疟疾肾病

　　一、发病原因

　　人类对几种人体疟原虫普遍易感。疟原虫感染是本病的惟一诱因。人们发现同一时期内疟疾流行区肾脏病发病率远高于非流行区。近年来临床和组织学研究，在患者肾小球内免疫复合物中有疟原虫抗原物质，进一步证实了疟疾是产生肾脏病的重要病因。

　　Вторая часть: патогенез

　　Почечные повреждения, вызываемые малярией, можно разделить на три типа: острую почечную недостаточность, острую обратимую почечную недостаточность и хроническое прогрессирующее почечное повреждение. Острая почечная недостаточность является одним из серьезных осложнений малярии, частота возникновения составляет около 0.45Процент заболеваемости связан с острым внутрисосудистым гемолизом, уменьшением объема крови, увеличением вязкости крови и диффузным внутрисосудистым коагуляцией и другими факторами. Последние два связаны с иммунной реакцией.

　　1Острая почечная недостаточность:Острая почечная недостаточность, вызываемая малярией, в основном характеризуется дегенерацией и некрозом дистальных почечных канальцев, наличием гемоглобинурических и гранулярных цилиндров в просвете канальцев, отеком интерстициальной ткани почек. Острая почечная недостаточность при малярии обычно носит неолигурический характер, поэтому ее легко пропустить в клинической практике. Чаще всего это связано с острым внутрисосудистым гемолизом (гемоглобинурия, blackwater fever), который часто встречается при малярии, и врожденной глюкозо-6-фосфатдегидрогеназной недостаточностью.-6-Фосфогидролаза (G-6-Недостаточность PD) является важным фактором, а выделение毒素 малярийного паразита и использование антималярийных препаратов (например, кинина и бен扎quinine), жаропонижающих и анальгетиков и т.д. являются триггерами. В тяжелых случаях пациенты могут развить острую почечную недостаточность.

　　2Острая обратимая почечная недостаточность:Под иммунофлюоресценцией видны IgM (в основном), IgG и C3В подэндотелиальном пространстве базальной мембраны и в области стромы откладываются. Под электронным микроскопом видны электронно-тяжелые отложения, в некоторых случаях можно найти антигены малярии. Кто-то обнаружил, что после внедрения агента малярии циркулирующие антитела связываются с ним и образуют иммунные комплексы на месте, что показывает, что почечные повреждения у людей и лабораторных животных вызваны иммунными комплексами. Этот тип почечного повреждения (например, протеинурия, гломерулонефрит и нефроз) у большинства пациентов с малярией эффективно лечится антималярийной терапией.

　　При биопсии почек наблюдается утолщение базальной мембраны клубочков, пролиферация и гипертрофия эндотелиальных клеток, неровное утолщение базальной мембраны.

　　3Хроническое прогрессирующее почечное повреждение:Хроническое прогрессирующее почечное повреждение, вызванное малярией, также можно обнаружить антигены малярии в почечной ткани.20-е годы6В 0-х годах было доказано, что почечные повреждения вызваны аномальной иммунной реакцией, спровоцированной инвазией малярийного паразита, что приводит к иммунному комплексному нефриту. В последние годы считается, что нефропатия тридцатидневной малярии может быть связана с аутоиммунной реакцией, на ранних этапах вызываемой образованием иммунных комплексов из тридцатидневных малярийных антигенов в циркуляции, или из-за внедрения антигенов в стенки почечных канальцев, где они связываются с антителами и формируют иммунные комплексы на месте, вызывая начальное повреждение почек. Затем разрушенные почечные ткани и белки могут служить аутоантigenами, стимулируя образование аутоантител, что вызывает нефрит иммунного комплекса. Сывороточные антиядерные антитела среди жителей эндемичных районов тридцатидневной малярии имеют перекрестную иммунореакцию с антиядерными антителами тридцатидневного малярийного паразита.

　　1Гемоглобинурия - это осложнение, при котором у пациентов с малярией внезапно развивается острая гемолиз, сопровождающаяся гемоглобинурией и высокой температурой, и встречается часто у пациентов с рецидивирующей малярией, не规律но принимающих кинин.

　　2Основными клиническими проявлениями малярийной нефропатии являются гипертония, протеинурия, гематурия и отеки.4Этот синдром может развиваться у всех видов малярии, но встречается чаще у тридцатидневной малярии.

