小儿神经源性膀胱

　　一、发病原因

　　1、分类方法

　　在泌尿外科疾病中，神经源性膀胱是分类方法最多，也是最复杂和概念最混淆的一种疾病，迄今为止还没有一种分类能将神经源性膀胱的解剖、生理、病理和症状特点结合统一，都不能满足临床预后与治疗的需要，现有的分类基本归纳如下：

　　（1）根据神经的病变部位分类：第一种是以神经的病变部位为分类基础，其代表为Bors-Coman分类法，根据脊髓损伤的部位将神经源性膀胱分为上运动神经元型（骶上型）、下运动神经元型（骶下型）以及混合型。

　　（2）根据膀胱功能变化分类：第二种以膀胱功能变化为基础，如Wein分类法，根据膀胱排空功能将神经源性膀胱分为储尿障碍和排空障碍，该方法的优点是较适用于临床应用。

　　（3）根据尿流动力学分类：目前，为了实用性，根据膀胱储尿和排空、有无感觉、盆腔底的阻力以及有无非抑制性逼尿肌收缩，分为两类：①有大量残余尿，合并泌尿系统症状及并发症；②无残余尿，也不能储存尿液，即尿失禁，后者约占神经性膀胱病例的1/3Классификация по уродинамике也越来越受到关注和应用, она позволяет оценить состояние оксифилиальной мышцы и сфинктера уретры, а также их взаимосвязь, классифицируя мочевой пузырь и уретру как нормальные, гиперрефлекторные, рефлекторные, а также координированные и некоординированные,

　　2Причина

　　Частые причины нейрогенного мочевого пузыря у детей:

　　（1) Грыжа спинномозгового канала: в последнее время, благодаря увеличению выживаемости детей с грыжей спинномозгового канала, лечение нейрогенного мочевого пузыря становится более важным.

　　（2) Недоразвитие копчика: часто наблюдается частичное отсутствие копчика, у младенцев в раннем детстве наблюдается нейрогенный мочевой пузырь, врожденные аномалии спинного мозга часто сопровождаются двигательной и сенсорной дисфункцией конечностей.

　　（3) Опухоли спинного мозга: хотя опухоли спинного мозга у детей встречаются редко, но у пациентов с нейробластомой может развиться эпидуральный метастаз, вызывая сдавление спинного мозга, в этом случае нейрогенный мочевой пузырь не редкость.

　　（4) Миелит позвоночного канала: хотя это и не часто встречается, но может развиться эпидуральный абсцесс, сдавливающий спинной мозг, вызывая нейрогенный мочевой пузырь, в большинстве случаев наблюдается предшествующая инфекция, лихорадка, общие симптомы и боли в нервных корешках, хотя при развитии нейрогенного мочевого пузыря кости могут быть нормальными, но вскоре возникает разрушение костной ткани.

　　（5) Травмы: у детей редко встречается паралич, вызываемый переломом позвоночника, лечение такое же, как у взрослых, при обширных переломах таза иногда наблюдается нейрогенный мочевой пузырь, при операциях на анальных аномалиях или гигантской толстой кишке может быть поврежден нерв мочевого пузыря, поэтому операционные манипуляции должны быть как можно ближе к кишечнику, например, операции по Duhamel и Soave могут уменьшить повреждение нервов, кроме того, удаление畸胎ом новорожденного или младенца в копчиковой области также может вызвать нейрогенный мочевой пузырь.

　　（6) Инфекции: иногда встречается нейрогенный мочевой пузырь в сочетании с энцефалитом кори или постполиомиелитическим энцефалитом, спинальный миелит в виде спинальной гематомы в большинстве случаев вызывается вирусной инфекцией и может привести к временной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, прогноз благоприятный, но необходимо кратковременное дренирование мочевого пузыря.

　　（7) Скритая нейрогенная мочевой пузырь: кроме симптомов мочевого пузыря, нет других нейрологических симптомов.

　　Второй раздел: патогенез

　　1Наряду с гиперрефлексией оксифилиальной мышцы и уретрой:Общая особенность таких патологий, как дискоординация сфинктеров, заключается в том, что наблюдается гиперрефлексия оксифилиальной мышцы, при мочеиспускании может наблюдаться сокращение оксифилиальной мышцы, но сфинктер уретры (внутренний и (или) наружный) не может координированно расслабляться, а иногда даже усиливается сокращение, наблюдается у пациентов с патологиями верхних отделов копчикового спинного мозга, может быть3Эти ситуации:

　　（1) Гиперрефлексия оксифилиальной мышцы и дискоординация между внешним сфинктером уретры.

　　（2) Гиперрефлексия оксифилиальной мышцы и дискоординация между внутренним сфинктером уретры.

