Thai chết lưu trong tử cung

　　发病原因死胎的病因主要见于以下几种因素：

　　1、染色体畸形：20世纪60年代后期，加拿大Carr、法国Boues在光镜下明确了染色体畸形是人类胎儿死亡的一个重要原因。现在大量研究详细阐述了特定的胎儿染色体畸形与孕周、父母年龄、生育史和胎儿形态学的关系。与啮齿类的动物相比，人类染色体畸形的妊娠率非常高，这些妊娠会导致胚胎/胎儿死亡。染色体疾病随着妊娠孕周的延长，发病率直线下降。在6～15周流产中其发生率最高可达15％，在死胎(20周之后)中占6％，新生儿死亡中仅占0.5％。因此，在活产新生儿中仅能看到少数的染色体病。

　　2、胎儿非染色体畸形：胎儿死亡中约1/4存在畸形，而畸形中将近50％是非染色体畸变所造成的，亦是导致自然流产和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出诊断，畸形检出率只有22.3％。单一畸形如无脑儿或其他神经管畸形，诊断相对简单，但有12％的神经管畸形是多发性先天性畸形综合征的一部分。表2所列为与死胎有关的非染色体异常所致畸形。

　　在以上所有病例中死胎的平均发生率为30％。先天性心脏病是最常见的畸形，发生率约8/1000，而8例中有3例为严重畸形。先天性心脏病围生儿死亡率相当高，多数死于宫内或产后早期。母亲有系统性疾病，如糖尿病，其先天性心脏病的发病率增加1倍，母亲有苯丙酮尿症，发病率亦增加。如果孕妇先前有过一胎为先天性心脏病儿，其再发率为1％～3％，若有二胎均为先天性心脏病患儿，则上升至10％.

　　3、其次多见的是神经管畸形：发病率最高达1.5/1000，约占27％。脊柱裂的死胎率为10％，无脑儿为72％。中国外神经管畸形的发病率差异较大，中国南北方地区差异亦很大，北方发病率为6‰～7‰，占总畸形的40％～50％，而南方则为1‰。这种畸形主要为多基因遗传病，与环境关系非常密切，如因营养不良（维生素或叶酸缺乏）所致，改善后其发病率可明显下降。在美国，建议所有怀孕的妇女每天摄入0.4mg叶酸，若前次分娩有神经管畸形的胎儿，则为4mg/d，孕前3月即开始服用，研究发现其发病率至少下降70％。另外，许多报道认为神经管畸形与性别有关，女性胎儿的发病率较高，且以无脑儿和上脊柱裂较为常见，男性胎儿以下脊柱裂较为常见，这可能与绒毛膜促性腺激素（HCG）不足或胚胎受体细胞对HCG不敏感有关。

　　4、脐膨出、腹裂和脑积水是临床常见畸形：Họ có thể liên quan đến các bệnh hoặc hội chứng khác. Bìu dày chiếm số trẻ sơ sinh được sinh ra1/3000, trong số trẻ sống sót chiếm1/4167，rò ruột bụng là1/8000 và1/12328，cả hai dị tật này tổng cộng tỷ lệ mắc bệnh là1/3448，tử vong của thai nhi là33％～50％. Tỷ lệ xuất hiện của积水 liên quan đến dị tật ống thần kinh, tỷ lệ xuất hiện chiếm1/1000, tỷ lệ tử vong của thai nhi là12％～28％,积水 trong nhiều dị tật chiếm32％, bìu dày và rò ruột bụng chiếm24％,50％. Loại nan y bất đều thường cũng có23％tử vong của thai nhi. Trong chẩn đoán trước sinh, chủ yếu dựa vào xét nghiệm X-quang xương có tính đặc hiệu, trong đó có ba loại rối loạn nan y nhất - thanantophoric nan y, thiếu hụt phát triển sụn, thiếu hụt tạo xương loại II.