　　3Такие осложнения, как увеличение селезенки, печени, изменений в крови и псевдогострая腹痛, также являются распространенными.

　　1Основными клиническими проявлениями малярийной нефропатии являются гипертония, протеинурия, гематурия и отеки.4Этот синдром может развиваться у всех видов малярии, но встречается чаще у тридцатидневной малярии.

　　2Острая почечная недостаточность, вызванная малярией, у пациентов может быть высокой температурой, обильным потоотделением, недостаточным потреблением воды, что приводит к снижению эффективного объема крови, затем компенсаторное увеличение активности симпатической нервной системы, увеличение выделения катехоламинов, сильное сужение почечных сосудов, что приводит к значительному снижению кровотока в почках, что может вызвать или усугубить почечную недостаточность.

　　3Хроническое прогрессирующее почечное повреждение, вызванное малярией, в основном проявляется нефротическим синдромом, большинство пациентов1年内死亡，死亡率较高（約13%), обычно тридцатидневная малярия осложняется нефротическим синдромом, встречается чаще у детей, после контроля над病情 тридцатидневной малярии3Внутрикожные отеки, даже胸腔积液, асцит, увеличение печени и селезенки, анемия, после исчезновения отека могут продолжаться протеинурия и повреждение функции почек и гипертония, некоторые из которых могут прогрессировать до быстрого почечной недостаточности.

　　1Контроль источника передачи улучшение отчетности о вспышках, излечение пациентов с малярией и носителей паразитов.

　　2Прекращение пути передачи消灭 циклопа, предотвратить, чтобы быть укушенным циклопом. Удаление мест гнездования личинок циклопа и использование пестицидов. Личное защита может быть достигнуто с помощью репеллентов или mosquito nets и т.д., чтобы избежать укусов насекомых.

　　3Поднятие сопротивляемости населения вакцинацией против малярии может снизить заболеваемость и смертность от малярии, но из-за разнообразия антигенов паразитов, это вызывает значительные трудности в разработке вакцины. В настоящее время разрабатываются сперматозоидные белки и генетические вакцины, которые еще не могут быть использованы на месте.

　　Вакцины против малярии, ВИЧ и туберкулеза стали тремя основными вакцинами, приоритетно развивающимися в мире. Разработанная в Китае рекомбинантная вакцина против малярии уже получена одобрение Управления контроля качества лекарственных средств и Организации здравоохранения, и начата клинические испытания. Химическая профилактика в настоящее время является наиболее часто используемым методом. В районах с высоким уровнем малярии можно выбирать для здоровых людей и людей, приезжающих из других стран. С эффективной профилактикой и лечением различных форм малярии, почечные повреждения, вызванные малярией, также будут контролироваться.

　　1Проверка патогенных микроорганизмов в крови

　　Из четырех видов малярийных паразитов только злокачественная малярия в периферической крови содержит только кольцевые и спорозоиты, и шансы обнаружить их больше в периоде приступа, в периоде ремиссии большинство паразитов проникают в капилляры внутренних органов, если сперматозоиды в этот момент еще не出现了, то результаты анализа крови могут быть временно отрицательными, поэтому наиболее подходящим является исследование крови в период приступа; другие3Исследование крови на наличие малярийных паразитов не ограничивается временем, паразиты видны как в периоде приступа, так и в периоде ремиссии, поэтому при симптомах, схожих с малярией, при отрицательном результате исследования на паразитов, следует продолжать ежедневное исследование в течение нескольких дней.2Во-вторых, детально проверять по правилам толстую кровь, её мощность в несколько раз выше, чем у тонкой крови. В случае малярии, паразиты можно найти в периферической крови, а взятие крови с места уха или кончика пальца, окрашивание, микроскопическое исследование до сих пор является наиболее надежным методом диагностики малярии. Если обнаружены красные внутриклеточные паразиты, можно поставить диагноз.

