Child's extramedullary abscess of the spinal dura mater

　　一、发病原因

　　1、感染途径

　　（1）血源性：是脓肿最常见的感染途径（占26％～50％），多见于周围皮肤的化脓性感染，如皮肤的疖肿（占15％），静脉或肌内注射，细菌性心内膜炎，呼吸系统的感染和咽部口腔的局部脓肿也是常见的感染来源。

　　（2）直接扩散：腰骶部的褥疮，椎体结核所致的腰大肌脓肿，腹部和颈部的开放性外伤，口咽部的炎症，纵隔炎，肾周脓肿均可导致感染向相应脊髓节段硬脊膜外腔的直接扩散，形成脓肿。

　　（3）医源性：脊柱外科手术，硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等医疗操作的不规范均可能将致病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。

　　（4）外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是硬脊膜外脓肿形成的常见原因，约占30％。

　　（5）隐源性：约50％的患者可能并不能找到明确的感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染，只是因为机体抵抗力较强或大量抗生素的应用，使原发病灶表现不明显。

　　2、病原学脓液的培养有助于明确致病菌的类型，当患者原先已应用大量抗生素治疗时，培养也可能为阴性，细菌培养找不到细菌者占总数的29％～50％，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌（占50％）；其次为链球菌；铜绿假单胞菌，肠杆菌和沙门杆菌也是较为常见的致病菌，对于慢性硬脊膜外脓肿，多继发于椎体结核，因此结核杆菌是最常见的致病菌，约占病人总数的25％，溶组织隐球菌，曲霉菌，布杆菌和厌氧菌在慢性脓肿中也偶见报道，多种病原菌混合感染约占细菌培养阳性总数的10％，厌氧菌感染约占8％。

　　二、发病机制

　　1、急性硬脊膜外脓肿表现为硬脊膜外腔组织充血，渗出，大量白细胞浸润，继而脂肪组织坏死液化，形成脓液积存。

　　2、亚急性硬脊膜外脓肿硬脊膜外腔有脓液和炎性肉芽组织并存，部分可有不完整的包膜。

　　3、慢性硬脊膜外脓肿硬脊膜外腔以肉芽和结缔组织增生为主，脓液包裹形成脓肿，亚急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，对脊神经产生压迫效应，既往的理论认为脊髓功能障碍归因于脓肿产生的压迫效应，近来的研究显示静脉回流的异常在神经功能障碍中起主要作用，病理证实未见明显脊神经节的动脉受累，但静脉的压迫与栓塞，脊神经节的水肿，硬脊膜外腔静脉丛的梗死及栓塞性静脉炎的形成比较常见，脊神经节本身也可因感染的直接扩散表现炎症反应。

　　Οι ασθενείς με παιδική εξωτερική μυελοπυώδη μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα λοίμωξης και τοξικότητας ή να αναπτύξουν πυώδη πυελοπνευμονία, τα συμπτώματα της σπονδυλικής στήλης είναι τα δίποδα που είναι μυωπλέγματα, η πλήρης παραλυσία, η διατήρηση της ούρησης και της εξώτερης εκκρίνουσας.

　　Τυπικά συμπτώματα μπορούν να διαχωριστούν σε3Φάση:

　　1Πόνους και πόνοι των ριζών της σπονδυλικής στήλης:Συνήθως εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της πυρετού, της δίψης, της γενικής μυαλγίας και άλλων συμπτωμάτων λοίμωξης.1～3Μετά από λίγες ημέρες, εμφανίζονται τα συμπτώματα της σπονδυλικής κολόνας του αντίστοιχου σπονδύλου, τα συμπτώματα των νεύρων είναι τα δυσάρεστα πόνους, η στροφή της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει τον πόνο της επιβληθείσας περιοχής, όταν το παιδί δεν μπορεί να περιγράψει τα συμπτώματα, συχνά εκφράζεται με κλάματα και ανησυχία, η πυώδης κοιλότητα στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει σφοδρό πόνο στο στομάχι ή στο πόδι, η κλινική είναι εύκολα λανθασμένη ως η παιδική οξεία αμυγδαλίτιδα, αυτή η φάση έχει σοβαρά συμπτώματα λοίμωξης, ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα είναι σημαντικά αυξημένος.

