การขยายตับและไตในในบุตรกำเนิด

　　1. สาเหตุที่เกิดโรค

　　สาเหตุที่มีอัตราส่วนสูงที่สุดของการขยายตับและตับขาวที่ทารกเกิดแล้วมากมาย โดยจัดอันดับตามความพบเจอในคลีนิก

　　1โรคที่มีอาการติดเชื้อ

　　เช่นโรคปิดเส้นทางไข่ที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียที่แบ่งต่าง ๆ โรคไข้หวัดที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดก่อนเกิดหรือที่เกิดระหว่างการคลอดทารก โรคที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดก่อนเกิดหรือที่เกิดระหว่างการคลอดทารก โรคที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดก่อนเกิดหรือที่เกิดระหว่างการคลอดทารก และโรคที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียที่มีอาการติดเชื้อที่เกิดก่อนเกิดหรือที่เกิดระหว่างการคลอดทารก

　　2โรคทางเลือด

　　เช่นโรคขาดความสมบูรณ์ของกลุ่มเลือดที่ทารกเกิดแล้ว โรคมะเร็งเลือดที่มีอาศัยทางพันธุกรรม โรคมะเร็งเลือดที่มีอาศัยทางพันธุกรรม

　　3โรคทางหัวใจ

　　การขยายตับจากการติดเชื้อที่เกิดจากอาการอักเสบของหัวใจที่ทำงานเกินกำลัง ซึ่งเห็นได้จากการติดเชื้อหลอดเลือดที่ขาดอากาศหรืออาการอักเสบหัวใจหลอดเลือดที่เกิดก่อนเกิด รวมทั้งโรคหัวใจที่เกิดก่อนเกิดที่มีอาการขาดความสมบูรณ์ของหลอดหลังหัวใจ โรคหลอดเลือดใหญ่ที่เกิดก่อนเกิด โรคหลอดเลือดใหญ่ที่เกิดก่อนเกิด โรคหลอดเลือดใหญ่ที่เกิดก่อนเกิด และโรคหลอดเลือดใหญ่ที่เกิดก่อนเกิด

　　4โรคทางหลอดไข่

　　หลักแหล่งเกิดโรคทางหลอดไข่

　　5โรคทางการเมลาสมทรัพย์

　　เช่นโรคเบอร์เนอร์ โรคไมโตไซส์ โรคไขมันสูง โรคเลือดชนิดโรคเลือดและโรคการเก็บไขมัน

　　6การเติบโตเซลล์และมะเร็ง

　　เช่นโรคเลือดขาวที่เกิดก่อนเกิด โรคเซลล์เนื้อระบบหลังเซลล์ โรคมะเร็งเนื้อระบบหลังเซลล์ โรคหลอดตับของตับและโรคมะเร็งตับ

　　สาเหตุของการขยายตับของทารกที่มีอาการไข้หวัดแบบต่าง ๆ แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก ที่มีอาการไข้หวัดมีโรคไข้หวัดที่ทารกเกิดแล้ว โรคขาดความสมบูรณ์ของกลุ่มเลือดที่ทารกเกิดแล้ว โรคปิดเส้นทางไข่ที่นอกตับ โรคหลอดไข่ที่บวม โรคโรคมดลดการเคลืองและโรคทางการเมลาสมทรัพย์ และโรคที่ไม่มีอาการไข้หวัดมีอาการหัวใจที่ทำงานเกินกำลัง โรคที่มีอาศัยทางการภูมิคุ้มกันและไม่มีอาศัยทางการภูมิคุ้มกัน โรคเบอร์เนอร์ โรคลิสาโซมาล และโรคตับของทารก

　　ตับที่ขยายไปตามระดับที่ปานกลางถึงระดับสูง ควรจะใส่ใจว่าเกิดจากการติดเชื้อโดยเหล่าสายพันธุ์แบ่งต่าง ๆ อาการอักเสบของหัวใจที่ทำงานเกินกำลัง ความผิดพลาดทางหลอดเลือดไข่ที่เกิดก่อนเกิด โรคโรคเบอร์เนอร์ โรคไมโตไซส์ โรคไขมัน และโรคการเก็บไขมันที่มีอาศัยทางพันธุกรรม