　　Учитывая, что точность метода микроскопического исследования зависит от плотности паразитов в крови, технологии制片 и окраски, изменений формы или уменьшения плотности паразитов после приема лекарств, а также опыта микроскопистов, в последние годы были внесены некоторые улучшения в традиционные методы исследования крови, одним из которых является использование капилляров, содержащих антикоагулянты и акридиновый оранжевый, для взятия крови пациента60μl крови, добавьте один плавающий предмет для центрифугирования, малярийные паразиты концентрируются в верхнем слое эритроцитов и нижнем слое лейкоцитов, из-за наличия плавающего устройства в центре管的, эти два слоя клеток и паразитов推向管овую стенку, можно напрямую обнаружить флуоресцирующих паразитов под флуоресцентной микроскопом, этот метод имеет эффект концентрации,可以提高 чувствительность,其次是 использование 0.5% ~1.0% мыльного раствора вместо обычной водной солянки, а затем окрашивание Гимзы и микроскопическое исследование, преимущество заключается в том, что основа толстого кровяного фильтра, обработанного мылом, klar, без остатков эритроцитов и тромбоцитов, что помогает обнаружить малярийных паразитов.

　　2иммунологическое исследование

　　Обнаружение антигенов и антител малярийных паразитов, основные методы включают агарозную гель-диффузию, иммуноэлектрофорез, ферментно-связанную иммуносорбцию, прямую флуоресцентную или ферментную иммуноокраску и т.д.; можно выявить паразитов血症, можно использовать для клинической диагностики, эпидемиологического исследования, отслеживания источника инфекции, оценки эффективности терапии и с помощью определения уровня антител в популяции в эпидемической зоне для предсказания тенденций распространения малярии; фильтрация доноров крови для предотвращения передачи малярии через кровь и оценки эффективности мер по борьбе с малярией и т.д., кроме того, для пациентов с повторными эпизодами, не установлено причин, диагностика малярии с помощью определения антител может помочь, наиболее часто используемые методы определения антител включают индиректный иммунофлуоресцентный тест, индиректный гемагглютинационный тест, ферментно-связанную иммуносорбцию и т.д.

　　3метод нуклеиновых кислотных зондов

　　В настоящее время за пределами Китая уже используются несколько различных нуклеиновых кислотных зондов для диагностики малярии, благодаря их уникальной высокой специфичности, чувствительность может быть выше, чем при микроскопическом исследовании, считается, что технология нуклеиновых кислотных зондов очень перспективна для замены традиционного микроскопического исследования, и она может обрабатывать большое количество образцов за короткое время, считается, что она может количественно определять и оценивать уровень малярийной гемоглобинемии, и является очень перспективным диагностическим инструментом для эпидемиологического исследования малярии и оценки эффективности мер по борьбе с малярией.

　　4метод ПЦР

　　Из всех методов диагностики малярии, метод ПЦР обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью, для进一步提高 ПЦР-технологии и ее удобства для внедрения в практическую работу, также был разработан метод Nested PCR (nested PCR), PCR-Исследования ELISA и других методов, кроме того, что они могут напрямую выявлять малярийных паразитов в сыворотке, технология детектирования малярийных паразитов на фильтровальной бумаге с использованием метода ПЦР также достигла зрелости, что удобно для мониторинга малярии в отдаленных районах с помощью метода ПЦР, из-за его высоких требований к технике и условиям, это ограничивает его использование на месте, в настоящее время, при условиях большинства районов с малярией, после взятия крови на месте, необходимо вернуться в лабораторию с хорошими условиями для дальнейшего анализа и обработки.

　　5метод Dipstick

　　Чувствительность метода диагностики малярии этим методом (84。2% ~93。9%) и специфичностью (81。1% ~99。5%) довольно высоки; и обладают простотой, быстротой, стабильностью и легкостью обучения, но применение метода Dipstick также имеет свои ограничения, с помощью этого метода трудно обнаружить паразитов малярии, которые находятся в潜伏ной фазе или содержат только зрелые гаметы в крови.

　　6острая почечная недостаточность

　　Из-за дегенерации и некроза дистальных почечных канальцев, при обследовании видны эритроцитарные и гранулярные цистины в просвете канальцев, отек интерстиция почек, у пациентов может быть значительное количество белка в моче, а также эритроциты и лейкоциты в моче и цистины, большинство из которых неспецифическое белковое мочеиспускание, снижение уровня серумного альбумина, α2глобулинов, повышение уровня холестерина, C3снижение и другие проявления гломерулонефрита и нефротического синдрома и т.д.; пациенты также могут иметь симптомы повышения вязкости крови, так как на поверхности эритроцитов, содержащих плазмодий, откладывается фибрин, что вызывает слипание в комок, вызывая нарушение микроциркуляции, в конечном итогеleading к почечной недостаточности и диффузному внутрисосудистому свертыванию (DIC).

