Bệnh淀粉样变性 của thận

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Trong những năm gần đây, các nhà học giả đã tiến hành phân tích hóa học và nghiên cứu chi tiết các chất bám dính trong tổ chức bệnh lý, phát hiện tất cả các chất bám dính amyloid đều85%～95％ là thành phần sợi, thành phần sợi này chính là protein tiền thân của chất amyloid, có thể tan trong nước và dung dịch bù trừ cường độ ion thấp, khối lượng mol nằm trong khoảng4000～25000Da. Đến nay đã xác định được20 loại protein tiền thân của chất amyloid, cấu trúc một級 của chúng khác nhau, có thể tồn tại dưới dạng lỏng hoặc dạng sợi. Khi tồn tại dưới dạng sợi, bức xạ X quang có thể thấy các sợi amyloid này có cấu trúc hạt nhân chung, tức là cấu trúc lớp β song song song song với trục dài của sợi amyloid, vì vậy, cũng có một số học giả cho rằng sự thay đổi của chất amyloid là bệnh của cấu trúc bậc hai của protein. Nghiên cứu cũng phát hiện rằng việc xác định rõ những protein này không chỉ có ý nghĩa bệnh học mà còn có mối quan hệ trực tiếp với biểu hiện lâm sàng, bệnh liên quan, điều trị và tiên lượng, vì vậy khuyến nghị bác sĩ lâm sàng sau khi xác định chẩn đoán bệnh amyloid变性, cần phân tích thêm thành phần hóa học của amyloid bám dính. Dưới đây là giới thiệu ngắn gọn về một số protein tiền thân của bệnh amyloid biến đổi.

　　AL蛋白是一种来源于单克隆免疫球蛋白轻链或其部分片段异常结构蛋白质，分子量5000～16000Da，可随尿排出。最常见的轻链成分为轻链的Lamda（λ）型，少数为Kappa（κ）型，前者大约是后者的2倍。研究发现，并非轻链的所有片段均有相同的致淀粉纤维形成的特性，以其中的可变区Ⅴλ与淀粉样变关系最为密切，而且，具有Ⅴλ单克隆免疫球蛋白的患者更易有肾脏的受累且较少与骨髓瘤相关。90％患者沉积的轻链成分中包含有恒定区序列，因此临床可采用可与恒定区特异性结合的抗轻链血清用于对本病进行检测。对另外10％沉积物不含恒定区的患者，可用抗λ链或抗κ链抗血清进行检测。AL蛋白引起的淀粉样变是最常见的系统性淀粉样变性，本病可并发于B细胞克隆的浆细胞病，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血症。AL型淀粉样变性患者近15％伴有骨髓瘤。大多数AL性淀粉样变患者具有恶性程度很低的单克隆免疫球蛋白病，利用敏感方法如浓集尿液的免疫固定法，可在86％患者尿液中查到一种单克隆成分。

　　AA蛋白是从循环急性期反应物血清淀粉样变A蛋白衍变而来，分子量为4500～9200Da，纤维肽链亚单位是由76个氨基酸N端分裂片段组成。SAA是一种高密度脂蛋白，在肝脏合成，在炎症发作时，SAA蛋白与由肝脏产生的C反应蛋白的血中浓度同时升高。SAA蛋白的产生受白介素-1(IL-1）、白介素-6(IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子的调节。Benditt等人报道，AA蛋白的氨基酸组成和氨基端的氨基酸残基排列顺序与AL蛋白不同，排列顺序为精氨酸-丝氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-丝氨酸-，或丝氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-丝氨酸-。AA蛋白缺乏半胱氨酸和苏氨酸成分，而脯氨酸和缬氨酸含量也极少，从而确定AA蛋白与免疫球蛋白无关。AA蛋白引起的淀粉样变可见于任何一位持续产生血清急性期反应物的患者，如慢性炎症继发的淀粉样变性病、家族性地中海热、Muckle-Well综合征等。

　　淀粉样甲状腺转运蛋白是家族性淀粉样多神经病、家族性淀粉样心肌病、玻璃体淀粉样变性等疾病组织沉积的淀粉样蛋白纤维。在TTR分子127Well.}7thyroid转运蛋白 là protein amyloid trong các bệnh lý như bệnh thần kinh đa amyloid gia đình, bệnh tim amyloid gia đình, bệnh amyloid biến đổi thủy tinh thể, v.v. trong phân tử TTR3vị trí có ít nhất hiện đã biết là122vị trí khác với FAP phổ biến nhất là ở vị trí

　　vị valine bị thay thế bằng methionine, trong khi đó, liên quan đến FAC là10vị valine bị thay thế bằng isoleucine. Điều cần lưu ý là, trong một số bệnh nhân cao tuổi bị bệnh amyloid hệ thống ảnh hưởng đến tim, do thời gian tồn tại của protein vận chuyển tuyến giáp tự nhiên trong máu kéo dài, protein vận chuyển tuyến giáp đột biến được tích tụ thành amyloid trong tim và các tổ chức khác, được gọi là bệnh amyloid hệ thống ở người cao tuổi.7loại protein tiền thể của protein amyloid, trong đó,淀粉样载脂蛋白AI là thành phần chính của lipoprotein mật độ cao, hiện đã biết có

　　đột biến thể alpha chuỗi protein amyloid nguyên sinh mã hóa amyloid nguyên sinh, được biết đến có4loại đột biến có liên quan đến bệnh. Trong đó hai loại là đột biến di chuyển mã, bao gồm524vị trí mã碼 thứ3các vị trí nucleotide thiếu và522thiếu mã碼, dẫn đến554Vị arginine bị thay thế bằng leucine. Các đột biến khác có526Vị acid glutamic bị thay thế bằng valine. Các triệu chứng lâm sàng là sự thay đổi amyloid của thận di truyền, nhưng lịch sử gia đình không rõ ràng, hầu hết bệnh nhân xuất hiện protein niệu hoặc tăng huyết áp vào độ tuổi trung niên.4～10Năm tiến triển thành suy thận mạn tính.