　　5、Gãy gân là một bệnh lý quan trọng khác:Tỷ lệ mắc bệnh là1/5000～1/10000, nhưng tỷ lệ tử vong của thai nhi không thể ước tính chính xác. Bất kỳ hội chứng nào có nhiều gãy gân hoặc mở rộng trong tử cung đều làm tăng nguy cơ phát triển phổi không đầy đủ của thai nhi, nhiều thai nhi có gãy gân nếu cùng thời điểm có bất thường hệ thần kinh thường có thể dẫn đến tử vong. Pena-Shokeir, Iethalpterygium, Neu-Hội chứng Laxova là3loại hội chứng gãy gân hiếm gặp, nhưng tỷ lệ tử vong lại rất cao.

　　6、các loại khác ít gặp hoặc hiếm gặp (tỷ lệ xuất hiện8.6％thì là22.4％）：（1)Kèm theo các biến chứng血管 như bệnh thận (mức F), trong20 tuần trước xuất hiện protein niệu>3g/24h, creatinin máu>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、thiếu máu (hệ số bạch cầu máu 0.25)、hypertension [mức trung bình của áp lực động mạch]>107mmHg(14.3kPa)] thì kết quả của trẻ sơ sinh xấu, gần50％xuất hiện tử vong trong thời kỳ sơ sinh hoặc trọng lượng sơ sinh526thángSLE đang ở giai đoạn hoạt động lâm sàng, tỷ lệ sinh sống của trẻ sống sót chỉ64％, nếu ở giai đoạn tĩnh thì là88％；（3）Có bệnh viêm thận隐匿, tỷ lệ tử vong của thai nhi là7.5％, và liên quan đến mức độ tổn thương thận, nếu creatinin máu ≥132.6μmol/L(1.5mg/dl), cho thấy suy thận trung - nặng,10Ví dụ mất thai nhi50%, kèm theo protein niệu (>300mg/24h) hoặc tốc độ lọc creatinin.

　　1、Yếu co thắt tử cung协调性:Còn gọi là yếu co thắt tử cung hạ tension (hypotonic uterine inertia), đặc điểm là co thắt tử cung có tính nhịp độ và cực, đối xứng, nhưng lực co thắt yếu, áp lực trong tử cung thấp, thời gian duy trì ngắn mà thời gian nghỉ dài, trong thời kỳ cao điểm của co thắt, thể tử cung không phồng lên, khi nén phần dưới tử cung bằng ngón tay vẫn có thể xuất hiện hõm. Không đủ để cổ tử cung mở rộng với tốc độ bình thường, dẫn đến quá trình chuyển dạ kéo dài hoặc chậm trễ. Theo thời điểm xuất hiện yếu co thắt tử cung分为:

　　(1Khởi phát yếu co thắt tử cung: là tình trạng co thắt tử cung yếu ngay từ đầu của quá trình chuyển dạ. Chủ yếu là có bất hợp lệ giữa khung chậu và đầu thai nhi hoặc vị trí胎 vị không chính xác. Thường biểu hiện bằng thời kỳ潜伏 kéo dài. Cần phân biệt với tiền chuyển dạ. Cách phân biệt là cho thuốc an thần mạnh, nếu thuốc có thể dừng co thắt tử cung thì là tiền chuyển dạ, không thể dừng thì là yếu co thắt tử cung nguyên phát.

　　(2) Co thắt tử cung yếu thứ phát: là khi vào thời kỳ đầu chuyển dạ, co thắt tử cung bình thường, khi tiến trình chuyển dạ đến giai đoạn hoạt động, cường độ co thắt trở nên yếu hơn, làm cho tiến trình chuyển dạ kéo dài hoặc dừng lại. Trạng thái này thường xuất hiện ở tình trạng hẹp hẹp chậu, tư thế枕横持续性 và枕后.

