sinh chống lại vi khuẩn Staphylococcus aureus, có thể sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba, sau đó điều chỉnh tương ứng dựa trên kết quả kiểm tra vi sinh,

　　2、Đối với viêm màng não硬脊膜 ngoài đơn thuần, thường sử dụng liệu pháp truyền tĩnh mạch kháng sinh3～4tuần sau tiếp tục uống kháng sinh4Tuần, và đối với trẻ em có viêm màng cứng xương cột sống, liệu pháp điều trị truyền tĩnh mạch kháng sinh cần kéo dài đến6～8Tuần.