Viêm nhiễm ruột do nhiễm khuẩn Shigella

　　1.病因
　　（1）病原：痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌。依据抗原结构不同，分为A、B、C、D四群，即志贺痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、鲍氏痢疾杆菌及宋内痢疾杆菌。各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素。
　　（2）传染源：患者和带菌者。
　　（3）传播途径：消化道传播。
　　（4）易感人群：人群普遍易感，病后可获得一定免疫力，但持续时间短，易反复感染。
　　（5）流行特征：细菌性痢疾呈全年散发，以夏秋两季多见。
　　2.发病机制 .发病机制：痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，未被杀灭的细菌到达肠道，侵入结肠黏膜上皮细胞，然后通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症。中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应，表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。
　　3.病理 急性菌痢病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。中毒性菌痢肠道病变轻微，突出的病理改变为大脑及脑干水肿、神经细胞变性。慢性菌痢肠黏膜水肿和肠壁增厚，瘢痕和息肉形成。

　　１、痢疾后综合症的典型症状最早出现结膜炎，持续时间较短，常为双侧，可为球结膜也可为睑结膜受累，严重者影响全结膜，伴有结膜水肿，眶周肿胀，偶有角膜炎和虹膜炎。

　　２、关节炎是痢疾后综合症的主要症状，可以发生在任何关节，但以踝膝关节为多，表现为关节的红肿疼痛，常对称发生，类似于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。严重者出现关节腔内积液和肢体活动受限。

　　3. Viêm niệu đạo, tiểu gấp, tiểu nhiều, tiểu đau, có thể có dịch mủ, trường hợp nặng có thể xuất hiện máu niệu, nước tiểu mủ, đau tiểu, có thể có dịch mủ, kèm theo viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, nhưng không có sự phát triển của vi khuẩn trong xét nghiệm nước tiểu, đều là các triệu chứng điển hình của hội chứng hậu lị.

　　Sau khi mắc bệnh lị, các biến chứng có thể kèm theo các triệu chứng中毒 toàn thân, như sốt, thân nhiệt có thể lên đến 39 độ C, trẻ em sơ sinh xuất hiện cơn co giật sốt cao, thường không có cảm giác rét run, kèm theo chán ăn, nôn mửa, tiêu chảy, lo lắng, đau đầu, chóng mặt, có thể kéo dài từ 2 đến 3 tuần, trường hợp nặng có thể kèm theo viêm phổi, viêm màng tim.

　　1. Bệnh lị cấp tính Tiêu chảy cấp tính, kèm theo rét run, sốt, đau bụng, cảm giác muốn đi vệ sinh cấp tính, đi phân mủ máu; đau bụng toàn thân, đau bụng dưới bên trái rõ ràng.
　　2. Bệnh lị độc tính cấp tính(thường gặp ở trẻ em từ 2 đến 7 tuổi) Bắt đầu cấp tính, sốt cao đột ngột, co giật liên tục, lơ mơ, hôn mê, nhanh chóng xảy ra suy tuần hoàn và suy thở. 临床以严重全身中毒症状、休克 và (hoặc) suy não độc tính là biểu hiện chính, trong khi các triệu chứng đường tiêu hóa nhẹ hoặc không có.
　　3. Bệnh lị mãn tính Có các triệu chứng đau bụng liên tục, nhẹ hoặc nặng, tiêu chảy, cảm giác muốn đi vệ sinh cấp tính, đi phân mủ máu, bệnh lý kéo dài hơn2tháng.

　　Bệnh痢疾 do vi khuẩn, còn gọi là bệnh lị, là bệnh truyền nhiễm đường tiêu hóa do vi khuẩn lị gây ra. Trong những người bị lị, trẻ em chiếm số lượng nhiều nhất, tiếp theo là thanh thiếu niên, gây ra rất nhiều tác hại cho sức khỏe của học sinh tiểu học và trung học. Bệnh lị còn có mối liên hệ trực tiếp với chất lượng vệ sinh trường học, mức độ giáo dục và kiến thức sức khỏe. Do đó, việc phòng ngừa bệnh lị trong công tác vệ sinh trường học có vai trò rất quan trọng.