　　2và co thắt tử cung không đồng bộ:còn gọi là co thắt tử cung yếu hypertonic (hypertonicuterineinertia). Đặc điểm của nó là thiếu tính đối xứng, tính nhịp độ, đặc biệt là cực tính. Điểm kích thích co thắt tử cung có thể xảy ra ở một hoặc nhiều nơi trong tử cung, thậm chí cực tính ngược lại, mặc dù áp lực trong tử cung liên tục tăng lên, nhưng phần đầu tiên của thai nhi không降 xuống, cổ tử cung không mở rộng bình thường, thuộc loại co thắt vô hiệu. Do khoảng thời gian ngừng co thắt tử cung, thành tử cung không hoàn toàn thư giãn, áp lực trong tử cung tĩnh tại tăng lên. Triệu chứng lâm sàng là phụ nữ mang thai cảm thấy đau vùng dưới bụng liên tục, không chịu đựng được, lo lắng, mất nước, rối loạn điện giải, đầy hơi, ứ nước tiểu. Kiểm tra: vùng dưới bụng có cơn đau, không thể cảm nhận được vị trí của thai nhi, tim thai không đều, cổ tử cung mở rộng chậm hoặc không mở rộng, phần đầu tiên của thai nhi降 xuống chậm hoặc dừng lại, tiến trình chuyển dạ kéo dài.

　　1và triệu chứng

　　) Các khiếu nại phổ biến nhất của phụ nữ mang thai sau khi tử vong của thai nhi có: (1) cử động thai động mất; (2) cân nặng không tăng hoặc giảm; (3) teo ngực; (4) khác: như cảm thấy không comfortable, có dịch âm đạo máu hoặc dịch nước, mùi hôi từ miệng...

　　2và dấu hiệu

　　(1) theo dõi định kỳ kiểm tra, phát hiện tử cung không增大 theo số tuần mang thai.

　　(2) không nghe thấy tim thai.

　　(3) không chạm vào cử động thai động.

　　(4) không chạm vào phần có弹性, chắc chắn của thể thai.

　　Sau khi tử vong của thai nhi, phụ nữ mang thai cảm thấy cử động thai động ngừng, tử cung ngừng tăng trưởng, kiểm tra không nghe thấy tim thai, tử cung nhỏ hơn số tuần mang thai, có thể xem xét là tử vong của thai nhi, siêu âm có thể xác nhận.

　　Dựa trên cảm giác cử động thai động ngừng, tử cung ngừng tăng trưởng, kiểm tra không nghe thấy tim thai, tử cung nhỏ hơn số tuần mang thai, có thể xem xét là tử vong của thai nhi, các phương pháp hỗ trợ thường dùng có: siêu âm B phát hiện tim thai và cử động thai động mất là cơ sở đáng tin cậy để chẩn đoán tử vong của thai nhi, nếu tử vong quá lâu có thể thấy sọ não bị lún, xương sọ chồng lên nhau, hình thành biến dạng túi, có thể chẩn đoán là tử vong của thai nhi: máy đo tim thai Doppler không nghe thấy tim thai có thể giúp chẩn đoán, trong giai đoạn cuối của thai kỳ, phụ nữ mang thai24h hàm lượng estrone trong nước tiểu3mg dưới (đã được đo trong thời gian gần đây ở mức bình thường) cũng cho thấy rằng thai nhi có thể đã tử vong, giá trị AFP trong nước ối tăng明显.

　　trong1950 năm, Weiner và các đồng nghiệp lần đầu tiên phát hiện rằng phụ nữ mang thai có thai nhi tử vong sẽ có bệnh lý hệ thống đông máu. Sau đó, một số nghiên cứu của các nhà khoa học đã cho thấy, trong thời kỳ mang thai bình thường, fibrinogen từ thời gian không mang thai3g/L(300mg/dl) tăng lên4.5g/L(450mg/dl), yếu tố đông máu I, VII, VIII, IX và X đều tăng. Nhưng trong thời kỳ mang thai20 tuần sau xảy ra tử vong của thai nhi, tổ chức prothrombin của thai nhi kích thích hệ thống đông máu ngoại sinh của mẹ gây ra sự hình thành rộng rãi của các mạch máu microthrombus, dẫn đến sự tiêu hao của các yếu tố đông máu, chủ yếu là fibrinogen, prothrombin và platelet dẫn đến sự giải phóng fibrinogen thứ phát, đông máu, chảy máu và hoại tử tổ chức... là sự thay đổi của DIC. Hemia fibrinogen thấp liên quan đến thời gian chửa thai nhi trong tử cung. Trong thời gian tử vong của thai nhi4tuần có người sinh ra, gần như không có bệnh lý hệ thống máu cầm máu;4tuần sau có25％ phụ nữ mang thai bị thiếu máu纤维蛋白原, mức độ纤维蛋白原 trong血浆 giảm theo đường thẳng thẳng đứng và chậm25～85mg/(dl·tuần)) cho đến khi sinh, thường sau khi sinh48h trở lại bình thường. Trước khi loại bỏ tử vong của thai nhi, có thể sử dụng heparin liều thấp để phòng ngừa.