　　Amyloid beta2Microglobulin trước protein của nó là beta2-Microglobulin, khối lượng mol khoảng1.2Vạn Da, là chuỗi cố định của phân tử MHCⅠ, được biểu hiện trong tất cả các tế bào nòng, trong trạng thái tự do trong lưu thông bình thường, có thể được lọc qua thận cầu, được tái hấp thu và phân hủy bởi niêm mạc近曲198Năm đầu tiên báo cáo beta2Microglobulin amyloid hóa, xảy ra ở bệnh nhân透析 máu dài hạn.透析 dài hạn đặc biệt là透析 máu, gây ra beta trong máu2Microglobulin tích tụ,透析器 loại bỏ beta2Microglobulin ít, tích tụ của beta2-M tích tụ ở cơ腱 gần cơ đốt út và gân cẳng tay, xương bị ảnh hưởng xuất hiện biến chứng mủ, các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là rối loạn vận động gân cẳng tay, dần dần ảnh hưởng đến các khớp khác.

　　Ngoài các thành phần protein nguyên sợi như trên, các khối bám amyloid của tổ chức đều chứa một số thành phần không sợi,主要包括 chất P amyloid trong huyết thanh, apolipoprotein E, heparin sulfate glycoprotein, v.v.

　　Protein SAP là một loại glycoprotein tế bào chất, không phải là protein sợi amyloid, có khối lượng mol là2.35Vạn Da. Nó được sản xuất bởi tế bào gan và chỉ được phân hủy trong tế bào gan, thời gian bán rã của vòng tuần hoàn là24h. SAP với C-Protein có cấu trúc homolog, nhưng trong thời kỳ viêm, SAP trong máu không tăng lên, điểm này khác với protein SAA. SAP có cấu trúc pentamer đặc trưng, một vị trí gắn kết ligand dương tính,单体 có thể gắn kết với ligand thông qua cách thức phụ thuộc vào canxi. Trong thời kỳ thay đổi amyloid, SAP trong huyết thanh duy trì ở mức độ cao, cho thấy nó có thể tham gia vào quá trình gây bệnh của thay đổi amyloid. Cấu trúc pentamer của SAP có thể gắn kết với protein amyloid và ức chế sự phân hủy, bằng cách sử dụng chuột g敲 gene SAP đã chứng minh rằng SAP có thể thúc đẩy sự thay đổi amyloid, sự tích lũy chất amyloid明显 giảm khi không có SAP. Viên tiêm truyền SAP tinh khiết có thể gắn kết chọn lọc vào chất lắng đọng amyloid, đặc điểm này đã được áp dụng trong lâm sàng, sử dụng SAP đánh dấu phóng xạ để định vị và định lượng chất lắng đọng amyloid trong bệnh nhân thay đổi amyloid.

　　ApoE thấy trong tất cả các chất lắng đọng amyloid của bệnh nhân thay đổi amyloid, ApoE4Gắn kết chặt chẽ với bệnh Alzheimer, cũng là yếu tố di truyền nguy cơ cao của sự thay đổi amyloid khác, nhưng cơ chế gây bệnh của nó vẫn chưa rõ ràng. Heparin sulfate proteoglycan là một thành phần của màng cơ bản, cũng thấy trong tất cả các chất lắng đọng amyloid, hiện vẫn chưa rõ về tác dụng bệnh lý của nó, một loại muối sunfat âmion có thể gắn kết với nó có thể giảm sự tích lũy sợi amyloid gây ra bệnh thay đổi amyloid ở chuột, có thể được sử dụng như một loại thuốc điều trị hiệu quả trong tương lai.

　　II. Cơ chế bệnh sinh

　　1, bệnh thay đổi amyloid có thể liên quan đến sự bất thường của hệ miễn dịch cơ thể, sự bất thường của chuyển hóa protein và sự phân hủy của mô liên kết, nhưng hiện vẫn cho rằng do sự tích lũy của một nhóm protein gây ra, nhóm protein này có tính chất chung, sự sản xuất quá mức của protein này có lợi cho sự tích lũy, đặc biệt là trong bệnh thay đổi amyloid loại AL kèm theo bệnh u đa u xương

　　2, trong bệnh thay đổi amyloid thứ phát và sốt nóng thể địa Trung Hải gia đình, một phần trong giai đoạn cấp tính tăng cường sản xuất huyết thanh apolipoprotein A (AA) có thể là chất lắng đọng chất amyloid AA; trong β2-M gây ra bệnh thay đổi amyloid. β2-M mức độ huyết thanh tăng lên là do sản xuất quá nhiều hoặc tiết ra hoặc giảm sự phân hủy, nhưng sự tích lũy không liên quan đến mức độ huyết thanh, nhưng có người cho rằng β2-M mức độ huyết thanh tăng lên, đủ để tích lũy trong mô và gây ra sự thay đổi amyloid. Những bệnh nhân透析 dài hạn Aβ2-M có thể là cơ chế bệnh sinh như sau:

　　（1) Thất năng chức năng thận của bệnh nhân suy thận mạn tính qua透析, sự lọc qua glomerulus của β2-M giảm, máu β2-M tích lũy tăng lên. Những người dùng máy lọc máu lâu dài thường xuyên, vì màng copper仿 và màng纤维素 đối với β2-M loại bỏ rất ít. Nếu thay thế bằng màng PAN, màng polystyren sulfonate hoặc màng methylcellulose, vì đối lưu loại bỏ Aβ2-M tích lũy tăng lên, và bề mặt màng đối với β2-M hấp thụ tăng lên, có thể làm tăng Aβ2-M tăng cường loại bỏ, làm tăng β trong máu2-M mức độ giảm.