　　Sau khi mắc bệnh痢疾 ở trẻ em và thanh thiếu niên, sẽ có các triệu chứng như sốt, đau bụng, tiêu chảy, cảm giác muốn đi vệ sinh cấp tính, đi phân mủ máu, v.v. Một số người bị điều trị mãi không khỏi, chuyển sang mãn tính, thường xuyên bị đau bụng đi phân máu, dẫn đến suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút. Một số người từ đầu đã xuất hiện các triệu chứng中毒, thường vì lý do sốc và suy thở nhanh chóng mà chết.

　　Khi được chẩn đoán là bệnh痢疾 do vi khuẩn, nên nằm nghỉ ngơi. Với những trường hợp nhẹ, có thể ăn thực phẩm lỏng, bán đặc, nhưng không nên ăn đồ lạnh, nhiều dầu, nhiều cặn và những thứ kích thích; khi tình hình cải thiện, dần dần恢复 chế độ ăn uống bình thường. Nếu có sốt cao, nôn mửa nghiêm trọng, mất nước, hoặc có biểu hiện中毒 toàn thân rõ ràng, thì nên nhập viện điều trị và theo dõi, cung cấp dịch truyền và điều trị triệu chứng.

　　Vi khuẩn痢疾 có thể bị tiêu diệt bởi sulfanilamide và nhiều loại kháng sinh (như chloramphenicol, streptomycin và ampicillin, v.v.). Tuy nhiên, trong những năm gần đây, số lượng vi khuẩn痢疾 có khả năng kháng thuốc ngày càng增多, dẫn đến hiệu quả điều trị giảm sút. Do đó, các bác sĩ chọn lựa thế hệ kháng sinh và sulfanilamide mới hơn như pipemidic acid, fluoroquinolone, gentamicin để điều trị; ngoài ra, thuốc痢特灵, berberine, sulfanilamide tăng cường cũng rất hiệu quả. Các loại thuốc này thường được bác sĩ chọn lựa dựa trên tình hình độ nhạy cảm của vi khuẩn ở khu vực địa phương vào thời điểm đó, và cần điều trị đầy đủ, đủ liều để phòng ngừa biến chứng mãn tính, vì vậy không nên tự ý sử dụng không theo chỉ định.

　　Đối với bệnh shigella mạn tính, ngoài việc duy trì điều trị kháng sinh, thường còn có thể sử dụng phương pháp điều trị miễn dịch bằng cách tiêm dưới da vaccine shigella đa giá, hiệu quả tốt. Trong cuộc sống hàng ngày, bệnh nhân shigella mạn tính nên có cuộc sống có规律, đồng thời chú ý tập luyện thể dục, tăng cường thể chất; chế độ ăn uống thì phải giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa, ít cặn bã, để giảm kích thích ruột; bệnh nhân trẻ em bị shigella mạn tính lâu ngày, cần điều chỉnh tăng vitamin C, axit folic, men lactic và viên bacillus subtilis v.v., để tránh do sử dụng lâu dài kháng sinh mà làm giảm vi khuẩn coliform có lợi cho ruột, làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng ruột.

　　Đối với bệnh shigella độc tính, chỉ cần chẩn đoán sớm, chuyển bệnh nhân đến bệnh viện sớm để thực hiện các biện pháp cứu trợ tổng hợp, hầu hết bệnh nhân vẫn có thể được chữa khỏi.

　　Dựa trên đặc điểm của nhóm trường học, chủ yếu thực hiện các biện pháp phòng ngừa tổng hợp để cắt đứt con đường lây truyền.

　　Đầu tiên, cần mạnh mẽ phát động phong trào vệ sinh yêu nước, cải thiện vệ sinh môi trường, xử lý phân vô hại, ngăn ngừa ô nhiễm nguồn nước, tiêu diệt ruồi.