　　สาเหตุที่มีอัตราส่วนสูงที่สุดในการขยายตับของร่างกายทารกคือการติดเชื้อและการขาดเลือด การติดเชื้อที่ทารกเกิดแล้วและไข้หวัดที่ทารกเกิดแล้วจะทำให้ตับและตับขาวบวม โรคขาดความสมบูรณ์ของกลุ่มเลือดที่ทารกเกิดแล้วที่มีอัตราส่วนสูงที่สุดในช่วงทารกเกิดคือโรคขาดความสมบูรณ์ของกลุ่มเลือดที่ทารกเกิดแล้ว ตามมาด้วย G-6-PD ขาดความสมบูรณ์ โรคมะเร็งเซลล์ระบบทิ่งเลือดที่มีอาศัยทางพันธุกรรม โรคมะเร็งเลือดที่มีอาศัยทางพันธุกรรม และโรคเลือดมะเร็ง นอกจากนี้ โรคที่สามารถเกิดซับซ้อนที่ตับขาวบวม อย่างเช่นโรคหลอดกระดูกหิน โรคกาวเซ โรคแอลโพไซส์ และโรคไมโตไซส์ โดยที่เป็นไปได้น้อยมาก

　　2. ทฤษฎีการเกิดโรค

　　ไตและตับเป็นอวัยวะสำคัญสองอันในเส้นทางหลังท้องเป็นแหล่งที่สำคัญ ทั้งเกี่ยวกับภาพรูปทางสรีระและความสัมพันธ์ ทั้งเอกลักษณ์และความเหมือนกัน ทั้งสองมีความเชื่อมโยงกันทางหลอดเลือดดินร้อย ดังนั้น ทางทางโรคศาสตร์ก็มักจะมีความเกี่ยวข้องกัน

　　正常新生儿肝和脾相对较大。肝脏的重量为120～130g，为体重的4％，而成人为2％。脾脏的重量约10g，为成人的1/30。

　　1、肝脏肿大

　　新生儿期易发生肝脏肿大，此与病理生理特点有关：

　　（1）容易发生淤血而肿大：新生儿的肝细胞及肝小叶分化不全，血管丰富，容易发生淤血而肿大。肝脏的血液循环很丰富，在严重的心脏功能不全，特别是有心功能不全及下腔静脉回流受阻时，均可致淤血性肝大。

　　（2）髓外造血：在胚胎期，肝脏为主要的造血器官，出生后若有贫血，肝脏则重新参加髓外造血而引起肝大。

　　（3）代谢和解毒功能：肝脏是人体最大的代谢器官，负担着蛋白、脂肪、糖及其他物质的代谢和毒素的解毒功能，因此一些先天性代谢病、毒素等均可致肝大。

　　（4）胆红素代谢和排泄功能：肝脏是胆红素的代谢和排泄器官，胆红素的代谢障碍和胆道的先天性畸形可引起严重的肝大。

　　（5）网状内皮系统：肝脏是网状内皮系统极为丰富的器官，具有防御功能，在急慢性感染致组织本身受累时，可造成肝大或网状内皮系统增生而肿大。

　　2、การขยายตับ

　　ปัจจัยทางพยาธิวิทยาและพฤติวิทยาของการขยายตับในในเด็กทารกมี:

　　（1）ระบบเนติโมเลคูลาร์ ตับเป็นหนึ่งในหลังระบบเนติโมเลคูลาร์ที่สำคัญที่สุด ที่ทำหน้าที่ป้องกันตนเองของร่างกาย การติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และติดเชื้อสัตว์ต่างๆ ที่ทำให้ตับบวม แต่การติดเชื้อของตับเองเป็นไปด้วยความน้อย