　　Với sự tiến bộ không ngừng của công nghệ y tế, hiện nay đã có thể chẩn đoán chính xác và kịp thời tử vong trong tử cung, giảm sự xuất hiện của các biến chứng ở mẹ, kết hợp với giám sát trước sinh hợp lệ, làm cho việc phòng ngừa tử vong thai nhi trở nên có thể. Xác định nguy cơ tử vong trong tử cung của thai nhi, cung cấp can thiệp y tế kịp thời và chính xác vào cuối thai kỳ, và trang bị đầy đủ các thiết bị cứu trợ sơ sinh, đều có thể giảm tỷ lệ tử vong trong tử cung của thai nhi. Bởi vì tử vong của thai nhi85％ do dị dạng gây tử vong và thiếu oxy gây ra, vì vậy điều này là chìa khóa để dự đoán và đánh giá.

　　1và lịch sử y tế của mẹ,仔细了解 phụ nữ mang thai về lịch sử y tế, dựa trên điều tra về tình hình y tế và kinh tế - xã hội của phụ nữ mang thai, chia thành nhóm nguy cơ cao và thấp, tỷ lệ tử vong trong tử cung của thai nhi tương ứng là5.4％ và1.3％. Do đó, việc tăng cường giám sát phụ nữ mang thai nguy cơ cao cũng có thể giảm một phần tử vong thai nhi.

　　2co bóp là một phương tiện giám sát đơn giản, kinh tế, tiện lợi nhất, có thể được phụ nữ mang thai tự theo dõi. Nếu12h co bóp của thai dưới10lần hoặc mỗi ngày giảm hơn5％ nên xem xét tình trạng khó khăn của thai nhi trong tử cung. Trong trường hợp mang thai nguy cơ cao, chức năng của nhau thai giảm trước khi thay đổi nhịp tim thai, có thể gây giảm co bóp (phải loại trừ thuốc an thần hoặc magie sulfate và các loại thuốc khác). Nếu phát hiện hoạt động của thai nhi tăng đột ngột và sau đó dừng lại, thường là dấu hiệu cho thấy thai nhi thiếu oxy cấp tính trong tử cung và chết, thường do bị ép dây rốn, nhau thai bong non gây ra.

　　3và hình ảnh mang thai1972năm, Westin của Thụy Điển đầu tiên sử dụng hình ảnh mang thai để quan sát tình trạng phát triển của thai nhi trong tử cung. Nó thông qua việc quan sát động các chỉ số như cân nặng, vòng bụng, cao tử cung của孕妇, phát hiện sớm các bất thường trong sự phát triển của thai nhi, như IUGR, trẻ sơ sinh dị dạng, nước ối quá nhiều/thiếu hụt.16tuần bắt đầu ghi chép, nếu trong khoảng giá trị bình thường và tăng dần, điều này cho thấy sự phát triển của thai nhi bình thường,84％～86％ có thể sinh con có cân nặng bình thường, nếu các tham số liên tục2hoặc3lần dừng lại ở vùng cảnh báo, tăng chậm hoặc nhanh, đều cho thấy có bất thường ở thai nhi, cần tiến hành siêu âm hoặc kiểm tra sinh hóa thêm.

　　4và kiểm tra sinh hóa (1mất trong nước tiểu của mẹ.3mất trong thời kỳ mang thai liên tục tăng lên, nhưng khi thai chết24～48h bắt đầu giảm. Bởi vì hầu hết E3的前体 dehydrotestosterone sulfate và16-Hydroxydehydrotestosterone sulfate có nguồn gốc từ thận và gan của thai có chức năng. Nếu đo liên tục nhiều lần24hE3Nồng độ.

　　1trước khi sinh.