　　（2) Tạp khuẩn độc trong dung dịch透析 và tác dụng của màng透析 có thể kích hoạt tế bào bạch cầu đơn nhân và bạch cầu lympho, dẫn đến sự hoạt hóa của các yếu tố hoá sinh như interleukin-1(IL-1Tăng sản xuất và giải phóng vào xương基质 và sụn của yếu tố hoại tử tế bào bạch cầu (TNF) và yếu tố tăng trưởng chuyển hóa (TGF), thúc đẩy Aβ2-M在骨沉积而致病。它们促进骨质吸收作用比甲状旁腺激素更大。

　　3、在一些淀粉样蛋白，尤其是ASC蛋白或AE蛋白，由于单个氨基酸的替代，使得沉积蛋白不同于正常的相似物，因此认为沉积可能直接与由于肽顺序的改变而引起的分子生化特性变化有关。在AL型淀粉样变，沉积的轻链常是原轻链的水解片段，偶尔为原轻链。

　　4、由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解，在β2-M沉积中，所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性和高级糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL-1和单核细胞趋化呈短暂性升高。

　　5、确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质（即SAP蛋白）一起沉积。淀粉样蛋白沉积的分子机制仍在研究中。

　　临床上常合并充血性心力衰竭，并呈进行性，顽固性发作，淀粉样变性所致心力衰竭难以处理，个别患者对洋地黄极度敏感，以至于发生严重乃至致死性的心律失常，如若累及传导系统，则可致传导阻滞，房颤，房扑和室性心律失常等，这常是原发性淀粉样变性的晚期表现，预后极差。

　　淀粉样变性病为一种全身性疾病，除有肾脏受累外，尚有其他器官受累；由于受累的器官不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同；继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异，亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。

　　一、分型：淀粉样变有几种类型，每一种可通过淀粉样蛋白纤维的免疫化学性质来区分，这些基本的特征是：在X射线衍射检查的β片层结构；电子显微镜下的细纤维非分支表现；在刚果红染色后，在偏光显微镜下的苹果绿双折射，根据这些生化特点，结合病理特征及临床表现分为6型。

　　1、AL型（即原发性淀粉样变性病）：原发性淀粉样变性病是指病因不明，无存在其他疾患而发生的淀粉样变性病，主要侵犯心脏，消化道，舌，皮肤和神经系统，肾受累者占40％。

　　2、AA型（即继发性淀粉样变性病）：继发性淀粉样变性病是指在其他疾病过程中发生的，常见的有关原因有：

　　（1）慢性感染占50％，多为反复发作的慢性化脓性感染，如肺脓肿，脓胸，支气管扩张，骨髓炎等；此外亦可见于结核，梅毒，麻风等感染性疾病。

　　（2）恶性肿瘤，如甲状腺髓样癌，胰岛细胞瘤等。

　　（3）类风湿关节炎伴发淀粉样变性病占20％～60％。

　　（4）糖尿病。

　　（5）天疱疮。

　　（6）溃疡性结肠炎。

　　继发性淀粉样变性的主要受累器官为肾脏，占25％, ngoài ra gan, tụy tạng cũng là cơ quan thường bị ảnh hưởng.

　　3Bệnh bạch cầu bào plasma kèm theo bệnh淀粉变性:Bệnh nhân đa u tủy xương và các bệnh bạch cầu bào plasma kèm theo bệnh淀粉变性 chiếm6%～15％.

　　4Hai, Bệnh淀粉变性 gia đình di truyền:Bệnh淀粉变性 gia đình di truyền hiếm gặp, bao gồm nhiều bệnh, phổ biến là sốt Địa Trung Hải gia đình, thuộc bệnh di truyền隐性 tự chủ, bệnh淀粉变性 cầu thận thường gặp là nước tiểu protein (thường là hội chứng thận hư) và suy giảm chức năng thận tiến triển, thường có bệnh đậu bò và triệu chứng điếc tai tái phát, các bệnh khác có Finnish Amyloidosis, bệnh淀粉变性 gia đình di truyền có thể chia thành bệnh thận, bệnh thần kinh và bệnh hỗn hợp.

　　5Hai, Bệnh淀粉变性 hạn chế:Bệnh淀粉变性 hạn chế là bệnh bệnh淀粉变性 chỉ xuất hiện ở một số cơ quan hoặc tổ chức nhất định, chẳng hạn như não, tim mạch, da và niệu đạo, hai loại trước thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi.

　　6、血液透析相關性淀粉樣變性病：Bệnh nhân thận hư lâu dài do β2-M tích tụ, thường tích tụ ở màng hoạt dịch và xương dài, gây bệnh xương囊, bệnh viêm khớp hư hỏng và hội chứng ống thần kinh cổ tay, nhưng rất ít tích tụ trong nội tạng.

　　Hai, Biểu hiện của thận:Vượt qua3/4Bệnh nhân bị bệnh淀粉变性 có biểu hiện bệnh thận, biểu hiện lâm sàng của người bị ảnh hưởng bởi thận chia thành4Giai đoạn.

　　1、Trước tiền liệt (Peri I):Không có bất kỳ triệu chứng tự giác nào và dấu hiệu, xét nghiệm cũng không có bất thường, chỉ có thể chẩn đoán bằng sinh thiết thận, giai đoạn này có thể kéo dài5～6năm.

　　2、Peri nước tiểu protein (Peri II):xuất hiện ở76％ bệnh nhân, nước tiểu protein là biểu hiện sớm nhất, hơn một nửa là protein phân tử lớn, nước tiểu protein không chọn lọc, mức độ khác nhau, mức độ nước tiểu protein liên quan đến vị trí và mức độ tích tụ protein amyloid ở cầu thận, có thể biểu hiện ra nước tiểu protein không có triệu chứng, kéo dài nhiều năm, nước tiểu máu và tế bào tube dưới kính hiển vi ít gặp, những người có huyết áp cao chiếm20％～50％，tiền huyết áp đứng là biểu hiện đặc trưng của bệnh rối loạn thần kinh tự chủ.

　　3、Hội chứng thận hư (Peri III):Nhiều nước tiểu protein, thiếu máu albumin và phù, bệnh血症 lipid cao ít gặp, một số ít chỉ có lượng nước tiểu protein nhỏ trong thời gian dài, bệnh血栓 mạch máu thận là biến chứng phổ biến nhất của hội chứng thận hư, hầu hết bắt đầu bệnh隐匿, biểu hiện ra hội chứng thận hư khó điều trị, một số ít trường hợp bắt đầu bệnh cấp tính, có đau bụng, máu niệu nặng hơn, nước tiểu protein tăng và suy giảm chức năng thận, chụp X-quang bụng phẳng hoặc siêu âm phát hiện thận lớn hơn rõ ràng so với trước, hội chứng thận hư do AA protein gây ra chiếm30％～40％，AL protein gây ra chiếm35％, một khi xuất hiện hội chứng thận hư, bệnh tình tiến triển nhanh chóng, dự báo xấu, sống sót3năm, những người trên10％.