　　ในโรคของระบบเนติโมเลคูลาร์และโรคของการหลั่งเม็ดเลือด ระบบเนติโมเลคูลาร์และเซลล์เนติโมเลคูลาร์กินสารที่มีการหลั่งเม็ดเลือดผิดปกติเป็นจำนวนมาก อาจทำให้ตับบวม นอกจากนี้ ตับยังเป็นที่ที่ทำงานของระบบหลั่งเลือดที่เกี่ยวข้องกับเลือดที่ผิดปกติ เมื่อมีการทำลายเลือดเพิ่มขึ้น (เช่น โรคโลหิตเลือดที่มีสาเหตุทางพันธุกรรม โรคโลหิตเลือดที่มีสาเหตุทางพันธุกรรม และอื่นๆ) อาจทำให้ตับบวมอย่างชัดเจน

　　（2）หลังผลิตเลือด ตับและลำไส้เดินทาง ทั้งหมดเป็นหนึ่งในหลังผลิตเลือดในระยะเติบโต ในขณะที่มีการผลิตเลือดที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากการติดเชื้อหรืออื่นๆ เมื่อมีการผลิตเลือดที่เพิ่มขึ้น เช่น โรคโลหิตเลือดที่มีสาเหตุทางพันธุกรรม โรคโลหิตเลือดที่มีสาเหตุทางพันธุกรรม เป็นต้น อาจทำให้ตับขยายตัว

　　（3）หลังเก็บเลือด ตับเป็นหลังเก็บเลือด และของเลือดของตับไหลเข้าสู่ของเลือดของหลอดเลือดปากของทางด้านขวาของทางเดินเลือดหลัก ในขณะที่หลอดเลือดปากของทางด้านขวาถูกบรรทุก จะทำให้ตับบวมเนื่องจากการจับเก็บเลือด

　　（4）หลังระบบไลโมฟ์ ตับเป็นหนึ่งในหลังระบบไลโมฟ์ด้วย ดังนั้น มะเร็งของตับ (หลักเป็นมะเร็งไลโมโมโมโนเบลล์ และมะเร็งเลือดที่ไม่เป็นไลโมโมโมโนเบลล์ต่างๆ) อาจมีการเข้าสู่ตับและทำให้ตับขยายตัว

　　โรคแบบติดเชื้อของตับและไตเกิดขึ้นตามโรคเดิมที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น โรคติดเชื้อของในเด็กทารกที่เกิดจากโรคติดเชื้อที่ตับและไตเกิดขึ้น อาจเกิดภาวะบาดเจ็บเลือดในในเด็กทารก ภาวะภาวะเจ็บปวดหลังสมองซึมเจือม โรคปวดบวม โรคปวดหลังคอ โรคเจือมตาลที่แพร่กระจาย (เช่น ภาวะหนองเลือดจับตัว โรคมะเร็งกระดูก โรคอุจจิตราไต และอื่นๆ) และภาวะความล้มเหลวของหลายอวัยวะ (ประกอบด้วยภาวะความล้มเหลวของหลายอวัยวะ)

　　1、บาดเจ็บเลือดในในเด็กทารก(septicemia of newborn)：หมายถึงวัยอ่อนโตที่แบคทีเรียที่เป็นตัวเชื้อในระยะแรกที่เข้าสู่ระบบประสาทประสาทในร่างกายของในเด็กทารกผ่านหลายวิธี และเติบโตและแบ่งเซลล์ในระบบประสาทประสาทในร่างกายของในเด็กทารก และสร้างพิษที่ทำให้เกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย

　　2、脑膜炎：是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜(头骨与大脑之间的一层膜)被感染的疾病，此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染。

　　3、肺炎：是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

　　4、肺脓肿(lungabscess)：是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。

　　5、骨髓炎：为一种骨的感染和破坏，由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于椎骨；糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位，儿童最常见部位为血供良好的长骨；如胫骨或股骨的干骺端。骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。

　　6、肾盂肾炎(pyelonephritis)：是指肾脏盂的炎症，大都由细菌感染引起，一般伴下泌尿道炎症，临床上不易严格区分，根据临床病程及疾病，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期，慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。