　　（3) Гиперрефлексия оксифилиальной мышцы и дискоординация между внешним и внутренним сфинктером уретры.

　　2Наряду с отсутствием рефлекса в оксифилиальной мышце и уретрой:Общая особенность таких патологий, как спазм оксифилиального мышц, заключается в том, что наблюдается отсутствие рефлекса в оксифилиальной мышце, при мочеиспускании не происходит сокращение оксифилиальной мышцы, сфинктер уретры (внутренний и (или) наружный) не может координированно расслабляться, а иногда даже усиливается сокращение, в отличие от гиперрефлексии оксифилиальной мышцы, так как при мочеиспускании не происходит сокращение оксифилиальной мышцы, поэтому это не называется дискоординацией, а называется спазм, наблюдается у пациентов с патологиями копчикового спинного мозга или его传出 нервов, может быть3Эти ситуации:

　　（1）Анурия детрузора с внешним сфинктером уретры, который не расслабляется.

　　（2）Анурия детрузора с внутренним сфинктером уретры, который не расслабляется.

　　（3）Анурия детрузора с внешним и внутренним сфинктером, который не расслабляется.

　　3、Внешний уретральный:Денервация сфинктера — это один из видов рефлекторной анурии детрузора.

　　Из-за слабости или неспособности поддерживать мышечный тонус детрузора, дискоординации между детрузором и наружным сфинктером или дискоординации шейки мочевого пузыря и относительного высокого сопротивления уретры, мочевой пузырь не может быть полностью опорожнен, что приводит к задержке мочи. В этот момент давление в мочевом пузыре увеличивается, часто в сочетании с рефлюксом мочевыводящих путей. Рефлюкс в новорожденном возрасте встречается редко, к10лет5Более 0% имеют рефлюкс мочевыводящих путей, что приводит к гидронефрозу, гидронефрозу почек и инфекциям мочевыводящих путей, в конечном итоге вызывая почечную недостаточность и хроническую почечную недостаточность. Важность нейрогенного мочевого пузыря включает в себя три основных момента:

　　1、Влияет на продолжительность жизни пациента, из-за хронической задержки мочи, инфекции может развиться严重的 почечная недостаточность,

　　2、Нейрогенный мочевой пузырь теряет контроль над мочеиспусканием, что влияет на социальную активность ребенка,

　　3、Мужчины с нейрогенным мочевым пузырем часто страдают сексуальными расстройствами в зрелом возрасте, не могут эрегировать и эякулировать, и не могут иметь детей.

　　Причина детского нейрогенного мочевого пузыря в основном врожденная, поэтому большинство из них можно обнаружить в раннем детстве, а при травмах и других приобретенных состояниях можно сделать выводы на основе анамнеза. Нейрогенный мочевой пузырь имеет большое количество остаточного мочи, сочетается с симптомами мочевыводящих путей и осложнениями, а также с отсутствием остаточного мочи и энурезом, из которых前者 встречается чаще. Из-за нарушения функции двигательных и чувствительных нервов мочевого пузыря, при наполнении мочевого пузыря может отсутствовать желание мочиться, а также из-за дискоординации между внутренними и наружными сфинктерами и нерегулярными и слабыми спонтанными сокращениями стенки мочевого пузыря, что проявляется значительным неуправляемым мочеиспусканием, капельным мочеиспусканием и значительным количеством残余ной мочи, достигающей200～300ml, при физикальном обследовании, кроме вздутого мочевого пузыря в нижней части живота, могут наблюдаться ослабление анального сфинктера, нарушение движения нижних конечностей или исчезновение чувствительности в области промежности, что также известно как паралич седалищного нерва, спинальная спинальная грыжа и другие врожденные дефекты развития спинного мозга и дефекты развития позвоночного канала, которые часто вызывают аномалии мочеиспускания (дефекации) у новорожденных или младенцев, изменения на коже спины, аномалии нижних конечностей, деформации стоп и аномалии походки. В новорожденных или младенцах часто обращаются по этим двум причинам; у детей старшего возраста abnormalities часто обнаруживаются родителями в период, когда они контролируют мочеиспускание и行走, особенно если есть повреждение верхних мочевых путей и инфекция, могут наблюдаться симптомы недостаточности функции почек. Эти дети часто страдают анемией и гипертонией, но редко страдают мочекаменной болезнью. Мочевой пузырь нервной этиологии обычно обнаруживается в раннем детстве, несмотря на то, что уродинамическое исследование очень важно, но часто не может быть проведено из-за неспособности ребенка сотрудничать или из-за анестезии, что приводит к невозможности получения полной и реальной оценки. Поэтому часто необходимо补充详细的 анамнез и физикальное обследование,完善的实验室 и инструментальные исследования, а также необходимые специальные исследования, чтобы компенсировать недостатки. История болезни и физикальное обследование могут не только предоставить общее представление о состоянии ребенка, но и выполнять следующие функции:

　　1дифференциация анамнеза, связанного с функцией мочи и кала, например, историю энуреза, тип мочеиспускания ребенка и т.д.