　　4、Peri thận hư (Peri IV):Sau khi bị hội chứng thận hư, xuất hiện sự suy giảm chức năng thận tiến triển, đến 50% có bệnh血症, trường hợp nặng chết vì bệnh thận hư, thận tube và thận gian cách có thể bị ảnh hưởng,后者 có thể biểu hiện ra nhiều nước tiểu, thậm chí là bệnh tiểu đường nước tiểu, một số trường hợp có bệnh tiểu đường nước tiểu, acid thận tube và thiếu kali máu, rối loạn điện giải, từ hội chứng thận hư phát triển thành bệnh thận hư cần1～3năm, mức độ tích tụ淀粉 ở cầu thận không có mối quan hệ rõ ràng với chức năng thận.

　　Ba, Các biểu hiện của các cơ quan ngoài thận:

　　1、Bệnh淀粉变性 nguyên phát:Giảm cân phổ biến, yếu và mệt mỏi, thường gặp nhiều cơ quan bị ảnh hưởng.

　　（1）腎臟最常見，為占50％。

　　（2）心臟（40％）受侵犯，引起心肌病變，心臟擴大，心律失常及傳導阻滯，嚴重者可猝死，50％死于充血性心力衰竭及心律失常，為原發性AL蛋白型者的最常见死因。

　　（3）胃腸道粘膜受累可引起便秘，腹瀉，吸收不良及腸梗阻等症狀，粘膜下血管受累可伴發消化道出血，甚至大出血致死，舌受累出現巨舌，患者言語不清，吞嚥困難，仰臥時巨舌後垂而發出響亮的鼾聲，胃受累時症狀如胃癌，反復噁心難以進食。

　　（4）自覺或周圍神經受累（19％）表現為多發性周圍神經炎，肢端感覺異常（手套或襪子樣分布的感覺減退麻木）及肌張力低下和腱反彈低下；尺神經損害及周圍肌腱因淀粉樣物沉積表現為腕管综合症；可導致自覺神經功能失調，表現為直立体位低血壓，胃腸功能紊亂，膀胱功能紊亂或陽痿，老年患者中樞神經系統受累表現為痴呆。

　　（5）骨髓受累可引起代償性紅細胞增多症，平滑肌及骨骼肌受累表現為肌無力。

　　（6）關節受累表現為多發關節腫，痛，或由於骨受累表現為骨囊性變。

　　（7）肝損害為16%，皮膚紫斑為5%～15％.

　　2、續發性腎淀粉樣變性病：腎臟病的症狀常被原發病症狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝，脾多腫大，肝區痛，重者肝功能降低，門脈壓升高，可出現腹水，黃疸罕見，多見於病程之晚期，此外，腎上腺亦常受累，病變以接近髓質的皮質層為最嚴重，腎上腺皮質腫大，常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死，功能降低，表現為艾迪生病。

　　3、多發性骨髓瘤伴發的腎淀粉樣變性病：主要症狀為難忍的骨痛，X光片見骨質破壞或骨折現象，因骨破壞常引起血鈣升高，續發性高尿酸血症，血清球蛋白異常增多，尿中出現凝溶蛋白。

　　4、老年性淀粉樣變性病：多發生於腦，心，胰臟，主動脈，精囊及骨關節組織，由於淀粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細胞功能紊亂和死亡，病變部位的血管壁可見嗜剛果紅染色的淀粉樣纖維沉積所致的血管炎，血管壁受累為老年淀粉樣變性的特點，故認為這種淀粉樣蛋白來源於循環系統，因基礎病不同，淀粉樣蛋白的化學結構亦不同。

　　5、血液透析相關性淀粉樣變性病：長期血透析患者血中β2微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白（Aβ2-M）異常增高，與患者的骨，關節並發症緊密相關，其臨床表現如下：

　　（1（腕管综合症：患者1一手或雙手疼痛，麻木和運動障礙，透析小於5年发病率低，透析9Năm发病率為5年的13倍，透析超過17Năm发病率為100％， tổ chức ống cổ tay, thần kinh trụ và bao hoạt dịch cơ xung quanh đều có Aβ2-M tích tụ.

　　（2）Viêm khớp amyloid: khớp vai, khớp háng, khớp gối, khớp cúm, khớp cổ chày, khớp giữa ngón tay, khớp mắt cá, khớp cổ và khớp sống cổ có thể bị ảnh hưởng, trước đó bốn khớp bị ảnh hưởng nhiều nhất, khớp sưng đau, chức năng bị hạn chế, cứng, X-quang cho thấy không gian khớp hẹp lại, tổn thương xương, xung quanh khớp có thể thấy tổn thương xương囊 tính trong ánh sáng qua, khi khớp ngón tay bị ảnh hưởng có thể do viêm bao hoạt dịch cơ xương gây ra 'ngón tay nổ', gãy dây chằng.

　　（3）Gãy xương bệnh lý: tổn thương xương囊 tính xảy ra ở đầu khớp đùi, cổ đùi hoặc khớp háng có thể xảy ra gãy xương bệnh lý.

　　（4）Aβ2-M tích tụ ngoài xương: hiếm gặp, Aβ2-M có thể tích tụ ở ruột tiêu hóa, tim, gan, gan, phổi, thận肾上腺,前列腺, tinh hoàn và các tổ chức ngoài xương, thành mạch máu của vùng bị ảnh hưởng có thể thấy Aβ2-Độ tích tụ protein amyloid M, các triệu chứng cũng khác nhau tùy thuộc vào vị trí tích tụ.