　　Để kiểm soát nguồn lây truyền, cần phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và điều trị sớm bệnh nhân cấp tính.

　　1. Huyết thanh Bệnh nhân nhiễm bệnh cúm cấp tính có số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính nhẹ đến trung bình tăng lên, có thể đạt đến (10～20）×109/L. Bệnh nhân mạn tính có thể có biểu hiện thiếu máu.
　　2. Công thức phân 外观多为黏液血便，镜检可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。
　　3. Nuôi cấy vi sinh Vi khuẩn shigella có thể được xác định bằng cách nuôi cấy phân.
　　4. Kiểm tra miễn dịch học Sử dụng phương pháp miễn dịch học để kiểm tra vi khuẩn hoặc kháng nguyên có ưu điểm sớm và nhanh chóng, có lợi cho việc chẩn đoán sớm vi khuẩn.

　　Để phòng ngừa sự lây lan của bệnh cúm, ngoài việc chú ý đến vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân, thói quen rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, trong ăn uống còn có các cấm kỵ sau:

　　①Tránh nước dùng thịt đậm đặc và nội tạng động vật. Bởi vì chúng chứa một lượng lớn chất xuất ra nitơ, như purin, axit amin v.v. Chất xuất ra nitơ có tác dụng kích thích tiết dịch vị dạ dày, nước dùng càng đậm đặc thì tác dụng càng mạnh, làm tăng gánh nặng của đường tiêu hóa. Đồng thời, bệnh nhân nhiễm bệnh cúm có bệnh lý ruột, có các triệu chứng như buồn nôn, nôn mửa, hấp thu tiêu hóa kém hơn.

　　②Tránh thực phẩm giàu xơ và đầy hơi. Ví dụ như cải bắp, hành tây, hành lá v.v., xơ nhiều và lớn, khó tiêu hóa, dẫn đến tắc mạch cục bộ, phù nề, viêm khó lành. Ngoài ra, sữa và đường, các sản phẩm đậu cũng dễ gây tăng chuyển động ruột, dẫn đến đầy hơi.

　　③Tránh thực phẩm gây kích thích. Ví dụ như cá và thịt lớn nấu chín, chiên, muối và khói, chúng gây kích thích trực tiếp vào thành ruột, làm tăng tổn thương thành ruột; những thực phẩm này cũng khó tiêu hóa, đầy hơi, sốt, đọng lại lâu trong ruột, làm tăng gánh nặng của đường tiêu hóa.

　　④Tránh thực phẩm bị nhiễm bẩn. Các loại quả và rau quả không được khử trùng, những thứ này không chỉ mang vi khuẩn mà còn dễ gây ngộ độc, là yếu tố gây bệnh và làm giảm khả năng miễn dịch của bệnh nhân.

　　⑤Tránh thực phẩm lạnh và làm mềm ruột. Ví dụ như bắp cải, rùa, táo tươi, hạt đậu phộng v.v., tính lạnh làm tổn thương dạ dày và gan, dễ làm mềm ruột dẫn đến tiêu chảy, vì vậy nên tránh sử dụng.

　　⑥ Tránh thực phẩm cay nóng, hành tây, thịt lợn, ớt, bột ớt tươi và trà đặc, rượu, các loại đồ uống cà phê, đều là những chất kích thích mạnh, gây co thắt mạch máu, gây sưng tấy và tổn thương niêm mạc, vì vậy cần tránh sử dụng.

　　Giữ cách ly tiêu hóa. Chú ý nghỉ ngơi hợp lý, cung cấp thực phẩm dễ tiêu hóa.

　　1. Viêm ruột hạch cấp tính

　　（１）Chữa trị chung: Khi sốt cao, tiêu chảy thường xuyên, đau bụng dữ dội, cần điều trị theo triệu chứng. Khi bị mất nước, sử dụng nước uống bù nước: glucose 20g, natri clorid 3.5g, natri bicarbonate 2.5g hoặc natri citrat 2.9g, kali clorid 1.5g, thêm nước nóng đến 1000ml. Khi mất nước rõ ràng, cần truyền dịch tĩnh mạch, khi nhiễm toan axit, cần truyền dung dịch kiềm.