　　2Διάρκεια:Συνήθως, μέσα σε λίγες ώρες ή μερικές ημέρες μετά την φάση της ρίζας, εμφανίζονται τα συμπτώματα της σπονδυλικής στήλης, τα δίποδα είναι μυωπλέγματα, η μυϊκή ισχύς μειώνεται και η δυσκολία της λειτουργίας των ούρων και των κέντρων λειτουργίας.

　　3Πλήρης παραλυτική φάση:Από την δεύτερη φάση, η πλήρης παραλυσία των άκρων εισέρχεται γρήγορα, όλα τα αντανακλαστικά εξαφανίζονται, η ούρηση και η εξώτερη εκκρίνουσα διατηρούνται.

　　1Πρόληψη της λοίμωξης του δέρματος και των ιστών, η καλή φροντίδα του δέρματος και των ιστών του παιδιού, η πρόληψη της πυώδους λοίμωξης του δέρματος και των ιστών.

　　2Πρόληψη της λοίμωξης του αναπνευστικού και άλλων λοιμώξεων, η ενεργή πρόληψη των λοιμώξεων του αναπνευστικού και άλλων λοιμώξεων.

　　3Καλή συντήρηση των προληπτικών εμβολίων.

　　4Πρόληψη της ιατρικής λοίμωξης, η στάση των θεραπειών πρέπει να είναι στενά ακατάλληλη.

　　5Πρόληψη των τραυματισμών προκαλούντων ανοιχτές βλάβες στην κοιλιά και τα νεφρά.

　　1Εξέταση περιφερικού αίματος:Αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων και των ουδετερόφιλων, μπορεί να εμφανιστεί η αριστερή μετατόπιση των πυρήνων και τα τοξικά κύτταρα.

　　2Εξέταση λοβοκεντρίας:Η αφαίρεση της πυώδους ρευστότητας με την λοβοκεντρία είναι η αμετάκλητη απόδειξη της διάγνωσης, αλλά η λοβοκεντρία έχει τον κίνδυνο να προκαλέσει την εμφάνιση της υποκυσιακής μυελοπαθίας, κατά τη διάρκεια της επέμβασης πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και να προχωρήσουμε αργά, μετά την πιεστική διείσδυση της χόνδρου, πρέπει να ανακτήσουμε αν υπάρχει πυώδης ρευστότητα, αν ανακαλύψουμε ότι η πυώδης ρευστότητα έχει ανακαλυφθεί, μπορεί να αποσύρουμε το βελόνη; Αν η λοβοκεντρία δεν αποσύρει πυώδη ρευστότητα και εισέρχεται στη υποκυσιακή κοιλότητα, είναι ορατή η καθαρή οστική κυστική ρευστότητα που εκκρίνεται, η εργαστηριακή εξέταση μπορεί να δείξει την αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων και της πρωτεΐνης, η δοκιμασία κινήσεων μπορεί να δείξει την παρουσία της βλοκής.

　　3Σπινωδική ακτινογραφία:Ανυποψία για την παρουσία της πυομελινίτιδας στον πλησιέστερο σπονδύλο, η πιθανότητα ανωμαλιών είναι χαμηλή, η πλειοψηφία των περιπτώσεων εκφράζεται ως οστική λύση και καταστροφή του σπονδύλου.

　　4Τυπικές εκφράσεις στη μριοληψία:T1Παρουσιάζεται ως χαμηλή ή ίση σήμανση, T2Η παρουσία υψηλής σήμανσης της εξωτερικής μεμβράνης του νωτιαίου μυελού, κατά την πυομελινίτιδα της σπονδυλικής στήλης, είναι ορατή η ανοιχτή οστική ύλη, η μείωση της σήμανσης του δίσκου και των μαλακών ιστούς γύρω από τους σπονδύλους, κατά τη διάρκεια της ενίσχυσης της σάρωσης είναι ορατή η λεπτή περιβόλη της πυώδους τοιχώματος, με την παρουσία μεγάλου αριθμού γαλακτοειδών ιστού, εμφανίζεται ως ανωμαλός όγκος με ενίσχυση.

　　Για τους ασθενείς με σπονδυλοπυοκυτταρίτιδα του παιδιού, πρέπει να τρώγουν περισσότερο τρόφιμα με υψηλή θρεπτική αξία, να προσθέτουν συγκεκριμένες θρεπτικές ουσίες, να τρώνε περισσότερα φρέσκα φρούτα και λαχανικά, να τρώνε λιγότερα υψηλής αλάτι, υψηλής ζάχαρης, υψηλής λίπους διατροφή.