　　2локализация нервных повреждений для подтверждения, объяснения результатов исследования уродинамики.

　　3изучение вероятностей прогноза для ребенка, предоставление рекомендаций для плана лечения.

　　4физикальное исследование: осмотр позвоночника, особенно крестцового и копчикового отделов, может помочь понять, есть ли у ребенка грыжа позвоночника и другие аномалии развития костей позвоночника; исследование нервной системы, такие как понижение или исчезновение чувствительности в области седалища, гиперрефлексия или понижение рефлекса анального и бульbospongiosus, могут помочь оценить степень и локализацию нервного повреждения у ребенка.

　　Для детей с этим заболеванием необходимо долгосрочное наблюдение, особенно для тех, кто использует желудок и кишечник для расширения объема мочевого пузыря, необходимо наблюдать за инфекциями мочевых путей, повреждениями верхних мочевых путей и балансом электролитов, а также проверять, нет ли злокачественных изменений в мочевом пузыре, расширенном желудком и кишечником.

　　1

　　Рентгенография спины может выявить аномалии позвоночника (например, аномалии тел позвонков) и спинальную грыжу, мочевыделительная цистография часто выявляет типичную

　　2исследование уродинамики

　　Включает измерение давления мочевого пузыря, электроэнцефалографию мышц внешнего сфинктера, измерение давления в уретре и измерение скорости мочеиспускания и т.д., в методах исследования есть обычное исследование уродинамики, рентгенографическое исследование уродинамики и динамическое исследование уродинамики и т.д., кроме измерения скорости мочеиспускания, как стимулирующий тест неестественной функции мочевого пузыря и уретры, исследование уродинамики имеет определенные ограничения, но некоторые объективные открытия, такие как наличие неингибирующих сокращений мочевого пузыря, электромиографические проявления денервации сфинктера и т.д., все еще могут предоставлять важные диагностические данные для клиники, и оно имеет определенное руководство по классификации и лечению нейрогенного мочевого пузыря, для исследования уродинамики у детей следует учитывать степень развития нервной иннервации нижних мочевых путей, чтобы избежать片面结论, поэтому, чтобы сделать индивидуализированную полную диагностику для детей с нейрогенным мочевым пузырем, необходимо комплексно оценить результаты уродинамики, анамнез, физикальное исследование и рентгенологические данные, чтобы предоставить разумное руководство для лечения.

　　1, предпочтительно употреблять легкие продукты, следить за регулярностью питания.

　　2, уделять внимание потреблению продуктов с высоким содержанием питательных веществ,补充体内缺乏的营养。

　　3, рационально питаться по рекомендации врача.

　　Как и до сих пор не существует единой классификации, так и до сих пор для лечения нейрогенного мочевого пузыря не существует одного простого и единственного метода, часто необходимо проводить индивидуализированное комплексное лечение.
　　1.Принципы Разные планы лечения для разных пациентов могут быть совершенно разными, но существуют некоторые основные принципы лечения:
　　)1) Защищать функцию почек.
　　)2) Предотвращать и контролировать инфекции мочевыводящих путей.
　　)3) Избегать установки катетера и изменения пути мочеиспускания.
　　)4) Как можно больше контролировать недержание мочи и обеспечить основные функции мочевого пузыря и уретры, чтобы улучшить качество жизни ребенка.
　　2.Понимание и сотрудничество ребенка и родителей с лечением являются ключом к успеху, поэтому необходимо полностью понять следующие ситуации, чтобы разумно выбрать план лечения:
　　)1) Сознание и интеллект ребенка.
　　)2) Способность ребенка выполнять необходимые для лечения действия, такие как самостоятельное проведение интермиттирующей катетеризации или тренировка мочеиспускания и т.д.
　　)3) Понимание ребенка и родителей нейрогенного мочевого пузыря и выбранного плана лечения.
　　)4) Уровень сотрудничества ребенка и родителей, а также их финансовые возможности и т.д.
　　3.Неврологическое лечение почечного мочевого пузыря по методу Wein, основные принципы лечения, имеют较好的临床指导意义。Кроме того, можно разделить множество методов лечения на две категории: немедикаментозное лечение и оперативное лечение. Немедикаментозное лечение включает: ① катетеризация; ② медикаментозное лечение; ③ нервная блокада; ④ другие методы, такие как биологическая обратная связь, тренировка мочеиспускания и т.д.