　　1、生前史

　　如遗传性代谢性疾病引起的肝脾肿大，其家族成员可能患同样的疾病，新生儿溶血症所致的肝脾肿大，前几胎即有黄疸病史，母亲孕期感染史，如陶奇感染(即母体感染毒浆原虫，风疹，巨细胞病毒和疱疹病毒等)，会引起新生儿的先天性异常和肝脾肿大，母亲于产前患有乙型病毒性肝炎，对新生儿肝炎综合征的诊断有帮助，母亲产前有疟疾史，可引起新生儿疟疾。

　　2、出生史

　　母亲产时感染可引起新生儿败血症而致肝脾肿大。

　　3、症状

　　患肝脾肿大的原因不同，新生儿临床症状不一，发热或体温不升，不吃奶，体重不增加，腹胀，黄疸等症状往往和感染有关，如新生儿败血症，新生儿肝脓肿，新生儿肝炎综合征等，半乳糖血症患儿有低血糖惊厥，呕吐，黄疸，白内障等，阻塞性黄疸，新生儿肝炎综合征，有严重的黄疸，灰白色大便和肝脾肿大，新生儿溶血症，疟疾等，有贫血，黄疸伴有肝脾肿大，有出血倾向和紫癜，多见于新生儿血小板减少性紫癜和白血病等。

　　4ตรวจสอบทางร่างกาย

　　เริ่มจากการตรวจสอบว่ามีการขยายตัวตับและเมาะหรือไม่ และขนาดของการขยายตัว ในขณะที่ตรวจสอบต้องทำในขณะที่เด็กเกิดใหม่สงบและเย็น การสัมผัสต้องเล็กน้อย ขณะที่สัมผัสตับและเมาะที่ขยายตัว ต้องสังเกตความขยายตัวและความแข็งแรง และต้องสังเกตความเฉพาะเจาะจงของตับและเมาะ ขนาดของการขยายตัวของตับและเมาะสามารถใช้เป็นหลักฐานในการวินิจฉัยและตรวจสอบผลของการรักษา และเป็นหลักฐานในการตัดสินโดยสารสำหรับการรักษาต่อไป

　　1การป้องกันของการขยายตับและตับดินแดงในทารกควรเป็นการรักษาตามสาเหตุ หากมีการติดเชื้อ ควรทำการรักษาติดเชื้ออย่างเหมาะสม หากมีโรคเลือด ควรรักษาอย่างเต็มที่และกำจัดสาเหตุที่เป็นเหตุให้เกิดโรค การแก้ไขความผิดปกติของฟังก์ชันหัวใจที่ล้มเหลวและอื่นๆ

　　2การตรวจสอบระหว่างการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยเร็วทันทีหลังจากการคลอด และการรักษาทันที ควรเป็นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพ

　　หนึ่ง การตรวจสอบเลือด

　　1การตรวจสอบเลือด

　　การตรวจสอบจำนวนเซลล์เลือดของเลือดและการสังเกตสภาพของเซลล์เลือดมีความมีค่าในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อและเลือดขาดเลือด การตรวจสอบหีบเลือด การลดลงของเลือดและการเพิ่มขึ้นของเซลล์เลือดระเบิดเป็นสัญญาณของเลือดขาดเลือดเลือด

　　2การตรวจสอบปริมาณและลักษณะของเลือดและสารเหลืองเลือด

　　การตรวจสอบเลือดและตับขยายเป็นอุปกรณ์ตรวจสอบที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคไขขันต์ที่มีสารเหลืองเลือดและตับขยาย การตรวจสอบปริมาณสารเหลืองเลือดในเลือดเป็นการทดสอบที่ทำมากที่สุดสำหรับการขยายตับในทารก โรคเลือดในทารกเป็นหนึ่งในสาเหตุที่เกิดโรคเหลืองเลือดในทารกมากที่สุด หลายๆโรคที่มีการขยายตับและเหลืองเลือดต้องเปรียบเทียบกับโรคนี้ โดยเฉพาะที่เกิดหลังจากเกิดตัว1สัปดาห์ หากปริมาณอนุภาคทางเข้าในเลือดเพิ่มขึ้นตลอดเวลาหลังจากเกิดตัว2สัปดาห์ และหลักที่เพิ่มขึ้นคืออนุภาคทางเข้า