　　Phòng ngừa bệnh này nên dựa trên việc điều trị tích cực các bệnh nguyên phát có thể gây bệnh này.50％～60％ có thể缓解, AL nguyên phát cũng có thể thử điều trị như trên hoặc đồng thời sử dụng dimethyl sulfoxide và chất hóa học. Alkaloid autumnal có tác dụng phòng ngừa tích cực đối với sự thay đổi amyloid do sốc mạch vành gia đình, nhưng đối với các AL khác, hiệu quả điều trị AA không nhất quán. Điều trị hỗ trợ giúp kéo dài thời gian sống, bao gồm việc sử dụng hợp lý thuốc lợi tiểu để cải thiện chức năng tim và thận, sử dụng kháng sinh để cải thiện hậu quả do nhiễm trùng gây ra.

　　Một, kiểm tra nước tiểu:Có thể thấy protein niệu, bệnh nhân xuất hiện protein M trong nước tiểu đồng thời xuất hiện lượng protein niệu lớn, nhưng tỷ lệ dương tính của protein bất thường đơn克隆 trong xét nghiệm nước tiểu có thể lên đến86％， hiếm khi thấy nước tiểu dưới kính hiển vi, nước tiểu có hạt hoặc ống hình mỡ.

　　Đôi, kiểm tra sinh hóa máu:Có thể thấy giảm fibrinogen, tăng纤溶 và thiếu yếu tố凝血, phát hiện Howell-Jolly body, cho thấy gan bị ảnh hưởng, bệnh nặng có thể thấy chức năng gan bất thường, xuất hiện vàng da hiếm.

　　Ba, kiểm tra máu:Khoảng2/3Serum điện泳 hoặc điện泳 miễn dịch của bệnh nhân có thể phát hiện protein bất thường đơn克隆, điện泳 miễn dịch và điện泳 cố định đôi khi được sử dụng để đo微量 protein trong máu hoặc nước tiểu, việc đo nồng độ globulin miễn dịch giúp chẩn đoán phân loại bệnh bạch血症 đa phát.-Protein tuần hoàn có thể phản ứng với kháng血清 chống chuỗi κ và chuỗi λ, nhưng không thể phản ứng với bất kỳ một loại globulin miễn dịch nào có khối lượng lớn.

　　Bốn, đo mức độ protein SAA trong máu:AA protein được hình thành từ protein tiền thân SAA, nồng độ SAA trong máu tăng lên là dấu hiệu của sự thay đổi thứ cấp của amyloid do protein AA gây ra, trong viêm khớp dạng thấp, viêm ruột mủ, tuberculosis, ung thư và giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng mạn tính, SAA đều tăng lên và đồng thời có C-Protein phản ứng tăng lên, vì vậy mức độ cao thấp của SAA có thể được sử dụng để phân biệt nhiễm trùng có hoạt động hay không, SAA>0.2μg/ML thấy trong hoạt động viêm nhiễm, sau khi kiểm soát nhiễm trùng thì mức độ SAA giảm xuống, bệnh nhân chạy thận lâu dài có biểu hiện bệnh xương.2-M bất thường tăng có thể giúp chẩn đoán bệnh xương amyloid变性.

　　V. Kiểm tra bệnh lý:Kiểm tra bệnh lý là phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán, sinh thiết nội tạng trước khi chết giúp tỷ lệ chẩn đoán tăng cao, tỷ lệ dương tính của protein niệu rõ ràng gần100％， sinh thiết thận sau khi dễ chảy máu, nhưng không nghiêm trọng như sinh thiết gan, do đó hiện nay cho rằng sinh thiết thận tốt hơn sinh thiết gan, đã trở thành phương pháp chính để chẩn đoán bệnh amyloid变性 thận, tỷ lệ dương tính của sinh thiết gan thấp, chỉ50％， có nguy cơ gây chảy máu nặng, cần thận trọng, tỷ lệ dương tính của sinh thiết tủy xương khoảng50％， sinh thiết niêm mạc trực tràng cần lấy sâu, nên bao gồm lớp nguyên phát của niêm mạc, tỷ lệ dương tính là73％， trong bệnh amyloid变性 AL hoặc AA, mỡ thành bụng được hút cũng có thể thấy sự lắng đọng protein amyloid, tỷ lệ chẩn đoán dương tính là70％～80％， các vị trí kiểm tra tổ chức khác có thể bao gồm lợi tràng, da (dễ nhạy cảm thấp), niêm mạc dạ dày và ruột non, thông qua sinh thiết tế bào học và nội soi, có thể tăng cường tỷ lệ dương tính của kiểm tra dạ dày, mô màng xương手腕 sau khi thả là dương tính, nhưng thường không đánh giá chẩn đoán các tổ chức này.

　　Biopsy mẫu sau khi5％kali permanganat xử lý sau đó nhuộm Congo red, protein AA nhạy cảm với kali permanganat, độ hấp dẫn với Congo red nhỏ, thử nghiệm màu âm tính, trong khi protein AL độ hấp dẫn với Congo red lớn, thử nghiệm màu dương tính, vì vậy có thể sử dụng phương pháp này để phân biệt bệnh biến đổi do protein AA hoặc AL, do đó giúp phân biệt原发性 và thứ phát淀粉样变性.

　　Biopsy xương là phương pháp chẩn đoán sớm Aβ2-M là phương pháp tốt nhất để lắng đọng vào xương, kali permanganat-Nhuộm Congo red dương tính, trong khi AA hoặc AF protein amyloid nhuộm âm tính giúp chẩn đoán phân biệt, dưới kính điện tử nếu thấy sắp xếp uốn lượn không đều, đường kính là8～10nm của sợi amyloid có thể chẩn đoán.

　　1、Kiểm tra kính hiển vi光学:Bề mặt giải phẫu học của bệnh amyloid变性原发性 và thứ phát ở thận tương tự, sự thay đổi của thận cầu trong giai đoạn sớm không rõ ràng, chỉ dựa vào nhuộm đặc biệt để chẩn đoán chính xác, ở màng bao thận cầu, thành mao mạch ngoại vi và sự lắng đọng của mao mạch, nhuộm Congo red dưới dạng đỏ sẫm, dưới kính hiển vi polarization là hiện tượng kép phân cực xanh táo, hematoxylin-Nhuộm tím thay đổi màu, saflorin-T nhuộm dưới ánh sáng紫外 sẽ thấy ánh sáng phát quang, trong trực tràng, mao mạch giữa lá, động mạch nhỏ, ống thu gom và chất gian bào, sử dụng bản dày có thể quan sát thấy sự lắng đọng amyloid tương tự, sự lắng đọng chất gian bào có thể liên quan đến bất thường chức năng ống, như đái tháo đường thận hoặc tổn thương tái hấp thu HCO3 của ống.3-.