　　（２）Chữa trị kháng khuẩn: Chọn thuốc dựa trên tình hình thời gian, địa điểm và tình hình cụ thể của bệnh nhân. Trẻ em nên thận trọng khi sử dụng thuốc kháng khuẩn nhóm fluoroquinolone.

　　① Norfloxacin: Mỗi lần 0.4g, mỗi ngày 2 lần; trẻ em mỗi ngày 15-20mg/kg, chia 2 lần uống, 5-7 ngày là 1 liệu trình.

　　② Enoxacin, mỗi lần 0.4g, mỗi ngày 2 lần; trẻ em mỗi ngày 15-20mg/kg, chia 2 lần uống, 5-7 ngày là 1 liệu trình.

　　③ Nefrotomix: Mỗi viên chứa SMZ 400mg và TMP 80mg, mỗi lần 2 viên, mỗi ngày 2 lần, liều đầu tiên gấp đôi, liều lượng trẻ em giảm dần. 5-7 ngày là 1 liệu trình. Tránh sử dụng đối với những người dị ứng với sulfa, suy gan thận. Trong thời gian dùng thuốc cần chú ý theo dõi số lượng máu.

　　④ Methenamine (TMP): Thường được sử dụng cùng với thuốc kháng khuẩn, kháng sinh hoặc dược liệu Trung y. Mỗi lần 0.1-0.15g, mỗi ngày 2 lần; trẻ em mỗi ngày 5-8mg/kg, chia 2 lần uống, 5-7 ngày là 1 liệu trình, khi dùng thuốc cần chú ý theo dõi số lượng máu.

　　⑤ Kháng sinh: Chọn kháng sinh nhóm aminoglycoside tiêm bắp theo tình hình, như kanamycin 0.2-0.4g, mỗi ngày 2 lần; gentamicin 80,000U, mỗi ngày 2-3 lần, sau đó là ampicillin 4-8g/ngày, truyền tĩnh mạch; fosfomycin sodium 2-6g/ngày, truyền tĩnh mạch. Cũng có thể sử dụng ciprofloxacin 0.2g, mỗi ngày 2 lần, truyền tĩnh mạch.

　　⑥ Phương pháp điều trị nhanh ngắn hạn: Norfloxacin 0.6g hoặc berberine 1g (hoặc terramycin 1.5, thêm TMP 0.2g, mỗi 12 giờ 1 lần, 4 lần là 1 liệu trình. Khi sốt cao, tăng dần prednisone 10-20mg, khi đau bụng tăng dần atropine (654-2) 10-20mg.

　　2. Viêm ruột hạch độc

　　（１）Giải phóng co thắt mạch máu: Trong giai đoạn đầu của bệnh, cần cho thuốc giãn mạch máu để giải phóng co thắt, có thể sử dụng atropine (654-2) hoặc atropine để điều trị. Liều lượng 654-2 là mỗi lần 40mg, trẻ em mỗi lần 1-2mg/kg, mỗi 10-15 phút tiêm tĩnh mạch 1 lần. Trong trường hợp nguy kịch, liều lượng tăng lên, mỗi lần 50-60mg, trẻ em mỗi lần 3-4mg/kg. Dừng thuốc khi四肢 ấm lên, mặt có chút hồng, thở và tuần hoàn cải thiện. Cũng có thể sử dụng atropine, mỗi lần 0.03-0.05mg/kg, cách sử dụng tương tự như 654-2.

　　(2) Giảm sốt và ngừng co giật: Sốt cao dễ gây co giật, làm trầm trọng thêm thiếu oxy não và phù não, sử dụng phương pháp vật lý để giảm sốt, đồng thời sử dụng dung dịch muối 1% 1000ml để truyền trực tràng, và sử dụng thuốc giảm sốt thích hợp. Đối với những người rất loạn động, sử dụng anxiolysis 10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch; hoặc chloral hydrate 40-60mg/kg truyền trực tràng; hoặc phenobarbital sodium 5mg/kg tiêm bắp.