　　Активное обратимое почечное повреждение биопсии почек показывает утолщение капсулы клубочка, пролиферацию и гипертрофию эндотелиальных клеток, не规则的 утолщение базальной мембраны, под иммунофлюоресцентным исследованием видны IgM (в основном), IgG и C3откладываются под базальной мембраной и в области капсулы, под электронным микроскопом видны электронно-тяжелые депозиты, часть из которых содержит антигены плазмодия.

　　Патологические изменения почек при малярии в три дня,主要以 фокальное (около30％) или диффузное утолщение, сегментарная склерозация вокруг капиллярных петлей и в межклеточных клетках (30％～75%) в основном, утолщение базальной мембраны, в некоторых случаях образуются少量 новых тел, прогрессирующие изменения развиваются в полное склерозирование всех клубочков почек (около75%), и вторично развивается атрофия почечных канальцев, характеризующаяся утолщением стенки капилляров, сужением и закупоркой просвета, атрофией почечных канальцев и значительным инфильтрацией интерстициальной ткани.

　　Основным в иммунофлюоресцентном исследовании является отложение IgM в зоне базального мембраны, также есть少量 IgG, C3иногда можно обнаружить IgA, иммуноглобулины часто обнаруживаются после1в неделю, продолжительность до полугода, в последние годы считается, что размер частиц осадка связан с подтипами IgG, грубые частицы часто содержат IgG3мелкие частицы часто содержат IgG2Под электронным микроскопом видны депозиты субэндотелиальной мембраны в клубочках почек, содержащие электронно-тяжелые депозиты (electron-densedeposits).

　　1. Рекомендуемые продукты

　　Пищу следует выбирать легкую, свежую и легко перевариваемую высокопroteinную, содержащую много питательных веществ и достаточное количество воды, такие как молоко, суп с говяжьим печенью, суп с яйцами, сок, суп из овощей и т.д.

　　Во время лихорадки рекомендуется есть легкую, простую полутвердую пищу, такую как рисовая каша, макароны, суп, сок, молоко, суп с яйцами и т.д.

　　При сильном жаре и сухости во рту рекомендуется есть свежие фрукты и овощи, такие как арбуз, груша, тростник, свекла.

　　1Сок маргаритки: свежий маргаритковый сок, принимать за два часа до начала припадка, принимать несколько дней подряд; или семь голов чеснока, размять и добавить немного горячего вина, принимать за два часа до начала припадка, принимать два дня подряд. Или поджарить луковицу до желтого цвета, за два часа до начала припадка выпить вино и съесть чеснок, принимать один раз.

　　2Горячие яичные рулеты: удалить скорлупу с трех яиц, смешать с200g уксуса кипятить в чугунной кастрюле, принимать один раз в теплом виде.

　　3Чесночный суп с перцем: перцовый лист100g, один чеснок, варить суп с водой500m1принимать внутрь. Применяется для тех, кто часто болеет малярией с преобладанием холодного и малым количеством тепла.

　　4Белый перец: белый перец20 штук размять, после варки добавить вино100g, принимать внутрь.

　　5Куриный суп с красной чечевицей: красная чечевица150g, один карп, один красный дата, один ломтик апельсиновой корки, имбирь50g, варить в воде до размягчения, приправить солью и перцем, принимать один раз в день. Также можно использовать мясо желтой собаки250g、黑豆150g、生姜100g、陈皮一片、红枣10枚，用水煮熟，吃肉喝汤。适用于间日疟、三日疟、或疟疾日久不愈。

　　6、田鼠黑豆汤：田鼠二只、黑豆1508、红枣10枚、陈皮一片，将田鼠去毛及内脏，洗净用水煮熟，吃肉喝汤，每天一剂。

　　7、鲇鱼汤：胡子鲇，即塘虱鱼或塘角鱼200g、黑豆50g、红枣10枚、陈皮3g，用水煮熟，连渣与鱼一起食用。

　　8、羊角汤：羊角300g打碎，加水1000ml煎熬成500ml，在疟疾发作前三小时服用。

　　9、乌龟汤：将500g左右的乌龟一只杀后，加适量水煮熟，以食盐调味，吃肉喝汤。每天一次，治愈为度。本方适于三日疟，或劳动后疟疾复发者。

　　10、生姜茶：生姜适量捣烂，于疟疾发作前四小时包敷两膝盖处，连续数天可截疟，如皮肤发痒须拿去。

　　11、野鸭大枣汤：野鸭一只、生姜10g、大枣15g，酒、盐、油适量，将野鸭杀后去羽毛，其肉和生姜切片，大枣及少量油、盐、酒，一起炖熟。分数次食用，隔数天食一只。本方适用于久疟不愈者。