　　Trên bản nhuộm HE, màng bao thận cầu biểu hiện là một chất kết dính màu hồng sa, theo mức độ nghiêm trọng của bệnh tình tăng lên, thận cầu trở nên ít tế bào và bị thay thế bởi sự lắng đọng amyloid, ở giai đoạn này, dưới kính hiển vi光学 tiêu chuẩn, khó phân biệt giữa bệnh teo thận cầu đái tháo đường, bệnh đọng chuỗi nhẹ và viêm cầu thận mạn tính không đặc hiệu, ở một số bệnh nhân, thành mao mạch明显 dày lên, nhuộm bạc dương tính dưới dạng móc, là bệnh màng thận giả nguyên phát, trong bệnh thể gia đình Ostertaag, có các tế bào bự xung quanh sự lắng đọng amyloid, trong ống thận có các ống型 amyloid.

　　2、Kiểm tra miễn dịch荧光:Biểu hiện khác nhau, nhưng phổ biến nhất là phát hiện Ig, nhẹ chuỗi và C trong mạch vi và màng cầu thận.3nhóm không định hình có màu nhạt, Gallo và các đồng nghiệp sử dụng kiểm tra miễn dịch荧光 và huyết thanh kháng Ig, huyết thanh kháng nhẹ chuỗi và huyết thanh kháng protein AA để phân biệt AA và AL, các protein khác bao gồm albumin và fibrinogen cũng được phát hiện trong các chất tích tụ, biểu hiện của kiểm tra miễn dịch荧光 không có độ đặc hiệu đủ cho việc chẩn đoán, trong khi chất tích tụ của bệnh amyloid原发性淀粉样变性病 nguyên phát, có thể phát hiện các chuỗi nhẹ tương ứng.

　　3、Kiểm tra điện tử:Biểu hiện siêu cấu trúc có giá trị quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh amyloid, đặc điểm của bệnh lý là thấy các sợi có đường kính8～10nm sợi mỏng xuất hiện rối loạn hoặc thành từng sợi, vì nó thiếu tính周期, vì vậy rất dễ phân biệt với sợi collagen, nó có thể xuất hiện trong màng cầu thận, dưới biểu mô hoặc dưới màng tế bào nội mạc, trong trường hợp bệnh nhẹ, chỉ có màng cầu thận bị ảnh hưởng, theo sự tiến triển của bệnh tình, thành mạch vi của nơi có sự tích tụ sợi amyloid cũng bị ảnh hưởng, trong tế bào nội mạc có thể có sự tích tụ có hình dáng như kim châm, một số nghiên cứu cho rằng sự tích tụ sợi amyloid có thể là do amyloid dạng AA, sự tích tụ hạt amyloid có thể là do amyloid dạng AL.

　　B. Thử nghiệm congo đỏ:Cách này có thể được sử dụng để phân biệt gián tiếp protein amyloid AA và protein AL, là một phương pháp chẩn đoán hỗ trợ đơn giản và dễ thực hiện, protein amyloid sử dụng5％ sau khi oxy hóa bởi permanganat, sau đó thêm màu congo đỏ, vì protein AL có độ亲和力 lớn với congo đỏ, vì vậy congo đỏ có thể nhuộm và khó phai màu, nhưng protein AA có độ亲和力 yếu với congo đỏ, vì vậy khó nhuộm màu bằng congo đỏ, sau khi tiêm một lượng congo đỏ nhất định, người bình thường1h hấp thu率为10％ viêm cầu thận1h hấp thu率为20％， khi có bệnh thận,40％， trong khi bệnh nhân có amyloid thận,20min hấp thu率为30％， nếu1h hấp thu率 lớn hơn60％ là dương tính, không có ý nghĩa lớn trong việc chẩn đoán bệnh amyloid原发性淀粉样变性病 nguyên phát sớm, vì lượng chất amyloid tích tụ trong cơ quan bị ảnh hưởng sớm ít, hấp thu ít chất congo đỏ, vì vậy thường là kết quả âm tính, ngoài ra, khi albumin huyết thanh bị giảm do bệnh gan, tỷ lệ hấp thu bị ảnh hưởng; với những người có protein niệu lớn, cần loại trừ lượng congo đỏ được hấp thu qua nước tiểu khi tính tỷ lệ hấp thu, phương pháp này có độ tin cậy较差, hiện nay ít được sử dụng.

　　B. Phân tích chuỗi axit amin của amyloid:Hợp chất axit amin và thứ tự sắp xếp của phân tử của amyloid có thể giúp phân biệt protein AL và protein AA.

　　B. Các xét nghiệm khác:

　　1、Chụp X quang bụng phẳng, kiểm tra siêu âm hoặc chụp mạch bàng quang tĩnh mạch:Nếu thấy hình ảnh thận phóng to (đặc biệt là khi có cục máu đông tĩnh mạch thận) có thể giúp chẩn đoán, nhưng nếu hình ảnh thận kích thước bình thường hoặc thu nhỏ ở giai đoạn muộn, cũng không thể loại trừ chẩn đoán.

　　2、Chụp mạch máu tĩnh mạch thận:hữu ích trong việc chẩn đoán cục máu đông tĩnh mạch thận.

　　3、同位素扫描：đã được sử dụng để xác định bệnh淀粉样变性,}99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) có thể được hấp thu lại bởi tế bào thận nhỏ ở gần, khi tế bào thận nhỏ và tế bào gian thận bị ảnh hưởng, chức năng hấp thu lại của tế bào thận nhỏ giảm, đối với99mTc-DMSA hấp thu giảm, nhưng thiếu độ nhạy cảm của phân tích mà không sử dụng, sử dụng123I đánh dấu substance P của serum淀粉样变性P để chẩn đoán AA và AL淀粉样变性, có triển vọng rất tốt, có báo cáo tiêm truyền tĩnh mạch beta2-M để检测包含β2-M bệnh淀粉样变性.