　　(3) Phòng và điều trị suy tuần hoàn

　　① Tăng thể tích máu, correction của acid-base, duy trì cân bằng nước và điện giải: Đối với những người không có rối loạn cân bằng nước và điện giải rõ ràng, bổ sung theo nhu cầu sinh lý, người lớn mỗi ngày 2500-3000ml; trẻ em mỗi ngày 80-100ml/kg, chia thành nhiều lần tiêm tĩnh mạch. Ban đầu 2-3 lần sử dụng 1/2 dung dịch isotonic, sau đó sử dụng 1/3 dung dịch isotonic. Đối với những người có nôn mửa và tiêu chảy nặng, có acid-base rõ ràng và suy tuần hoàn, trước tiên sử dụng dung dịch bicarbonate natri 5% mỗi lần 250-300ml, trẻ em mỗi lần 5ml/kg, tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc tiêm tĩnh mạch bơm. Sau đó sử dụng dung dịch 2:1 (2 phần nước muối sinh lý, 1 phần dung dịch bicarbonate natri 1.4%), người lớn mỗi lần 500ml, trẻ em mỗi lần 10-20ml/kg, tiêm tĩnh mạch. Sau đó sử dụng dextran low molecular weight, người lớn mỗi lần không quá 500ml, trẻ em theo 10-20ml/kg (lần lớn nhất không quá 300ml) tiêm tĩnh mạch. Khi có nước tiểu, correction của acid-base và cải thiện tuần hoàn, chuyển sang sử dụng dung dịch duy trì sinh lý. Người thiếu kali cần bổ sung kali. Dựa trên bệnh tình để kiểm soát tổng lượng và tốc độ của dung dịch.

　　② Sử dụng thuốc giãn mạch: Đối với bệnh nhân suy tuần hoàn, trên cơ sở扩充血容量 và correction của acid-base hoặc đồng thời với扩充血容量 và correction của acid-base, dựa trên nhu cầu của bệnh tình, cho thuốc giãn mạch để cải thiện tuần hoàn微. Thường sử dụng 654-2, phương pháp sử dụng tương tự.

　　③ Điều trị corticosteroid: Sử dụng corticosteroid sớm có thể làm giảm nhanh chóng sốt và các triệu chứng nhiễm trùng độc tố, ngăn ngừa sự nặng thêm của bệnh tình. Thường sử dụng prednisolone (hydrocortisone) hoặc dexamethasone. Liều prednisolone cho người lớn là 300-400mg mỗi ngày, trẻ em là 5-10mg/kg mỗi ngày, chia thành 3-4 lần, tiêm tĩnh mạch vào dung dịch glucose hoặc nước muối sinh lý. Liều dexamethasone là 0.5-1.0mg/kg, tiêm tĩnh mạch vào ống truyền dịch, nếu cần thiết có thể lặp lại sau 6 giờ.

　　④ Sử dụng chế phẩm digitalis: Người có chức năng tim không đầy đủ có thể sử dụng digoxin hoặc strophanthin K.

　　⑤ Sử dụng thuốc co mạch: Sử dụng thuốc co mạch trong giai đoạn sớm của sốc có thể làm trầm trọng thêm rối loạn微 tuần hoàn, giảm lượng máu cung cấp cho các mô, lợi ít hại nhiều. Sau khi thực hiện các biện pháp tổng hợp như扩充血容量、correction của acid-base, sử dụng thuốc giãn mạch, tăng cường tim mạch, điều trị corticosteroid, nếu các triệu chứng sốc không cải thiện rõ ràng hoặc có xu hướng trở nên nặng hơn, có thể thêm thuốc tăng huyết áp như metaramin hoặc dopamine.

　　(4) Phòng và điều trị phù não và suy hô hấp.

　　① Sử dụng liều cao atropine (cách sử dụng tương tự).