　　二、忌食食物

　　少吃芒果生湿之品。

　　1、温疟高热口渴，尿赤便秘者，禁忌辛辣温燥等刺激性食物，如烟、酒、大蒜、辣椒、胡椒、韭菜。

　　2、寒疟胸闷纳呆，泛恶，苔厚腻者，忌食油腻甘甜等食物，如油炸食品、肥肉、番薯、饴糖、糯米甜食。

　　3、疟疾反复发作者，忌食海腥发物及醋、糟腌食物，如橡皮鱼、黄鱼、带鱼、海虾、糟鱼、酸辣菜、南瓜。

　　一、治疗

　　疟疾性肾病绝大多数是可预防的，治疗则应以原发病为主。

　　1、氯喹：应用氯喹可控制疟疾发作，口服首剂1.0g，第2～3天各服0.75g，总量为2。5g，需长期治疗者，维持剂量≤0.25/d为宜。静滴首剂1。5g，第2～3天各服0.5g。恶性疟疾伴急性肾功能衰竭者，应在抗疟治疗的同时，使用低分子右旋糖酐、双嘧达莫（潘生丁）或少量肝素，降低血液粘滞度，防止血栓形成。已发生急性肾功能衰竭者宜早期进行腹腔透析。

　　2、青蒿素（Artemisinin）：是中国自主研发的抗疟疾药物，是从中药青蒿（菊科植物黄花蒿）中提取的一种倍半萜内酯药物，属高效、速效抗疟药。对各型疟原虫的红细胞内期无性生殖裂殖体有迅速而强大的杀灭作用。与氯喹无交叉耐药性。其作用与干扰原虫的表膜-функция митохондрий. Это лекарство имеет низкую токсичность и безопасность,主要用于耐氯喹的恶性疟疾患者，最大的不足是其复发率较高。首剂可口服1.0g,6～8h в服0.5g，第2Небо и день3天各0.5g，也可用其衍生物如蒿甲醚，肌内注射，首剂0.2g，第2～4天减半，总量0.6g，或青蒿琥酯（青蒿酯），首剂0.2g，静脉缓注，第2～3天各0.1g。

　　3、伯氨喹可以防止疟疾复发及传播。口服26。4mg/d（相当于盐基15mg)，连续服用14天，或口服39。6mg/d（相当于盐基22。5mg)，连续服用8天。3天，应先用氯喹。对G-6-PD缺乏的患者，应禁用伯氨喹等药物，以防止出现黑尿热，导致严重的肾损害。一旦发生黑尿热，应改用氯喹或青蒿素、蒿甲醚。

　　4．疟疾引起的急性肾损害，虽然属于增殖性肾炎，但对抗疟治疗有良好的反应。一般在抗疟治疗后1大约一个月后，肾小球肾炎消退，尿液恢复正常。

　　但抗疟治疗最终无法彻底消除肾损害。对于高度选择性蛋白尿的患者，使用皮质激素有效，因此对于选择性蛋白尿的病人可以采用皮质激素治疗，部分病人的病情可以缓解；也有采用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗获得缓解的。而非选择性蛋白尿患者对皮质激素效果不佳。

　　二、预后

　　1．一般病例（单纯急性感染）的预后可因疟原虫种类和病人免疫状态以及有无并发症等而有很大差别，但在无严重合并症的单纯急性感染，不论间日疟或恶性疟病例，经过抗疟药治疗后，一般均可安全而迅速地控制发作。

　　2．危险型病例的预后危险型疟疾发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟暴发流行时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病情恶化。随着医学的发展及危险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于危险型疟疾范围的临床表现，实际上并不危险，例如胃肠型疟疾是危险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是危险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22．疟疾引起的急性肾损害，其转归可因原发病的变化而有所不同。