　　4, siêu âm tim hai chiều:Có sự nhạy cảm cao đối với bệnh淀粉样变性 tim.

　　Những thực phẩm không nên ăn của bệnh nhân bệnh淀粉样变性 thận

　　1, các loại rượu, đồ uống (bao gồm rượu ngọt, Coca-Cola).

　　2, thịt bò, thịt lợn, thịt chó, lúa mì, khoai lang, măng tây, ớt đỏ.

　　3, các loại rau có hoa vàng như: khoai tây (mã lương), mướp đắng, đậu đũa, cà chua, v.v. (Nhưng có thể ăn dưa hấu, dưa cải trắng).

　　4, khoai tây, trứng gà (trứng luộc), và các loại thuốc chứa lưu huỳnh, thuốc xà phòng. Sau khi điều trị khỏi bệnh thận cũng không nên tiếp xúc.

　　1. Điều trị

　　1, điều trị chung:Thời kỳ cấp tính nằm giường nghỉ ngơi, bổ sung đủ calo và vitamin, đồng thời mặc áo tất và áo bó có thể có một số tác dụng phòng ngừa. Những người có chức năng thận không toàn diện nên hạn chế việc hấp thụ protein, đối với bệnh nhân suy thận综合征 nên hạn chế muối và điều trị lợi niệu, thường sử dụng Furosemide, khi sử dụng cần chú ý预防 hạ huyết áp đứng, khi có phù nặng, truyền albumin huyết thanh có thể giảm phù ngắn hạn nhưng hiệu quả ngắn hạn và giá cả đắt đỏ, không nên sử dụng thường xuyên. Những bệnh nhân có bệnh淀粉样变性 tim rất nhạy cảm với thuốc ức chế thụ thể canxi, nên tránh sử dụng. Đối với những người bị suy tim tái phát, có thể sử dụng Digoxin một cách hợp lý, nhưng chủ yếu vẫn là điều trị lợi niệu, đối với những bệnh nhân suy tim nặng, hạ huyết áp cần chú ý đến sự thay đổi của lưu lượng động mạch.

　　2, điều trị đặc biệt

　　（1) AL protein liên quan đến bệnh淀粉样变性: Chìa khóa điều trị bệnh淀粉样变性 AL là ức chế sự tăng sinh của bào bạch cầu đơn nhân, từ đó ức chế sự sản xuất Ig light chain. Kết quả nghiên cứu tiên phong cho thấy việc sử dụng Prednisone (Prednisone) 0.8mg/(kg?d)+Oxyphenbutazone (Melfal) 0.15mg/(kg?d), liên tục7ngày, mỗi6tuần1lần, có thể làm tăng1/3Có bệnh nhân suy thận综合征 có sự giảm hoặc mất protein niệu, và hầu hết bệnh nhân có chức năng thận ổn định. Cũng có nghiên cứu cho thấy Oxyphenbutazone (Melfal)+Phối hợp điều trị với Prednisone (Prednisone) có hiệu quả tốt hơn việc sử dụng đơn lẻ Oxyphenbutazone (Melfal) hoặc Prednisone (Prednisone) hoặc Colchicine, giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Việc sử dụng dài hạn Oxyphenbutazone (Melfal) cần chú ý đến nguy cơ gây bệnh bạch cầu và tăng sinh tủy xương bất thường. Cũng có thể tham khảo các方案 hóa trị khác của bệnh u tủy đa发性, chẳng hạn như sử dụng Vinblastine, Doxorubicin (Adriamycin), Dexamethasone. Đã được chứng minh rằng việc sử dụng đơn lẻ corticosteroid không có hiệu quả trong điều trị bệnh này, nhưng nếu có bệnh viêm thận màng mới cấp tính thì có thể cân nhắc điều trị bằng corticosteroid liều cao. Ngoài ra, nếu có tình trạng suy giảm chức năng của thận肾上腺 sau khi bị ảnh hưởng thì cũng là chỉ định sử dụng corticosteroid.

　　Trong những năm gần đây, một loại thuốc mới tương tự anthracycline hydroxydaunorubicin đã được sử dụng để điều trị bệnh淀粉样 biến đổi AL và đã显示出显著的 hiệu quả hóa trị, tin rằng nó sẽ được áp dụng vào lâm sàng trong thời gian ngắn. Trong những năm gần đây, có báo cáo về việc sử dụng ghép tế bào gốc máu ngoại vi kết hợp với hóa trị mạnh hóa (oxifenphosphamide)}70～120mg/m2(tiêm tĩnh mạch một lần) bệnh này cũng đã显示出良好的效果。

　　cần lưu ý rằng sự suy giảm của bệnh淀粉样 biến đổi là một quá trình dần dần, ngay cả khi ức chế hiệu quả sự tăng trưởng của bào quan, sự cải thiện triệu chứng hoặc phục hồi chức năng cơ quan vẫn cần vài tháng hoặc vài năm, sự phục hồi của bệnh淀粉样 biến đổi tim đặc biệt chậm, trong thời gian hóa trị cần cân bằng hiệu quả hóa trị và tổn thương thêm chức năng cơ quan, kiểm soát nghiêm ngặt chỉ định.