　　3การตรวจสอบฟังก์ชันตับ

　　การตรวจสอบฟังก์ชันตับ การตรวจสอบสารส่วนผิวตับไขขันต์ (HBsAg) และสารส่วนผิวเนื้อเยื่อของไขขันต์และสารส่วนผิว E ของไขขันต์ มีความสำคัญในการวินิจฉัยว่าโรคไขขันต์ระบบทารกมีต้นตอมาจากไวรัสไขขันต์ทหาร เช่นการทดสอบการติดตามสารส่วนผิวตับของทารกที่มีปริมาณทรัพยากรเครื่องกลได้ และการทดสอบความเป็นเมื่อยของซิลิกาตองสไตน์ การปล่อยองค์เต็มชีวิตของสารส่วนผิวตับ ซึ่งในระยะทารกประสงค์มีที่ไม่เป็นเมื่อย อัลดาแฮลดีเอสและอัลดาลาเอตเอสในเซลล์หัวใจและเนื้อเชื้อมาก หลังจากการหมดหายและการขาดอากาศหายแล้วองค์เต็มชีวิตเหล่านี้จะปล่อยออกมาเป็นจำนวนมากสู่เลือด องค์เต็มชีวิตแอลดีเอสในโรคไขขันต์เพิ่มขึ้น ในโรคหลอดหลังทางท้องไม่เพิ่มขึ้น แนวทางที่ชี้ว่ามีการอัลกาลีฟอสฟาเทส อาซาลทรานสเฟอร์าเซและย่างไร-อาซาลทรานสเฟอร์าเซ และเลือด5′-อนุภาคไซโตเซ นได้เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนในกรณีที่มีการปิดทางเข้าของทางหลอดท้องของตับ

　　4การตรวจสอบชาติวัชบาตร

　　การทดสอบวัชบาตรเลือด การแยกไวรัสและการตรวจสอบอัลบุมินเมนท์พิเศษ สามารถช่วยกำหนดชนิดของบาคทีเรียและไวรัสที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ

　　5การทดสอบอื่นๆ

　　หากเป็นสงสัยว่ามีความผิดปกติในการหลั่งน้ำตาลเลือด ควรตรวจสอบปริมาณน้ำตาลเลือดและการทดสอบการทนน้ำตาล สำหรับการวินิจฉัยโรคการหลั่งน้ำตาลไม่ตรงกันของเลือด ต้องทำการทดสอบตรวจตรงของอัลบุมินเมนท์และการทดสอบการปล่อยอัลบุมินเมนท์ การตรวจสอบโปรตีนเลือดโดยการเคลื่อนไหวในไฟฟ้า โปรตีนหลัก โปรตีนอิมมูน และอื่นๆ อาจทำได้ตามความจำเป็น

　　สายตากระดูก

　　เมื่อคิดว่ามีโรคเลือดหรือการเพิ่มขึ้นของเซลล์มวลชนะร้าย ควรทำการแทะกระดูกฝัง มีความมีค่าสำหรับการวินิจฉัยเลือดขาดเลือด มะเลือดขาดเลือด มาลาเรีย และอื่นๆ

　　สายตาแบบตับ

　　สำหรับผู้ที่มีของกล้างและตับขยายไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดหรือติดตามของรังสีเนื้องอก ควรพิจารณาการแทะตับตับดินแดงและแตะตัวเยื่อออกเพื่อตรวจสอบองค์เต็มชีวิต มีประโยชน์มากในการกำหนดลักษณะของการขยายตับในทารก เช่นการยืนยันว่ามีรังสีเนื้อของตับหรือรังสีเนื้อที่มาจากสิ่งอื่น แยกประกาศของโรคไขขันต์ระบบทารกและการปิดทางเข้าของทางหลอดทางท้องของตับและอื่นๆ