　　② Sử dụng chất khử nước để điều trị: Khi có biểu hiện phù não, sử dụng ngay 20% mannitol hoặc 25% sorbitol mỗi lần 1.0g/kg, tiêm tĩnh mạch, mỗi 4-6 giờ một lần, thay đổi với glucose 50%. Khi cần thiết, có thể sử dụng 30%尿素 mỗi lần 0.5-1.0g/kg, tiêm tĩnh mạch bơm, cho đến khi các triệu chứng phù não biến mất.

　　③ Các phương pháp khác: Chuyển dịch, cung cấp oxy. Rửa痰, duy trì đường thở thông suốt, nếu ngừng thở, ngay lập tức đặt ống hoặc mổ khí quản, sử dụng máy thở nhân tạo.

　　(5) Điều trị kháng sinh: Trong những năm gần đây, số lượng các chủng vi khuẩn kháng thuốc đã tăng dần, để kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả, nên sử dụng kết hợp hai loại kháng sinh. Có thể sử dụng ampicillin và gentamicin tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, liều lượng như trước. Khi có thể uống hoặc các triệu chứng中毒 cải thiện, theo phương pháp điều trị viêm ruột cấp tính.

　　(6) Điều trị các bệnh kèm theo và biến chứng.

　　3. Viêm ruột mạn tính

　　(1) Đạo đức sống, chú ý tăng cường thể chất: Đối với bệnh nhân viêm ruột mạn tính, cuộc sống hàng ngày phải có规律, ngoài hình thức phát作 cấp tính, đều có thể tham gia một số hoạt động thể thao nhẹ nhàng như thể dục, thái cực quyền và khí công, điều này có lợi cho việc tăng cường thể chất và hồi phục sức khỏe. Đối với những người ăn uống kém, tiêu chảy kéo dài, hấp thu tiêu hóa kém, nên chú ý bổ sung vitamin B, C.

　　(2) Sử dụng hợp lý kháng sinh: Đối với những người có kết quả nuôi cấy vi khuẩn phân dương tính, nên làm thử nghiệm độ nhạy với thuốc và chọn thuốc nhạy cảm để điều trị. Đối với những người có kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính, nên sử dụng kháng sinh chưa từng sử dụng trước hoặc dựa trên tình hình kháng thuốc của các chủng vi khuẩn trong khu vực, sử dụng thuốc có hiệu quả hơn. Tốt nhất nên sử dụng hai loại kháng sinh để điều trị, kéo dài liệu trình đến 10-14 ngày. Thỉnh thoảng có thể lặp lại nhiều liệu trình, cho đến khi các triệu chứng biến mất và kết quả kiểm tra vi khuẩn trở lại âm tính. Nhưng tuyệt đối không nên lạm dụng quá nhiều kháng sinh, vì điều này dễ dẫn đến việc tăng số lượng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và rối loạn hệ vi sinh đường ruột.

　　(3) Điều trị bệnh lý niêm mạc ruột: Đối với những người có bệnh lý niêm mạc ruột, có thể sử dụng dung dịch keo bạc sulfadiazine 2% hoặc dung dịch berberin 0.3% để rửa trực tràng điều trị. Liều lượng mỗi lần là 200ml, mỗi tối rửa trực tràng 1 lần, từ 14 đến 21 ngày là một liệu trình.

　　(4) Điều trị rối loạn chức năng ruột: Những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong thời gian dài dễ bị rối loạn chức năng ruột, biểu hiện là tần suất đại tiện tăng lên, nhưng không có bất kỳ bất thường nào khi kiểm tra dưới kính hiển vi trên phân, có thể sử dụng men lactic, men lactobacillus hoặc chế phẩm bifidobacteria để điều trị.

　　(5) Các phương pháp điều trị khác: Đối với những người có免疫功能异常， nên sử dụng các chất điều chỉnh miễn dịch. Đối với các biến chứng hoặc bệnh kèm theo như bệnh ký sinh trùng ruột (sán tròn, sán lá), thiếu máu hoặc các bệnh khác, đều nên được điều trị tương ứng.