　　（2）Bệnh淀粉样 biến đổi liên quan đến protein AA: Đối với những người bị mạn tính do viêm mạn tính hoặc nhiễm trùng, trước tiên cần điều trị bệnh nguyên phát, trong một số trường hợp sau khi kiểm soát ổ nhiễm trùng mạn tính hoặc cắt bỏ, kiểm soát ổ nhiễm trùng lao, thường có thể làm chậm sự phát triển của bệnh hoặc cải thiện, chất淀粉样 lắng đọng có thể được hấp thu, triệu chứng rõ ràng cải thiện, protein niệu biến mất. Alkaloid autumnal có hiệu quả đối với bệnh淀粉样 biến đổi do bệnh địa Trung Hải gia đình, liều lượng1～2g/d, có thể làm giảm sốt, thận to giảm, chức năng thận cải thiện, mức độ SAA trong máu giảm, cơ chế tác dụng vẫn chưa rõ ràng, có thể liên quan đến việc ức chế sự tập hợp của tế bào viêm, chặn sự lắng đọng của chất淀粉样, khi sử dụng thuốc cần điều chỉnh liều lượng thuốc dựa trên nồng độ SAA trong máu. Thuốc này đối với những người bị bệnh淀粉样 biến đổi không gia đình địa Trung Hải vẫn chưa có kết luận rõ ràng.

　　1988năm có tác giả báo cáo dimethyl sulfoxide (dimethyl sulfoxide, DMSO) có thể hòa tan sợi淀粉样, làm cho sự lắng đọng biến mất, bệnh lý viêm màng xương sống giảm, protein niệu giảm hoặc biến mất, chức năng thận cải thiện, creatinin giảm, tỷ lệ lọc creatinin tăng. Thuốc này là chất khử tự do oxy, cũng giúp phục hồi tế bào tổ chức thận. Phù hợp với những người bị thứ phát, bao gồm cả những người bị viêm khớp dạng thấp thứ phát. Uống hoặc tiêm tĩnh mạch5g,3lần/d, có thể làm giảm đau khớp viêm khớp dạng thấp, cải thiện hoạt động, nồng độ SAA và C-giảm nồng độ phản ứng protein. Tuy nhiên, cũng có những báo cáo không hiệu quả, hiệu quả điều trị cần được theo dõi thêm.

　　Các nhà khoa học người Anh đã báo cáo về việc sử dụng benzbutoxazol để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm khớp trẻ em do viêm mạn tính,2/3bệnh nhân sau điều trị tình trạng bệnh综 hợp thận cải thiện, chức năng thận được ổn định hoặc phục hồi, tỷ lệ sống sót dài hạn cũng tăng lên đáng kể.

　　（3）β2-sự thay đổi淀粉样 liên quan đến M: Sử dụng bộ lọc透析 độ cao, có thể giảm đáng kể máu β2-M mức độ, thường xuyên thực hiện lọc máu cao lưu lượng, có thể loại bỏ nhiều β2-M, chỉ phù hợp với bệnh nhân có tình trạng động học máu ổn định. Sử dụng sớm có thể làm chậm và phòng ngừa bệnh, nhưng không giúp cải thiện bệnh xương đã xảy ra. Đối với cơn đau xương và khớp do hội chứng ống cổ tay và xương bị hủy hoại, có thể sử dụng thuốc chống viêm không甾体 và cũng có thể sử dụng liệu pháp băng kín khớp với corticosteroid. Còn đối với bệnh nhân suy thận mạn tính, khi xuất hiện sự thay đổi淀粉样 do透析, phương pháp điều trị duy nhất hiệu quả là ghép thận, sau ghép máu β2-M mức độ có thể giảm nhanh chóng, các triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh chóng. Có báo cáo rằng ghép1năm sau khoảng20％ bệnh nhân ghép thận có thể tái phát bệnh amyloid, có thể liên quan đến sự sản xuất liên tục protein amyloid của bệnh nhân, cần phân tích nguyên nhân liên quan để cân nhắc lợi ích và rủi ro khi chọn ghép thận.

　　3、Liệu pháp thay thế thận:Khi bệnh amyloid thận phát triển đến giai đoạn thối máu, liệu pháp透析 và phẫu thuật ghép thận là biện pháp hiệu quả nhất để kéo dài cuộc sống của bệnh nhân. Những người được điều trị bằng透析维持血液 có thời gian sống sót trung bình cao hơn nhiều so với những người không được透析, nhưng tỷ lệ sống sót được báo cáo khác nhau rất nhiều. Đối với bệnh nhân bị amyloid tim, cần đặc biệt chú ý đến các biến chứng tim mạch như suy tim, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp khi chọn方案透析, chú ý đến sự ổn định của động lực học tuần hoàn. Cũng có học giả cho rằng hạ huyết áp liên quan đến sự ảnh hưởng của amyloid đến thận肾上腺, đề xuất bổ sung corticosteroid một cách hợp lý trong quá trình透析 máu.透析 peritoneal có ảnh hưởng nhỏ đến động lực học tuần hoàn và giúp bài tiết protein nhẹ chuỗi trung分子, có thể phù hợp hơn với nhóm bệnh nhân này. Ghép thận có thể cải thiện rõ ràng các triệu chứng lâm sàng của bệnh amyloid, nhưng tỷ lệ sống sót dài hạn của bệnh nhân không tăng lên rõ ràng. Điều trị bệnh nguyên ban đầu và hóa trị giảm sản xuất protein amyloid là chìa khóa để cải thiện dự đoán.

　　二、Dự đoán

　　So với các bệnh lý thận ballon khác, bệnh amyloid thận có dự đoán xấu, thời gian sống sót liên quan đến bệnh nguyên ban đầu và mức độ và phạm vi của các cơ quan quan trọng bị ảnh hưởng. Người bị amyloid AL nguyên phát, thời gian sống sót trung bình là1～2năm, liệu pháp hóa chất tiêu chuẩn và điều trị激素 có thể kéo dài thời gian sống sót10tháng, nhưng việc phục hồi chức năng thận và tim rất khó khăn. Với841Bệnh nhân amyloid原发性淀粉样变 theo dõi dài hạn cho thấy1năm tỷ lệ sống sót51％,5năm là21％,10năm chỉ có4.7％. Thời gian sống sót ngắn lại có mối liên hệ mạnh mẽ với sự hiện diện của血症. Thời gian sống sót dài nhất, AL type là22năm, AA type là18năm. Nguyên nhân do AL protein gây ra, suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử là nguyên nhân chính, chiếm63％; nguyên nhân thứ cấp do AA protein gây ra, trung bình thời gian sống sót là45tháng, sống sót5năm trở lên chỉ có6％， nhiều người chết do suy thận, chiếm35％.