　　(1Kiểm tra băng máu ngoại vi của hồng cầu thai nhi.

　　(2Nuôi cấy dịch tiết cổ tử cung.

　　(3Tách virus từ nước tiểu./Nuôi cấy.

　　(4Tách virus từ máu của mẹ, kiểm tra Toxoplasma và các loại khác.

　　(5)thử nghiệm ức chế globulin chống trực tiếp (indirect coombs).

　　(6)đường huyết sau khi đói hoặc hemoglobin glycosylated.

　　(7)antiphospholipid antibody,抗原抗体。

　　(8)antiphospholipid antibody,抗原抗体。

　　(9)kết quả xét nghiệm máu.

　　(10)nếu thời gian tử vong vượt quá4tuần, đo fibrinogen và血小板 hàng tuần cho đến khi sinh.

　　(11)chọc hút nước ối: phân tích hình thái nhiễm sắc thể và virus, nhuộm giống vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí.

　　2)sau khi sinh

　　(1)mẹ: đánh giá chức năng凝血 (b血小板, APTT, protein fibrin).

　　(2)nhau thai:

　　① cấy giống vi khuẩn ở mặt thai và mặt mẹ.

　　② tách virus từ tổ chức nhau thai, phân tích hình thái nhiễm sắc thể.

　　③ kiểm tra bệnh lý tổ chức nhau thai, chẳng hạn như nhau thai hình lăng trụ, nhau thai bong non, nhau thai kết dính bất thường và nhau thai có kích thước bất thường.

　　④ cấy giống máu rốn.

　　(3)thai nhi:

　　① cấy giống vi khuẩn ở cổ họng, tai ngoài, hậu môn.

　　② giải phẫu tử thi của thai nhi.

　　3)kiểm tra hình ảnh học

　　)kiểm tra X-quang

　　để chẩn đoán tử vong trong tử cung sớm nhất là1922năm, trong giai đoạn sớm của tử vong của thai nhi, kiểm tra X-quang có thể không có bất kỳ bất thường nào; cho đến khi thai nhi biến dạng, bụng có thể thấy4mức độ chính của dấu hiệu X-quang, trong đó sự phân hủy máu của thai nhi tạo ra khí là dấu hiệu chẩn đoán X-quang đáng tin cậy duy nhất.

　　(1)hiện tượng khí hình thành: hiện tượng này xảy ra sau khi thai nhi chết6giờ đến10ngày, khí gas tích tụ trong mạch máu lớn hoặc mô mềm của thai nhi, có báo cáo13％～84％trường hợp có hiện tượng này, nó chỉ xuất hiện trong trường hợp tử vong của thai nhi muộn, đôi khi có thể nhầm lẫn với sự tích tụ khí gas quá nhiều của mẹ, chẩn đoán có thể khó khăn.

　　(2)hiện tượng đĩa hào đầu của thai nhi: là hiện tượng tử vong của thai nhi48)hiện tượng đĩa hào đầu của thai nhi: là hiện tượng tử vong của thai nhi38％～9％trường hợp có thể xuất hiện hiện tượng này, nhưng đôi khi cần phân biệt với phù thai nhi.

　　(3)hiện tượng xương sọ lún của thai nhi: thường xuất hiện sau khi7ngày sau xuất hiện10ngày sau hầu như đều có hiện tượng xương sọ lún, chủ yếu là do áp lực trong não của thai nhi giảm sau khi thai nhi chết, gây ra sự biến dạng của xương sọ.

　　(4)hiện tượng gãy xương sống: sau khi thai nhi chết, sự yếu hoặc mất sức căng của xương sống, xuất hiện hiện tượng gãy xương về sau.