　　1、B型超声检查

　　超声波检查可帮助确定肝脾的大小，特别在小儿腹胀严重而使肝脾触及不清时尤为必要，应用超声扫描可观察肝脏位置，形态，大小，检查横膈运动，显示肝脏与相邻器官的关系，超声波检查还可提供病因学资料，如新生儿肝炎时基本波型呈密集微波和密集微小波；新生儿肝癌为丛状波，迟钝波和出波衰减；肝脓肿可见液平段等，B型超声对肝囊肿，肝脓肿和肝肿瘤等肝内肿物的鉴别极有用，肝硬化，脂肪肝和淤血肝也能在超声图像下区别，胆囊超声波检查可发现胆总管囊肿的存在。

　　การตรวจสอบเสียงวิทยุสามารถตรวจสอบตำแหน่ง รูปร่าง และขนาดของตับหมู่ ระดับความร่วมมือของเด็กใหม่ การเคืองของกล้ามเนื้อท้อง และน้ำเกลืองที่อาจมีผลกระทบต่อเล็กน้อย การตรวจสอบขนาดของตับหมู่ด้วยเสียงวิทยุมีความย่อมยื่นและที่ถูกต้องมากกว่าการตรวจสอบด้วยการสัมผัส และยังสามารถแสดงรูปภาพของโครงสร้างภายใน และสามารถแยกของตับหมู่ที่มีเลือดตกหลุด ตับหมู่ที่มีริมตับเปิด ตับหมู่มะเร็งตับหลอด และตับหมู่ที่มีเลือดตกหลุดภายใต้หลังตับหมู่

　　2、การตรวจสอบนิวเคลออิดเจนเนอริกส์

　　การตรวจสอบนิวเคลออิดเจนเนอริกส์ก็สามารถใช้เพื่อตรวจสอบตับและเลือดหมู่ในขนาดที่เพิ่มขึ้น คอลลอยด์99mTc ใช้เพื่อตรวจสอบตำแหน่ง รูปร่าง ขนาดของตับ และตรวจสอบการมีอยู่ของตำแหน่งที่เกิดขึ้นในตับ ตับหมู่สามารถทำการทำแบบภาพร่วมกับตับ ในขณะที่ตับหมู่ปกติจะมีลักษณะเงาที่อ่อนกว่าในหลังของตับซ้าย ในขณะที่ตับหมู่ที่มีการเพิ่มประสิทธิภาพ ลักษณะเงาของตับหมู่อาจเข้มกว่าในลักษณะเงาของตับ สำหรับการตรวจสอบตำแหน่งที่เกิดขึ้นในตับหมู่และการรักษาเนื้องอกและการรักษาโรคระบาดในตับหมู่มีประโยชน์มาก

　　1、ในระบบอาหารควรมีความเข้มงวด และมีอาหารที่ง่ายต่อการยับยั้งและยับยั้งยับยั้งเช่นข้าวหมาก น้ำเส้น และอื่นๆ
　　2、สามารถกินผลไม้และผักชาติเพิ่มเติมเพื่อรักษาปริมาณวิตามิน
　　3、ให้อาหารเหลวหรืออาหารครึ่งเหลว เช่น ข้าวหมากหลากหลาย น้ำข้าว และอื่นๆ

　　1、การรักษา

　　การรักษาตับและเลือดหมู่ในเด็กใหม่มีความแตกต่างกันตามโรคประจำตัว ดูเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคที่เกี่ยวข้อง

　　2、การรักษา

　　การขยายตัวของตับและเลือดหมู่ในเด็กใหม่มักลดลงเมื่อโรคประจำตัวดีขึ้น และกลับคืนสู่สภาพปกติเมื่อโรคประจำตัวหายไป ขนาดของตับและเลือดหมู่มักเป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้การเปลี่ยนแปลงของโรค หากตับและเลือดหมู่ขยายตัวต่อไปและแข็งขึ้น มักแสดงว่าการรักษาไม่ดี