　　1Πρέπει να γίνει διάγνωση και να εφαρμοστεί ενεργή χειρουργική επέμβαση στο αρχικό στάδιο πριν από την εμφάνιση πλήρους παραλύσης, καθώς η αποκατάσταση της λειτουργίας του σπονδύλου μετά την καθυστέρηση είναι δύσκολη, οπότε μετά την καθοριστική διάγνωση, πρέπει να γίνει έκτακτη χειρουργική επέμβαση, ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι: να καθορίσει τον τύπο του παθογόνου μικροοργανισμού; να αφαιρέσει τον πυώδη υγρό και το μυελοειδές ιστού; να λύσει τη μηχανική πίεση στο σπονδύλο; να διευκολύνει την αποχέτευση, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να αφαίρεσει το οστό της πυοκυτταρίτιδας, η έκταση της αφαίρεσης πρέπει να φτάσει στα κανονικά οστά της σπάντουλας, η πλευρά πρέπει να είναι αρκετά πλατιά, αλλά δεν πρέπει να βλάψει την επιφάνεια της αρθρώσης, αν η πυοκυτταρίτιδα επηρεάζει πολλά τμήματα μπορεί να γίνει διακοπτική αφαίρεση του οστού της σπάντουλας, για να αποφευχθεί η επίδραση στην σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να αφαιρεθεί πλήρως ο πυώδης υγρός και το μυελοειδές ιστού, και να ξεπλύνεται με αντιβιοτικό νερό, δεν πρέπει να ανοίξει η σπάντουλα, για να αποφευχθεί η διασπορά της λοίμωξης στην υποσπάντουλα κοιλότητα, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να δοθεί προσοχή στο οστά της σπάντουλας, η γέλη και το σpongelos δεν πρέπει να αφήνονται μέσα στο τραύμα, για να αποφευχθεί η αλλεργική αντίδραση που προκαλεί την μη γέννηση του τραύματος, η υποσπάντουλα κοιλότητα πρέπει να τοποθετηθεί ο σωλήνας ή το σφουγγάρι, για να διευκολύνει την συνεχή αποχέτευση των υγρών της φλεγμονής μετά την χειρουργική επέμβαση, αν χρειαστεί μπορεί να χρησιμοποιηθεί ευαίσθητο αντιβιοτικό υγρό για την επαναλαμβανόμενη πλύση της υποκείμενης κοιλότητας, συνήθως η αποχέτευση μπορεί να γίνει μετά την χειρουργική επέμβαση2～4Ημερομηνία αφαίρεσης, για τα παιδιά με πυοκυτταρίτιδα στο μπροστινό μέρος του σπονδύλου και συνοδευόμενη από σπονδυλική μυελοίτιδα, συχνά χρησιμοποιείται η αφαίρεση της πυοκυτταρίτιδας μέσω εξωτερικής προσέγγισης της σπονδυλικής στήλης, αποφεύγοντας την προσέγγιση μέσω κοιλιακής ή πνευμονικής οδού, για να αποφευχθεί η διασπορά της λοίμωξης στους κοιλιακούς και πνευμονικούς κόλπους, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να αφαιρεθούν τα νεκρά οστά των σπονδύλων, ο πυώδης υγρός πρέπει να παραμένει κανονικά για την κουλτούρα βακτηρίων και την δοκιμή ευαισθησίας των φαρμάκων, μετά την χειρουργική επέμβαση πρέπει να χορηγηθούν μεγάλη δόση αντιβιοτικών για τον έλεγχο της λοίμωξης, σε περιπτώσεις όπου δεν έχει καθοριστεί ποιο είναι το παθογόνο βακτήριο της λοίμωξης, χρησιμοποιούνται συνήθως αντιβιοτικά κατά του金黄葡萄球菌, μπορεί να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά της δεύτερης γενιάς της κεφαλοσπορίνης, και στη συνέχεια να προσαρμόζονται ανάλογα με τα αποτελέσματα της κουλτούρας βακτηρίων.

　　2Για την απλή σπονδυλοπυοκυτταρίτιδα εξωτερικής σπάντουλας, η θεραπεία με αντιβιοτικά ενδοφλέβια είναι συνήθως η θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών3～4ημέρες μετά την συνεχιζόμενη λήψη αντιβιοτικών από το στόμα4Επέκταση της θεραπείας με αντιβιοτικά ενδοφλέβια για τα παιδιά με σπονδυλική μυελοίτιδα, η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να παρατείνει μέχρι6～8Ημέρες.