　　4、siêu âm kiểm tra

　　Thời gian tử vong của thai nhi khác nhau, hình ảnh siêu âm cũng khác nhau, thời gian tử vong ngắn, chỉ thấy sự biến mất của nhịp tim của thai nhi, máu lưu thông trong các cơ quan của thai nhi, máu lưu thông trong dây rốn dừng lại, sức căng và xương, mô dưới da phản hồi bình thường, không có thay đổi bất thường trong vùng không có phản hồi của nước ối, thời gian tử vong dài, hiện tượng ngập mềm của thai nhi phản ánh bởi siêu âm tương tự như hình ảnh hình ảnh học, hiển thị hình ảnh xương sọ phản hồi mạnh thành vòng tròn, xương sọ chồng chập, biến dạng; tích tụ chất lỏng dưới da của thai nhi gây phù đầu và phù toàn thân; tích tụ chất lỏng trong màng mạch như màng phổi, màng bụng; trong màng bụng, ruột bị phình to và có thể thấy hình ảnh phản hồi mạnh không đều; sự tích tụ nhỏ của khí gas cũng có thể không tạo ra bóng âm, nếu thai nhi chết lưu trong tử cung, tiếp tục ngập mềm và biến dạng, hình ảnh của nó trở nên mờ, có thể khó phân biệt, lúc này cần cẩn thận đề phòng sự xuất hiện của凝血(DIC)弥散 trong cơ thể孕妇, có khi siêu âm cũng có thể phát hiện nguyên nhân tử vong của thai nhi, chẳng hạn như đa dị tật.

　　Nên cố gắng ăn tốt, ngủ tốt, chú ý tăng cường dinh dưỡng, tăng cường khả năng miễn dịch của cơ thể đối với bệnh tật, thúc đẩy sự sửa chữa sớm của các cơ quan bị tổn thương, sau khi phá thai, nên ăn nhiều cá, thịt, trứng, các sản phẩm đậu nành giàu protein và rau tươi giàu vitamin để nhanh chóng phục hồi sức khỏe. Nên bổ sung ngay lập tức; không nên ăn lạnh, cay, nếu có điều kiện có thể tham khảo chế độ ăn uống sau sinh thường. Ngoài ra, trong cuộc sống cần tuân thủ các cấm kỵ sau sinh, không tắm bồn, không uống nước lạnh, trang phục phải ấm, tránh bị lạnh.

　　I. Điều trị

　　1, cách xử lý khi thai chết trong thai kỳ đơn28Tuần: Đánh giá cổ tử cung Bishop

　　2, cách xử lý khi một thai chết trong đa thai trong đa thai, do một thai chết, nhiều cơ quan của thai còn sống có nguy cơ tử vong tăng cao do hình thành huyết khối hoặc tưới máu thấp, đặc biệt là tổn thương não. Sự sống sót của trẻ sơ sinh phụ thuộc vào tuần thai và cân nặng của thai nhi trong28Tuần sau sinh, nếu sử dụng hormone corticosteroid trước sinh, sau sinh sử dụng chất làm tăng hoạt tính bề mặt phổi và các phương pháp điều trị mới như máy rung高频震荡投气机 v.v., tiên lượng của trẻ sơ sinh tốt hơn. Theo báo cáo của tài liệu chỉ6％ trẻ sơ sinh tử vong, vì nếu xác định là song thai đơn, và tuần thai ≥28Tuần, tức là chấm dứt thai kỳ. Nếu28Tuần, cần xem xét nhiều yếu tố khác nhau như cân nặng của thai nhi, độ chín phổi, xác suất sống sót, quan điểm của người mẹ và gia đình, sau đó quyết định. Thường thì28Tuần trước sinh, tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh sinh ra là28.5％.

　　3, chuyển dạ1) Chuyển dạ:

　　) Chuyển dạ trực tiếp: ① Chích thuốc vào buồng dịch màng ối, thường sử dụng escharine. Người có chức năng gan thận không đầy đủ không được sử dụng; ② uống dienophestrol.3～5) Sau một ngày, sau đó sử dụng oxytocin để chuyển dạ; ③ sử dụng mifepristone kết hợp với prostaglandin để chuyển dạ.

　　(2) Chuyển dạ từ bên ngoài: Thai chết trên3Tuần, cần kiểm tra chức năng máu đông, nếu fibrinogen

　　II. Độ phán đoán

　　Sau khi thai nhi chết có thể trở thành thai mềm, thai nén, thai như giấy, nếu chết3Nếu không được thải ra trong vòng một tuần, có thể xảy ra DIC, dẫn đến chảy máu không kiểm soát được.